Скачать книга как читать анализ крови

Антон Родионов – врач-кардиолог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии №1 Первого Московского государственного медицинского унивеситета им. И. М. Сеченова. Член Российского кардиологического общества и Европейского общества кардиологов (ESC).

Научный редактор – Светлана Петровна Попова, кандидат медицинских наук, предподаватель кафедры в Российском университете дружбы народов (РУДН).

Введение

Есть такая знаменитая цитата, которую приписывают и Гиппократу, и М.Я. Мудрову, и С.П. Боткину: «Лечить не болезнь, а больного». Цитируют ее к месту и не к месту. Про нее вспоминают преподаватели курса эндокринологии, когда рассказывают, что при сахарном диабете осложнения могут затрагивать весь организм, от пяточных костей до волос на макушке; ею активно пользуются шарлатаны, рекламируя свои чудо-приборы, которые волшебными лучами быстро и безвредно исцеляют весь организм целиком.

Я тоже начну четвертую книгу нашей Академии здоровья с этой знаменитой цитаты, чтобы немного оправдаться перед читателями, почему вдруг врач-кардиолог выходит за пределы темы сердечно-сосудистого здоровья и осмеливается замахнуться на Вильяма нашего… на обсуждение тем, казалось бы, довольно далеко отстоящих от сердца и сосудов. Дело в том, что ни один «узкий специалист» не может хорошо работать, не зная, по каким законам развиваются болезни других органов и систем. Иногда для того, чтобы поставить диагноз пациенту, обратившемуся к кардиологу, скажем, с одышкой, приходится побыть и пульмонологом, и эндокринологом, и гастроэнтерологом. Да и вообще я терапевт по первой специальности.

Эта книга, конечно, не будет справочником по лабораторной диагностике. Таких справочников полно на книжных полках и в Интернете. Сюжетная линия «Расшифровки анализов» будет чем-то похожа на прошлую книгу, посвященную ЭКГ: взглянув на результаты анализа, мы будем обсуждать различные клинические проблемы, наиболее часто встречающиеся в нашей жизни.

Прежде чем мы начнем разговор, нам нужно определиться со значением нескольких терминов, которые будут время от времени встречаться в книге.

Норма – значение лабораторного показателя у 95% здоровых людей, взятых из середины большой выборки. В прошлой книге я рассказывал о том, как определяется норма на примере частоты сердечных сокращений, но повторю еще раз на другом примере. Берем анализ крови у 100 тысяч здоровых мужчин и определяем уровень гемоглобина. Получаем показатели в диапазоне от 100 до 180 г/л. Отсекаем по 2,5% с каждой стороны (так принято в биологии) и оставшиеся 95% значений рассматриваем как норму (130–160 г/л).

Надо сказать, что не всегда небольшое отклонение от нормы надо рассматривать как показатель болезни. Для некоторых анализов значимыми отклонениями считаются только 2–3-кратное повышение или снижение показателя (для некоторых гормонов), а есть анализы, в которых результат важен до десятой доли (например, сахар 6,9 ммоль/л – это еще преддиабет, а 7,0 – уже диабет).

В разных лабораториях нормы иногда могут незначительно отличаться. Это, как правило, связано с технологическими особенностями изготовления реактивов.

Наконец надо вспомнить о том, что существуют разные единицы измерения. Прежде чем сравнивать несколько анализов, сделанных в разных лабораториях, посмотрите на величины, в которых выражены результаты. Например, гемоглобин иногда измеряют в г/л, а иногда в г%, при этом 14 г% будет соответствовать 140 г/л. В этой ситуации все просто – надо одно значение просто умножить на 10; но, как правило, переводить одни единицы в другие несколько сложнее. Уровень глюкозы в России традиционно измеряют в ммоль/л, еще недавно многие лаборатории использовали американскую систему измерений в мг/дл. В этом случае коэффициент пересчета будет составлять 0,0555, т. е. 190 мг/дл будет равняться 10,5 ммоль/л. В приложении вы найдете табличку для пересчета лабораторных показателей.

Целевое значение – пограничная величина, ниже или выше которой должно быть значение исследуемого показателя. Не важно, что для холестерина низкой плотности («плохого») в бланке написана норма от 2,5 до 5,0 ммоль/л. В ходе клинических исследований показано, что у больных, перенесших инфаркт миокарда, этот показатель на самом деле должен быть ниже 1,8 ммоль/л. И к этому мы должны всегда стремиться во время лечения.

Чувствительность анализа – вероятность того, что анализ действительно покажет болезнь в случае ее наличия. Мне вспоминается пациентка с феохромоцитомой (это очень редкая опухоль надпочечника, которая «выбрасывает» адреналин), у которой шесть раз брали анализ на адреналин в моче и все 6 раз показатели были в норме. О чем это говорит? Анализ имеет низкую чувствительность. Сейчас для диагностики этой болезни используют другие показатели (метанефрины), чувствительность которых существенно выше. Если мы говорим о том, что чувствительность анализа невелика, значит, мы можем прозевать болезнь тогда, когда она на самом деле есть.

Специфичность анализа – вероятность того, что анализ ошибочно не покажет болезнь там, где ее нет. Именно поэтому не рекомендуется здоровым людям исследовать онкомаркеры. К сожалению, их результаты зачастую малоспецифичны, но об этом в отдельной главе.

Впрочем, вспомню к месту одну давнюю историю.

Консультировал немолодую женщину по поводу сердечно-сосудистого заболевания. Как водится, назначил анализы крови и повторную встречу. Месяца через два (!) звонит сын пациентки (помнится, в воскресенье вечером) со словами: «Вы просили сделать анализы (ну да, еще два месяца назад просил!), так вот мы их сдали и еще на всякий случай сделали ревматоидный фактор (на какой всякий? Зачем?), а он оказался положительный. Что нам теперь делать?»

Вот наглядный пример того, как излишняя самодеятельность в обследовании может оказаться вредной. Ревматоидный фактор – анализ с невысокой специфичностью. У людей старше 70 лет он в 25% дает ложноположительный результат, поэтому просто так, без особых показаний (типичные боли в суставах) его делать не нужно, чтобы потом не мучиться с расшифровкой результатов.

А теперь о главном. Несмотря на то что наша Академия здоровья призвана, как пишут редакторы в аннотации, «повысить медицинскую грамотность населения», все же главным действующим лицом, направляющим диагностический процесс, должен быть лечащий врач. Правильная последовательность действий всегда выглядит так: «первый прием врачом – исследования – повторный прием врачом». Именно тот, кто назначил анализ, тот и отвечает за его интерпретацию. Иначе может получиться так, что пациент, страдающий головной болью, по собственной инициативе делает МРТ, отдавая за исследование большие деньги, а потом ищет, кто сможет его «расшифровать» и объяснить, что делать дальше. В итоге выясняется – деньги потрачены зря.

Про анемию

Конечно, красная, а какая же она еще бывает, скажете вы. Как какая? Бывает голубая кровь у аристократов. А еще есть такой древний термин «белокровие», значит, наверное, бывает и белая… Если говорить серьезно, то красный цвет крови придает пигмент гемоглобин, который содержится в эритроцитах; их называют еще «красные кровяные тельца».

Поговорим об анемии или «малокровии» – группе заболеваний, при которых снижается содержание гемоглобина, а значит, и ухудшается кровоснабжение органов, ведь ни для кого не секрет, что именно гемоглобин служит переносчиком кислорода от легких ко всем органам и тканям. Слово «анемия» происходит от греческого а – приставка, означающая отсутствие, и гемос – «кровь». Наверное, правильнее было бы говорить «ангемия», но звук «г» как-то со временем потерялся. И уж точно анемия не имеет никакого отношения к слову «онемение», хотя и немного созвучно ему. Иногда приходят пациенты и говорят: «У меня анемия руки». «Как это?» – интересуюсь. «Ну, у меня рука немеет…» Нет, анемия – это болезнь крови, при которой происходит снижение количества гемоглобина в крови.

О наличии анемии нам расскажет общий, или клинический, анализ крови (это одно и то же).

Для того чтобы понять, с какой анемией мы имеем дело, понадобится биохимический анализ крови.

Как известно, гемоглобин выполняет одну из важнейших функций в организме: он связывает кислород, поступающий через легкие во время вдоха, и переносит его ко всем тканям организма, а обратно вытаскивает из тканей углекислый газ. Значимое уменьшение количества гемоглобина в организме неизбежно влечет за собой нарушение доставки кислорода ко всем клеткам организма. Этот процесс называют гипоксией (гипо – «мало», окси – «кислород»).

© Ф. П. Ступин, 2016

© О. В. Татков, 2016

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Введение

Человек, как и все ползающее и прыгающее по земле, вышел из доисторического моря. И как память об этом, в наших жилах течет та древняя океанская вода с рН = 7,4 и осмотическим давлением 7,3 атмосферы. Кровь – вид соединительной ткани, или, образно говоря, «жидкая ткань». Она составляет около 7 процентов от массы тела. У взрослого мужчины объем крови равен приблизительно 5,9 литра, у женщины – 3,9 литра. Жидкая часть крови называется плазмой, а в ней во взвешенном состоянии находятся клеточные элементы – эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. (Сигорская Ю., 2003 г)

С точки зрения гидродинамики кровь нельзя считать обычной жидкостью, – это суспензия… Кровь буквально набита клетками, на них приходится примерно половина всего объема. Эту объемную долю клеток называют показателем гематокрита или просто гематокритом; у человека в норме она равна 45%. Если бы кровь вместо форменных элементов содержала твердые частицы, то ее вязкость при 45% гематокрите превысила бы вязкость воды в 500 раз (Маркин В. С., 1984 г), – т.е. практически, это был бы гель. Однако реально она её превышает лишь втрое и остаётся жидкой.

Интересные факты

Подсчитано, что каждый день теряется десятки миллиардов клеток крови, которые стареют, разрушаются и заменяются на равное количество новых.

Эритроциты циркулируют в крови приблизительно 4 месяца, тромбоциты – около 1 недели, а гранулоциты – менее 10 часов.

Кровоснабжение – пример величайшей физиологической гармонии. Кровь не зря называют «рекой жизни». Она разносит из легких кислород, а из кишечника питание: – глюкозу, витамины, аминокислоты, жиры, соли. Кровь очищает ткани от ненужных ядовитых продуктов обмена. Она регулирует температуру тела, водно-солевой обмен и щелочно-кислотное равновесие, транспортирует ферменты, гормоны и содержит защитные антитела и антитоксины. Все эти и многие другие функции выполняют составные части крови, разные виды «населяющих» ее клеток. Все они имеют общую прародительницу – единственную зародышевую клетку, называемую гемоцитобластом. Но уже на ранних стадиях развития гемоцитобласт дает пять разных «побегов», из которых образуется все многообразие так называемых форменных элементов крови: эритроциты, тромбоциты, разные типы лейкоцитов. Каждый орган нашего тела имеет свое постоянное место, где он закладывается и развивается из одной или нескольких клеток, а кровь же в этом плане – вездесуща, и одна из ее особенностей в том, что и рождаются, и умирают её клетки вне сосудистого русла. Место рождения всех клеток крови (кроме лимфоцитов – авт.) – костный мозг, а разрушаются старые, отслужившие свой срок форменные элементы крови в селезенке. Не зря она объявлена «кладбищем эритроцитов», ибо в ней они погибают.

Селезенка, осуществляет иммунный контроль крови и она же – огромный фильтр, расположенный в пределах большого круга кровообращения. До 200 мл крови проходит через селезенку всего за одну минуту.

Интересный факт

Аристотель считал селезёнку второй печенью, обеспечивающей симметрию. Тем не менее, он и другие исследователи прошлого считали этот орган необязательным, даже бесполезным. В Древнем Китае даосы убеждали, что селезенка содержит психическое проявление деятельности человека, то есть мысль. Китайцы образно называли селезенку «второй матерью». При этом «первой» признавалась почка. Фантазии древних доходили до того, что селезенка – это место, в котором собирается всякий мусор. По воззрениям косской школы врачей, возникшей около двух с половиной тысяч лет тому назад на греческом острове Кос, одной из стихий организма человека является вырабатываемая селезенкой «черная» желчь, которая придает человеку мрачный вид, злобность, недоброжелательность и меланхолию. Мнение – это испокон веков сохранялось у разных народов. По виду селезенки и печени жертвенного животного древние славяне пытались предугадать, какой будет предстоящая зима. Буряты удаляли селезенку у забиваемого животного и прикладывали к фурункулам, дабы «отвести» болезнь.

«Коль селезенка раздулась, – все сладкое Плавт отвергает.

Вздувшись, она вредоносна и смех вызывает нелепый…»

Так уверял Квинт Серен Самоник в первом столетии нашей эры. Это старинное убеждение, авторитетно поддержанное Шекспиром, гласит, что селезенка якобы мешает при беге и, кроме того, является органом смеха. Дабы увеличить беговые качества, скороходам и лакеям селезенку иногда удаляли. (Этинген Л., 2003 г).

Разной степени выраженности очаги кроветворения выявляются у взрослого человека в 206 костях скелета, в том числе и в позвонках, ребрах, тазовых костях. Масса красного костного мозга равна примерно 50% всей общей костномозговой субстанции и составляет от 1400 до 2000 гр., что сопоставимо с массой печени. Для поддержания клеточного состава на должном уровне в организме человека массой в 70 кг, ежесуточно должно нарабатываться 2 х 1011 эритроцитов, 45 х 109 нейтрофилов. В первые годы жизни человека костный мозг имеет красный цвет и активно вырабатывает стволовые клетки крови. С возрастом он частично заменяется на желтый, уже неактивный из-за значительного количества жира.

Интересный факт

В древности, конечно, не знали, как работает костный мозг, но признавали его «местопребыванием живучести» и наделяли прямо-таки фантастическими функциями. Еще древнегреческий философ Платон, живший в III – IV веках до н. э., задолго до атомных бомб в Японии, до Чернобыля и до СПИДа, считал самыми тяжелыми именно болезни костного мозга. В Древнем Китае, Риме, Греции костный мозг вообще считался частью головного.

Исключительной особенностью крови как функциональной системы является то, что она объединяет работу многих физиологических систем организма. Стабильность кроветворения в масштабах организма необходима т.к. этим достигается совместимость системы гемопоэза с другими системами организма. Однако, – стабильность системы кроветворения – это не набор констант, а набор колебаний в пределах нормы реакции.

Морфология крови подвержена суточным колебаниям, поэтому забор крови для исследования лейкоцитарной формулы крови лучше проводить в одно и то же время, обычно утром натощак или через 1 час после легкого завтрака (Сигорская Ю., 2003 г). Не рекомендуется брать кровь после физической или умственной нагрузки, приема лекарств, рентгеновских или ядерно-магнитных исследований, физиотерапевтических процедур. Естественно, в экстренных случаях этими условиями можно пренебречь.

Эритроциты

Эритроциты – это красные кровяные клетки по форме напоминающие двояковогнутые диски. В отличии от других клеток крови эритроциты – самые многочисленные клетки крови, – в зрелом состоянии не содержат ядра. Основная функция эритроцитов – транспорт кислорода и доставка его к органам и тканям. Основной объём эритроцита занят гемоглобином – железосодержащим белком, который связывает кислород.

Нормальный уровень эритроцитов у взрослых

Причины понижения числа эритроцитов (анемия)

– аутоиммунные болезни (системная красная волчанка, ревматоидный артрит)

– болезни системы кроветворения (лейкоз, множественная миелома, неходжкинская лимфома)

– ферментопатии генетически обусловленные

– алиментарная недостаточность, приводящая к нарушению кроветворения в костном мозге (при недостаточном содержании витаминов, железа, фолиевой кислоты, витамина В12. белка в пище, голодании, вегетарианской диете)

– беременность

– кровопотеря (острая и хроническая)

– распад эритроцитов (гемолиз) под воздействием токсинов в том числе и при метастазах злокачественных опухолей

– инфузионная терапия

Причины повышения числа эритроцитов (эритроцитоз)

– у новорожденных первые 3 дня жизни (временное сгущение крови в результате потери жидкости организмом при переходе к легочному дыханию)