История болезни общий анализ крови норма
Общий (клинический) анализ крови – это один из наиболее распространенных методов обследования, который позволяет врачу выяснить причины некоторых симптомов (например, слабость, головокружение, повышение температуры тела и др.), а также выявить некоторые заболевания крови и других органов. Для проведения общего анализа крови обычно берут капиллярную кровь из пальца, или кровь из вены. Никакой особенной подготовки проведение общего анализа крови не требует, однако кровь для этого обследования рекомендуется сдавать утром, натощак.
Общий анализ крови представляет собой обследование, с помощью которого определяются следующие основные параметры крови человека:
Каждый из этих параметров может многое сказать о состоянии здоровья человека, а также указать на возможные болезни.
Общий анализ крови не требует специальной подготовки. Как правило, анализ проводят в утренние часы, натощак (либо через 2 часа после приема пищи). Кровь для общего анализа берется из пальца (обычно, из безымянного) с помощью специального стерильного инструмента – скарификатора. Быстрым движением руки врач осуществляет небольшой прокол кожи пальца, из которого вскоре появляется капля крови. Кровь собирают с помощью небольшой пипетки в сосуд, напоминающий тонкую трубочку. Реже, кровь для общего анализа крови берут из вены.
Полученная кровь, подвергается нескольким исследованиям: подсчет числа кровяных клеток с помощью микроскопа, измерение уровня гемоглобина, определение СОЭ.
Интерпретация общего анализа крови осуществляется лечащим врачом, однако основные показатели крови вы можете оценить и самостоятельно.
Расшифровка общего анализа крови осуществляется в несколько этапов, во время которых оцениваются основные показатели крови. Современные лаборатории оснащены оборудованием, проводящим автоматическое определение основных параметров крови. Такое оборудование обычно выдает результаты анализа в виде распечатки, в которой основные параметры крови обозначены аббревиатурами на английском языке. Ниже в таблице будут представлены основные показатели общего анализа крови, соответствующие им английские аббревиатуры и нормы.
Показатель
Что это означает
Норма
Число эритроцитов (RBC — английская аббревиатура red blood cell count – количество красных кровяных телец).
Эритроциты выполняют важную функцию питания тканей организма кислородом, а также удаления из тканей углекислого газа, который затем выделяется через легкие. Если уровень эритроцитов ниже нормы (анемия) организм получает недостаточные количества кислорода. Если уровень эритроцитов выше нормы (полицитемия, или эритроцитоз) имеется высокий риск того, что красные кровные клетки склеятся между собой и заблокируют движение крови по сосудам (тромбоз).
Подробнее см. Повышение и понижение уровня Эритроцитов в крови
4.3-6.2 х 10 в 12 степени /л для мужчин
3.8-5.5 х 10 в 12 степени /л для женщин
3.8-5.5 х 10 в 12 степени /л для детей
Гемоглобин (HGB, Hb)
Гемоглобин – это особый белок, который содержится в эритроцитах и отвечает за перенос кислорода к органам. Снижение уровня гемоглобина (анемия) приводит к кислородному голоданию организма. Повышение уровня гемоглобина, как правило, говорит о высоком количестве эритроцитов, либо об обезвоживании организма.
120 — 140 г/л
Гематокрит (HCT)
Гематокрит — это показатель, который отражает, какой объем крови занимают эритроциты. Гематокрит, как правило, выражается в процентах: например, гематокрит (НСТ) 39% означает, что 39% объема крови представлено красными кровяными тельцами. Повышенный гематокрит встречается при эритроцитозах (повышенное количество эритроцитов в крови), а также при обезвоживании организма. Снижение гематокрита указывает на анемию (снижение уровня эритроцитов в крови), либо на увеличение количества жидкой части крови.
39 – 49% для мужчин
35 – 45% для женщин
Ширина распределения эритроцитов (RDWc)
Ширина распределения эритроцитов — это показатель, который говорит о том, насколько сильно эритроциты отличаются между собой по размерам. Если в крови присутствуют и крупные и мелкие эритроциты, ширина распределения будет выше, такое состояние называется анизоцитозом. Анизоцитоз — это признак железодефицитной и др. видов анемий.
11,5 — 14,5%
Средний объем эритроцита (MCV)
Средний объем эритроцита позволяет врачу получить данные о размерах эритроцита. Средний объем эритроцита (MCV) выражается в фемтолитрах (фл), либо в кубических микрометрах (мкм3). Эритроциты с малым средним объемом встречаются при микроцитарной анемии, железодефицитной анемии и пр. Эритроциты с повышенным средним объемом встречаются при мегалобластной анемии (анемия, которая развивается при дефиците в организме витамина В12, либо фолиевой кислоты).
80 — 100 фл
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)
Показатель среднего содержания гемоглобина в эритроците позволяет врачу определить, сколько гемоглобина содержится в одном эритроците. Среднее содержание гемоглобина в эритроците, MCH, выражается в пикограммах (пг). Снижение этого показателя встречается при железодефицитной анемии, увеличение – при мегалобластной анемии (при дефиците витамина В12 или фолиевой кислоты).
26 — 34 пг (pg)
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС)
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците отражает, насколько эритроцит насыщен гемоглобином. Снижение этого показателя встречается при железодефицитных анемиях, а также при талассемии (врожденное заболевание крови). Повышение этого показателя практически не встречается.
30 — 370 г/л (g/l)
Число тромбоцитов (кровяных пластинок, PLT -английская аббревиатура platelets — пластинки)
Тромбоциты – это небольшие пластинки крови, которые участвуют в образовании тромба и препятствуют потере крови при повреждениях сосудов. Повышение уровня тромбоцитов в крови встречается при некоторых заболеваниях крови, а также после операций, после удаления селезенки. Снижение уровня тромбоцитов встречается при некоторых врожденных заболеваниях крови, апластической анемии (нарушение работы костного мозга, который вырабатывает кровяные клетки), идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (разрушение тромбоцитов из-за повышенной активности иммунной системы), циррозе печени и др.
180 – 320 × 109/л
Число лейкоцитов (WBC — английская аббревиатура white blood cell count — количество белых кровяных телец)
Лейкоциты (белые кровяные тельца) защищают организм от инфекций (бактерий, вирусов, паразитов). Лейкоциты по размерам превышают эритроциты, однако содержатся в крови в гораздо меньшем количестве. Высокий уровень лейкоцитов говорит о наличии бактериальной инфекции, а снижение числа лейкоцитов встречается при приеме некоторых лекарств, заболеваниях крови и др.
Подробнее: Снижение и повышение уровня лейкоцитов в крови
4,0 – 9,0 × 10 в 9 степени/л
Содержание лимфоцитов (LYM английское сокращение, LY% процентное содержание лимфоцитов)
Лимфоцит – это вид лейкоцита, который отвечает за выработку иммунитета и борьбу с микробами и вирусами. Количество лимфоцитов в разных анализах может быть представлено в виде абсолютного числа (сколько лимфоцитов было обнаружено), либо в виде процентного соотношения (какой процент от общего числа лейкоцитов составляют лимфоциты). Абсолютное число лимфоцитов, как правило, обозначается LYM# или LYM. Процентное содержание лимфоцитов обозначают как LYM% или LY%. Увеличение числа лимфоцитов (лимфоцитоз) встречается при некоторых инфекционных заболеваниях (краснуха, грипп, токсоплазмоз, инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит и др.), а также при заболеваниях крови (хронический лимфолейкоз и др). Уменьшение числа лимфоцитов (лимфопения) встречается при тяжелых хронических заболеваниях, СПИДе, почечной недостаточности, приеме некоторых лекарств, подавляющих иммунитет (кортикостероиды и др.).
Подробнее: Снижение и повышение уровня лимфоцитов в крови
LY% 25-40%
LYM# 1,2 — 3,0х109/л (или 1,2-63,0 х 103/мкл)
Содержание смеси моноцитов, эозинофилов, базофилов и незрелых клеток (MID, MXD)
Моноциты, эозинофилы, базофилы и их предшественники циркулируют в крови в небольших количествах, поэтому нередко эти клетки объединяют в одну группу, которая обозначается как MID или MXD. Эта группа может выражаться в процентах от общего числа лейкоцитов (MXD%), либо абсолютным числом (MXD#, MID#). Эти виды клеток крови также относятся к лейкоцитам и выполняют важные функции (борьбу с паразитами, бактериями, развитие аллергических реакций и др.) Абсолютное и процентное содержание этого показателя повышается, если увеличивается число одного из видов клеток, входящих в его состав. Для определения характера изменений, как правило, изучают процентное соотношение каждого вида клеток (моноцитов, эозинофилов, базофилов и их предшественников).
Подробнее: Снижение и повышение уровня эозинофилов в крови
MID# (MID, MXD#) 0,2-0,8 x 109/л
MID% (MXD%) 5 – 10%
Количество гранулоцитов (GRA, GRAN)
Гранулоциты – это лейкоциты, которые содержат гранулы (зернистые лейкоциты). Гранулоциты представлены 3 типами клеток: нейтрофилы, эозинофилы и базофилы. Эти клетки участвуют в борьбе с инфекциями, в воспалительных и аллергических реакциях. Количество гранулоцитов в различных анализах может выражаться в абсолютных показателях (GRA#) и в процентах от общего числа лейкоцитов(GRA%).
Гранулоциты, как правило, повышены при наличии воспаления в организме. Снижение уровня гранулоцитов встречается при апластической анемии (потеря способности костного мозга вырабатывать клетки крови), после приема некоторых лекарств, а также при системной красной волчанке (заболевание соединительной ткани) и др.
GRA# 1,2-6,8 х 109/л (или 1,2-6,8 х 103/мкл)
GRA% 47 — 72%
Количество моноцитов (MON)
Моноциты – это лейкоциты, которые, попав в сосуды, вскоре выходят из них в окружающие ткани, где превращаются в макрофагов (макрофаги – это клетки, которые поглощают и переваривают бактерий и погибшие клетки организма). Количество моноцитов в различных анализах может выражаться в абсолютных показателях (MON#) и в процентах от общего числа лейкоцитов (MON%). Повышенное содержание моноцитов встречается при некоторых инфекционных заболеваниях (туберкулез, инфекционный мононуклеоз, сифилис и др.), ревматоидном артрите, заболеваниях крови. Снижение уровня моноцитов встречается после тяжелых операций, приема лекарств, подавляющих иммунитет (кортикостероиды и др.).
Подробнее: Снижение и повышение уровня моноцитов в крови
MON% 4 – 10%
MON# 0.1-0.7 х 109/л (или 0,1-0,7 х 103/мкл)
Скорость оседания эритроцитов, СОЭ, ESR.
Скорость оседания эритроцитов – это показатель, который косвенно отражает содержание белков в плазме крови. Повышенная СОЭ указывает на возможное воспаление в организме из-за увеличенного содержания воспалительных белков в крови. Кроме того, повышение СОЭ встречается при анемиях, злокачественных опухолях и др. Уменьшение СОЭ встречается нечасто и говорит о повышенном содержании эритроцитов в крови (эритроцитоз), либо о других заболеваниях крови.
До 10 мм/ч для мужчин
До 15 мм/ч для женщин
Следует отметить, что некоторые лаборатории указывают в результат анализов другие нормы, то связано с наличием нескольких методик подсчета показателей. В таких случаях, интерпретация результатов общего анализа крови осуществляется по заданным нормам.
Кроме расшифровки анализа крови там же можно сделать расшифровки анализов мочи и кала
Источник
30.03.2009
показатель | результаты | интерпретация | |
в | у | ||
эритроциты | 3,7 | 4,02*1012/л | норма |
гемоглобин | 120 | 119 | норма |
цвет. | 0,8 | 0,86 | норма |
тромбоциты | 180 | 310/мм3 | норма |
лейкоциты | 4,0 | 7*109/л | норма |
палочкоядерные | 1 | 1 | норма |
сегментоядерные | 45 | 40 | норма |
лимфоциты | 18 | 40 | норма |
моноциты | 6 | 5 | меньше |
свертываемость | 6 | начало- конец- | меньше |
СОЭ | 2 | 43 | повышено |
Заключение:
моноцитов чуть меньше нормы, очень
медленная
свертываемость
крови, высокая СОЭ.
22.04.09
показатель | результаты | интерпретация | |
в | у | ||
эритроциты | 3,7 | 4,09*1012/л | норма |
гемоглобин | 120 | 124 | норма |
цвет. | 0,8 | 0,93 | норма |
ретикулоциты | 2 | 80/00 | норма |
лейкоциты | 4,0 | 7,3*109/л | норма |
палочкоядерные | 1 | 4 | норма |
сегментоядерные | 45 | 65 | норма |
лимфоциты | 18 | 28 | норма |
моноциты | 6 | 3 | меньше |
СОЭ | 2 | 33 | сильно |
Заключение:
моноцитов меньше нормы, очень высокая
СОЭ.
2. Анализ крови на rw.
Отрицательный
3. Общий анализ мочи.
22.04.09
показатель | результаты | интерпретация | |
в | у | ||
удельный | 1010 | 1018 | норма |
цвет | светло-желтый | светло-желтый | норма |
реакция | нейтр./сл. | Слабо-кислая | норма |
белок | 0,025-0,075 | норма | |
эпителий |
| 1-2 | норма |
лейкоциты | 1 | 1-2 | норма |
Заключение:показатели
от нормы не отличаются
4. Биохимический анализ крови.
28.11.2003
показатель | результаты | интерпретация | |
в | у | ||
холестерин | 3,64 | 4.6 | норма |
бета-липопротеиды | 35 | 34,5 | норма |
глюкоза | 3,33 | 4, | норма |
протромбин | 93 | 99% | норма |
мочевина | 4,9 | 4,9 | |
триглицериды | |||
креатинин | |||
ЛПНП | |||
ЛПОНП | |||
Заключение:
показатели от нормы не отличаются.
Электрокардиография:
Заключение:
Синусовый ритм ЧСС 69 в мин. ЭОС
горизонтальная.Признаки гипертрофии
левого желудочкаИзменения процессов
реполяризации передней и боковых стенок
левого желудочка
Эхокардиография:
Заключение:
Сократимость миокарда левого желудочка
снижена на 70 %. Стенки аорты уплотнены.
Камеры сердца не расширены, стенки
левого желудочка утолщены.
УЗИ:
Печеньимеет ровные контуры, не увеличена в
размерах (левая доля –75х56мм, правая –
139х110 мм), паренхима нормальной эхогенности,
внутри и внепечёночные желчные входы
не расширены.
Желчный
пузырь67х36 мм,стенка 1 мм.холедох 5
мм,селезеночная вена 6мм,печеночная
вена без осложнений , нижняя полая вена
без осложнений=16мм..
Поджелудочная
железа. Лоцируется нечетко.
Селезенка.
Размеры в норме (79*28 мм), эхоструктура
обычная. Очаговые изменения отсутствуют.
Брюшная
аорта. Диаметр – 16 мм, с признаками
атеросклероза.
Почки: правая
типично расположена,подвижная при
дыхании,99*47мм., паренхима 16мм.,рисунок
сохранен,эхогенность нормальная,члс
не расширена;левая типично
расположена,подвижная при дыхании,99*46мм.,
паренхима 16мм.,рисунок сохранен,эхогенность
нормальная,члс не расширена.
Надпочечники не
лоцируются.
Заключение:без
патологий
Консультация
окулиста:патологий не выявлено.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Московская Медицинская Академия им.И.М.Сеченова
Кафедра внутренних болезней № 4
История болезни по терапии
Исполнитель: студент 4 курса л/ф
40 группы
БрицкоД.Б.
Преподаватель: ЮражВ.Я.
Москва 2001 г.
Паспортная часть:
Фамилия, Имя, Отчество больного: Соловьев Михаил Николаевич
Возраст: 74 года
Профессия: пенсионер, инвалид II группы (раньше работал грузчиком)
Местожительство: Москва, ул. Бнехская 5 — 179
Время поступления в клинику: 08 ноября 2001 года в 15.50
Дата курации: 29.11 01.
Жалобы больного на момент поступления: На одышку, возникающую при незначительной нагрузки, лежа при низкой подушки,
преимущественно по ночам. Кашель с выделением слизистой мокроты. Увеличивающиеся отеки голеней, увеличение живота из-за скопления жидкости.
Периодические боли в области сердца, сжимающего характера, средней интенсивности, без иррадиации, возникающие без связи с физической нагрузкой, не проходящие
после приема нитроглицерина. Частые подъемы артериального давления до 200/100 мм. рт. ст.
История настоящего заболевания: Больной в возрасте 17 лет в 1947 году перенес ревматизм по поводу чего находился в стационаре. Через
3 года был диагностирован порок митрального клапана. После этого больного жалобы не беспокоили, он вел обычный образ жизни, работал грузчиком. С возраста
55 лет состояние больного стало ухудшаться: появились подъемы артериального давления (была выставлена гипертоническая болезнь), появились периодические
боли в области сердца, одышка, отеки, мерцательная аритмия. Больной стал наблюдаться в районной поликлинике, проходить лечение 2 раза в год в
стационаре. Последняя госпитализация в феврале 2001 года в ГКБ № 63. Вышеизложенные жалобы при госпитализации развились в течение 3 недель.
Anamnesis vitae: Родился в сельской местности, в деревне Курской области. Жил в частном доме.
Условия существования были плохими, питание получал нерегулярное (находился на оккупированной территории во время войны). Из образования закончил только 4
класса в общеобразовательной школе. С 1946 года проживает в Москве. На данный момент жилищные условия хорошие, живет в отдельной квартире, в семье.
Перенесенные заболевания: В детстве перенес корь, краснуху, паротит (без осложнений). Часто болел простудными заболеваниями, ангинами. В
возрасте 41 года находился в стационаре в урологическом отделение с диагнозом: мочекаменная болезнь, правосторонняя почечная колика, в результате лечения
конкремент вышел самостоятельно, в дальнейшем жалоб на мочекаменная болезнь не было. В 56 лет было произведена операция — грыжесечение по поводу грыжи белой
линии живота.
Наследственный и семейный анамнез: Наличие заболеваний передаваемых по наследству отрицает. Отец умер в возрасте 50 лет от рака
пищевода. Мать погибла трагически.
Аллергические проявления: на лекарственные препараты, пищевые продукты, растения и животных отсутствуют.
Вредные привычки: Курит с 12 лет, в настоящий момент выкуривает по одной пачке сигарет в день.
Производственные вредности: Работал грузчиком на кирпичном заводе, занимался погрузкой угля.
Status praesens:
Состояние: средней тяжести.
Положение: на момент курации активное, при поступлении вынужденное ортопное.
Выражение лица: нормальное.
Телосложение: нормостеническое.
Температура: 36.70С
Кожные покровы: чистые, обычной влажности, акроцианоз, окраска видимых слизистых цианотичная. Подкожно-жировая клетчатка
умеренного развития, распределена равномерно. Выражена пастозность голеней, при поступлении выраженные периферические отеки на голенях, стопах. Кожа на нижних
конечностях бледная, гладкая, напряженная.
Со стороны суставов, костной и мышечной системы патологии нет.
Лимфатические узлы: в норме, при осмотре не видны.
Органы дыхания: Жалобы изложены выше. При осмотре дыхание через нос свободное. ЧДД 22, ритм дыхания правильный. Грудная клетка
нормостенической формы. Правая и левая половина симметричные, при дыхании движутся синхронно, при пальпации безболезненны. При пальпации отмечается
ригидность грудной клетки. Голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах с обеих сторон. Границы легких расширены. Ограничение экскурсии нижнего легочного
края. При перкуссии притупление легочного звука в нижних отделах. При аускультации дыхание жесткое. В нижних отделах легких выслушиваются влажные
мелкокалиберные незвучные хрипы. На момент поступления выслушивались влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы в верхних отделах легких справа (что также
подтверждено рентгенологически). Бронхофония: голосовое дрожание локально ослаблено с обеих сторон в нижних отделах легких.
Органы кровообращения: Жалобы изложены выше. При осмотре области шеи отмечается пульсация сонных артерий. При осмотре области
сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет, сердечный толчок отсутствует. Локальной эктопической пульсации в прекардиальной
области нет. Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, по характеристикам: разлитой, высокий, усиленный.
Пульсации в эпигастральной области и области печени нет.
Перкуторные границы относительной сердечной тупости:
правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины
левая: на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии.
верхняя: на 1 см левее левой грудинной линии на уровне II ребра.
Тоны сердца:
I и II тоны ослаблены во всех точках аускультации. III и IV тоны не выслушиваются. На верхушке выслушивается пансистолический шум, дующего,
мягкого, тембра, высокой частоты, проводящийся в подмышечную область. Также на верхушке выслушивается протодиастолический, затухающий шум, дующего тембра. При
аускультации в точке Боткина-Эрба выслушивается протодиастолический, убывающий шум, мягкого, дующего тембра. Ритм сердца неправильный, ЧСС – 64 в минуту.
Частота пульса – 62 в минуту, дефицит пульса 2. Выражено нарушения ритма в виде мерцательной аритмии. Артериальное давление на правой руке 160/90 мм. рт., на
левой руке 155/90 мм. рт. ст., при рабочем артериальном давлении 140/80 мм. рт. ст. Пульс на лучевых артериях одинаковый, сосудистая стенка гладкая.
Характеристика пульса: аритмичный, высокий и скорый, удовлетворительного наполнения и напряжения. Исследование вен: подкожные вены головы, шеи, грудной
клетки, живота, бедер не расширены, не извиты.
Система органов пищеварения: Жалобы на грыжевое выпячивание, периодически возникающие боли схваткообразного характера в правой
паховой области.
При осмотре в настоящее время живот симметричный в дыхании участвует равномерно. В положении стоя у медиальной части паховой складки,
грыжевое выпячивание овальной формы, размером 10 х 8 см. Болезненное при пальпации в мошонку не опускается,
при перкуссии притупление перкуторного звука. В горизонтальном положении грыжа вправляется, при исследовании поверхностное кольцо пахового канала расширено,
положительный симптом кашлевого толчка.
При пальпации живот мягкий, безболезненный, при перкуссии тимпанит. При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы.
Стул склонность к запорам.
На момент поступления живот был увеличен в размере за счет скопившейся жидкости, форма живота выпуклая. При перкуссии тупой звук в нижних
отделах.
Исследование печени: Жалобы на периодические возникающие чувство тяжести в области правого подреберья. Связь с принимаемой
пищей отсутствует.
При осмотре области печени выбухания пульсации в области печени нет. Кожные венозные коллатерали отсутствуют. В настоящее время печень
выступает из-под края реберной дуги на 2 см, на момент поступления выступала на 6 см. При пальпации печень увеличена, гладкая, мягкая, с округлым краем,
безболезненная.
При пальпации селезенка не пальпируется, безболезненная.
Желчный пузырь: Жалоб нет, при пальпации не определяется, безболезненный.
Мочевыделительная система: жалоб нет, мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих
сторон.
Эндокринная система: патологии нет, щитовидная железа не изменена.
Нервно-психическая сфера:
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено.
Внимание не ослаблено. Память снижена. Интеллект средний. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Нервная система: двигательных
нарушений нет, чувствительность сохранена. Менингиальных и очаговых знаков нет.
Предварительный диагноз: Ревматизм, неактивная фаза. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца: митральная недостаточность,
мерцательная аритмия. Аортальная недостаточность. ГБ II. НК II б. Хронический бронхит в стадии
ремиссии, эмфизема легких. Правосторонняя верхнедолевая очаговая пневмония. Правосторонняя вправимая прямая паховая грыжа.
Обоснование предварительного диагноза: После перенесенного ревматизма (к которому предрасположили частые ангины и голодание)
у больного имеются данные за митральный порок сердца. За недостаточность митрального клапана: расширение границ сердца влево и вверх (гипертрофия и
дилятация левого желудочка и предсердия), ослабление I тона, систолический шум на верхушке,
мягкий, проводимый в аксиллярную область. Мерцательная аритмия. За стеноз митрального клапана: протодиастолический шум на верхушке, расширение правой
границы сердца, декомпенсация по большому кругу кровообращения. Также имеются данные за недостаточность аортального клапана: пульсация сонных артерий,
высокий и скорый пульс, протодиастолический, убывающий шум в V точке аускультации, хотя и имеются
противоречивые данные: нет снижения диастолического давления. За недостаточность кровообращения II б стадии
говорят выраженные гемодинамические нарушения в большом круге кровообращения (периферические отеки, асцит, увеличение печени) и в малом круге кровообращения
(застойные явления в легких). За хронический бронхит в стадии ремиссии: курение с 12 лет, жесткое дыхание, отсутствие сухих свистящих хрипов, выделений мокроты
гнойного характера. За эмфизему легких расширение границ легких, ослабленное дыхание, снижение экскурсии нижнего легочного края. За правостороннюю
верхнедолевую очаговую пневмонию: предполагающий фактор застойные изменения в легких, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы в верхних отделах легких справа. За
правостороннюю, вправимую, прямую паховую грыжу данные осмотра живота.
Больному были произведены исследования и получены следующие данные:
Общий анализ крови от 20. 11. 01. без патологии.
| Показатель | Полученные данные | Норма | |
| WBC | 7,0 G/L | 4,8—8,8 G/L | |
| LYM | 1,8 G/L | 1,2-3,4 G/L | |
| MID | 0,7 G/L | 0,1-0,6G/L | |
| GRN | 4,5 G/L | 1,4-6,5 G/L | |
| % LYM | 259 L/L | 205-511 L/L | |
| % MID | 0,84 L/n | 0,17-0,93 L/n | |
| % GRN | 457 L/L | 422-457 L/L | |
| RBC | 4,17 T/L | 4,2-6,1 T/L | |
| HGB | 133 g/L | 120-180 g/L | |
| СОЭ | 7 Мм/ч | 2-10 Мм/ч | |
| Палочкоядерные | 2% | 1-6% | |
| Сегментоядерные | 70% | 47-72% | |
| Эозинофилы | 1% | 0,5-5% | |
| Базофилы | — | 0-1% | |
| Лимфоциты | 22% | 19-37% | |
| Моноциты | 3% | 3-11% | |
Данные биохимического исследования: без патологии.
| Показатель | Полученные данные | Норма |
| Общий белок | 73 г/л | 65-85 г/л |
| Мочевина | 6,0 ммоль/л | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Холестерин | 3,1 ммоль/л | до 5,2 ммоль/л |
| Общ. билирубин | 7,15 мкмоль/л | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Триглицериды | 0,93 мкмоль/л | 0,1-2,2 мкмоль/л |
| АлАТ | 26,8 мкмоль/л*мин | 10-52 мкмоль/л*мин |
| АсАТ | 40,8 мкмоль/л*мин | 16-48 мкмоль/л*мин |
| Глюкоза | 4,0 ммоль/л | 3,9-5,8 ммоль/л |
Общий анализ мочи: без патологии.
Результаты на RW, ВИЧ, HbsAg – отрицательные.
Рентгенограмма легких от 12.11.01.
Правосторонняя верхнедолевая S3 мелкоочаговая пневмония, умеренные застойные изменения в легких. Расширение корней легких с нечеткими
контурами. Увеличение левого предсердия, левого желудочка, правого желудочка.
Рентгенограмма легких от 19.11.01.
Очаговых и инфильтративных изменений в легких нет.
Данные ЭКГ: ЧСС 43-73 в минуту. Волны мерцания предсердий. ЭОС отклонена влево. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
Гипертрофия обоих желудочков.
Данные ЭХО-КГ: Сочетанный порок сердца. Недостаточность митрального клапана IV степени, аортального клапана I степени, стеноз митрального клапана,
кальциноз клапанных структур. Дилятация левого предсердия. Увеличение стенки левого и правого желудочка.
К обоснованию предварительного диагноза проведенные исследования добавили:
Отсутствие воспалительного процесса в крови, следовательно, у больного неактивная фаза ревматизма. По данным ЭКГ: гипертрофия обоих
желудочков и волны мерцания. Также на ЭХО-КГ выявлена гипертрофия обоих желудочков дилятация левого предсердия, к недостаточности митрального клапана
добавился стеноз, что обусловлено утолщением и укорочением створок митрального клапана с диффузным включением кальция, помимо этого подтверждена
недостаточность аортального клапана, что указывает на сочетанный порок сердца. На рентгенограмме легких правосторонняя верхнедолевая мелкоочаговая пневмония,
подтверждающая данные аускультации, застойные изменения в легких, доказывающая застой в малом круге кровообращения.
Окончательный диагноз: Ревматизм, неактивная фаза. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца: Митральный порок с
преобладанием митральной недостаточности, постоянная форма мерцательной аритмии, нормосистолия. Недостаточность клапанов аорты. ГБ II. НК II б. Хронический бронхит в стадии
ремиссии, эмфизема легких. Правосторонняя верхнедолевая очаговая пневмония. Правосторонняя вправимая прямая паховая грыжа.
Лечение:
Режим полу пастельный.
Стол № 10.
Sol. Strofhanthini-K 0,05% — 1 ml в/в 1 раз в день (сердечный гликозид) в 20 ml 0,9% раствора
хлорида натрия.
Tab. Furosemidi 40 mg по 2 таблетки утром, однократно, после еды («петлевой диуретик»).
Sol. Panangini по 10 ml в/в, через день (препарат калия) в 10 ml 0,9% раствора хлорида натрия.
Tab. «Enap» по 10 mg х 2 раза в день, утром и вечером (ингибитор АПФ).
Tab. Nitrosorbidi по 20 mg х 2 раза в день, утром и вечером (антиангинальный препарат, периферический вазодилятатор).
Tab. «Corinfar» по 10mg х 2 раза в день, утром и вечером (блокатор кальциевых каналов).
Tab. Verospironi по 25mg х 2 раза в день, утром и вечером (калийсберегающий диуретик).
Tab. Amoxiclavi по 1 таблетке (375mg) х 3 раза в сутки (а/б широкого спектра действия).
Tab. «Teopec» по 300mg х 2 раза в день, утром и вечером (в качестве бронхолитика).
Tab. Mucaltini по 100mg (2 таблетке на прием), перед едой, утром, однократно (отхаркивающее средство).
После прохождения курса лечения в стационаре больной с положительной динамикой был выписан, под дальнейшее наблюдение в амбулаторных
условиях.
Источник
