Клинический анализ крови для истории болезни
Московская Медицинская Академия
им. И.М. Сеченова
Кафедра хирургических болезней
История Болезни
Преподаватель:
Куратор:
Паспортная
часть:
ф.и.о. : а а а
возраст: 74 года ()
пол: женский
место
жительства: Москва Рижский пр. д.13 кв.141
профессия и
место работы: в настоящее время – на пенсии, по
образованию – инженер-строитель.
семейное
положение: вдова
дата
поступления в стационар:
Жалобы:
На день курации
отсутствуют.
При поступлении:
1.
На диффузные боли в
области живота
2.
На отсутствие стула
в течение 3х дней.
3.
На повышение
температуры до 37.7 С.
Anamnesismorbi:
Впервые видимое выпячивание передней брюшной стенки
в области пупка появилось приблизительно в 1990 году, оно было безболезненным,
не доставляло беспокойства пациентке, и к врачу она не обращалась. Выпячивание
медленно увеличивалось в размерах, достигнув 5 см в диаметре.
С 27 ноября г. у больной в течение 3х дней отсутствовал стул без
эффекта от приема отвара листа сенны. Утром 30 ноября появились боли в животе
распространенного характера без иррадиации. Боли не купировались приемом
но-шпы. К вечеру боли усилились, была вызвана машина скорой помощи,
диагностирована частичная толстокишечная непроходимость. Больная была
госпитализирована в 20 ГКБ, где поставлен диагноз: ущемленная пупочная грыжа,
частичная толстокишечная непроходимость. В отделении проводилась инфузионная
терапия, включавшая вливания растворов глюкозы, новокаина 0.25 % — 200мл,
но-шпы 4.0, анальгина 4.0.
На фоне проведения инфузионной терапии произошло разущемление грыжи,
исчезли боли, восстановилась работа кишечника, температура нормализовалась.
Anamnesisvitae:
Родилась в 1926 г. В развитии от сверстников
не отставала. После окончания школы работала на трудовом фронте, после войны
окончила строительный техникум, работала по специальности, профессиональных
вредностей нет. С 1989 г. находится на пенсии.
Семейный анамнез: вдова, живет одна, сын с
семьей живет отдельно.
Питание без особенностей, в рационе не
ограничена жареная, жирная и острая пища.
Жилищно-бытовые условия хорошие.
Гинекологический анамнез: Менархе в 13 лет. 7
беременностей, 2 родов (второй сын погиб), 5 медицинских абортов. Менопауза в 42
года.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Гемотрансфузии в анамнезе отсутствуют.
Наследственный анамнез: мать страдала
пиелонефритом и, по-видимому, вторичной артериальной гипертензией. По словам
больной, мать погибла от сердечно-сосудистой патологии. Сестра страдает
артериальной гипертензией.
Перенесенные заболевания и операции: детские
болезни, ОРЗ, а также в анамнезе малярия, туберкулез легких, в 1961 г.
проведена резекция части левого легкого.
В 1989 г. – операция по поводу миомы матки.
В анамнезе – хронический пиелонефрит, в настоящее время – стойкая
ремиссия.
Вредные привычки: алкоголем не злоупотребляет,
не курит.
Status
praesens:
Общее
состояние:
удовлетворительное.
Положение активное, сознание ясное.
Телосложение по гиперстеническому типу.
Кожные покровы
и видимые слизистые
чистые, акроцианоза нет.
Тургор кожи
сохранен.
Ногти без
изменений.
Волосяной покров
— по женскому типу.
Подкожная
клетчатка развита
хорошо. Пастозность голеней и стоп.
Лимфатические
узлы не увеличены, их
пальпация безболезненна.
Мышечная
система развита умеренно, атрофии мышц нет, тонус их не снижен.
Костно-суставная
система: Деформаций,
утолщений костей или суставов нет. Пальпация безболезненна. Движения в суставах
сохранены в полном объеме.
Система
органов дыхания:
Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено.
Форма грудной
клетки коническая.
Правая и левая половины грудной клетки слегка асимметричны, равномерно
участвуют в дыхании. Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют.
Над- и
подключичные ямки не выбухают, слева выражены слабее, чем справа.
Тип дыхания — грудной. На коже слева — послеоперационный
шрам.
Частота
дыхательных движений —
18 в минуту. Ритм правильный.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается.
Голосовое
дрожание не изменено,
ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Перкуторный
звук — ясный легочный.
Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Границы легких:
1.Высота
стояния верхушек:
а) Справа:
· спереди — 3 см выше уровня ключицы
· сзади — на уровне остистого отростка C-VII
б) Слева:
· не определяется
Нижние границы легких:
а) Справа:
·l. parasternalis — 5 межреберье
·l. medioclavicularis — 6 ребро
·l. axillaris anterior — 7 ребро
·l. axillaris posterior — 9 ребро
·l. scapularis — 10 ребро
·l. paravertebralis — остистый отросток Th-XI
б) Слева:
·l. parasternalis —
·l. medioclavicularis —
·l. axillaris anterior — 6 ребро
·l. axillaris posterior — 8 ребро
·l. scapularis – 9 ребро
·l. paravertebralis — остистый отросток Th-X
Подвижность нижнего края легких по
l. axillaris medialis — 3см.
Аускультация легких:
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не
выслушиваются.
Сердечно-сосудистая
система:
При осмотре области сердца изменений не выявлено.
хушечный толчок не определяется.
Сердечный толчок
отсутствует.
Пульсации в
эпигастральной области нет.
Границы сердца: Справа — правый край грудины.
Слева — 1см. медиальнее среднеключичной линии.
Источник
Цель: проанализировать истории болезней пациентов ГБУЗ Ясненская РБ с диагнозом хронический пиелонефрит латентное течение
Объект: истории болезней первого терапевтического отделения ГБУЗ Ясненская РБ.
Ход работы: проанализировать историю болезни пациента ГБУЗ Ясненская РБ и сделать выводы.
История болезни
Пациентка 1958 года рождения (57 полных лет)
Предварительный диагноз: хронический пиелонефрит
Диагноз при поступлении: хронический пиелонефрит
латентное течение
Паспортные данные
Фамилия Имя Отчество: Иванова Мария Ивановна
Возраст: 57
Место жительства: Оренбургская область, г. Ясный, ул. Ленина 56-9
Социальное положение: инвалид II группы
Дата поступления в больницу: 01.05.2015
Группа крови: I, Rh “+“
Аллергия на бициллин-5 ( крапивница)
Клинический диагноз: хронический пиелонефрит латентное течение
Жалобы: на слабость, головокружение, колющие боли в левой поясничной области.
Anamnesis morbi
Считает себя больной с 1996 года, после того как переболела острым пиелонефритом, лечение не получала. После этого через 10 лет диагностирован хронический пиелонефрит. Ежегодно лечится в стационаре. Страдает длительное время гипертонической болезнью (впервые диагностировали в 2001году) и сахарным диабетом (с 1996 года). Госпитализирована 01.05.2015г. в терапевтическое отделение в плановом порядке.
На момент поступления предъявляла жалобы на слабость, сухость во рту, тошноту, запоры, слабый аппетит, колющие боли в левой поясничной области. Был поставлен диагноз: хронический пиелонефрит латентное течение.
Anamnesis vitae
Родилась 05 марта 1958 года. Была вторым ребёнком в семье. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила среднее образование. В 1974 году поступила в строительный техникум. Затем всю жизнь проработала штукатур маляром. Замужем. имеет 2 детей. Наследственный анамнез не отягощен. Травмы — перелом бедренной кости 2010г.
Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные верхних дыхательных путей, сахарный диабет, ревматизм, гипертоническая болезнь 2ст. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: аллергия на бициллин-5( крапивница). Гемотрансфузий не проводилось.
Status praesens
Общий осмотр: Общее состояние — средней тяжести, сознание — ясное, положение больного — активное, телосложение больного — пропорциональное, конституция — нормостеническая, осанка прямая, рост 155 см, вес 63 кг, температура тела нормальная (36,6о С).
Исследование отдельных частей тела:
Кожные покровы: Цвет бледный, эластичность кожи снижена; Истончение кожи или уплотнения не обнаруживаются; Влажность кожи умеренная; Сыпи не выявлено.
Ногти: Форма округлая; Ломкость и поперечная исчерченность не наблюдается.
Подкожная клетчатка: Развитие подкожно-жирового слоя нормальное Отеков нет.
Лимфатические узлы: Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы справа и слева, размерами с просяное зерно, округлой формы, эластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с кожей и окружающей клетчаткой; изъязвлений и свищей нет; Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются.
Подкожные вены: Малозаметны. Тромбов и тромбофлебита не выявлено.
Голова: Форма овальная, положение головы прямое; Дрожание и качание (симптом Мюссе) отрицательный.
Шея: Искривление — не искривлена; Пальпация щитовидной железы — не увеличена, равномерной пластичной консистенции, безболезненная.
Лицо: Выражение лица спокойное; Глазная щель умеренно расширенная; Веки бледного цвета, не отечные; дрожание, ксантелазмы, ячмени, дерматомиозиновые очки отсутствуют;
Глазное яблоко: западения и выпячивания нет; Конъюнктива бледно-розового цвета, влажная, без подконъюнктивальных кровоизлияний; Склеры бледные с голубоватым оттенком; Форма зрачков круглая, реакция на свет содружественная;
Нос: курносый, изъязвлений кончиков носа нет, крылья носа в акте дыхания не участвуют;
Губы: углы рта симметричны, расщелин губ нет, рот приоткрыт, цвет губ цианотичный; высыпаний, трещин нет, губы влажные;
Полость рта: запаха изо рта нет; наличие афт, пигментаций, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний на слизистой полости рта нет, цвет слизистой твердого неба бледно-розовый;
Десны: гиперемированы, рыхлые;
Язык: больная высовывает язык свободно, дрожания языка нет, цвет языка бледно-розовый, с опечатками зубов, частично обложен белым налетом, трещин и язвочек нет;
Миндалины правильной формы, не выступают из-за дужек, бледно-розового цвета; налета, гнойных пробок, язвочек нет.
Исследование опорно-двигательного аппарата:
Осмотр: Припухлости, деформации и дефигурации суставов нет; Окраска кожи над суставами не изменена; Мышцы развиты соответственно возрасту; атрофии, гипертрофии мышц нет; Деформации суставов и искривления костей нет.
Поверхностная пальпация: Объем активных и пассивных движений во всех плоскостях сохранен; Суставные шумы отсутствуют.
Глубокая пальпация: Наличие выпота в полости сустава и уплотнение синовиальной оболочки при бимануальной не выявлено; Наличий «суставных мышей» не выявлено; Двупальцевая бимануальная пальпация безболезненная; Симптом флюктуации отрицательный; симптом переднего и заднего «выдвижного ящика», симптом Кушелевского отрицательные.
Перкуссия: При поколачивании костей болезненности нет. Исследование органов дыхания:
Осмотр грудой клетки: Форма грудной клетки не изменена, без искривлений, симметричная, экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная, тип дыхания смешанный, ЧДД 18, ритм дыхания правильный, затруднения носового дыхания нет;
Пальпация грудной клетки: Грудная клетка резистентна, безболезненна при пальпации; Голосовое дрожание в норме, Ощущения трения плевры при пальпации нет.
Аускультация легких: Дыхание справа и слева везикулярное,
Побочные дыхательные шумы: сухие, влажные, мелкопузырчатые хрипы не выслушиваются, крепитация и шума трения плевры нет.
Исследование органов кровообращения:
Осмотр области сердца и сосудов
Дефигурации в области сердца нет; верхушечный и сердечный толчок визуально не определяется; систолического втяжения в области верхушечного толчка не определяется; пульсации во втором и четвертом межреберьях слева нет;
Пульсации во внесердечной области: «пляска каротид» пульсация шейных вен в яремных ямках, эпигастральной пульсации не обнаружено; пульс Квинке отрицательный;
Пальпация области сердца: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по среднеключичной линии, разлитой, резистентный, высокий; систолическое и диастолическое дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья») отсутствует; пульс 84 в мин.тахикардия, синхронный на обеих руках, пульс равномерный, регулярный.
Аускультация сердца и сосудов: Тоны сердца приглушены, ослабление I тона на верхушке сердца; акцент II тона над аортой; незначительная тахикардия; Раздвоение, расщепление, появление дополнительных шумов (ритм галопа, ритм перепела) не выслушивается;
Внутрисердечные шумы: Убывающий систолический шум на верхушке
Внесердечные шумы:Шум трения перикарда и плевроперикардиальный не выслушивается; сосудистые шумы не выслушиваются, АД на правой руке 150/96 мм.рт.ст- гипертония; АД на левой руке 150/96 мм.рт.ст;
Исследования органов брюшной полости:
Осмотр живота: Живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания; перистальтическое и антиперистальтическое движения визуально не определяются; подкожные венозные анастамозы на передней брюшной стенке не развиты; окружность живота 96 см.
Пальпация живота: При поверхностной пальпации живот безболезненный; напряжения брюшной стенки нет. Грыжевых отверстий в области пупочного кольца и по белой линии живота не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный; опухолевых образований не обнаружено; Поперечно-ободочная, желудок и поджелудочная железа не пальпируются. При пальпации печени край закруглен, печеночная поверхность ровная, мягкой, эластической консистенции; желчный пузырь не пальпируется. При перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук. Симптом Менделя отрицательный; свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Аускультация живота: Над брюшной полостью прослушивается перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Систолический шум над аортой, над почечными артериями не выслушивается.
Исследование органов мочевыделения:
Осмотр: Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. В горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются. При пальпации в надлобковой области очагов уплотнения не выявлено; пальпация безболезненная.
Перкуссия: Симптом Пастернатского отрицательный;
Status localis
Поясничная область симметричная, без видимых вдавлений и деформаций. Пальпация почки безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болезненности по ходу мочеточников нет. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, соответствуют возрасту.
Мочевой пузырь: выпячиваний над лобковой областью нет, при пальпации безболезненный.
План ведения:
- 1. Общеклиническое обследование
- 2. УЗИ почек
- 3. Внутривенная урография почек (не делали)
- 4. Антибактериальная терапия
План проведения дополнительных лабораторных методов исследования
- 1. Общий анализ крови + Эритроциты.
- 2. Кровь на RW и ВИЧ.
- 3. Общий анализ мочи
- 4. Кровь на сахар.
- 5. Биохимический анализ крови + лейкоформула
- 6. Исследование на гемостаз
- 7. Исследование фильтрационной и реабсорционной функции почек
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
1. Общий анализ крови от 01.05.2015г. |
Заключение: Гемоглобин — 120 г/л Эритроциты — 4,4 *1012/л Лейкоциты — 9*10-9/л Эозинофилы — 0% Метамиелоциты — 6% Палочкоядерные нейтрофилы — 5% Сегментоядерные нейтрофилы — 65% Лимфоциты — 20% Моноциты — 11% |
2. Исследование крови на RW и ВИЧ от 01.05.2015. Заключение: Результат отрицательный. |
3. Исследование мочи от 01.05.2015г. |
Заключение: Белок — 0,15 Сахар — отрицательно Эпителиальные клетки плоские -1-2 в поле зрения |
4. Сахар крови от 02.05.2015г.-Заключение: 8,2ммоль/л |
5. Биохимические исследования крови от 01.05.2015г.: Заключение: Общий билирубин -15,0 мг % (до20.5) Непрямой билирубин -13,0 мг %(до 5.2) Прямой билирубин — 4,6 мг %(до 5.1) Креатинин 0,2 ммольл |
6. Исследование фильтрационной и реабсорционной функции почек от 05.05.2015г. Заключение: Креатинин мочи — 10 ммольсутки Креатинин крови — 0,2 ммольсутки Клубочковая фильтрация — 30 млмин Реабсорбция — 95% Суточный диурез — 1860 мл. |
7. УЗИ почек от 05.05.2015: Локализация: в обычной проекции Размеры: 135*58 мм Слева 132*56 мм. Контуры: слева неровные нечеткие Эхоструктура неоднородная слева за счёт: В области вп анэхогенное образование, 26*25 мм, на лат Конт. — 22*26 мм, на границе слоев — 18*17 мм, 21*27 мм, в области нп — 15*16мм, нп медиальный конт. — 26*23 мм. Синусы почек без деформаций. |
Заключение: хронический пиелонефрит, микроконкременты. |
Рекомендации
Соблюдать диету, назначенное лечение, режим сна и бодрствования, избегать тяжелых физических нагрузок, избегать низких температур и психо-эмоционального напряжения.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ.
Пациентка Иванова Мария Ивановна 57 лет находилась на стационарном лечении с 01.05.2015 по 15.05.2015 г. В терапевтическом отделении ГБУЗ Ясненская РБ с диагнозом: хронический пиелонефрит латентное течение.
— Жалобы на слабость, головокружение, колющие боли в левой поясничной области.
План проведения лабораторных и инструментальных методов исследования.
1. Общий анализ крови от 01.05.2015г.
Гемоглобин — 120 г/л
Эритроциты — 4,4 *1012/л
Лейкоциты — 9*10-9/л
Эозинофилы — 0%
Метамиелоциты — 6%
Палочкоядерные нейтрофилы — 5%
Сегментоядерные нейтрофилы — 65%
Лимфоциты — 20%
Моноциты — 11%
РОЭ — 13 мм/час
2. Исследование крови на RW и ВИЧ от 01.05.2015.
Результат отрицательный.
3. Исследование мочи от 01.05.2015г..
Цвет соломенно-желтый
Белок — 0,15
Сахар — отрицательно
Эпителиальные клетки плоские -1-2 в поле зрения
Лейкоциты — 2-3 в поле зрения
Эритроциты — 10 — 15 в поле зрения
Реакция — кислая
Плотность: 1,021
- 4. Сахар крови от 02.05.2015г.
- 8,2 ммольл.
- 5. Биохимические исследования крови от 01.05.2015г.:
Общий билирубин -15,0 мг % (до20.5)
Непрямой билирубин -13,0 мг %(до 5.2)
Прямой билирубин — 4,6 мг %(до 5.1)
Мочевина 19,3 ммольл
Креатинин 0,2 ммольл
Тимоловая проба 1,5 ед.
6. Исследование фильтрационной и реабсорционной функции почек от 05.05.2015.
Креатинин крови — 0,2 ммольсутки
Креатинин мочи 10 ммольсутки
Клубочковая фильтрация — 30 млмин
Реабсорбция — 95%
Суточный диурез — 1860 мл.
УЗИ почек от 05.05.2015:
Взаиморасположение: лоцируются раздельно
Локализация: в обычной проекции
Размеры: 135*58 мм
Слева 132*56 мм.
Контуры: слева неровные нечеткие
Соотношение эхозон( паренхима — почечный синус):
Граница между слоями различная.
Эхоструктура неоднородная слева за счёт:
В области вп анэхогенное образование, 26*25 мм, на лат Конт. — 22*26 мм, на границе слоев — 18*17 мм, 21*27 мм, в области нп — 15*16 мм, нп медиальный конт. — 26*23 мм. Синусы почек без деформаций.
Конкременты: множественные слева — 3-4 м.
Заключение: хронический пиелонефрит, микроконкременты.
Больная получала лечение:
Диетотерапия, антибиотики (линкомицин), противовоспалительные препараты (хлорид калия), уросептики (фуразолидон), уролитики (цистенал), препараты улучшающие почечный кровоток (пентоксифиллин), витамины (С,В1,В12), фитотерапия, физиолечение.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии: болевой синдром купирован, дизурических явлений не наблюдается.
Рекомендовано:
Диета: ограничить острое, соленое, жареное. Пить слабоминеральные воды. Физиолечение, фитотерапия, занятие лечебной физкультурой, наблюдение у нефролога, массажная терапия, санаторно — курортное лечение.
Источник
