Почему первую каплю крови не берут на анализ

Self-Monitoring of Blood Glucose: The Use of the First or the Second Drop of Blood
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3041180/

Нет общего согласия относительно использования первой или второй капли крови для мониторинга глюкозы. В этом исследовании исследовали, были ли концентрации капиллярной глюкозы, измеренные в первой и второй каплях крови, более чем на 10% по сравнению с контрольной концентрацией глюкозы в разных ситуациях.

Концентрации капиллярной глюкозы измерялись в двух последовательных каплях крови при следующих обстоятельствах у 123 пациентов с диабетом: без мытья рук, после разоблачения рук до фруктов, после мытья рук, открытых фруктами, и при применении различных внешних воздействий палец. Результаты сравнивались с контрольными измерениями.

Не мытье рук приводило к различию в концентрации глюкозы ≥10% в первом и во втором каплях крови у 11% и 4% участников соответственно. В пальцах, подвергнутых воздействию фруктов, эти различия были обнаружены у 88% и 11% участников, соответственно. Различные внешние давления приводили к различиям в концентрации глюкозы ≥10% у 5-13% участников.

Мы рекомендуем мыть руки с мылом и водой, сушить их и использовать первую каплю крови для самоконтроля уровня глюкозы в крови. Если мытье рук невозможно, и они не загрязнены или не подвергаются воздействию сахаросодержащего продукта, приемлемо использовать вторую каплю крови после вытирания первой капли. Внешнее давление может привести к ненадежным показаниям.

Самоконтроль уровня глюкозы в крови (SMBG) является важной частью лечения диабета. Цель SMBG — обеспечить своевременную и надежную оценку концентрации глюкозы в крови у человека, чтобы иметь возможность принимать адекватные решения в отношении диеты, физических упражнений и лекарств (1,2).

Существует несколько аспектов, касающихся SMBG, которые требуют внимания. Например, нет общего согласия относительно использования первой или второй капли крови для мониторинга глюкозы. В Нидерландах существует три разные рекомендации. Во-первых, используя первую каплю крови после мытья рук с мылом и водой или после дезинфекции пальца и ожидания, пока палец не высох (3). Во-вторых, используя первую каплю крови после мытья рук с мылом и водой и используя вторую каплю крови, когда пациент не вымыл руки (4). В-третьих, всегда используйте вторую каплю крови после мытья рук с мылом и водой (5). Кроме того, в одной из этих рекомендаций пациентам рекомендуется не сжимать палец, чтобы получить каплю крови, поскольку это может потенциально повлиять на концентрацию глюкозы в крови (3).

Для решения вопросов, поднятых этими различными рекомендациями, мы провели исследование с поперечным дизайном для изучения того, отличались ли концентрации капиллярной глюкозы, измеренные в первой и второй капли крови, на 10% или более по сравнению с контрольной концентрацией глюкозы в капилляре , в следующих ситуациях: без мытья рук

после обработки фруктов

после мытья пальцев с фруктами

во время нанесения разного количества внешнего давления вокруг пальца (сжимания)

Пациенты были набраны из амбулаторной клиники Департамента внутренней медицины клиник Исала в Голлле, Нидерланды. Критерии приемлемости были диагнозом диабета типа 1 или типа 2, лечились инсулином, SMBG и возрастом> 18 лет.

Приемлемые пациенты получили письмо с информацией об исследовании и приглашение принять участие в следующем визите в поликлинику. Набор персонала проходил в период с сентября 2009 года по февраль 2010 года. Утверждение об исследовании было получено в местном комитете по медицинской этике. Все пациенты дали письменное информированное согласие.

Данные о гликемическом контроле и ИМТ были собраны из больничных записей, и оценка гематокрита была оценена.

Капиллярные концентрации глюкозы для двух последовательных капель крови измерялись в четырех разных обстоятельствах: 1) без мытья рук; 2) после обработки фруктами; 3) после мытья рук, открытых фруктами, и 4) во время применения различного количества давления вокруг пальца. Все концентрации капиллярного глюкозы в крови определялись без сжимания («дойка»), за исключением вмешательства, когда этот аспект исследовался. Все измерения глюкозы были нефиксируемыми и выполнялись в разное время в зависимости от запланированного посещения амбулаторной клиники.

Участник прибыл в исследовательскую установку и не вымыл руки до первого прокола пальца. Концентрации глюкозы в капиллярной крови определяли из первой и второй капель крови, а участок прокола вытирали тканью между получением первой и второй капель.

Участник омыл руки водой с мылом и высушил их. Затем участник обработал либо яблоко, либо банан. Этот плод обычно используется в голландском населении. Участник либо разрезал часть яблока (jonagold) на три части ножом, и сломал кусочки на две маленькие кусочки руками, либо очистил кусок зрелого банана и сломал кусок на две маленькие кусочки руками. После обработки фруктов концентрации капиллярного глюкозы в крови определяли в первой и второй каплях крови, а палец вытирали тканью между получением двух капель.

Как и во вмешательстве 2, другой указательный палец участника был выставлен кусочком фруктов. Затем участник вымыл руки с мылом и высушил их. Тесты повторялись.

Участник омыл руки водой с мылом и высушил их. Манжета ручного измерителя артериального давления была помещена вокруг средней фаланги среднего пальца. Давление было увеличено до 240 мм рт.ст. Сразу же выполнялась пункция пальца, а концентрация капиллярной глюкозы определялась в первой и во второй капле крови, снова вытирая пальцем ткань между двумя каплями. После этого пальцевую манжету наносили вокруг средней фаланги безымянного пальца той же руки. Манжета была надута до 40 мм рт.ст. Прокол пальца выполнялся через 1 мин для достижения венозного застоя, и тесты повторялись.

Пациент вымыл руки водой с мылом и высушил их. Проделана пункция пальца. Средняя концентрация капиллярного глюкозы в крови была получена путем усреднения результата, полученного из первой и второй капель крови (палец был вытерт после того, как была получена первая капля). Этот результат использовался в качестве контроля после того, как инструмент в сочетании с уклоном полосы и производительности был исключен. Отдельный контроль был рассчитан для каждого из вмешательств 1, 2 и 3 с контролем для вмешательства 1, выполняемого после вмешательства, и контроль для вмешательства 3 также использовался для вмешательства 4.

Измерения капиллярной глюкозы выполнялись непосредственно после пункции пальца с максимальной задержкой 90 с между измерениями.

Все значения капиллярной глюкозы определяли с помощью измерителя Accu-Chek Compact plus с плазменными калиброванными тест-полосками (Roche, Almere, Нидерланды). Для достижения различных внешних давлений использовался измеритель артериального давления для рук Speidel и Keller. Регулярная манжета была заменена неонатальной манжетой. Один из двух доступных размеров использовался в зависимости от толщины пальца (Philips, M1866A для новорожденных одноразовой манжеты № 1 и M1868A одноразовой мантии № 2 для новорожденных). Счетчик был откалиброван до начала исследования, а также на полпути через исследование. Никаких существенных изменений не наблюдалось.

Описательная статистика включает среднее (SD) и медианное (межквартильный диапазон). Все данные были проанализированы на предмет нормальности с использованием графиков Q-Q, и, при необходимости, использовались параметрические и непараметрические тесты. Подписанный ранг-тест Wilcoxon использовался для проверки различий в концентрациях глюкозы. Были созданы графики Бланда-Альтмана и рассчитаны коэффициенты корреляции внутрикласса для оценки соответствия между измерениями и надежности контрольных измерений (6).

Было признано, что разница в ≥10% между значениями контроля и вмешательства или разницей 0,82 ммоль / л в случае концентрации глюкозы

Шкалы ошибок Кларка использовались для исследования того, как часто результат может привести к другой интерпретации и / или действию (9). Они были первоначально разработаны для оценки точности систем контроля уровня глюкозы в капилляре с использованием разницы в 20% между эталонными и измеренными значениями. Для исследования сетки ошибок были адаптированы к 10% -ным различиям. Сетка разделена на пять зон: A, B, C, D и E. Зона A представляет значения, которые отличаются от эталонного значения на от 10% от контрольного значения. Результаты в зонах A и B приведут к тому же решению о лечении. Зона C представляет значения, которые приведут к чрезмерной коррекции допустимых значений глюкозы. Зона D представляет значения, которые ошибочно не исправлены, а зона E представляет значения, которые приведут к обратному лечению.

Чтобы обнаружить 10% -ную разницу между концентрациями глюкозы с мощностью 90%, 0,025 (односторонний тест эквивалентности), требуется общий размер выборки 100 участников. Для всех анализов использовалось программное обеспечение SPSS (версия 15.0).

Исследовательская популяция состояла из 123 пациентов; 63 (51%) были мужчинами, и 66 (54%) были пациентами с диабетом 1 типа. Средний возраст составлял 54,4 года (SD 14,2), средний HbA1c составлял 59 ммоль / моль (SD 14) (или 7,5% SD 1,3), а средний ИМТ составлял 29 кг / м2 (SD 6.2). Средние значения гематокрита составляли 0,45 л / л (SD 0,05). Все значения находились в пределах диапазона гематокрита измерителя Accu-Chek Compact plus (0,25-0,65 л / л).

Внутрицветные корреляции первой и второй капель крови трех контрольных измерений составили 0,996, 0,995 и 0,996 соответственно. В 2-4% этих трех контрольных измерений вторая капля крови отличалась на 10% или более по сравнению с первой каплей крови.

В таблице 1 показаны медианные и межквартильные диапазоны концентрации глюкозы в различных тестовых последовательностях в разных обстоятельствах.

Концентрация глюкозы в разных последовательных каплях крови

Данные являются средними (межквартильный диапазон). Глюкоза находится в ммоль / л.

* n = 96;

** n = 100.

Не мытье рук приводило к разнице концентраций глюкозы в ≥10% по сравнению с контрольным измерением в первой и второй каплях крови в 11% (P

Отклонение в концентрациях глюкозы первой (А) и второй (В) капель крови, когда пациент не вымывал руки и контрольные измерения. (Высококачественное цветовое представление этой цифры доступно в онлайн-выпуске.)

Появление пальца на плод привело к концентрации глюкозы 10% или выше в первой капле крови у 88% пациентов (Р

После мытья рук мылом и водой 4% (P

На рис. 2 показаны модифицированные сетки ошибок Кларка с обнаженными фруктами пальцами и после мытья пальцев, обнажающих фрукты. При вмешательстве с пальцами, содержащими фрукты, 11 концентраций глюкозы были выше 33,3 ммоль / л. Тридцать восемь процентов точек капиллярного глюкозы пальцев с фруктами были в зоне C, что приводило к чрезмерной коррекции приемлемых концентраций глюкозы. Вытирая первую каплю крови из пальца, подвергнутого воздействию фруктов, привело к тому, что одна точка упала в зоне С и на 11% в зоне B. Промывание пальцев с помощью мыла и воды, приносящих фрукты, привело к 95% концентрации глюкозы, попадающей в зону А.

Модифицированные решетки ошибок Кларка из пальцев с фруктами и после мытья пальцев, обнажающих фрукты.

На рисунке 3 показано отклонение между концентрациями глюкозы для разных давлений. Отклонение между концентрациями глюкозы и контрольными измерениями увеличивалось при увеличении давления. Давление при 40 мм рт.ст. приводило к различиям в концентрации глюкозы ≥10% по сравнению с контрольными в первой капле и второй каплей крови в 5% (P = 0,055) и 10% (P = 0,009) участников соответственно. Давление 240 мм рт. Ст. Приводило к 12% (P = 0,018) и 13% (P = 0,217) участников к ≥10% различиям в концентрациях глюкозы в первой и второй каплях крови по сравнению с контрольными, соответственно.

Отклонение в концентрациях глюкозы первой и второй капель крови против контрольных измерений для разных давлений. (Высококачественное цветовое представление этой цифры доступно в онлайн-выпуске.)

Когда измерения проводились одновременно в пальцах разных промытых и высушенных рук, только одна концентрация глюкозы (1%) отличалась ≥10% (данные не показаны).

Первая капля крови может использоваться для самоконтроля глюкозы, но только после мытья рук. Если мытье рук невозможно, и они не загрязнены или не подвергаются воздействию сахаросодержащего продукта, приемлемо использовать вторую каплю крови после вытирания первой капли. Не имеет значения, какой палец используется для измерения уровня глюкозы. Внешнее давление может привести к ненадежным показаниям.

Многие пациенты, получающие инсулин, должны выполнять SMBG на протяжении всей жизни — некоторые из них каждый день. Отбрасывание первой капли крови и воздержание от сдавливания пальца делает измерения более сложными и требуют более глубоких и болезненных проколов. Международные рекомендации и исследования о SMBG (например, Американская ассоциация диабета [ADA] и рекомендации по диабету в Великобритании) рекомендуют использовать первую каплю крови после мытья рук (10-12). Некоторые также позволяют сжать или доить палец. Инструкции изготовителя измерителя, используемые в исследовании, включают мытье рук теплой водой и мылом и сушку рук. Первую каплю крови можно использовать после осторожного сжимания пальца. В повседневной практике пациенты не могут или не всегда моют руки перед выполнением SMBG (1). В международных руководящих принципах эти ситуации не обсуждаются.

Только два исследования исследовали различия между концентрациями глюкозы в первой и второй каплях крови. Однако оба этих исследования включали добровольцев без диабета. В одном исследовании 53 добровольцев не было обнаружено различий в показаниях, когда руки были чистыми (13). Было показано, что показания глюкозы для 25 добровольцев в другом исследовании сильно пострадали, когда пальцы были подвергнуты воздействию глюкозы (то есть плода). Даже третью каплю крови нельзя использовать в этих случаях (14). Наше исследование также показывает, что первую каплю крови не следует использовать, когда пациент не мыл руки. Использование второй капли крови приводит к достоверным значениям, когда палец протирается тканью между получением двух капель. Однако это не касается пальцев, подвергнутых воздействию продуктов глюкозы, поскольку концентрации глюкозы во второй капле по-прежнему отличались на 10% от контрольных измерений у 11% пациентов. Поэтому пациенты всегда должны мыть руки, когда они касаются сахаросодержащего продукта.

Фрухсторфер и Квардер (13) также исследовали влияние доения пальца у 10 добровольцев без диабета и пришли к выводу, что доение пальца дает правильные значения глюкозы. В нашем исследовании мы использовали два давления, чтобы выяснить, будет ли какое-либо влияние на концентрацию глюкозы в капилляре. Венозный застой достигается при давлении 40 мм рт.ст. Давление 240 мм рт. Ст. Выше систолического давления участников. Наше исследование показывает большее отклонение между концентрациями глюкозы при более высоком давлении.

Различия, используемые в этом исследовании, более строги, чем разница в 20% в стандарте Международной организации по стандартизации (ISO) (15) или 15% различие или разница в 1 ммоль / л в случаях, когда концентрация глюкозы составляет

Стандартизированный метод сжимания пальца в повседневной практике затруднен, потому что потребность в сдавливании сильно различается у индивидуумов в зависимости от структуры кожи. Ограничением нашего исследования является то, что метод сжимания не полностью имитирует повседневную практику, поэтому результаты следует интерпретировать с некоторой осторожностью. Сила исследования заключается в том, что использовался стандартизированный метод сжатия. Использование одного метра на одного опытного человека ограничивает вариабельность. С другой стороны, это ограничивает обобщение результатов другим оборудованием. Есть несколько аспектов, которые могут повлиять на показания, такие как время последней дозы инсулина. Поэтому для каждого вмешательства проводилось отдельное контрольное измерение. Интервал между измерениями был максимальным 90 с, но в большинстве вмешательств временной интервал составлял 30-60 с. Используя этот дизайн, маловероятно, что эти аспекты оказали существенное влияние на результаты. Однако мы не можем полностью исключить эффект этой временной задержки. Многовариантные анализы показывают, что ни в одном из вмешательств пол или HbA1c не оказывали статистически значимого влияния на результаты. Наконец, из-за выбора пациентов результаты не могут быть обобщены в больнице.

В нашем исследовании были изучены важные и недоэкспонированные аспекты, касающиеся SMBG у людей с диабетом, для получения надежной концентрации глюкозы. Основываясь на этом исследовании, первым выбором является вымыть руки с мылом и водой, высушить их и использовать первую каплю крови для SMBG. Если мытье рук невозможно, и они не загрязнены или не подвергаются воздействию сахаросодержащего продукта, приемлемо использовать вторую каплю крови после вытирания первой капли. Следует избегать сплошного сжимания пальца.

Авторы признают санофи-авентис и Roche Diagnostics Nederland BV за их поддержку.

Авторы не принимали участия в разработке исследования, сборе данных, анализе, интерпретации или написании этой статьи. Никаких других потенциальных конфликтов интересов, имеющих отношение к этой статье, не сообщалось.

J.H. исследуемые данные, способствовали обсуждению и писали рукопись. R.J.S. способствовали обсуждению, рассмотрели и отредактировали рукопись. N.K. способствовали обсуждению, рассмотрели и отредактировали рукопись. S.J.J.L. рассмотрел и отредактировал рукопись. K.H.G. исследовали данные и рассмотрели и отредактировали рукопись. S.T.H. способствовали обсуждению, рассмотрели и отредактировали рукопись. H.J.G.B. способствовали обсуждению, рассмотрели и отредактировали рукопись.

Авторы хотели бы поблагодарить Мэриона Фоккерта, координатора по пунктам заботы, а также тех, кто работал в отделе клинической химии, клиники Исала, Зволле, Нидерланды, и Вим Мюллер, за их поддержку в исследовании.