Ошибки в результатах анализов крови
Фото: Danil Chepko
Каждый заботящийся о своем здоровье человек периодически делает те или иные анализы. Тем более что недостатка в лабораториях сейчас нет, и, соревнуясь за клиентов, они то и дело предоставляют весьма заманчивые скидки на определенные виды анализов. Конечно, результаты тестирования в должной мере может оценить лишь врач, но элементарные знания об анализах могут помочь пациенту сэкономить время и нервные клетки.
Анализы крови
Как правило, в первую очередь до любых других анализов или наряду с ними обязательно сдается анализ крови. Обычный простой анализ крови называется общим или клиническим анализом. Он призван сосчитать красные и белые тельца вашей крови, а также замерить уровень гемоглобина и некоторых других веществ крови. С помощью этого теста можно обнаружить анемию, наличие инфекции или воспалительных процессов в организме вплоть до выявления рака крови.
Другой распространенный анализ крови — биохимический анализ. С его помощью можно навскидку оценить работу внутренних органов (печени, почек, сердца), измерить уровень глюкозы крови и электролитный баланс, получить информацию о метаболизме. Развернутый биохимический анализ с определением уровней плохого и хорошего холестерина и триглицеридов измерит также, насколько ваша кровь «засорена» жирами и мочевой кислотой.
Получение результатов
Если вы сдавали анализ в поликлинике, то, скорее всего, результаты вам не выдадут на руки, а отправят прямо к доктору. Независимые лаборатории пришлют вам результат анализов на электронную почту или выдадут на руки, но тоже с минимумом объяснений. Поскольку анализы делаются для поиска возможных проблем, то в случае если ваш тест не выходит за рамки средних значений, с вами могут вообще больше не связаться или отделаться общими фразами, что «все нормально». Можно, конечно, на этом и успокоиться, но лучше все же обсудить результаты теста более подробно с лечащим врачом и попросить его сравнить анализы с предыдущими, чтобы была ясна динамика. Поэтому всегда сохраняйте копию даже нормальных анализов. Даже в случае нормальных значений, но с ухудшающейся динамикой небольшие изменения в рационе питания и жизненных привычках могут скорректировать потенциально намечающиеся неприятности со здоровьем. А профилактика, как известно, намного предпочтительнее лечения.
«Нормальные» значения зависят от пола и могут зависеть от возраста
Если вы сравните результаты анализа крови с результатами анализов противоположного пола, то они наверняка будут отличаться. Иногда на довольно большие значения. Так, среднее количество эритроцитов у мужчин колеблется между 5 и 6 миллионами на микролитр, тогда как у женщин оно будет между 4 и 5 миллионами, то есть возможна разница в пару миллионов. Уровень гемоглобина варьируется как в зависимости от пола, так и в зависимости от возраста. Для детей нормален уровень гемоглобина от 11 до 13 г/дл, тогда как у взрослых мужчин и женщин нормальные уровни 14-17 и 12-15 г/дл соответственно. Другие анализы, например уровень глюкозы или холестерина, могут иметь повышенный риск для мужчин старше 50 лет и женщин старше 55 лет.
«Положительный» не всегда означает «хороший», а «отрицательный» — не всегда «плохой»
Большинство анализов призваны найти определенные молекулярные маркеры (гены, антитела, определенные белки) в сданных образцах. Например, в анализах на анемию, ВИЧ, гепатит, рак. Результаты считаются положительными, если такие маркеры найдены, что для пациента означает, что либо у него имеется какая-либо болезнь или нарушение, либо он сталкивался с ними ранее. То есть, по сути, ничего хорошего. Исключением может быть разве что тест на беременность, да и то если она желанная.
А вот «отрицательный» или «негативный» результат, как правило, является хорошей новостью. Отрицательный результат означает, что тест не нашел того, что искал, будь то маркер болезни или фактора риска. Например, отрицательная реакция Манту означает, что у ребенка нет туберкулеза.
Результат может быть как ложноположительным, так ложноотрицательным
По данным американских исследователей, в онкологии при постановке диагноза врачи ошибаются более чем в 10% случаев, то есть с каждым десятым пациентом! Главная причина неверного диагноза — ошибки медицинских лабораторий. Вряд ли в России дела обстоит намного лучше. Не стоит паниковать при первом же положительном тесте. Обычно первый положительный тест должен быть подтвержден или опровергнут вторым, более специфичным и развернутым анализом. Ошибочные положительные результаты хоть и редко, но случаются. Довольно часто ложноположительными бывают результаты на беременность и ВИЧ. То есть вопреки результатам теста у человека при повторном обследовании не обнаруживается болезни или беременности. Наиболее часто это случается при поиске антител. У пациента могут иметься некоторые аутоиммунные нарушения, такие как ревматоидный артрит или множественная миелома, при которых также производятся антитела, путающие результаты тестов.
Ложноотрицательными, то есть когда анализ не выявляет имеющейся болезни, результаты тоже могут быть. Некоторые инфекционные болезни, например, такие как гепатит С, тот же ВИЧ или болезнь Лайма, не обнаруживаются на ранних стадиях заражения. Если вы заразились лишь за несколько недель и даже месяцев перед проведением теста, то ваш организм не успел выработать достаточного количества антител, и результат анализов может быть отрицательным, хотя вы уже больны. Поэтому имеет смысл организовать дополнительное исследование, если, скажем, результаты двух предыдущих противоречат друг другу. Или, если анализ делался по жизненно важным показаниям. Например, при подозрениях на ВИЧ или другие смертельно опасные инфекции.
Результаты анализов могут разниться в разных лабораториях
В различных лабораториях различные реактивы и, поэтому, у каждого реактива (а значит у в каждой лаборатории) свои границы нормы. Прежде всего потому, что существует не только разное лабораторное оборудование, реагенты, но и разные единицы измерения (ммоль/л, нг/мл…) и методы диагностики: ручные или автоматические, ПЦР или Real time-ПЦР, ИФА или ЭХЛ. Сама методика определения играет важную роль: например, результаты анализа глюкозы в крови будут отличаться, если кровь взята из вены или из пальца.
И ситуации типа «перепутали пробирки» хоть и редко, но случаются. Да что уж там говорить про пробирки — младенцев путают в роддомах. В любом деле, где присутствует человеческий фактор, возможны и ошибки. На результаты анализов может влиять то, как именно и насколько долго пробирки хранятся, как делаются заборы анализов, из пальца или из вены, не трясли ли их, в правильных ли контейнерах перевозили, какая температура в помещении лаборатории и множество других факторов.
Результат может выходить за рамки нормы не из-за болезни
Выходящий за рамки результат не обязательно означает наличие у вас болезни. Особенно если он лишь чуть за границами нормы. Во временном уходе от нормы могут быть виноваты и другие причины. Наиболее часто за это ответственны то, что вы ели или пили накануне теста или непосредственно перед тестом, принимали ли какие-нибудь лекарства, занимались ли интенсивным спортом, не допускали ли обезвоживания. Даже некоторые травяные чаи представляют собой, в общем-то лекарственные напитки, которые нужно употреблять с осторожностью. Особое внимание уделяется гормонам, которые имеют особенность выбрасываться в кровь порциями и иногда в определенное время. Вот почему о специфике гормонального биоритма пациент должен быть заранее уведомлен врачом. Чтобы избежать возможных проблем, лучше заранее обговорить с врачом, способны ли какие-либо обстоятельства повлиять на результаты теста и нужно ли предпринять какие-либо особые приготовления перед его сдачей. Например, не принимать лекарств, не есть определенных продуктов, не пить алкогольных напитков или сдавать анализы строго натощак.
Источник
— Сами приписали? — спросил Сергея Мруза на приеме лечащий врач, взглянув на квиточек с результатами анализа крови.
Сергей опешил, но быстро понял причину «наезда»: на бланке показатель уровня холестерина был выведен от руки. Цифры вроде бы успокаивающие: холестерин 4,9 (в норме). Но Сергей расстроился не на шутку и решил выяснить, насколько достоверны данные, выдаваемые клиентам, и не готовы ли сотрудники лабораторий ради прибыли пачками штамповать липу.
Пробирки на потоке
Первым делом житель Нижнего Тагила попросил в частном центре копию результатов исследования крови по глюкозе и холестерину. Копию выдали. Уровень сахара был тот же, а холестерин (число, его характеризующее, кстати, было также написано шариковой ручкой) внезапно «упал» с 4,9 до 4,5.
Внятных объяснений, почему медики «нарисовали» разные цифры, Сергей не получил. И пошел с заявлением в прокуратуру и Роспотребнадзор. В первом ведомстве тагильчанин настаивал на проверке фальсификации документов, во втором — на нарушении его прав потребителя.
— Понятно, на нервотрепку я решился не из-за мелочных придирок, а чтобы понять, носят ли приписки массовый характер, — пояснил свою дотошность Сергей.
Центр под названием КМО (Кабинет медицинских осмотров) — одно из ведущих частных диагностических учреждений Нижнего Тагила. Клиентов — десятки тысяч. По договорам с крупнейшими предприятиями города КМО проводит регулярные медосмотры, в том числе рабочих вредных производств, состояние здоровья которых должно отслеживаться с ювелирной точностью. В центре установлено современное диагностическое оборудование, автоматически фиксирующее все данные. И, по идее, написанных вручную цифр в выдаваемых документах быть не должно. Это подтверждают и сотрудники клиники.
— В то время, когда Мруз сдавал кровь, аппарат, определяющий количество глюкозы и холестерина, сломался. Полетели «насосики», и мы две недели ждали, когда прибудут детали. Но кровь у клиентов все равно брали. Образцы направляли в одну из компаний Екатеринбурга, — рассказала Ольга М., фельдшер-лаборант с 20-летним медицинским стажем, семь лет работала в центре и лишь недавно уволилась. — Но, по моим данным, в сторонней лаборатории определяли только уровень сахара. Заявок на холестерин не было. Возможно, из экономии, ведь каждый анализ стоит денег.
В упомянутой лаборатории Сергею действительно выдали справку о том, что его кровь исследовали только на глюкозу. Анализ на холестерин стоит около 200 рублей, вроде бы небольшая прибыль для крупного медучреждения. Но был ли это частный случай или отработанная схема, до сих пор доподлинно неизвестно.
К предложению Мруза проверить жесткий диск диагностического аппарата, на котором невозможно вручную подкорректировать данные, и узнать правду в надзорных органах отнеслись скептически. Руководство же КМО представило в прокуратуру отпечатанную на бумаге справку-реестр, где сказано: исследования на холестерин в эти дни проводили. После этого разбирательство прекратили.
— После внутренней проверки ошибочных результатов, выданных пациенту Мруз, один специалист получил дисциплинарное взыскание, другой — замечание, — сказал корреспонденту «РГ» директор и совладелец КМО Дмитрий Акишев. — Каким образом проходит диагностика и есть ли у нас договоры с другими центрами, пояснять не буду. Это внутренний регламент учреждения.
Подумаешь, холестерин
Врачи признают: при оформлении справки для трудоустройства показатель холестерина в крови не так важен, как глюкозы. С «сахаром» шутить опасно: можно и под уголовное дело попасть. К примеру, если больной диабетом с липовым анализом устроится дальнобойщиком, а во время рейса впадет в кому и спровоцирует смертельное ДТП, следствие спросит с тех, кто выдал неверный результат.
Холестерин к аварии не приведет. Это показатель забитости сосудов, прогноз на инсульт и прочие сердечно-сосудистые заболевания. Тем не менее о том, насколько важна его корректная диагностика, Сергей Мруз знает не понаслышке: несколько лет назад он попал в больницу и кардиолог сообщил о значительном превышении уровня холестерина в крови. Так что борьба идет не за цифры.
Чтобы не пропустить опасные симптомы, пациентам лучше делать исследования либо в нескольких лабораториях, либо обращаться в рекомендованные врачом
Решила обратиться в КМО и корреспондент «РГ». Перешагнула порог центра, когда миновал полдень. В коридорах было так же людно, как в муниципальной поликлинике. Я, конечно, знала, что для получения достоверных результатов кровь необходимо сдавать натощак и желательно до 12.00. Даже привычная утренняя чашечка кофе, не говоря уже о бутерброде с маслом, сильно искажает реальные показатели холестерина и сахара. Об этом традиционно предупреждают в лабораториях. Однако в КМО мне лишь посоветовали прийти через полчаса, когда у лаборанта закончится обеденный перерыв, и взяли за услугу 465 рублей.
Через сутки анализ был готов: бланк даже внешне отличался от квиточка, некогда выданного Сергею: никакого рукописного творчества, все данные напечатаны. От привычных для меня показателей цифры отличались мало. Значит, полученному верить?
До автоматизма
О том, доверять или нет результатам медицинских исследований, уральцы активно спорят в соцсетях. Откровения Сергея — цветочки по сравнению со страшилками в Интернете.
«Поскольку на листке с анализами невозможно нести полную отсебятину, в ход идут примитивные уловки: при заборе крови легко узнать, чем сейчас болен пациент, посмотреть, какой возраст указан в направлении. Исходя из «разведанного», получаем: ага, возраст 55 лет? Значит, холестерин 6,5, а сахар — 6,1… Эта «метода» срабатывает в 90 процентах случаев», — утверждает пользователь по имени Александр.
К сожалению, даже при нынешней автоматизации процесса есть риск погрешности. Многие медики откровенно рекомендуют пациентам не обращаться в тот или иной диагностический центр, поскольку не доверяют их исследованиям.
Опытный врач поймет разницу
Мы решили провести эксперимент и протестировать несколько диагностических лабораторий Екатеринбурга (в городе их более 70). В каждую сдали баночку с одним и тем же биоматериалом, намеренно добавив везде каплю крови. Появление крови там, где ее не должно быть, — серьезный симптом, сигнализирующий об опасном заболевании. Сразу скажу: кровь обнаружили все, но в квитках отличались и цифры, и компоненты крови. Обычный человек разницы не поймет, а вот опытный доктор с одного взгляда оценит эти нюансы.
— Результаты из одной лаборатории говорят врачу, что необходимо бить тревогу: у пациента серьезные проблемы, возможно внутреннее кровотечение. Его могут спровоцировать и внутренние травмы, и онкология: необходимо срочное детальное обследование, — говорит кандидат медицинских наук Светлана Новоселова. — Другие лаборатории наличие крови зафиксировали, но выдали, так сказать, «невнятные» значения. Это не ошибка, но и не рекомендация к немедленным действиям. Какой-то врач обратит на них внимание, другой попросит пересдать анализы, а некоторые и вовсе проигнорируют.
Совет эксперта: чтобы не пропустить опасные симптомы, при малейших подозрениях пациентам лучше делать исследования либо в нескольких лабораториях, либо обращаться в рекомендованные врачом.
Между тем
В управлении Роспотребнадзора по Свердловской области на запрос «РГ», проверяли ли работу нижнетагильского «КМО», сообщили: ведомство проводило два административных расследования на основании обращений. Составлено два протокола о правонарушениях (нарушение санитарных правил и гигиенических нормативов, а также несоблюдение требований к обращению с отходами производства). Сейчас эти административные дела рассматривает суд. Общий учет жалоб потребителей на деятельность клинико-диагностических лабораторий сотрудники управления не ведут.
А как у соседей?
В Миассе в суд направлено дело врача-лаборанта клинико-диагностической лаборатории больницы № 2. Медик допустила ошибку в исследовании образца крови, что привело к смерти пациентки. По данным СУ СКР по Челябинской области, ее готовили к операции, для которой требовалось переливание крови. Лаборант провела анализ, но перепутала резус-фактор и не определила наличие антител. В итоге хирурги каждый раз переливали больной не подходящую по жизненным показаниям кровь. Через полтора месяца она скончалась от острой почечной недостаточности. Уголовное дело возбуждено по статье 118 УК РФ «Причинение тяжкого вреда здоровью, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей».
Источник
Самое обнадеживающее в лабораторных ошибках – это то, что мы никогда не узнаем о большей части этих ошибок, и это никак не повлияет на качество лечения.
75% результатов, которые можно было бы назвать ошибочными, находятся в пределах референсных значений (1). Это значит, что отличие результата, указанного в бланке, полученном из лаборатории, от истинного настолько маленькое, что его можно не принимать в расчет. И ошибочный, и безошибочный результат одинаково указывают на отсутствие патологии.
Оставшиеся 25% ошибочных результатов делятся пополам. 12,5 % — это ошибки видные даже без дополнительных уточнений. Грубо говоря, анализ показывает такую концентрацию токсического вещества, при которой пациент не прожил бы и дня. В такой ситуации ясно, что анализ надо повторить.
Опасность прячется в оставшихся 12,5 % ошибок. Они могут повлиять на решение врача и привести в итоге к ошибкам в процессе лечения.
Откуда они берутся? Для начала нужно понять, что у лабораторного исследования есть три фазы. Собственно исследовательская фаза, когда собранный биоматериал анализируется в лаборатории, преаналитическая и постаналитическая. Изучение проблемы лабораторных ошибок, заинтересовавшей медиков в последние несколько десятилетий, показывает, что большинство ошибок совершается как раз на стадиях пре- и пост-, а не в процессе исследования.
Вот пример простейшей ошибки совершенной на пре-аналитическом этапе. Часто в районных поликлиниках контейнеры с биоматериалами для анализов складывают на стол, положив рядом бумажку с фамилией пациента. При такой системе, в особенности, когда на маленьком столе скапливаются десятки контейнеров, очень сложно избежать путаницы.
С момента, когда врач назначает исследование до момента, когда в лаборатории начинается анализ, совершается 7-9 из 10 ошибок (2;3), . Путаницу с идентификацией пациента легко предотвратить, правильно организовав процесс приема биоматериалов. Намного больше ошибок на преаналитическом этапе связано с неадекватным качеством и количеством биоматериала.
Поэтому с особой энергией борьба за качество в лабораторной диагностике ведется вне лаборатории. Например, известно, что уровень глюкозы в собранной крови будет со временем снижаться. Лейкоциты, грубо говоря, начнут поедать глюкозу. Чтобы этого не произошло, нужно замедлить метаболизм в пробирке заморозкой или каким-нибудь другим методом. Если этого не сделать, самый хороший анализатор в самой современной лаборатории покажет результат совершенно непригодный для диагностики. Потому что качество работы лаборатории не может быть выше качества предоставленного биоматериала.
Огромное влияние на качество биоматериала оказывает подготовка к его сдаче. Неправильная подготовка практически гарантирует неточный результат. Об этом, к сожалению, многие даже не думают, перекладывая всю ответственность за исследование собственного организма на медиков.
Распределение лабораторных ошибок
(Plebani M. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? Clin Chem Lab Med 2006;44(6):750–759)
К этому надо добавить, что состояние организма вообще непросто зафиксировать. Организм, как река, в которую не войти дважды. Если анализировать один и тот же образец крови несколько раз подряд, результаты не будут полностью совпадать. Абсолютное совпадение практически невероятно.
Полученные результаты будут группироваться вокруг некой средней величины. Эта величина – центр интервала, называемого биологической вариацией. Например, если бесконечно тестировать кровь одного и того же человека на уровень общего холестерина, результаты будут попадать в 12-процентный интервал (4).
Референсные значения холестерина – 5,2-6,2 ммоль/литр. Это 20-процентный интервал, внутри которого могут колебаться результаты анализа крови здорового пациента. К этому добавим величину биологической вариации и представим, что значение холестерина, определенного в лаборатории у конкретного человека — 5,2 моль/литр. Это нормальный результат, укладывающийся в рамки референсных значений. Однако, если это значение совпадает с крайними точками интервала биологической вариации, то реальный уровень холестерина в крови пациента может варьироваться между 5,2-0,62 и 5,2+0,62 ммоль/литр.
Отклонения в пределах биологической вариации вызваны не патологией, а физиологическими факторами и факторами окружающей среды. Самый характерный пример – это влияние питания и физических упражнений. Продолжительное голодание изменит показатели билирубина и глюкозы. На биохимические показатели повлияет также жирная пища и большое количество мяса. Физические упражнения, в частности, силовые тренировки, влияют на такие показатели как аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), креатинкиназа и миоглобин (5). Креатинкиназа может увеличиваться настолько, что, при наличии других симптомов, можно было бы поставить диагноз почечная недостаточность.
Что касается постаналитических ошибок, то к ним относят ошибки, которые, чаще всего, не имеют к лаборатории никакого отношения. К примеру, неточное копирование врачом или медсестрой данных из бланка с результатами в историю болезни. Это самый последний этап, после него только интерпретация анализа, но в каком-то смысле его тоже можно отнести к лабораторной диагностике.
Интерпретация результатов тоже бывает ошибочной. Этим объясняется немалое количество претензий к работе лабораторий. Начать с того, что пациентов и невнимательных врачей сбивают с толку различия в единицах измерения. В России, как и в большинстве стран мира, принята международная система единиц. Так как в лабораторной диагностике имеют дело, как правило, с маленькими количествами вещества, используются вторичные единицы: миллиграмм, микрограмм и т. д.
Бывает так, что одно и то же исследование в разных лабораториях проводят по разным методикам и в результаты указывают в разных единицах. Показательный пример – выявление бактерий в моче. Раньше это делал лаборант, разглядывая образец под микроскопом. Соответственно в бланке с результатами указывалось наличие бактерий в поле зрения. Любое количество бактерий считалось отклонением от нормы.
Новый метод проточной цитофлуориметрии выявляет бактерии в таких низких концентрациях, какие остаются незаметными под микроскопом. Результаты указываются из расчета количества бактерий на единицу жидкости. Сравнивать результаты, полученные разными способами и выраженные в разных единицах, нельзя. А когда это делают, вместо того, чтобы поискать ошибку в интерпретации, виновником объявляется лаборатория.
Главная проблема лабораторных ошибок в том, что в большинстве случаев это не проблема лаборатории. В процесс анализа ошибаются очень редко. Только 7-13 % всех ошибочных результатов объясняются неполадками оборудования или неправильной идентификацией образцов в лаборатории (6). Явно прослеживается закономерность – если биоматериал подготавливает к анализу не работник лаборатории (например, кровь собирает медсестра в больнице), вероятность ошибочного результата будет больше.
В современных лабораториях коэффициент ошибок постоянно снижается. Значение этого коэффициента в 1997 году по сравнению с 1947 годом уменьшилось в 32 раза (7). Благодарить за это надо научно-технический прогресс. Все больше и больше исследований проводят не люди, которым свойственно ошибаться, а автоматические анализаторы, которым свойственно делать все предельно аккуратно.
——————————————————————————————-
{1} Goldschmidt HMJ, Lent RW. Gross errors and work flow analysis in the clinical laboratory. Klin Biochem Metab 1995;3:131-140
{2} Lippi G, Guidi GC, Mattiuzzi C, Plebani M. Preanalytical variability: the dark side of the moon in laboratory testing. Clin Chem Lab Med 2006;44:358-365
{3} Plebani M. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? Clin Chem Lab Med 2006;44(6):750–759
{4} ГОСТ Р 53133.1-2008 Технологии лабораторные клинические. Контроль качества клинических лабораторных исследований
{5} Jonas Pettersson, Ulf Hindorf, […], and Mats Ekelund Muscular exercise can cause highly pathological liver function tests in healthy men
Br J Clin Pharmacol. 2008 February; 65(2): 253–259
{6} Plebani M., op. cit.
{7} Plebani M., op. cit
Источник
