Преаналитический этап общего анализа крови
Анализ результатов исследования крови составляет неотъемлемое звено в диагностическом процессе. При анализе гемограммы любые изменения трактуют как патологические, что требует тщательного обследования пациента. Они могут иметь неспецифический характер, и в этих случаях их используют для динамического наблюдения за больным. При системных заболеваниях кроветворной системы общий анализ крови приобретает первостепенное диагностическое значение. Его результаты определяют дальнейшую стратегию обследования пациента с последующим выбором схемы лечения. Анализ необходим для мониторинга проводимой терапии.
Следует учитывать влияние различных факторов на результаты гематологических исследований. Это такие физиологические факторы, как возраст, пол, особенности питания, физическая нагрузка, менструальный цикл, беременность, роды; к факторам окружающей среды относят климатические условия, высоту над уровнем моря, температуру окружающей среды, к токсическим факторам — курение, прием алкоголя, наркотиков, лекарственных препаратов, профессиональные вредности. На показатели крови оказывают влияние эмоциональное состояние пациента, циркадные и сезонные ритмы, положение пациента в момент взятия крови.
С увеличением высоты над уровнем моря повышается уровень гематокрита и гемоглобина. Физические упражнения могут приводить к существенным изменениям количества лейкоцитов, что обусловлено гормональными сдвигами. Смена пациентом положения тела (лежа, стоя) приводит к повышению показателей гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов и лейкоцитов. Этот эффект обусловлен проникновением воды и фильтрующихся веществ из сосудистого русла в ткани в результате повышения гидростатического давления. Выраженные диарея и рвота могут приводить к значительной дегидратации и гемоконцентрации, и, наоборот, после регидратации наблюдают снижение уровня гемоглобина и гематокрита, что может быть ошибочно принято за кровопотерю.
Для устранения или сведения к минимуму влияния этих факторов кровь для повторных анализов необходимо брать в одних и тех же условиях.
Кровь для клинического анализа берут у пациента из пальца, вены или мочки уха, у новорожденных — из пятки.
Кровь следует брать натощак (после примерно 12 ч голодания, воздержания от приема алкоголя и курения), между 7 и 9 ч утра, при минимальной физической активности непосредственно перед взятием (в течение 20-30 мин), в положении пациента лежа или сидя.
Взятие материала следует проводить в резиновых перчатках, соблюдая правила асептики.
Венозная кровь
Венозную кровь считают лучшим материалом для клинического исследования. Достоверность и точность гематологических исследований, проводимых из венозной крови, во многом зависят от техники взятия крови.
Кровь для гематологических исследований должна поступать свободным током непосредственно в пробирку, содержащую антикоагулянт К2ЭДТА (К3ЭДТА). Взятие крови шприцем без антикоагулянта с последующим переливанием в пробирку недопустимо из-за формирования микросгустков и гемолиза.
Взятие крови вакуумными системами имеет ряд преимуществ, основными из которых являются обеспечение высокого качества пробы и предотвращение любого контакта с кровью, а значит, обеспечение безопасности медицинского персонала и пациентов.
ЭДТА (К2ЭДТА или К3ЭДТА) — предпочтительный антикоагулянт при подсчете форменных элементов крови с использованием автоматических гематологических анализаторов. Использование Na2ЭДТА не рекомендуют вследствие его плохой растворимости. Концентрация ЭДТА во взятой крови должна быть постоянной и составлять 1,5-2,2 мг/мл крови.
Применение в качестве антикоагулянтов гепарина или цитрата натрия сопровождается структурными изменениями клеток, поэтому эти антикоагулянты не рекомендуют для использования как при автоматизированном, так и морфологическом исследовании крови.
Необходимо строго следить за количеством взятой крови, объем которой должен соответствовать указанной отметке на пробирке. Несоблюдение этого условия, а также недостаточно тщательное перемешивание крови приводит к изменению конечной концентрации антикоагулянта, что может повлечь появление микросгустков, неточное определение концентрации клеточных элементов, искажение морфологической структуры клеток.
Капиллярная кровь
Для гематологических исследований капиллярную кровь рекомендуют брать в следующих случаях: при ожогах, занимающих большую площадь поверхности тела пациента; мелких или труднодоступных венах у пациента; выраженном ожирении; установленной склонности к венозному тромбозу; у новорожденных; при необходимости ежедневного мониторинга за показателями крови, например, у онкологических больных на фоне химиотерапии.
Следует отметить, что при взятии капиллярной крови возможен ряд особенностей, которые бывает трудно стандартизировать: физиологические — холодные, цианотичные пальцы, методические — малый объем исследуемой крови и в связи с этим необходимость разведения образца для анализа на гематологическом анализаторе и др.
Нарушения методики взятия крови приводят к значительным разбросам в получаемых результатах и, как следствие, к необходимости повторных исследований для уточнения результата.
Доставка, хранение и подготовка проб к исследованию
Для обеспечения качественного результата исследований необходимо четко контролировать время и условия хранения проб до выполнения анализа. Оптимальное время исследования крови — в интервале от 1 до 4 ч после взятия. В промежутке от 5 до 30 мин происходят временная адаптация тромбоцитов к антикоагулянту и их агрегация, что может привести к ложному снижению их количества в пробе крови. Нежелательно исследовать кровь позднее 8 ч после взятия вследствие изменения некоторых характеристик клеток: снижается объем лейкоцитов, повышается объем эритроцитов, что в конечном итоге приводит к ошибочным результатам измерения и их неправильной интерпретации. Только концентрация гемоглобина и количество тромбоцитов стабильны в течение суток хранения крови.
Кровь нельзя замораживать. Капиллярную кровь с ЭДТА следует хранить при комнатной температуре и анализировать в течение 4 ч после взятия, более длительное хранение капиллярной крови не рекомендуют из-за малого ее объема. При необходимости проведения отсроченного анализа (транспортировка на дальние расстояния, технические неполадки прибора и т.д.) пробы венозной крови хранят в холодильнике при температуре 4-8ºC и исследуют в течение 24 ч. При этом следует учитывать, что происходит набухание клеток и изменение параметров, связанных с их объемом. У практически здоровых людей эти изменения не носят критического характера и не сказываются на количественных параметрах, но при наличии патологических клеток последние могут изменяться или даже разрушаться в течение нескольких часов с момента взятия крови.
Непосредственно перед исследованием кровь необходимо тщательно перемешать в течение нескольких минут для разведения антикоагулянта и равномерного распределения форменных элементов в плазме. Длительное постоянное перемешивание образцов до момента их исследований не рекомендуют из-за возможного травмирования и распада патологических клеток.
Исследование крови на приборе проводят при комнатной температуре. Кровь, хранившуюся в холодильнике, необходимо вначале согреть до комнатной температуры, так как при низкой температуре увеличивается вязкость и форменные элементы имеют тенденцию к склеиванию, что, в свою очередь, приводит к нарушению перемешивания и неполному лизису. Исследование холодной крови может быть причиной появления «флагов» из-за компрессии лейкоцитарной гистограммы.
Мазки крови рекомендуют делать не позднее 1-2 ч после взятия крови.
При выполнении гематологических исследований на значительном удалении от места взятия крови неизбежно возникают проблемы, связанные с неблагоприятными условиями транспортировки. Воздействие механических факторов (тряски, вибрации, перемешивания и т.д.), температурного режима, вероятность пролива и загрязнения проб могут оказывать влияние на качество анализов. Для устранения этих причин при перевозках пробирок с кровью рекомендуют использовать герметично закрытые пластиковые пробирки и специальные транспортные изотермические контейнеры.
Источник
Преаналитический этап лабораторных исследований состоит из назначения, подготовки больного, забора биологического материала, его доставки в КДЛ и подготовки пробы.
В статье расскажем о составляющих, фазах и факторах, влияющих на преаналитический этап, перечислим основные ошибки, которые допускаются на нем, а также опишем результаты, достигнутые при внедрении СМК преаналитического этапа анализов в РКБ им. Семашко.
Временные затраты на различных этапах лабораторного анализа составляют:
- 20,2% — преаналитический этап вне стен лаборатории;
- 37,1% – преаналитический этап в лаборатории;
- 20,2% — аналитический этап;
- 13,6% — постаналитический этап в лаборатории.
Фазы
Преаналитический этап лабораторных исследований включает в себя следующие фазы:
- внелабораторная (включает в себя назначение анализов, подготовку больного, выбор метода, забор материала и его доставку в лабораторию);
- внутрилабораторная (состоит из подготовки проб, их регистрации и хранения, центрифугирования).
Факторы влияния
Рассмотрим основные факторы, оказывающие влияние на преаналитический этап лабораторного анализа.
Таблица-памятка об изменении биохимических аналитов
В утреннее и вечернее время содержание многих компонентов крови отличается. Суточные биоритмы определяют концентрацию и активность биологических процессов.
В статье журнала «Справочник заведующего КДЛ» проанализировали влияние различных факторов на результаты преаналитики. Например, возьмите в работу таблицу-памятку об изменении биохимических аналитов при смене положения пациента.
Скачать таблицу-памятку
При подготовке пациента
- Внешние факторы.
- Поза больного.
- Биологическая вариация.
Взятие биоматериала
- этикетки на пробирках, идентификация больного;
- разновидность системы для забора крови;
- толщина иглы;
- время наложения жгута;
- тип первичной пробирки;
- порядок забора материала;
- процедура забора материала;
- перемешивание материала с содержимым пробирки.
Транспортировка материала
- Температура.
- Время перевозки.
- Механические факторы воздействие (тряска, вибрация).
Пробоподготовка
- время и скорость центрифугирования;
- отделение жидкой части крови от осадка;
- аликвотирование.
Хранение пробы до анализа
- температура хранения;
- длительность хранения;
- замораживание-размораживание.
Влияние преаналитики на результаты исследования
Влияние преаналитического этапа на результаты исследования сложно переоценить.
В статье журнала «Справочник заведующего КДЛ» авторы показали зависимость результатов исследования уровня цитокинов и хемокинов в цервикальной слизи от метода забора отделяемого цервикального канала по данным разных авторов.
Привели расчет диагностического значения результатов исследования уровня провоспалительных цитокинов в цервикальном содержимом у пациенток с эктопией шейки матки.
Читать статью полностью
Правила стандартизации и ошибки преаналитики
Ошибки, допущенные в ходе лабораторного анализа, смогут стать причиной постановки неверного диагноза и неправильно прописанного лечения.
Иногда это может стоить человеку жизни. Половина всех ошибок, допущенных при лабораторных исследованиях, приходится на преаналитический этап.
Стандартизация преаналитического этапа – единственный способ сократить дефекты диагностики. Здесь крайне важно соблюдение протокола.
Нарушение оформления документации
Первый шаг при организации лабораторного исследования – оформление направления. Бланк направления на анализ должен содержать:
- Сведения о больном.
- Источник получения биологического материала.
- Дата и время забора.
- Список необходимых анализов.
Источник получения материала крайне важен, так как от него зависят референсные интервалы исследования. К примеру, различаются референсные значения между уровнем глюкозы в капиллярной и венозной крови. Указание времени на бланке позволяет оценить степень сохранности пробы, кроме того, существует ряд анализов, которые необходимо провести не позднее, чем через 10 минут после забора.
Если врач, направляя больного на исследование, оформляет бланк в рукописной форме, то он может упустить необходимые исследования. В этом случае очень удобно использование ЛИС – она позволяет заполнить бланк, просто выбрав нужные анализы из списка.
Кроме того, считав штрих-код в направлении, можно узнать всю нужную информацию и о больном, и о лечащем враче, и о том, какие необходимо провести исследования.
Последовательность заполнения пробирок для лабораторного исследования
Нормативными документами утверждена следующая последовательность заполнения пробирок в лабораториях:
- кровь без добавок – для выполнения бактериологических исследований м биохимии, а также для получения сыворотки;
- кровь с цитратом – для проведения коагулограммы;
- кровь с ЭДТА – для ПЦР, подсчета количества клеток и молекулярных исследований;
- кровь с иными антикоагулянтами.
Почему так важно соблюдать последовательности заполнения пробирок? Почему именно анализ на свертываемость сопряжен с большим количеством ошибок?
При проколе вены в первую заполняемую после забора крови пробирку попадает так называемый тканевый фактор, ускоряющий процесс сворачивания и формирования сгустка. Это делает реальную картину анализа некорректной, что, в свою очередь, приводит к последующим дефектам лекарственной терапии и угрозе для жизни больного.
После того, как проба крови попадает в пробирку, она сохраняет свою стабильность на протяжении ограниченного периода времени.
Без предварительного центрифугирования пробы крови в пробирках могут быть доставлены в лабораторию в течение 1 часа. Применение пробирок с гелем предлагает предварительное центрифугирование для разделения образца на сыворотку и осадок.
Центрифугирование
Центрифугирование проводится только после полного сворачивания крови – это примерно 30 минут в нормальных условиях, но у образцов больных с нарушением свертываемости или принимающих антикоагулянты это время может составлять 1 час.
Рекомендованная сила и время центрифугирования в зависимости от вида пробирки и последующего исследования
| Тип пробирки | Количество переворачиваний (перемешиваний) | Рекомендуемая ОЦС (RCF) (относительная центробежная сила), g | Рекомендованное время центрифугирования, мин |
| Пробирки для получения сыворотки / с разделительным гелем / с активатором сгустка | 5–10 | 1800–2200 | 10–15 |
| Пробирки для получения плазмы с К2 ЭДТА / с разделительным гелем | |||
| Пробирки для получения плазмы / с разделительным гелем | |||
| Пробирки для измерения глюкозы | |||
| Пробирки для хранения гомоцистеина | 2000–2200 | 10 | |
| Пробирки для исследования системы гемостаза | |||
| Исследование функции тромбоцитов (PRP — богатая тромбоцитами плазма) | 4–5 | 150 | 5 |
| Исследование системы свертывания (PPP — бедная тромбоцитами плазма) | 1500–2000 | 10 | |
| Подготовка к глубокой заморозке плазмы (PFP — очищенная от тромбоцитов плазма) | 2500–3000 | 20 | |
При центрифугировании следует соблюдать температурный режим 20-22°С – это позволяет полностью отделить сыворотку от клеточной части.
Пример внедрения СМК преаналитического этапа лабораторных исследований
В многопрофильном стационаре РКБ им. Семашко представлен успешный опыт оптимизации преаналитического с позиции СМК. В ходе проведенного там аудита обнаружена основные дефекты и недочеты медсестер при заборе крови.
СМК в КДЛ: статья бестселлер
Статья журнала «Справочник заведующего КДЛ», в которой описан проект по внедрению системы менеджмента качества медицинской лаборатории, стала настоящим хитом.
В статье есть готовый пример плана-обоснования проекта. Разобраны основные этапы построения СМК, описаны ориентировочные трудозатраты, задачи, которые необходимо решить в процессе внедрения.
Также даны пояснения, касающиеся экономических аспектов работ по СМК: ресурсов, требующихся для внедрения, и ожидаемых положительных изменений в структуре затрат лаборатории..
Основные ошибки в сестринской практике при заборе крови
Основные ошибки и недочеты медицинских сестер при заборе крови представлены в таблице ниже:
Ошибки | Причины |
| Дублирование анализов | взятие образца в несколько пробирок вместо одной; записывание одних и тех же результатов в несколько различных журналов вручную; взятие повторных образцов вследствие потери результата; срочные заказы |
| Дефекты оформления медицинской документации | неправильная идентификация пациента; несоответствие фамилии на пробирке и бланке; неверный подбор пробирок в отделениях (вакуумные пробирки подписывались заранее, а взятие проводилось позже); перестановка пробирок в другие штативы; |
| Дефекты технологии взятия крови | нарушение техники забора крови (недостаточный объем крови, неправильная последовательность взятия крови); несоблюдение температурного режима при транспортировке биологического материала |
| Излишние запасы вакуумных пробирок в отделениях | риск использования вакуумных пробирок с истекшим сроком годности |
Чек-лист контроля
После обсуждения дефектов было решено провести внеплановый аудит лабораторной службы с участием старших медсестер. В план контроля включены преаналитический этап исследования крови, взятой у пациентов стационара, и идентификация больных.
Особое внимание уделялось соблюдению мер безопасности медицинских работников, контактирующих с биологическими пробами.
Разработан чек-лист контроля:
| Область аудита (деятельность/процесс /подразделение) | Контроль работы среднего медицинского персонала при заборе крови |
| Аудитор: | Дежурные медсестры: |
| Критерии аудита | Что должны увидеть |
| РИ «Порядок сбора и доставки биоматериала» 2012 | Порядок взятия крови |
| Медицинская карта стационарного больного | Актуальность взятия крови |
| СанПиН 2.1.3.2630–10 | Соблюдение деконтаминации рук |
| Приказ Минздрава России от 13.11.1996 № 377 | Сроки годности вакуумных пробирок |
| СанПиН 2.1.7.2790–10 | Дезинфекция ИМН после манипуляции при взятии крови |
| РИ «Порядок сбора и доставки биоматериала» 2012 | Маркировка вакуумных пробирок и идентификация пациента |
| Кодекс поведения сотрудников ГАУЗ «РКБ им. Н. А. Семашко» | Внешний вид медсестры |
| ДИ | Анализ расхода вакуумных пробирок |
Перед сдачей дневной смены медсестры просматривают медицинскую документацию пациентов, выписывают назначения, заполняют направления на анализы и подписывают пробирки. Ночные медсестры определяют личность больного в соответствии с пробиркой и забирают биологический материал.
Однако в ходе забора материала медперсонал не уточняет сведения о больном – вакуумные пробирки подписаны заранее. При беседе аудитора с медсестрой по этому вопросу последняя ссылается на то, что знает всех больных в лицо.
Именно такой подход чаще всего приводит к тому, что результаты анализов путаются, а сами вакуумные пробирки портятся. Кроме того, выявлено, что медсестры не объясняют либо недостаточно объясняют пациентам правила подготовки к забору крови и не рассказывают об особенностях процедуры.
Проверяющими была проведена беседа с пациентами и медицинским персоналом на предмет предоставления больным информации о правилах подготовки и взятия материала.
Итоги аудита
В ходе проверки была обнаружена неэффективная работа и большие издержки в части взаимодействия стационарных и параклинических отделений. Именно здесь проходит преаналитический этап лабораторных исследований.
Таким образом, наиболее частыми причинами некорректного результата анализа являются дефекты, допущенные на преаналитическом этапе, а именно:
- Некорректный забор материала.
- Неадекватное обращение с пробой.
- Неправильная перевозка и нарушение правил хранения.
Рисунок 1 демонстрирует анализ бракеража, регистрирующегося в журнале учета преаналитических ошибок.
Основными причинами ошибок на преаналитическом этапе анализов названы:
- отсутствие СОПов;
- недостаточная подготовка медсестер.
На одном из этапов введения СМК были подробно рассмотрены причинно-следственные связи возникновения гемолиза проб. Наиболее частые причины представлены на рисунке 2.
Корректировка на основе выявленных нарушений
Был полностью стандартизирован процесс работы медицинских сестер – были разработаны следующие СОПы:
- «Порядок взятия крови из вены в клинических отделениях».
- «Идентификация больных».
В программу подготовки медицинских сестер включено обучение технике забора крови с использованием современных систем. На базе КДЛ в процедурном кабинете проводится обучение новичков – Совет медсестер проводит так называемый входной контроль знаний молодых специалистов и повторный контроль в форме собеседования по истечении трех месяцев.
Общий контроль знаний проводится в форме тестирования и наблюдения за проведением манипуляций медсестры. Такой основательный подход позволяет в разы снизить вероятность ошибок на преаналитическом этапе лабораторных исследований.
Выводы
Внедренная в РКБ имени Семашко СМК позволила реализовать применение практических инструментов совершенствования работы медицинских сестер. Один из ключевых элементов успеха в этом процессе – максимальное привлечение персонала всех уровней учреждения и их готовность к регулярному плодотворному сотрудничеству.
Все выявленные дефекты позволили определить зоны риска и слабые места. На основании этого разработаны действия, направленные на их исправление и профилактику.
Также выстроен непрерывный процесс обучения. В результате разработанных и проведенных мероприятий учреждению удалось значительно сократить число ошибок, допускаемых на преаналитическом этапе лабораторных исследований.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
