Влияет ли арбидол на анализ крови
Ирина Аршинова, терапевт-кардиолог
Проблема лечения гриппа и других вирусных заболеваний чрезвычайно актуальна. ОРВИ составляют внушительную долю всех инфекционных заболеваний. Ежегодно в зимние месяцы грипп охватывает сразу несколько континентов. Как писали Стругацкие, «вирусы мечтают о мировом господстве». К счастью, организм человека снабжён иммунной системой, средством защиты от чужеродных микроорганизмов. Затруднение состоит в том, что системе требуется несколько дней для выработки «оружия», интерферонов и антител, в достаточном количестве. Фармакологическая индустрия предпринимает попытки помочь иммунитету ускорить выздоровление, уменьшить последствия заражения или вовсе предотвратить заболеваемость. В данной статье рассматриваются накопленные данные об отечественном препарате «Арбидол».
Досье на Арбидол
Арбидол позиционируется как противовирусное средство с иммуномодулирующей активностью. Механизм действия заключается в препятствии слияния вируса с клетками слизистых оболочек верхних оболочек дыхательных путей. Соответственно, наибольшую пользу от приема препарата можно получить в первые часы заболевания, когда вирус ещё не успел внедриться в клетку. Были получены данные об иммуномодулирующей активности препарата. Но эта информация не была должным образом подтверждена в клинических испытаниях. Следует сделать небольшое отступление о канонах доказательной медицины.
Для подтверждения своей эффективности и безопасности лекарственное средство проходит долгий путь от теоретических гипотез до крупномасштабных исследований с участием большого количества пациентов. Например, в Германии и США препарат не выпускается в реализацию, если он не «протестирован» как минимум на тысяче, а то и десятке тысяч людей. В конце исследования анализируются так называемые «конечные точки». Как правило, это вполне объективные параметры, которые можно измерить (например, количество случаев осложнений, смертельные исходы и т.п.).
Не менее важно сравнить исследуемый препарат с «золотым стандартом» в лечении конкретного заболевания. В соответствии с тем, окажется он хуже или лучше признанного лекарственного средства, он будет рекомендован или не рекомендован для клинической практики.
В «открытом» исследовании пациенты знают, в какую группу сравнения они входят и какие препараты получают. В «слепом» исследовании – нет. В двойном слепом исследовании о схемах лечения не знает даже доктор, а только ученые, собирающие данные от обеих групп. Результаты подобных исследований считаются самыми достоверными, поскольку исключаются симпатии и возможные искажения результатов.
Работает или нет?
А теперь непосредственно об Арбидоле. В международной базе проверенных научных публикаций Medline присутствует множество ссылок на статьи, которые касаются исследования Арбидола. Большинство содержат теоретические данные о механизмах действия препарата. В российских публикациях отмечено единственное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование АРБИТР и оно включает всего 116 пациентов. Промежуточные результаты опубликованы в 2015 году при участии сотрудников компании «Фармстандарт», выпускающей данный препарат. Анализ результатов основывается на следующих симптомах: уменьшение интоксикации (слабость, головная боль, озноб, миалгия), а также выраженность катаральных явлений (кашель, боль в горле, насморк). Пациентам было предложено самостоятельно оценить выраженность своих симптомов по шкале от 0 до 4 баллов. Проявления головной и мышечной боли достаточно субъективны у людей с заведомо разным восприятием и болевым порогом. Кроме того, выраженность симптомов коррелирует со степенью вирусной нагрузки, независимо от подтипа вируса, вызвавшего заболевание.
Достаточно научный подход был проявлен в отношении изучения элиминации вируса гриппа. Кровь пациентов тестировалась с помощью ПЦР-реакции. В результате, вирус гриппа не определялся на 4-е сутки от начала терапии у 75% основной группы (Арбидол) и 45% контрольной группы (плацебо).
В эксперименте отмечалось уменьшение периода разрешения симптомов интоксикации на 14,6 часов (то есть менее суток). При благоприятном течении и отсутствии бактериальных осложнений организм самостоятельно справится с инфекцией путём выработки необходимых защитных веществ за 5-7 суток. Кардинально сократить этот срок с помощью лекарств в настоящее время невозможно.
В медицинских журналах встречаются публикации других небольших исследований. Например, сравнение с плацебо национального медицинского университета г.Киев (68 детей) и клинических больниц г. Зеленоград (78 сотрудников). В упомянутых исследованиях получены положительные результаты: снижение тяжести и сроков заболевания, а также количества осложнений. Из недостатков исследований следует упомянуть малую выборку пациентов (менее 100 человек) и «открытость» исследований (когда участники эксперимента знают, принимают они препарат или плацебо).
Достоинством препарата можно считать относительную безвредность. Арбидол является малотоксичным и в терапевтических дозах не оказывает отрицательное воздействие на организм. Однако существует точка зрения, что его регулярное применение и частая стимуляция иммунитета вызывают истощение защитных сил организма. Что само по себе требует повторного использования данного лекарственного средства. По понятным причинам проведение исследования, подтверждающее или опровергающее эту точку зрения, невозможно по этическим причинам.
Итак, терапевтическая эффективность Арбидола не доказана должным образом и результативность действия препарата ставится под сомнение.Несмотря на широкую рекламу, серьезной доказательной базы данное лекарственное средство не имеет. Таким образом, Арбидол не может быть рекомендован для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ.
- Клиническая фармакология / Под ред. Кукеса В.Г.. — 2006
- Изучение чувствительности пандемических вирусов гриппа а 2009 H1N1 и высоковирулентных вирусов гриппа птиц а (H5N1) к противогриппозным химиопрепаратам / Федякина И. Т., Щелканов М. Ю., Дерябин П. Г. // Антибиотики и химиотерапия. = 2011. — 56
Источник
Особый путь российских лекарств
Вот уже несколько лет одним из самых продаваемых в России противовирусных препаратов остаётся «Арбидол». Он даже популярнее, чем средства для повышения потенции. Если верить инструкции к лекарству, в 2012 году граждане нашей страны скупили его упаковок на 5 миллиардов рублей.
Его действующее вещество, умифеновир, синтезировали советские фармакологи из Всесоюзного научно-исследовательского химико-фармацевтического института им. Серго Орджоникидзе (сейчас ОАО «ЦХЛС-ВНИХФИ» в Москве) и ещё нескольких научных институтов в 1974 году. Продавать его как лекарство стали в 1988-м. Несмотря на столь почтенный возраст препарата, его эффективность проверяли только в СССР и Китае.
Наша страна во многих смыслах отличается от других. К сожалению, смыслы эти не всегда позитивные. В случае с лекарствами дело в том, что у нас плохо контролируется, какие препараты выходят на рынок. Если в США Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (The Food and Drug Administration) тщательно следит за тем, какие препараты выходят на рынок, то у нас даже эксперты не могут разобраться, по каким правилам регистрируются лекарства. В России, в отличие от других стран, большинство лекарств продаётся без рецепта. И имеется огромное количество лекарств, эффективность которых толком не проверяли. В число таких препаратов входит и «Арбидол».
По современным правилам разработки лекарств, сначала надо понять, как молекула потенциального действующего вещества ведёт себя «в пробирке», с чем она реагирует, а с чем нет. Потом нужно протестировать её действие на культуры клеток. Следующий этап — животные. Обычно первыми используют мышей и крыс, потом — нечеловекообразных обезьян, например макак. На животных проверяют, какую максимальную дозу потенциального лекарства может выдержать организм, не ядовито ли оно в небольших дозах и какие побочные эффекты даёт.
Если вещество проходит доклинические испытания, его ждут испытания клинические, на сей раз на людях. Здоровые добровольцы некоторое время применяют потенциальное лекарство, чтобы ещё раз проверить его на вероятные побочные эффекты. Кроме того, вещество дают сотням больных и смотрят, насколько эффективнее оно справляется с болезнью по сравнению с «пустышкой» — плацебо. Если потенциальное лекарство оказывается достаточно эффективным и безопасным для людей, его разработчики могут рассчитывать на то, что их детище появится в аптеках. И даже после старта продаж лекарства его продолжают проверять в так называемых постмаркетинговых исследованиях. Люди, принимавшие новое средство, могут сообщить о его эффектах — как плохих, так и хороших — производителю.
В случае «Арбидола» всё происходит, по сути, в обратном порядке. Хотя в самой большой стране мира это самый продаваемый противовирусный препарат, ничего конкретного про эффективность этого средства не известно. На главной странице сайта, посвящённого «Арбидолу», большими буквами написано: «Всемирная организация здравоохранения включила «Арбидол» в перечень препаратов, обладающих прямым противовирусным действием».
Под этой надписью есть ссылка на сайт ВОЗ, где якобы так говорится. На поверку оказывается, что смысл действия ВОЗ был несколько другим. Умифеновиру присвоили отдельный код в международной классификации лекарств ATX. Эта система существует, чтобы было удобнее собирать информацию об использовании различных препаратов. Если вещество имеет код ATX, это не значит, что его эффективность или безопасность доказаны. По сути, занесение лекарства в ATX — признание того, что оно существует и используется, не более того.
Ну а поиск статей о клинических исследованиях умифеновира в крупнейшей базе научных статей по медицине PubMed выдаёт невразумительные результаты. По сути, за неполные 30 лет продажи «Арбидола» его «проверяли на вшивость» всего дважды, притом один раз — в Китае. Статья об этом вышла на китайском языке. Второе исследование проводят сейчас в России, и его окончательные результаты пока не известны. О нём — чуть ниже.
Зато в последние два года появилось несколько публикаций зарубежных учёных, которые наконец-то раскрывают потенциальный механизм действия умифеновира. Вообще говоря, с таких исследований и надо было начинать, и не где-то за океаном, а у нас, ведь наши же соотечественники данный препарат и разработали.
Потерянная резолюция
Не так давно русскоязычные медиа и соцсети шумели по поводу Меморандума о лженаучности гомеопатии, который разработала Комиссия по борьбе с лженаукой и фальсификацией научных исследований при президиуме РАН. Его авторы просят Минздрав «пересмотреть в свете актуальных научных данных принятые более 20 лет назад без достаточных оснований решения о внедрении гомеопатии в систему российского здравоохранения» и «вывести гомеопатические препараты из медицинского употребления в государственных и муниципальных лечебных учреждениях». Фейсбук-споры выявили много скрытых любителей гомеопатии и поссорили немало добрых друзей.
Однако мало кто помнит, что десять лет назад, в марте 2007 года, похожий документ составили в Академии медицинских наук (РАМН). В резолюции заседания президиума формулярного комитета РАМН от 16 марта 2007 года говорилось: «Формулярный комитет РАМН, поддерживая необходимость экстренных мер, предпринимаемых Правительством Российской Федерации по нормализации ситуации с лекарственным обеспечением населения страны, и осознавая свою сопричастность проблеме лекарственного обеспечения, предлагает:
Немедленно изъять из перечня лекарственных средств, по которому осуществляется лекарственное обеспечение в программе ДЛО (дополнительного лекарственного обеспечения. — Прим. ред.), устаревшие препараты с недоказанной эффективностью — церебролизин, триметазидин, хондроитинсульфат, винпоцетин, пирацетам, фенотропил, арбидол, римантадин, валидол, инозин, валокордин и др., в том числе отпускаемые без рецепта».
Помимо этого пункта в резолюции было ещё несколько, но тот, что процитирован выше, нам особенно важен. В нём говорилось, что медики предложили перестать выдавать «Арбидол», а также ноотропы и некоторые средства против нарушений работы сердца в рамках программы, обеспечивающей лекарствами льготников. Это не означало, что все перечисленные лекарства надо изъять из аптек, но кое на что указывало, а именно на недостаток сведений об эффективности всех этих препаратов. А неработающие лекарства сродни гомеопатии, только ещё хуже: их признаёт официальная медицина, их не выделяют как лженауку. То есть у «обычного пользователя», приходящего к врачу, эти препараты не вызывают никаких подозрений в отличие от сахарных шариков.
В списках средств для дополнительного лекарственного обеспечения за 2016 год числятся и пирацетам, и винпоцетин, и инозин, и церебролизин — средства для улучшения работы мозга. (Кстати, Лайф писал о неэффективности ноотропов в статье «Прокачай свой мозг: какие препараты помогут улучшить мышление и память»). Так что резолюция не произвела фармацевтической революции в России.
Никуда не делся и умифеновир. Его пребыванию в списке лекарств для льготников недавно нашли оправдание: результаты многоцентрового двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования АРБИТР. Доктор медицинских наук, профессор Павел Воробьев, заместитель председателя формулярного комитета РАМН — того самого, что выдвинул резолюцию — в 2015 году в интервью «Московскому комсомольцу» отметил: «Противовирусные средства тоже бывают разные. По некоторым препаратам существует доказательная база. Например, появилось российское исследование АРБИТР, которое демонстрирует эффективность «Арбидола» в ряде случаев». Самое время разобраться, что это за исследование и что оно показало в отношении умифеновира, и показало ли вообще.
Рассудит АРБИТР?
Расшифруем, что означают слова «многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование». Под «многоцентровым» имеется в виду, что сразу в несколько медицинских исследовательских учреждений приходят больные, в нашем случае больные гриппом. «Двойное слепое исследование» предполагает, что никто не знает, кому дают настоящее лекарство, — ни пациенты, ни врачи. Ведь иначе все будут думать, что исследуемое лекарство окажется эффективнее «пустышки», а на деле так случается не всегда.
Итак, клиническое испытание эффективности «Арбидола» с двусмысленным названием АРБИТР началось в 2011 году. Информация о нём есть даже в американском реестре клинических испытаний на сайте clinicaltrials.gov. Правда, она не обновлялась с 2013 года. На российском сайте реестра лекарственных средств данных побольше. Там указано, что АРБИТР до сих пор идёт и закончится только 30 июня 2017 года. Соответственно, надо будет ещё около года ждать, пока результаты исследования обработают и выпустят по ним отчёты и научные статьи. Тогда-то можно будет понять, так ли эффективен «Арбидол», как про него пишут производители.
Но, вообще говоря, предварительные результаты АРБИТРа уже известны. Их опубликовали в 2015 году в журнале «Терапевтический архив». Всего в нём тогда успело поучаствовать 293 пациента с гриппом, но данные клинических испытаний анализировали не для всех, а только для 119. Из них только у 45 заражение вирусом гриппа подтвердили лабораторными анализами, а у остальных 74 вывод сделали на основании симптомов. Так что в их случае это мог быть и не грипп вовсе, а некая абстрактная ОРВИ.
Результаты вроде бы неплохие: «Через 60 часов после начала терапии разрешение всех симптомов лабораторно подтверждённого гриппа отмечалось у 23,8 процента пациентов, получавших терапию умифеновиром, что в 5,7 раза превышало аналогичный показатель в группе плацебо, который был равен 4,2% (p<0,05). Установлено достоверное влияние умифеновира на скорость элиминации вируса гриппа, что, в частности, проявлялось уменьшением числа пациентов, у которых выявление РНК вируса сохранялось на четвёртые сутки и более (25% в основной группе против 53% пациентов в контрольной группе; p<0,05)».
В общем, если принимать умифеновир, время болезни вроде как уменьшается. Но это только предварительные результаты, испытуемых должно было быть минимум в два раза больше. А к методике проведения исследования у профессиональных врачей есть вопросы. И вишенка на торте: большинство авторов АРБИТРа — сотрудники компаний, производящих «Арбидол» и его аналоги. А это даёт повод сомневаться в его непредвзятости.
Механизм действия
Чтобы понять, насколько вещество эффективно, нужно осознавать, с чем именно оно реагирует, на что конкретно действует.
По заверениям разработчиков, умифеновир уникален тем, что соединяется с гемагглютинином — белком на поверхности оболочки вируса гриппа, обеспечивающим прикрепление вирусной частицы к мембранам внутри клетки-жертвы. То есть, по идее, «Арбидол» должен мешать вирусам прикрепляться к внутренним мембранам клеток и высвобождать свой генетический материал, чтобы «молекулярные машины» клетки начинали, сами того не ведая, производить вирусные белки.
Гены гемагглютининов постоянно мутируют, и именно поэтому вакцины против гриппа не обладают стопроцентной эффективностью и их нужно регулярно менять. Они дают иммунитет против определённых штаммов гриппа — тех, строение гемагглютининов которых известно. А оно тем не менее постоянно меняется. По всей видимости, чтобы умифеновир работал, нужно, чтобы он соединялся с тем участком молекулы гемагглютинина, который реже всего меняется в результате мутаций соответствующего гена (разные участки белка и соответствующего ему гена меняются с разной частотой).
Чтобы проверить, как взаимодействует умифеновир с поверхностью вируса и взаимодействует ли он с ней вообще, нужно получить кристалл, в котором главный компонент «Арбидола» и гемагглютинин находятся вместе, как говорят химики, в комплексе. И вот в конце 2016 года он был получен, о чём сообщается в научной статье в журнале Proceedings of the National Academy of Sciences. Умифеновир связывали с двумя гемагглютининами — от штамма H3N2 пандемии 1968 года и от штамма пандемии 2013 года. В обоих случаях он заставлял белки вируса «замереть» в таком состоянии, в котором они не могли обеспечить слипание вирусных частиц с мембранами клеток-жертв.
Из полученных данных авторы заключили, что расшифровка кристаллической структуры комплекса умифеновира с гемагглютинином позволит понять, как разрабатывать новые противовирусные вещества и, в частности, лекарства, которые мешают вирусам гриппа размножаться в клетках человека и животных.
Что интересно, исследование провели не в России и не в Китае, а в США. В заголовке статьи присутствует коммерческое название лекарства, а не его действующего вещества. Тем не менее, насколько известно журналу, авторов исследования не финансировали никакие фармацевтические компании. Деньги на эксперименты давали государственные структуры США и Швейцарии.
В другой работе, выполненной в Испании, исследовали, как молекулы умифеновира в разных состояниях подходят к внутренним мембранам клетки и как они располагаются — параллельно им или перпендикулярно. Эта информация не столь важна для покупателя лекарства, но она позволяет предположить, что его действующее вещество и впрямь на что-то в организме действует. Можно ещё привести несколько похожих примеров. Но дело в том, что действие вещества «в пробирке» и в организме больного могут сильно отличаться. Поэтому приоритет по ценности, конечно, за АРБИТРом, так как условия его проведения максимально близки к жизни.
Жаль, конечно, что сначала лекарство выпускают в аптеки и рекомендуют применять пациентам, а только потом уже думают, работает ли оно.
Источник
