Интерпретация гистограмм общий анализ крови
Повышение RDW, свидетельствует о гетерогенности популяции или наличии в пробе нескольких популяций эритроцитов (например, после переливания крови). Повышение RDW, характерно для анемий с выраженным анизоцитозом — железодефицитной, В12 — дефицитной. Увеличение RDW отмечается также при миелодиспластических синдромах, метастазах злокачественных новообразований в костный мозг.
Совместное определение RDW и MCV помогают в дифференциальной диагностике микроцитарных анемий. При MCV менее 80 фл и повышенных значениях RDW следует ожидать железодефицитные и сидеробластные анемии, при MCV менее 80 фл и нормальных величинах RDW: анемии хронических заболеваний, талассемию (Таблица 2).
В бланке анализа гематологического анализатора приводятся и гистограммы — графики распределения RBC и PLT по объему. Принцип построения гистограмм заключается в том, что по оси абсцисс откладывается объем клеток, а по оси ординат — процент клеток с соответствующим объемом.
Когда распечатывается бланк анализа — окончательный результат гематологического исследования, выполненного на гематологическом анализаторе, имеется возможность наряду с цифровыми показателями выдавать гистограмму RBC, WBC и PLT (тромбоцитов). Анализ гистограмм позволяет клиницистам получить дополнительную ценную информацию, существенно расширяющую трактовку анализа. Главное, гистограмма значительно повышает качество диагностики анемического синдрома.
Гистограмма RBC по внешнему виду сходна с эритроцитометрической кривой Прайс-Джонса, давно и успешно использовавшейся в клинической лабораторной диагностике. Однако, имеются существенные отличия, как в самом графике, так и в его трактовке, что важно знать клиницисту.
Кривая Прайс-Джонса (эритроцитометрическая кривая) — гистограмма распределения RBC по диаметру. Для ее построения в окрашенном мазке крови визуально, при помощи окулярмикрометра, измеряли диаметр не менее 100 клеток. По результатам этих измерений строили график, в котором по оси абсцисс откладывают величины диаметра эритроцитов в микронах, а по оси ординат — процент клеток с соответствующим диаметром.
Эритроцитометрическая кривая у здоровых людей имеет правильную треугольную форму с высокой вершиной и узким основанием. Преобладают эритроциты с диаметром 6-8 мкм, которые составляют 70-75% всех эритроцитов. На долю микроцитов (клетки диаметром меньше 6 мкм) и макроцитов (диаметр более 8 мкм) приходится приблизительно одинаковое количество (12-15%), ширина кривой отражает степень анизоцитоза, а положение максимума — средний диаметр эритроцита.
В чем же отличия гистограммы распределения клеток по объему, выполняемая автоматическими анализаторами от гистограммы распределения клеток по диаметру?
Автоматический анализатор исследует неизмеримо больше клеток, чем это делал врач КЛД и полученный объем информации больше и точнее. Кроме того, RBC имеют значительно большее разнообразие по объему, чем по диаметру. Мы уже отмечали, что изменение диаметра клетки на 5%, приводит к изменению ее объема на 15% и поэтому различия клеток по объему существенно более выражены.
Обращают на себя внимание следующие особенности:
- 1. Так как клетки значительно сильнее отличаются друг от друга по объему, кривая распределения RBC по объему значительно шире, чем по диаметру.
- 2. Гистограмма распределения RBC по объему имеет выраженную правую асимметрию. Правая ассиметрия является артефактом и связана с турбулентным течением суспензии эритроцитов через апертуру, которое создает кувыркание эритроцитов. В современных приборах делается все для уменьшения и окончательного устранения данной погрешности.
- 3. Гистограмма гематологического анализатора наглядно иллюстрирует распределение клеток по размерам и позволяет выявить аномальные популяции макроцитов и микроцитов, охарактеризовать степень анизоцитоза.
Анализ гистограмм важен при выраженном анизоцитозе RBC, когда в крови присутствуют микро- и макроциты, и показатель MCV, являясь средним показателем объема всей популяции клеток, не будет адекватно отражать истинного положения вещей.
Анализ гистограмм позволяет уточнить наличие выраженного микроцитоза RBC и макроцитоза PLT (в последнем случае необходимо анализировать и гистограмму тромбоцитов) для решения вопроса о возможных причинах ошибок подсчета клеток.
Гистограмма RBC значительно сдвинута влево в сторону мелких клеток, на ней отсутствует четкая граница между PLT и RDW, что будет свидетельствовать об определенных погрешностях при подсчете этих элементов. Гистограмма значительно расширена, что подтверждается и высоким уровнем RDW.
Лабораторный диагноз — микроцитарная, гипохромная анемия, с выраженным микроанизоцитозом — картина с высокой степенью достоверности, характерная для железодефицитной анемии (ЖДА). Для установления окончательного диагноза требуется исследовать содержание железа и железосвязывающей способности плазмы, а в идеале трансферрина и ферритина.
В процессе лечения ЖДА препаратами железа показателем эффективности проводимой терапии будет не только «ретикулоцитарный криз» на 5-15 сутки (в среднем на 7 день терапии), но и изменения гистограммы RBC (Рис.4). На гистограмме нередко появляется второй пик (бимодальная гистограмма), свидетельствующий о выработке нового пула эритроцитов, с нормальным диаметром и нормальным насыщением гемоглобином. В данной ситуации очень высокие показатели RDW являются дополнительным критерием значительного разнообразия RBC по объему. Бимодальная гистограмма могут встречаться у пациентов с анемией после гемотрансфузий, на фоне лечения ЖДА и В12-дефицитной анемии.
При макроцитарной анемии гистограмма RBC, сдвинута вправо, в сторону крупных клеток (рис 5). На рисунке представлена гемограмма больного с установленным диагнозом В12 дефицитная анемия.
Если на гистограмме RBC присутствует плато слева от эритроцитарного пика — это свидетельствует о присутствии эритроцитарных фрагментов, что наблюдается при ожогах, травматическом повреждении клеток, при наличии протезов клапанов сердца, при кризе серповидно- клеточной анемии, тромбоцитопенической пурпуре, поздних стадиях мегалобластной анемии.
Псевдоувеличение MCV может происходить при хроническом лимфолейкозе с высоким лимфоцитозом и при высоком ретикулоцитозе.
Имеются сведения, что размер эритроцитов изменяют некоторые антикоагулянты. Использование цитрата и оксалата вызывают уменьшение объема эритроцитов на 5-10%; применение гепарина, не меняя среднего объема RBC, увеличивает дисперсию распределения клеток. Лучший антикоагулянт ЭДТА, однако, его избыток может привести к уменьшению диаметра эритроцитов. Таким образом, смена антикоагулянта, используемого при взятии крови, может привести к существенному изменению получаемых результатов. Потому принципиально важно, чтобы в КДЛ постоянно применяли ЭДТА для уменьшения погрешностей при определении RBC.
Подводя итоги можно заключить, что эффективное использование гематологических анализаторов зависит и от качества работы самого анализатора и от квалифицированной трактовки всего объема лабораторных показателей определяемых современными лабораторными приборами.
Таблица 3. Перечень лекарственных препаратов, оказывающих влияние на лабораторные тесты
Лабораторный показатель | Лекарства, вызывающие физиологический эффект | Тип эффекта | Лекарства, вызывающие физиологический эффект | Тип эффекта |
Эритроциты Гемоглобин | Азатиоприн | Карбамазепин | ||
Бисульфан | Фенитоин | |||
Циклофосфамид | Мепробамат | |||
Меркаптопурин | Хлорпромазин | |||
Метотрексат | Хинин, хинидин | |||
Винбластин | Антималярийные препараты | |||
Винкристин | Каптоприл | |||
Амфотерицин В | Прокаинамид | |||
Левомицетин | Карбутамид | |||
Пенициллины | Толбутамид | |||
Ристоцетин | Триамтерен | |||
Стрептомицин | Нитрофураны | |||
Сульфаниламиды | Инсулин | |||
Тетрациклины | Леводопа | |||
Цефалоридин | Индометацин | |||
Аспирин | Фенацетин | |||
Ибупрофен | Метиленовый синий | |||
Хлорамфеникол | Тиогуанин |
Источник
ЮНИТЕКА:
Гематология:
14.11.2019
Куриляк О.А., к.б.н.
Из архива газеты «Новости А/О Юнимед»
Эритроцитарное звено гемограммы
Оценивается по количеству эритроцитов (RBC), концентрации гемоглобина (HGB), гематокриту (HCB) и эритроцитарным индексам (MСV, MCH, MCHC и RDW).
1. MCV — средний объем эритроцита измеряется в мкм3 или фемтолитрах (фл). MCV меняется в течение жизни: у новорожденных достигает 128 фл, в первую неделю снижается до 100, к году составляет 77 — 79 фл, в возрасте 4 — 5 лет нижняя граница нормы (80 фл) стабилизируется. MCV у взрослых ниже 80 фл оценивается как микроцитоз, выше 95 фл – как макроцитоз.
2. МСН – среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците измеряется в абсолютных единицах (норма 27 — 31 пг). По МСН анемии делят на нормо-, гипо- и гиперхромные.
3. МСНС – средняя концентрация гемоглобина в эритроците, эта величина характеризует значение концентрации гемоглобина внутри эритроцита (норма 33 — 37 г/дл). Снижение МСНС наблюдается при заболеваниях, связанных с нарушением синтеза гемоглобина. Тем не менее, это самый стабильный, генетически детерминированный гематологический показатель. Любая неточность, связанная с определением гемоглобина, гематокрита, MCV, приводит к увеличению МСНС, поэтому этот параметр используется как индикатор ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию.
4. RDW – показатель анизоцитоза эритроцитов, он расчитывается как коэффициент вариации среднего объема эритроцитов (норма 11.5 – 14.5%). RDW характеризует колебания объема эритроцитов и улавливается прибором значительно точнее, чем при визуальном просмотре мазка крови. Оценка анизоцитоза под микроскопом сопровождается целым рядом ошибок. При высыхании эритроцитов в мазке их диаметр уменьшается на 10-20%, в толстых мазках он меньше, чем в тонких. Полностью избавиться от артефактов позволяет только автоматизированный подсчет жидкой крови, при котором сохраняется стабильность клеток.
RDW представляется важным дополнительным критерием для диагностики и динамического наблюдения за результатами лечения пациентов с анемиями.
Рассмотрим диагностическую значимость этого параметра для мониторинга наиболее распространенного типа анемий – железодефицитной анемии (ЖДА). Гематологические параметры существенно зависят от стадии ЖДА. Так, в начальной стадии анемии этого типа количество эритроцитов находится в пределах нормы, а содержание гемоглобина может быть на нижней границе нормы или сниженным, что отражает нормальную пролиферативную активность костного мозга. Эритроцитарнная гистограмма несколько уширяется и начинает сдвигаться влево, RDW повышается (Рис. 1, 2).
Рис.1. Эритроцитарная гистограмма в норме
Рис. 2. Начальная стадия железодефицитной анемии. Незначительное уширение эритроцитарной гистограммы. Повышение RDW
По мере нарушения гемоглобинообразования происходит снижение MCV, МСН, МСНС, увеличение RDW. Эритроцитарная гистограмма существенно уширяется и значительно сдвигается влево (Рис.3).
Рис. 3. Нарастание дефицита железа. Уширение и дальнейший сдвиг эритроцитарной гистограммы влево.
Увеличение RDW
На фоне лечения железодефицитной анемии препаратами железа происходит нормализация концентрации гемоглобина, MCV, МСН, МСНС.
При этом за счет появлении в крови популяции нормальных и молодых форм (полихромафилов) RDW продолжает возрастать, основание эритроцитарной гистограммы сдвигается вправо, а сама кривая имеет два пика, один из которых располагается в области микроэритроцитов, а другой – в зоне макроэритроцитов (Рис. 4а).
Рис. 4. Динамика показателей красной крови у больной железодефицитной анемией в процессе лечения
Постепенно пики на эритроцитарной гистограмме стираются, основание ее сужается и гистограмма принимает нормальную форму. Динамика восстановления показателей крови при ЖДА проиллюстрирована на Рис. 4а – 4в. Отметим, что последним гематологическим показателем, который нормализуется при успешном лечении анемии, является RDW. Изменения гематологических показателей коррелируют с уровнем основных показателей обмена железа (содержанием сывороточного железа, ферритина, общей железосвязывающей способностью).
Помимо железодефицитной анемии, эритроцитарная гистограмма с двумя пиками эритроцитов между 50 и 140 фл, указывающая на присутствие гетерогенной популяции клеток, может наблюдаться после гемотрансфузий.
По данным некоторых зарубежных авторов в целом ряде случаев железодефицитной анемии RDW становится выше нормы несколько раньше, чем изменяются остальные параметры (MCV и гемоглобин). Предлагается изолированное повышение RDW расценивать в качестве раннего прогностического признака развития дефицита железа (Бессман Д.Д.,1989; Wintrobe M.M.,1993). Кроме того, этот показатель может оказывать помощь при дифференциальной диагностике микроцитарных анемий. Так, у пациентов с малой b-талассемией отмечается низкий уровень MCV, показатель RDW обычно нормален, тогда как при дефиците железа MCV — низкий, а RDW – высокий.
Использование современных гематологических анализаторов позволяет быстро и с более высокой точностью, чем при мануальных методах, оценить состояние кроветворной системы, определить направление дальнейшегоисследования, оценить динамику изменений красной крови в процессе проводимой терапии.
Тромбоцитарное звено гемограммы
Оценивается по количеству тромбоцитов, тромбоцитарным индексам (MPV, PDV, тромбоцитарной гистограмме и PCT).
1. MPV – средний объем тромбоцитов – увеличивается с возрастом: с 8.6 — 8.9 фл у детей 1 — 5 лет до 9.5 – 10.6 фл у людей старше 70 лет. «Молодые» кровяные пластинки имеют больший объем, поэтому при ускорении тромбоцитопоэза средний объем тромбоцитов возрастает.
Увеличение среднего объема тромбоцитов наблюдается у больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, тиреотоксикозом, сахарным диабетом, миелопролиферативными заболеваниями, атеросклерозом, у курильщиков и лиц, страдающих алкоголизмом. MPV снижается после спленэктомии, при синдроме Вискотта-Олдрича.
2. PDV — ширина распределения тромбоцитов по объему — измеряется в процентах (коэффициент вариации тромбоцитометрической кривой) и количественно отражает гетерогенность популяции этих клеток по размерам (степень анизоцитоза тромбоцитов) (Рис. 5). В норме этот показатель составляет 1 — 20%. Наличие в крови преимущественно молодых форм приводит к сдвигу гистограммы вправо, старые клетки располагаются в гистограмме слева.
Рис. 5. Тромбоцитарная гистограмма: а) в норме; б) тромбоцитопения; в) гипертромбоцитоз, наличие макротромбоцитов
3. РСТ – тромбокрит является параметром, который отражает долю объема цельной крови, занимаемую тромбоцитами. Он аналогичен гематокриту и выражается в процентах. В норме тромбокрит составляет 0,15 – 0,40%.
Дифференциальный подсчет лейкоцитов
Дифференциальный подсчет лейкоцитов заключается в регистрации всех встречающихся в поле зрения лейкоцитов раздельно по их принадлежности к тем или иным группам. При мануальном дифференциальном подсчете имеются 3 главных источника ошибок: неравномерное распределение клеток в препарате, неправильное распознавание клеток и статистическая погрешность. В первом случае имеет значение соблюдение правил передвижения препарата при дифференциальном счете клеток. Плохо приготовленный или плохо прокрашенный мазок – основная причина ошибок, связанных с неправильным распознаванием клеток. Наибольшая погрешность, однако, связана с тем, что подсчитывается малое количество клеток в образце – 100 или, в лучшем случае, 200. Для примера отметим, что содержание моноцитов равное 10%, подсчитанное при анализе 100 клеток в световом микроскопе, на самом деле означает, что содержание моноцитов в крови колеблется от 4,9% до 17,6% (при 95% доверительном интервале). Тот же показатель, полученный при проточном анализе 10 000 клеток, соответствует содержанию моноцитов от 9,4% до 10,7%. Увеличить же количество регистрируемых клеток при мануальном подсчете не представляется возможным, так как это сразу снижает производительность лаборатории.
В зависимости от класса гематологического анализатора возможности дифференцированного подсчета лейкоцитов существенно различаются. Так, наиболее простые из автоматических анализаторов (8-ми параметровые анализаторы) подсчитывают общее количество лейкоцитов без разделения на субпопуляции. Приборы последнего поколения (40-ка параметровые анализаторы) подсчитывают полную лейкоцитарную формулу, определяют количество и процентное содержание патологических форм клеток. Самые совершенные анализаторы снабжены специальной системой, обеспечивающей автоматическое приготовление мазка крови, включая его окраску и вывод изображения на экран монитора при помощи телевизионного микроскопа. В конструкции последних приборов наряду с кондуктометрическим анализом используются проточные радиочастотные и оптические методы исследования клеток. В нашей стране широко распространены гематологические анализаторы, которые занимают промежуточное положение среди описанных выше – они дифференцируют лейкоциты на три популяции: лимфоциты, гранулоциты и средние клетки (Рис.6).
Рис.6. Лейкоцитарная гистограмма в норме: а) лимфоциты; б) средние клетки; в) гранулоциты
Последняя группа является интегральной и включает моноциты, эозинофилы, базофилы и плазматические клетки. Дифференциальная диагностика лейкоцитов на три популяции может быть использована при обследовании практически здоровых людей, а также для динамического наблюдения за состоянием лейкоцитарной формулы больного, при условии, что первичный анализ крови дал сопоставимые результаты автоматизированного и визуального анализа дифференциального счета лейкоцитов.
При наличии выраженной патологии со стороны лейкопоэза лейкоцитарная гистограмма существенно меняется, при этом анализатор может не давать числовых значений дифференцировки (Рис.7). Так, при остром лейкозе, характерным признаком которого является лейкопения, гистограмма WBC представляет собой одногорбую кривую невысокой амлитуды, расположенную в зоне лимфоцитов (Рис.7а).
Хронический миелобластный лейкоз характеризуется лейкоцитозом, причем лейкоцитарная формула представлена преимущественно гранулоцитами разной степени зрелости. Поэтому гистограмма распределения WBC имеет вид одногорбой кривой высокой амплитуды, пик которой расположен в зоне гранулоцитов (Рис. 7б). Для кривой распределения лейкоцитов при хроническом лимфобластном лейкозе также характерен один пик, однако расположен он в зоне малых объемов, так как в лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты (Рис.7в).
Рис. 7. Лейкоцитарная гистограмма при лейкозах:
а) острый лейкоз; б) хронический миелобластный лейкоз; в) хронический лимфобластный лейкоз
Поскольку при грубой патологии со стороны лейкопоэза гематологические анализаторы часто не дают числовых значений дифференцировки, то в лабораториях, где обследуются пациенты с гематологическими заболеваниями, а также больные, находящиеся на почечном гемодиализе и некоторые другие группы пациентов, определение лейкоцитарной формулы с применением автоматических гематологических анализаторов имеет ограниченное значение и процент проб нуждающихся в дополнительной визуальной оценке мазка крови остается высоким.
Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что с разработкой автоматических анализаторов крови отмечается развитие нового этапа в современной гематологической диагностике. Применение этой аппаратуры позволяет значительно повысить точность исследований, поднять производительность лаборатории и, кроме этого, измерять целый ряд дополнительных параметров клеток крови, обладающих высокой информативностью.
Теги:
Источник
