Общий анализ крови при инфекционном эндокардите
Эндокардит — инфекционное заболевание внутренней оболочки сердца (эндокарда).
Инфекция обычно затрагивает клапаны сердца. Однако, она может вовлекать также и другие структуры сердца, а также имплантированные устройства, такие как искусственные клапаны сердца, кардиостимуляторы или имплантированные дефибрилляторы. Не излеченный эндокардит может вызвать остаточное повреждение клапана, приводящее к застойной сердечной недостаточности или к инсульту, а также распространяться на другие органы и системы, например на скелетно-мышечную систему или почки.
Основные факты
- Эндокардит — инфекционное поражение эндокарда (внутренней оболочки сердца). Обычно он поражает клапаны сердца.
- Более высокую вероятность заболеть эндокардитом имееют лица плохо следящие за своими зубами, лица с наличием изменений в клапанах сердца, врожденным пороком сердца и с ослабленной иммунной системой.
- Эндокардит может вызывать прямое повреждение сердца и повреждать другие органы через бактериальную эмболию (фрагменты бактерий «вырываются на свободу» из сердца).
- Диагностика эндокадита проводится при помощи анализов крови и ультразвукового исследования сердца.
- Большинство случаев эндокардита поддаются лечению внутривенным введением антибиотиков, хотя некоторые серьезные случаи требуют операции на открытом сердце.
- Лучший метод профилактики эндокардита — следить за своим здоровьем и гигиеной полости рта.
- Антибиотикопрофилактика перед стоматологическими или хирургическими процедурами может быть показана лицам с наличием изменений в клапанах сердца, врожденным пороком сердца, или перенесшим эндокардит ранее.
- Ваш доктор посоветует вам необходимую антибиотикопрофилактику.
Основные положения
Эндокардит возникает, когда бактерии, которые в норме присутствуют во рту, на коже, или в кишечнике через небольшие повреждения кожи или слизистой попадают в кровоток. Эти бактерии могут размножаться в сердце и вызвать эндокардит. В редких случаях причиной эндокардита могут быть другие микроорганизмы, например грибы.
Люди со здоровым сердцем редко заболевают эндокардитом. Вернее, люди с наличием изменений в клапанах сердца или другими пороками сердца имеют более высокий риск инфекции. Кроме того, более высокий риск заболеваемости имеют лица с имплантированными устройствами (кардиостимулятор).
Факторы риска инфекционного эндокардита
Причиной эндокардита являются попадающие в кровоток бактерии, которые затем скапливаются на клапанах сердца. Поэтому более подвержены риску эндокардита те, кто имеет предрасположенность к попаданию инфекции в кровоток и те, у кого есть изменения сердца, способствующие скоплению бактерий.
Факторы, увеличивающие риск попадания инфекции в кровоток
- Плохая гигиена зубов
- Внутривенные инъекции
- Операции или инвазивные процедуры, особенно связанные с ротовой полостью или желудочно-кишечным трактом
- Болезненные состояния, которые могут ослабить иммунную систему (диабет, тяжелое заболевание почек, ВИЧ/СПИД, онкологические заболевания)
- Пожилой возраст
- Длительное использование внутривенных катетеров (например, у пациентов в стационаре, пациентов, получающих дома внутривенное лечение, или у пациентов, находящихся на гемодиализе при почечной недостаточности)
- Пациенты, находящиеся на стационарном лечении
Факторы, увеличивающие риск скопления бактерий в сердце
- Изменения одного или более сердечных клапанов (например, деформированный клапан, недостаточность клапана, ревматический порок сердца)
- Врожденные сердечные пороки
- Искусственные устройства в сердце (например, механические сердечные клапаны, кардиостимуляторы, дефибрилляторы)
Осложнения эндокардита
Эндокардит может вызвать два вида осложнений: осложнения со стороный сердца от прямого повреждения бактериями, и/или осложнения со стороны других органов из-за бактериальной эмболии фрагментами бактерий, которые распространяются с кровотоком.
Осложнения со стороны сердца
Поражение клапана
Когда бактерии скапливаются на створках клапана, они могут препятствовать нормальному открытию и закрытию клапанов. Даже после лечения антибиотиками поражение клапана может сохраняться. Если поражение достаточно серьезное, оно может потребовать хирургической замены клапана. Кроме того, пораженный клапан имеет более высокий риск развития эндокардита в будущем.
Застойная сердечная недостаточность
Массивное скопление бактерии может привести к несостоятельности клапана, что серьезно может нарушить способность сердца выполнять свою функцию. Это состояние, известное как застойная сердечная недостаточность, является серьезным осложнением и обычно требует незамедлительной хирургической замены клапана.
Брадикардия
Инфекционное поражение может распространяться на проводющую систему сердца. В этом случае сердце может биться очень медленно. Если это приводит к головокружениям или обмороку, то может быть необходима установка кардиостимулятора.
Осложнения из-за бактериальной эмболии
Приблизительно у 11%-25% пациентов с эндокардитом небольшие фрагменты бактерий, или эмболы, отрываются от своего основного места расположения в сердце и попадают в кровоток. Далее они могут перекрывать просвет сосуда, что приведет к повреждению органа, который снабжается этим кровеносным сосудом. Чаще всего затрагиваются следующие органы:
- Мозг – бактериальный эмбол может переместиться из сердца в сосуды головного мозга и вызвать инсульт.
- Почка – бактериальный эмбол может переместиться из сердца в почечные сосуды и вызвать повреждение почки или почечную недостаточность.
- Скелетно-мышечная система – бактериальные эмболы могут вызвать воспаление мышц и суставов.
- Другие органы – эмболы могут попадать в сосуды глаза, селезенки, печени, легких или кишечника.
Признаки и симптомы инфекционного эндокардита
Симптомы эндокардита обычно начинаются в течение двух недель после попадания инфекции в кровь.
К распространенным симптомам относятся:
- Лихорадка (повышение температуры)
- Чрезмерная потливость, особенно ночью
- Потеря аппетита
- Необъяснимая потеря веса
- Боль в спине или в суставах
- Новая сыпь (особенно красные безболезненные пятна на коже ступней и стоп)
- Красные болезненные узелки на подушечках пальцев рук и ног
- Одышка при нагрузке
- Задержка жидкости в руках или ногах (отеки стоп, голеней или живота)
- Внезапная слабость мышц лица или конечностей, наводящая на мысль об инсульте
Диагностика инфекционного эндокардита
Эндокардит диагностируется на основании беседы с доктором, врачебного осмотра, проведения некоторых анализов крови, и ультразвукового исследования сердца. Ваш доктор прослушает сердце фонендоскопом, чтобы определить, есть ли какие-нибудь аномальные сердечные звуки, наводящие на размышления о повреждении сердца. Анализы крови могут обнаружить отклонения, связанные с эндокардитом, такие как уменьшение количества эритроцитов (анемия), повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) или другие признаки воспаления. Кроме того, делаются анализы крови для определения бактерий в крови.
Определение отдельных видов бактерий в крови очень важно для назначения наилучшего лечения эндокардита. Эхокардиография (УЗИ сердца) является исследованием, которое позволяет увидеть сердце во время его работы и определить, есть ли какие-нибудь бактериальные скопления в сердце, а при их наличии определить степень поражения.
Лечение инфекционного эндокардита
Лечение эндокардита требует лечения антибиотиками и, в редких и серьезных случаях, операции на открытом сердце.
Антибиотики
Если эндокардит обнаружен рано и бактериальные скопления (известные как «вегетации»)имеют небольшой размер (до 10 мм), внутривенное лечение антибиотиком в течение 2 — 6 недель часто — единственное необходимое лечение. Как только начинается лечение антибиотиком, состояние большинства пациентов быстро улучшается, утомляемость снижается, появляется аппетит, исчезают лихорадка (температура тела снижается донормальной) и ознобы.
Однако, это не означает, что инфекция ушла. Необходимо продолжить лечение и пройти полный курс антибиотикотерапии (2 — 6 недель), чтобы убить все микроорганизмы. Преждевременное прекращение этого лечения может вызвать повторную активацию инфекционного процесса..
Операция на открытом сердце
Более тяжелое инфекционное поражение, например, наличие вегетации размером более 20 мм или поражение клапанов, приводящее к застойной сердечной недостаточности, может потребовать проведения операции на открытом сердце. В этих случаях операция нужна чтобы удалить пораженную ткань, откорректировать существующий ранее порок сердца, или восстановить поврежденный сердечный клапан.
Типичные показания к операции — сердечная недостаточность из-за поражения клапанов, неуправляемый инфекционный процесс в сердце (формирование абсцесса), возвратная эмболия и рецидив (повторное инфицирование) после соответствующей лекарственной терапии.
Профилактика инфекционного эндокардита
Профилактика эндокардита направлена на устранение факторов риска этого заболевания. Например, соблюдение гигиены полости рта (чистка зубов несколько раз ежедневно, регулярное использование зубной нити, применение антисептиков для полоскания рта и регулярное наблюдение у стоматолога) значительно уменьшит количество бактерий в ротовой полости и уменьшит риск эндокардита.
Пациентам с высоким риском эндокардита может быть показан профилактический прием антибиотика, который назначают перед любой процедурой (например, депульпирование зуба) или при любом состоянии (например, инфекция мочевыводящих путей), которые могут способствовать попаданию микробов в кровоток. Чтобы узнать, кому показана антибиотикопрофилактика, нужно оценить факторы риска пациента и вероятность того, что процедура или состояние приведут к попаданию микробов в кровоток.
Факторы риска пациента
- Искусственные клапаны сердца (протезы)
- Пациенты с эпизодом эндокардита в анамнезе
- Пациенты с врожденным пороком сердца
- Пациенты, перенесшие пересадку сердца
- Пациенты с поражением клапана сердца
Инвазивные процедуры и состояния пациента, повышающие вероятность попадания микробов в кровоток
- Стоматологические манипуляции на деснах или перфорации (нарушения целостности) слизистой оболочки рта (например, депульпирование зуба)
- Инфекции желудочно-кишечного тракта или мочевыводящей системы.
В общем, антибиотикопрофилактика показана только пациентам с высоким риском при инвазивных процедурах или состояниях, повышающих вероятность попадания микробов в кровоток. Однако, решение о профилактическом использовании антибиотиков лучше всего принимать вместе с врачом.
Лечение инфекционного эндокардита в Беларуси — европейское качество за разумную цену
Составлено на основе «Памятки для пациентов по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита (Американский кардиологический колледж — ACC/ Американская ассоциация сердца — АНА).»
Источник: cardiolog.org
Читайте также
Вид:
Источник
Инфекционный эндокардит — это неконтагиозное инфекционное поражение сердечных клапанов или эндокарда другой локализации – стенки сердца, хорды. Он может быть острым или под острым.
Диагностические критерии инфекционного эндокардита
Достоверные:
- два больших критерия,
- один большой + три малых критерия,
- пять малых критериев,
- патологические находки (вегетации или внутрисердечный абсцесс, подтвержденные гистологически, являются маркерами активного эндокардита).
Возможные:
- один большой и один малый или три малых критерия.
Недостоверные:
- альтернативный диагноз или предположение инфекционного эндокардита на фоне антибиотикотерапии менее 4 дней или отсутствие патологических проявлений после антибиотикотерапии.
Большие критерии инфекционного эндокардита
- Типичные микроорганизмы (Streptococcus viridians — 50% случаев, S. bovis, Staphylococcus aureus, НАСЕК — Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella, а также enterococci) в более 2 культурах крови в потере первичного фокуса или персистирующие положительные культуры крови в течение более 1 часа, взятые частями.
- Вовлечение эндокарда на ЭХО-КГ или клапанная регургитация.
- Положительная серология для Coxiella burnetii (IgG более 1 : 800).
- Бактериальная или грибковая ДНК в крови или клапане (включая Bartonella sp., Tropheryma uihipplei, другие новые или необычные организмы).
- S. aureus — бактериемия, в частности наличие назокомиальной или возвратной инфекции.
- Положительная эхокардиограмма (например, осцилирующая интракардиальная масса).
Малые критерии инфекционного эндокардита
- Факторы риска: предрасполагающее состояние сердца или внутривенное введение лекарств.
- Лихорадка более 38 °С.
- Сосудистый феномен: септический инфаркт легкого, большой артериальный эмбол, синдром Джейнвея (петехии или кровоизляния у основания ногтевого ложа).
- Иммунологический феномен: узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор, гломерулонефрит.
- Микробиологические находки: положительная культура крови, другие большие критерии или положительные серологические находки (Bartonella sp. или Chlamydia sp.).
- Клинически: вновь выявленные утолщающие геморрагии у основания ногтевых лож или петехии, пурпура или микроскопическая гематурия (исключая бактериурию, менструацию, катетеры в мочевом пузыре, терминальную стадию почечных заболеваний), или наличие центральных нефункционирующих венозных линий или периферических венозных линий (малые).
- Биохимически: С-реактивный белок более 100 мг/л или СОЭ более 30 мм/ч при менее 60 или более 50 мм/ч для возраста старше 60 лет.
- ЭКГ при инфекционном эндокардите изменяется, но не входит в большие критерии диагностики.
Факторы риска инфекционного эндокардита
- Предшествовавшие болезни клапанов (ревматизм) и наследственные болезни сердца.
- Нозокомиальные: большинство вызвано энтерококком и стафилококком. Причина смерти в более 50% случаев:
— искусственные клапаны (менее 5% случаев инфекционного эндокардита);
— катетеры, хирургические манипуляции;
— пересадка костного мозга (5% случаев инфекционного эндокардита) и другие случаи иммунных конфликтов;
— внутривенные инъекции — S. aureus — это обычная причина у пациентов с центральными венозными катетерами, при длительном введении препаратов парентерального питания или химиотерапии; пациенты на гемодиализе: более 50% случаев вызваны S. aureus; S. bovis у пациентов с раком толстого кишечника — 20% случаев; Enterococcus faecalis: мочеполовые процедуры, инфекции малого таза, заболевания простаты.
Культуры крови при инфекционном эндокардите положительны у 80-90% больных:
- Streptococcus viridans составляет 40-50% случаев;
- Staphylococcus aureus (с поверхности кожи) менее 30% случаев;
- Streptococcus pneumoniae — 5% случаев;
- Enterococcus (из желудочно-кишечного тракта) — 5-10% случаев;
- Другие случаи могут быть вызваны грамотрицательными бактериями (~ 10% случаев, например Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus) и грибами (например, Candida, Histoplasma, Cryptococcus)-,
- Bartonella выявляется в 3% случаев, которые могут давать отрицательный результат при посеве крови.
- Микроорганизмы группы НАСЕК вызывают <10% случаев.
При внутривенном введении лекарств S. aureus является причиной в 50-60% случаев и ~ 80% трикуспидальной инфекции, а также при отсутствии предшествовавших клапанных заболеваний. Грамотрицательные культуры являются причиной в 10-15% случаев инфекционного эндокардита; полимикробные и необычные организмы — уровень повышен. 75% лихорадящих больных могут быть ВИЧ-положительными.
Посев крови для диагностики инфекционного эндокардита
Правильный посев крови для диагностики инфекционного эндокардита требует адекватного объема крови, забор крови производят 5 раз в течение нескольких дней при температуре 38,3 °С и выше (предпочтительнее при максимально высокой), в период инкубирования (примерно 4 дня) возможен быстрый рост анаэробов и аэробов в адекватно подобранных, разных питательных средах, наблюдение требует 2-3 недели.
- Антибактериальная терапия, начатая до исследования крови, может дать отрицательную гемокультуру.
- Транзиторная бактериемия, возможная при стоматологических процедурах, тонзилэктомии и др., может быть принята за бактериальный эндокардит: в этих случаях стрептококки растут только в жидкой среде, а при бактериальном эндокардите колонии могут вырасти и на твердых средах.
- Положительную гемокультуру труднее получить при правостороннем эндокардите, уремии, застарелом эндокардите и протезировании клапана сердца или при наличии необычных микроорганизмов .
- Единственная положительная гемокультура из нескольких посевов не является достоверным критерием для постановки диагноза инфекционного эндокардита.
- Гемокультуры крови остаются отрицательными примерно в 10% случаев. Когда рутинные посевы крови отрицательны, то требуются специальные приемы для выявления некоторых организмов с учетом их биологических особенностей.
- После исключением случаев, указанных выше, основанием для диагноза инфекционного эндокардита могут служить 2 положительные гемокультуры одного и того же микроорганизма.
ДНК микроорганизмов в крови, иссеченных внутрисердечных структурах, удаленных вегетациях, а также при системной эмболии или иммуногистологии.
Сывороточным бактерицидным тестом измеряют способность серийного разведения сыворотки пациента стерилизовать стандартизированный инокулят; полезно исследовать при подозрении на недостаточный уровень антибиотикотерапии или высокую токсичность препарата. Прогрессирующая нормоцитарная нормохромная анемия является характерной чертой инфекционного эндокардита в 10% случаев, гемоглобин менее7 г/дл. Реже наблюдается гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса. Сывороточное железо ниже нормы. Костный мозг у пациентов с эндокардитом содержит большое количество гемосидерина. Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?».
Лейкоциты в норме у 50% пациентов и повышены менее15 000/мкл в покое с 65-85% нейтрофилов. Высокое число лейкоцитов указывает на наличие осложнений (например, мозговые, легочные). Иногда при инфекционном эндокардите может быть лейкопения, а также моноцитоз. Большие макрофаги могут обнаруживаться в периферической крови. Количество тромбоцитов обычно в норме, но иногда может снижаться; редко — пурпура. Сывороточные протеины изменяются с нарастанием гамма-глобулинов, поэтому нарастает СОЭ, криоглобулины, ревматоидный фактор и т. д. Часто имеется прямая корреляция между СОЭ и причиной, тяжестью заболевания.
Гематурия (обычно микроскопическая) возникает на той же стадии у многих больных инфекционным эндокардитом за счет гломерулита или инфаркта почки, или локальной эмболии, или диффузного гломерулонефрита.
Альбуминурия обычно постоянна, даже без осложнений. Вероятно снижение уровня альбумина в крови. Почечная дисфункция с азотемией и фиксированной специфической плотностью сейчас встречается нечасто. Нефротический синдром — редко.
Цереброспинальная жидкость при инфекционном эндокардите исследуется при различных осложнениях, менингитах, абсцессе мозга. Лабораторные находки как следствие основного или предрасполагающих заболеваний или осложнений, например, пролапса митрального клапана, ревматической болезни клапанов, наследственных болезней сердца, нозокомиальных инфекций (желудочно-кишечные или мочеполовые болезни, длительно стоящие катетеры в центральной вене, особенно у ВИЧ-инфицированных), грибковых аневризм.
Изменения в почках при бактериальном эндокардите
При бактериальном эндокардите выделяют три типа патологических изменений: диффузный подострый гломерулонефрит, фокальный эмболический гломерулонефрит, микроскопический или явный инфаркт почки.
- альбуминурия практически неизбежна, даже если нет изменений в почках
- гематурия (обычно микроскопическая, иногда явная) характерна для некоторых стадий заболевания, но может потребоваться повторное исследование
- почечная недостаточность развивается часто (15% во время активной стадии; 40% при фатальных состояниях
- мочевина выше нормы (обычно 25-75 мг/дл)
- способность почек концентрировать мочу снижена
Источник