Общий анализ крови при хронической дыхательной недостаточности

Содержание

Симптомы острой дыхательной недостаточности
Проявления хронической патологии
Диагностика
Лечение
Прогноз и профилактика

Симптомы дыхательной недостаточности зависят от формы – острая дыхательная недостаточность или хроническая. Считается, что скорость развития симптомов в первом случае гораздо выше. Однако хроническая дыхательная недостаточность имеет дополнительные симптомы, связанные с длительностью воздействия на организм.

Важно, особенно при острой недостаточности, внимательно отслеживать наступающие изменения. Скорость развития именно острой дыхательной недостаточности очень высока и вполне возможно, что больной может не справиться с ней до приезда скорой помощи.

Следует понимать, что дыхательная недостаточность относится к патологиям, которые поддаются только квалифицированному лечению. Не стоит даже думать о неких домашних способах лечения. Это чревато непоправимыми последствиями.

Симптомы острой дыхательной недостаточности

Внимание. Острая дыхательная недостаточность развивается стремительно.

Как правило возникают следующие симптомы:

Учащение дыхания. Одышка является постоянным симптомом дыхательной недостаточности. Чем меньше кислорода в крови, тем быстрее организм пытается его получить. При этом возникает учащенное дыхание, которое некоторое время позволяет компенсировать дыхательную недостаточность. При угнетении дыхательного центра этот симптом отсутствует. В норме частота дыхательных движений до 20 в минуту.
Учащение сердцебиения. Тахикардия также является компенсаторным симптомом. Чем быстрее бьется сердце, тем быстрее обновляется кровь в малом кругу кровообращения, и тем быстрее она обогащается кислородом. Тахикардия также направлена на уменьшение гипоксии или гиперкапнии. В норме частота сердечных сокращений до 90 ударов в минуту.
Потеря сознания. Является непостоянным симптомом. Возникает потому, что клетки мозга быстрее других начинают испытывать кислородное голодание. Нервная ткань одна из наиболее активных в организме, но она не имеет достаточного запаса энергии. При дыхательной недостаточности мозг первый испытывает гипоксию. Потеря сознания возникает потому, что нейроны переходят в режим сохранения энергии. Длительная потеря сознания опасна наступлением смерти головного мозга.
Снижение системного артериального давления. При измерении артериального давления на руке можно заметить егоснижение. Связано это с тем, что большее, чем в норме количество крови депонируется в малом круге кровообращения. При этом в большом круге крови становится меньше и артериальное давление снижается.
Парадоксальные движения грудной клетки. Этот симптом означает, что во время выдоха грудная клетка расширяется, а на вдохе – спадается. Симптом характерен не для самой дыхательной недостаточности, он возникает при флотирующих переломах ребер и при пневмотораксе. При этом пораженная часть грудной клетки расширяется на выдохе, а здоровая движется как обычно. Со стороны создается впечатление, что грудь больного совершает маятникообразные движения.
Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры. Грудные мышцы и мускулатура брюшного пресса позволяют дополнительно расширить грудную клетку, чтобы легкие наполнились большей порцией воздуха. При этом пациент сидит или стоит с упором на руки, что позволяет фиксировать пояс верхних конечностей и максимально задействовать вспомогательную мускулатуру. Если внимательно посмотреть на лицо больного, можно увидеть движение крыльев носа – также признак дыхательной недостаточности.
Набухание вен на шее. Возникает в том случае, если развивается острая легочно-сердечная недостаточность. Из-за повышения давления в малом круге повышается нагрузка на правый желудочек, при этом в нем тоже возрастает давление. Правое предсердие не может полностью опорожниться и принять всю порцию крови из вен большого круга, потому венозная кровь застаивается. Основной симптом такого застоя – набухание шейных вен. При этом они становятся хорошо видны, иногда в них можно заметить пульсовые волны, соответствующие диастоле сердца.
Посинение кожных покровов. Постоянный признак дыхательной недостаточности, выраженность которого зависит от степени патологии. Цианоз начинается с наиболее отдаленных участков тела: пальцев, кончика носа и губ. Затем постепенно все тело может приобрести синеватый оттенок. Возникает цианоз потом, что кровь, бедная кислородом и богатая углекислым газом, становится темнее, а ткани при гипоксии постепенно синеют.
Боль в области грудной клетки. Это не постоянный симптом дыхательной недостаточности. Он появляется при поражении плевры, при воспалительных заболеваниях грудных мышц и нервных окончаний, при переломах ребер. В этих случаях появлению боли в груди и дыхательной недостаточности способствуют одни и те же причины. Кроме того, боль может возникнуть вследствие ишемии сердечной мышцы из-за недостатка кислорода. В этом случае боль носит стенокардический характер.
Остановка дыхания. Апноэ является не частым симптомом дыхательной недостаточности. Возникает оно в терминальной стадии и чаще всего при нейрогенных причинах развития патологии. При остановке дыхания важно как можно скорее начать искусственную вентиляцию легких.

Проявления хронической патологии

Справочно. Хроническая дыхательная недостаточность также сопровождается одышкой и цианозом, а также периодическим участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

При присоединении легочной недостаточности возможно развитие такого симптома, как набухание вен шеи.

Помимо этого, существуют симптомы, которые характерны только для хронической дыхательной недостаточности, к ним относятся:

Деформация пальцев в виде “барабанных палочек”. Вследствие того, что пальцы рук постоянно испытывают кислородное голодание, в их тканях происходят необратимые изменения. Ногтевые фаланги утолщаются и приобретают шарообразную форму. Внешне пальцы становятся похожими на барабанные палочки с утолщениями на концах.
Деформация пальцев виде “часовых стекол”. Вследствие хронической гипоксии ногти на пальцах рук утолщаются и приобретают нездоровый блеск. Поскольку ноготь в среднем полностью вырастает за 5-6 месяцев, возникнуть этот симптом может не ранее, чем через полгода от начала выраженной дыхательной недостаточности.
Быстрая утомляемость, снижение памяти и концентрации внимания. Нервные клетки плохо переносят кислородное голодание, в условиях постоянной гипоксии в них накапливаются вредные метаболиты. Пациент отмечает постоянную сонливость или, наоборот, бессонницу, ему сложнее запоминать информацию, внимание становится рассеянным, человек теряет контроль, часто бывает раздражительным.
Проявления полицитемии. Полицитемией называют повышенное содержание клеток в крови. При дыхательной недостаточности организм пытается компенсировать гипоксию с помощью других звеньев оксигенации, в частности, путем увеличения количества эритроцитов. Пациент с полицитемией жалуется на покраснение лица, повышение артериального давления, частые носовые кровотечения, шум в ушах.

Диагностика

Справочно. Диагностика данного синдрома направлена как на выявление самой дыхательной недостаточности, так и на обнаружение причин ее наступления.

С этой целью проводят следующие диагностические мероприятия:

Физикальное обследование. Перкуссия, пальпация и аускультация грудной клетки не могут выявить дыхательную недостаточность, но позволяют заподозрить определенную патологию бронхолегочной системы или реберно-мышечного каркаса. Так, при пальпации можно прощупать перелом ребер, при аускультации услышать хрипы или крепитацию в легких, при перкуссии – найти очаг воспаления, оценить состояние плевральной полости. Эти методы обязательны при постановке диагноза.
Определение газового состава крови. Самый простой вариант – пульсоксиметрия с помощью специального неинвазивного прибора. Метод не только выявляет даже бессимптомную дыхательную недостаточность, но и позволяет установить ее степень. При дыхательной недостаточности наблюдается снижение парциального давления кислорода и увеличение парциального давления углекислого газа.
Спирометрия. Метод позволяет выявить дыхательную недостаточность и установить механизм ее возникновения. При недостаточности по рестриктивному типу изменяются одни показатели внешнего дыхания, при обструктивном типе – другие. Их сравнивают с возрастными нормами и дают заключение о функции внешнего дыхания.
Рентгенография или компьютерная томография. Оба метода направлены на визуализацию легочной ткани. Второй является более информативным, но он занимает больше времени и требует специального оборудования. Рентгенография и КТ позволяют найти патологический очаг, если он располагается в легких или грудной клетке. КТ головного мозга позволяет диагностировать поражение области дыхательного центра.

Лечение

Справочно. Терапия дыхательной недостаточности начинается с устранения угрожающего жизни состояния – общей гипоксии.

В том случае, если газовый состав крови критический или у пациента развилась асфиксия, необходимо подключение аппарата искусственной вентиляции легких. Он помогает поддерживать газовый состав крови на заданном аппаратом уровне.

В том случае, если показатели оксигенации не критические и пациент дышит сам, назначают оксигенацию увлажненным кислородом с помощью маски. Последнюю могут проводить не только в отделении реанимации, но и в торакальной хирургии или пульмонологии.

Эти первоочередные мероприятия позволяют временно убрать симптомы острой дыхательной недостаточности. Далее переходят к лечению заболевания, вызвавшего дыхательную недостаточность.

Внимание. При хронической дыхательной недостаточности необходимо не только лечить основную патологию, но и корректировать деятельность сердечно-сосудистой системы.

Прогноз и профилактика

Прогноз во многом зависит от причин, вызвавших заболевание и степени развития патологии.

Важно. Худшим вариантом является нейрогенная и миогенная дыхательная недостаточность с периодами асфиксии, и потери сознания. В этом случае пациент некоторое время может жить только благодаря ИВЛ, а процесс устранения причины заболевания может быть очень длительным. Прогноз при такой патологии неблагоприятный.

При бронхолегочных причинах острой дыхательной недостаточности, как правило, удается достаточно быстро добиться полного излечения. Острая дыхательная дыхательная недостаточность в этом случае уменьшается сразу, как начинается лечение, и полностью исчезает, как только излечивается основная патология.

Хроническая дыхательная недостаточность требует симптоматической терапии. Прогноз сомнительный, поскольку избавление от основной патологии не приведет пациента к излечению дыхательной недостаточности.

Профилактика данного симптомокомплекса должна быть направлена на раннее выявление и лечение тех заболеваний, которые могут привести к его развитию.

Источник

Хроническая дыхательная недостаточность

Хроническая дыхательная недостаточность – это вторичный синдром, возникающий при неспособности дыхательной системы поддерживать газовый гомеостаз, что приводит к снижению РаО2 и повышению РаСО2 в артериальной крови. Развивается в течение ряда лет; проявляется признаками диспноэ (одышкой), гипоксемии и гиперкапнии (цианозом, тахикардией, эффектами со стороны ЦНС), слабостью дыхательных мышц (изменением ЧД, участием вспомогательной мускулатуры). Оценить степень хронической дыхательной недостаточности помогает анализ газов крови, тесты ФВД, пульсоксиметрия. Терапия включает коррекцию причинных факторов, назначение бронходилататоров, мукорегуляторов, длительной О2-терапии. В индивидуальном порядке решается вопрос о трансплантации легких.

Общие сведения

Хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) – симптомокомплекс, обусловленный невозможностью системы дыхания обеспечивать адекватное соотношение газов артериальной крови. Характеризуется постепенным развитием на фоне прогрессирования основного заболевания. При обострениях причинно значимой патологии может приобретать признаки острой дыхательной недостаточности.

По ориентировочным данным, число людей, страдающих хронической дыхательной недостаточностью и требующих проведения длительной оксигенотерапии или домашней вентиляции легких, в экономически развитых странах составляет 0,08-0,1%. Для ХДН характерны следующие особенности: развитие в течение нескольких месяцев или лет; постепенное начало и прогрессирующее течение. Решение клинических вопросов, связанных с хронической дыхательной недостаточностью, находится, главным образом, в компетенции клинической пульмонологии и реаниматологии.

Хроническая дыхательная недостаточность

Причины ХДН

Наиболее частыми причинными факторами, обусловливающими возникновение хронической дыхательной недостаточности, служат бронхолегочные заболевания. К ним относятся:

обструктивное апноэ сна;
бронхиолиты;
бронхит курильщика и другие формы хронического бронхита;
бронхоэктатическая болезнь;
бронхиальная астма;
ХОБЛ, интерстициальные болезни легких;
туберкулез;
муковисцидоз;
эмфизема, пневмосклероз;
поздние стадии легочной гипертензии.

К ХДН могут приводить заболевания грудной клетки, ограничивающие глубину вдоха (кифосколиоз, фиброторакс, последствия торакопластики, ожирение и пр.). Кроме всего прочего, хроническая дыхательная недостаточность может являться следствием поражения нейромышечного аппарата при мышечной дистрофии Дюшенна, БАС, полиомиелите, параличе диафрагмы, спинномозговых травмах. В число возможных причин ХДН также входят анемия, врожденные пороки сердца, гипотиреоз, неполное восстановление после эпизода ОДН.

Патогенез

Основными патофизиологическими механизмами формирования хронической дыхательной недостаточности выступают альвеолярная гиповентиляция, вентиляционно-перфузионный дисбаланс, нарушение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Следствием этих процессов является развитие гиперкапнии и гипоксемии, в ответ на которые организм запускает ряд компенсаторных реакций, призванных обеспечить транспорт О2 к тканям.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия и увеличение сердечного выброса. В ответ на альвеолярную гипоксию возникает легочная вазоконстрикция, сопровождающаяся улучшением вентиляционно-перфузионных отношений. В крови развивается эритроцитоз, повышающий кислородную емкость крови. Однако наряду с положительными эффектами, компенсаторные механизмы играют и отрицательную роль. Все перечисленные приспособительные реакции со временем приводят к формированию легочной гипертензии, легочного сердца и сердечной недостаточности.

Классификация ХДН

С учетом различий патогенеза различают ХДН двух типов: гипоксемическую (легочную, паренхиматозную, ДН I типа) и гиперкапническую (вентиляционную, ДН II типа).

Гипоксемическая. Критериями ДН I типа служат гипоксемия в сочетании с гипо- или нормокапнией. Данный вид хронической дыхательной недостаточности формируется на фоне заболеваний, сопровождающихся поражением легочной паренхимы (альвеолитов, пневмокониозов, саркоидоза легких и др.).
Гиперкапническая. ДН II типа характеризуется гиперкапнией и гипоксемией (последняя хорошо поддается оксигенотерапии). Причинами вентиляционной дыхательной недостаточности могут выступать ХОБЛ, поражение дыхательных мышц, снижение активности дыхательного центра и др.

По типу нарушения внешнего дыхания хроническая дыхательная недостаточность классифицируется на обструктивную, рестриктивную и смешанную. При обструктивной форме имеет место снижение индекса Тиффно, потоковых значений, увеличение бронхиального сопротивления и легочных объемов. Для рестриктивного синдрома характерно снижение ЖЁЛ

Степень тяжести хронической дыхательной недостаточности оценивается, исходя из газометрических показателей:

ХДН I ст. — РаСО2 70 мм рт.ст.
ХДН II ст. — РаСО2 50-70 мм рт.ст.; РаО2 70-50 мм рт.ст.
ХДН III ст. — РаСО2 >70 мм рт.ст., РаО2

Гиперкапническая кома наступает при повышении РаСО2 до 90-130 мм рт.ст., гипокапническая кома – при снижении РаО2 до 39-30 рт.ст.

Симптомы ХДН

Клиническое течение хронической дыхательной недостаточности зависит от основной патологии, типа и тяжести ДН. Наиболее типичными ее проявлениями служат диспноэ, эффекты гипоксемии/гиперкапнии и дисфункция дыхательных мышц.

Самым ранним и универсальным симптомом ХДН выступает диспноэ, или одышка. Субъективно это воспринимается больными как чувство нехватки воздуха, дискомфорт при дыхании, необходимость совершать дыхательное усилие и пр. При обструктивной ДН одышка носит экспираторный характер (затруднен выдох), при рестриктивной – инспираторный (затруднен вдох). Одышка при физических усилиях долгие годы может служить единственным признаком хронической дыхательной недостаточности.

Основным клиническим признаком, указывающим на гипоксемию, является цианоз. Его выраженность и распространенность свидетельствует о тяжести хронической дыхательной недостаточности. Так, если в субкомпенсированной стадии у больных отмечается только цианоз губ и ногтевых лож, то в стадии декомпенсации он принимает распространенный, а в терминальной стадии – генерализованный характер. Гемодинамические изменения при гипоксемии включают тахикардию, артериальную гипотонию. При снижении РаО2 до 30 мм рт. ст. возникают синкопальные эпизоды.

Гиперкапния при хронической дыхательной недостаточности сопровождается увеличением ЧСС, нарушениями деятельности ЦНС (ночной бессонницей и дневной сонливостью, головными болями). Признаками дисфункции дыхательной мускулатуры выступают изменение ЧД и дыхательного паттерна. В большинстве случаев хроническая дыхательная недостаточность сопровождается учащением дыхания (тахипноэ). Снижение ЧД до 12 в мин. и менее служит грозным предвестником, указывающим на возможность остановки дыхания. К измененным стереотипам дыхания относятся вовлечение дополнительных групп мышц, в норме не задействованных в дыхании (раздувание крыльев носа, напряжение мышц шеи, участие в выдохе брюшных мышц), парадоксальное дыхание, торакоабдоминальная асинхрония.

Стадии ХДН

Клиническая классификация дыхательной недостаточности предусматривает выделение четырех ее стадий.

I (начальная) – носит скрытое течение, маскируясь симптомами основного заболевания. Ощущения нехватки воздухи и учащение дыхания возникают при физических усилиях.
II (субкомпенсированная) – одышка возникает в состоянии покоя, больной постоянно жалуется на нехватку воздуха, испытывает чувство беспокойства и тревоги. В акте дыхания задействована дополнительная мускулатура, имеет место цианоз губ и кончиков пальцев.
III (декомпенсированная) – одышка резко выражена и заставляет больного принимать вынужденное положение. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура, отмечается распространенный цианоз, психомоторное возбуждение.
IV (терминальная) – характеризуется угнетением сознания, разлитым цианозом, поверхностным аритмичным дыханием, брадикардией, артериальной гипотензией, олигоанурией. Может переходить в гипоксемическую или гиперкапническую кому.

Диагностика

Алгоритм обследования пациентов с хронической дыхательной недостаточностью предполагает оценку физикального статуса, исследование лабораторных показателей крови и респираторной механики. Во всех случаях больные должны быть осмотрены врачом-пульмонологом (при необходимости другими специалистами: терапевтом, кардиологом, неврологом и т. д.) на предмет выявления основного заболевания. Для оценки изменений в легочной ткани проводится рентгенография легких.

Анализ газового состава крови позволяет оценить степень ХДН на основании важнейших показателей: РаО2 РаСО2, рН и уровня бикарбонатов. Большую роль играет динамическое исследование газов артериальной крови, причем не только в дневное время, но и ночью. Для неинвазивного измерения насыщения артериальной крови кислородом (SpO2) используется пульсоксиметрия.

С целью оценки тяжести и типа ХДН, мониторинга состояния больного проводятся тесты ФВД (измерение ЖЁЛ, ПОС форсированного выдоха, индекс Тиффно, МОД и др.). Чтобы оценить функцию дыхательных мышц, производится измерение инспираторного и экспираторного давления в полости рта. Дополнительные характеристики могут быть получены при проведении полисомнографии.

Лечение ХДН

Терапия хронической дыхательной недостаточности включает одновременную работу в нескольких направлениях. Одно из них – это коррекция причинно значимых факторов, т. е. воздействие на первичное заболевание. В амбулаторных условиях лечение назначает и контролирует профильный специалист (пульмонолог, фтизиатр, профпатолог, терапевт). Госпитализация пациентов с хронической дыхательной недостаточностью проводится только в случае обострения основной патологии или при декомпенсации ДН. Адекватная этиотропная терапия может длительное время сдерживать прогрессирование ХДН и даже приводить к уменьшению ее выраженности.

Медикаментозная терапия. Поскольку в основе хронической дыхательной недостаточности часто лежит бронхообструкция, широко применяются бронхолитики (теофиллин, сальбутамол, фенотерол), мукорегуляторы (амброксол, ацетилцистеин). С осторожностью следует относиться к назначению таким больным снотворных и седативных препаратов, поскольку они могут снижать активность дыхательного центра.
Методы физической реабилитации. Работа в направлении дыхательной реабилитации предполагает занятия лечебной физкультурой с включением дыхательных упражнений, вибрационный и перкуторный массаж грудной клетки, галотерапию, физиотерапию.
Оксигенотерапия. Хроническая дыхательная недостаточность, сопровождающаяся стойкой гипоксемией, является основанием для применения длительной кислородотерапии (ДКТ). Процедура предполагает ингаляцию газовой смеси, содержащей до 95% кислорода на протяжении 15-18 и более часов в сутки. Длительность курса кислородотерапии определяется на основании показателей сатурации крови и парциального давления кислорода. ДКТ позволяет повысить эффективность фармакотерапии и физическую работоспособность пациентов, уменьшить число госпитализаций, увеличить продолжительность жизни пациентов с ХДН на 5-10 лет. ДКТ может проводиться даже в домашних условиях с помощью портативных источников кислорода.
СИПАП-терапия. ИВЛ постоянным положительным давлением находит применение для терапии больных с хронической дыхательной недостаточностью, вызванной трахеомаляцией, синдромом сонных апноэ, поскольку предотвращает спадение дыхательных путей. Больные с нарастающей гиперкапнией нуждаются в проведении длительной домашней вентиляции легких (ДВЛ), которая может быть как неинвазивной (масочной), так и инвазивной (через трахеостому).
Трансплантация легких. При ХДН, обусловленной ХОБЛ, муковисцидозом легких, интерстициальным легочным фиброзом и др., решается вопрос о целесообразности трансплантации легкого.

Прогноз и профилактика

Долгосрочный прогноз при хронической дыхательной недостаточности неудовлетворительный. При снижении РаО2 до 60 мм рт. ст. выживаемость пациентов составляет порядка 3-х лет. Своевременная и рациональная терапия ХДН может улучшить прогноз. Профилактическая работа сводится к предупреждению и недопущению осложненного течения первичных заболеваний.

Источник