Бланк анализа крови детской поликлиники
101
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР
БЛАНК
102
ЗАБОРНАЯ КАРТА
БЛАНК
103
Направление в детскую краевую больницу
БЛАНК
104
Операция № Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала матки и полости матки
БЛАНК
105
Направление сыворотки крови на антитела к ВИЧ
БЛАНК
106
Анализ крови ф. 045
БЛАНК
107
ЗАКЛЮЧЕНИЕ медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождение
БЛАНК
108
Прием гинеколога
БЛАНК
109
Осмотр врачей при поступлении на работу
БЛАНК
110
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА работающего с профвредностью
БЛАНК
111
Направление в консультативно-диагностическую поликлинику
БЛАНК
112
ГОДОВОЙ ЭПИКРИЗ
БЛАНК
113
Эпиданамнез
БЛАНК
114
Направление беременной на…
БЛАНК
115
В ВИЧ лабораторию направляется сыворотка крови на МПР+ИФА
БЛАНК
116
Анализ крови № ф 045
БЛАНК
117
ПЛАН индивидуальной медицинской реабилитации
БЛАНК
118
Информационное согласие пациента на медицинское амбулаторное лечебное, диагностическое вмешательство
БЛАНК
119
Товарная накладная
БЛАНК
120
МЕНЮ
БЛАНК
121
ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ НА СИФИЛИС
БЛАНК
122
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
БЛАНК
123
ЖУРНАЛ учета сильнодействующих лекарственных средств подлежащих предметно-количественному учету
ЖУРНАЛ
124
Направление в клиническую инфекционную больницу
БЛАНК
125
КАРТА снятия с учета больного сахарным диабетом
БЛАНК
126
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ, план обследования
БЛАНК
127
КАРТА УЧЕТА ЛЕКАРТСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ГРАЖДАНИНА, ИМЕЮЩЕГО ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
БЛАНК
128
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
БЛАНК
129
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЯ К ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
БЛАНК
130
Предоперационный осмотр анестезиолога. Протокол анестезии
БЛАНК
131
Водительская комиссия
БЛАНК
132
Рецепт
БЛАНК
133
ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе замене страховой медицинской организации
БЛАНК
134
Табель учета использования рабочего времени и расчета заработной платы
БЛАНК
135
Температурный лист
БЛАНК
136
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
БЛАНК
137
ОСТАТОК лекарственных средств, подлежащих суммарному учету
БЛАНК
138
ВКЛАДЫШ В ИСТОРИЮ БОЛЕЗНИ
БЛАНК
139
ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО
БЛАНК
140
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу освидетельствовать меня (моего ребенка )
БЛАНК
141
Исследование мочи
БЛАНК
142
Справка по результатам освидетельствования
БЛАНК
143
ВЕДОМОСТЬ учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома
БЛАНК
144
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
БЛАНК
145
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
БЛАНК
146
Накладная
БЛАНК
147
ТРЕБОВАНИЕ — НАКЛАДНАЯ ф. М-11
БЛАНК
148
ДОГОВОР НА ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
БЛАНК
149
Рецепт1
БЛАНК
150
НАПРАВЛЕНИЕ на госпитализацию обследование консультацию
БЛАНК
Источник
151 | ВХОДНОЙ ЭПИКРИЗ | БЛАНК |
152 | ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ И КОЕЧНОГО ФОНДА | БЛАНК |
153 | ПРИЕМ ПО ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ | БЛАНК |
154 | ФИШКА | БЛАНК |
155 | СТАЦИОНАР ОДНОГО ДНЯ | БЛАНК |
156 | Заявление отказываюсь от проведения паталогоанотомического вскрытия умершего | БЛАНК |
157 | ДОГОВОР на оказание платных медицинских услуг — ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ВОДИТЕЛЕЙ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ | БЛАНК |
158 | счет-фактура | БЛАНК |
159 | ТАБЕЛЬ-НАРЯД выхода на работу | БЛАНК |
160 | ВЕДОМОСТЬ учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома | БЛАНК |
161 | НАПРАВЛЕНИЕ на исследование крови в ИФА на ВИЧ-инфекцию | БЛАНК |
162 | Осмотр беременной | БЛАНК |
163 | РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ ЗА ДОБРОКАЧЕСТВЕННОСТЬЮ СЫРЫХ СКОРОПОРТЯЩИХСЯ ПРОДУКТОВ | БЛАНК |
164 | Карта углубленной диспансеризации 14-летнего подростка | БЛАНК |
165 | ВЕДОМОСТЬ учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому | БЛАНК |
166 | ОСМОТР НЕВРОЛОГА | БЛАНК |
167 | СПРАВКА дана ребенку | БЛАНК |
168 | Маммография молочных желез | БЛАНК |
169 | Дневник работы ФАП | БЛАНК |
170 | Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом остром профессиональном отравлении | БЛАНК |
171 | СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН | БЛАНК |
172 | КАРТА обратившегося за антирабической помощью | БЛАНК |
173 | Рецепты кулинарные | МАКЕТ |
174 | Направление в КРАЕВОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР | БЛАНК |
175 | КАРТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РЕБЕНКА | БЛАНК |
176 | Заявление на медико-социальную экспертизу | БЛАНК |
177 | НАПРАВЛЕНИЕ В БАК ЛАБОРАТОРИЮ | БЛАНК |
178 | Справка о наличие личного подсобного хозяйства | БЛАНК |
179 | группировочная ведомость типовая форма №284 | БЛАНК |
180 | СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета | БЛАНК |
181 | СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ Доставки диагностического материала для микроскопического исследования на туберкулёз | БЛАНК |
182 | Исследование мочи | БЛАНК |
183 | Справка о прививках | БЛАНК |
184 | СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА | БЛАНК |
185 | РЕЦЕПТ НА ОЧКИ | БЛАНК |
186 | НАПРАВЛЕНИЕ | БЛАНК |
187 | Заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра | БЛАНК |
188 | НАПРАВЛЕНИЕ на патологогистологическое исследование биопсии, операционного, секционного материала | БЛАНК |
189 | Жалобы на… | БЛАНК |
190 | СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ | БЛАНК |
191 | ЛИСТ ЕЖЕГОДНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ | БЛАНК |
192 | ДОГОВОР на оказание платных медицинских услуг | БЛАНК |
193 | ЭПИКРИЗ стационарное отделение | БЛАНК |
194 | ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (к вакцинации) | БЛАНК |
195 | ЛАБОРАТОРИЯ Краткий анализ крови | БЛАНК |
196 | Информационное согласие с общим планом обследования и лечения | БЛАНК |
197 | СПРАВКА нарколога | БЛАНК |
198 | НАПРАВЛЕНИЕ В ЛАБОРАТОРИЮ КВД | БЛАНК |
199 | ПУТЕВОЙ ЛИСТ ЛЕГКОВОГО АВТОМОБИЛЯ | БЛАНК |
200 | Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них | БЛАНК |
Источник
51 | ПЛАТЕЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ | БЛАНК |
52 | ЛИСТ ПРОФОСМОТРОВ | БЛАНК |
53 | Биохимический анализ крови | БЛАНК |
54 | План ведения беременной | БЛАНК |
55 | НАПРАВЛЕНИЕ на ВК для решения вопроса продления больничного листа | БЛАНК |
56 | Направление в ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР детская больница | БЛАНК |
57 | Медицинская карта амбулаторного больного | БЛАНК |
58 | Осмотр окулиста | БЛАНК |
59 | РЕЕСТР СДАЧИ ДОКУМЕНТОВ | БЛАНК |
60 | ПАМЯТКА о предупреждении распространения ВИЧ-инфекции | БЛАНК |
61 | ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА | БЛАНК |
62 | ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ (женская консультация) | БЛАНК |
63 | СОЦИАЛЬНО-БЫТОВОЙ ПЕРВИЧНЫЙ ПАТРОНАЖ | БЛАНК |
64 | направление на консультацию с отрывным талоном | БЛАНК |
65 | Информационное добровольное согласие на осмотр детского гинеколога | БЛАНК |
66 | ОСМОТР ТЕРАПЕВТА | БЛАНК |
67 | Информированное согласие | БЛАНК |
68 | ДОГОВОР на оказание платных медицинских услуг , ношения оружия | БЛАНК |
69 | КАРТА регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом | БЛАНК |
70 | КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА | БЛАНК |
71 | Карта выбывшего из стационара | БЛАНК |
72 | Заключение врача о нуждаемости беременной женщины в полноценном питании | БЛАНК |
73 | ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ | БЛАНК |
74 | Ведомость посещений ФАП | БЛАНК |
75 | НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ , с обратным талоном | БЛАНК |
76 | ТРЕБОВАНИЕ — НАКЛАДНАЯ № | БЛАНК |
77 | Карта углубленной диспансеризации 14-летнего подростка | БЛАНК |
78 | Осмотр врачей при прохождении мед. комиссии на управление автотранспортным средством | БЛАНК |
79 | АКТ списания | БЛАНК |
80 | Обратный талон | БЛАНК |
81 | УВЕДОМЛЕНИЕ об обработке персональных данных | БЛАНК |
82 | Путевой лист грузового автомобиля | БЛАНК |
83 | Медицинская справка 086 | БЛАНК |
84 | Анализ крови на ПИ | БЛАНК |
85 | Первичный осмотр | БЛАНК |
86 | Путевой лист автобуса | БЛАНК |
87 | АМБУЛАТОРНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО ф. № 43 | БЛАНК |
88 | Выписка из истории болезни амбулаторного, стационарного (подчеркнуть) больного | БЛАНК |
89 | Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому | БЛАНК |
90 | МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО | БЛАНК |
91 | ВКЛАДНОЙ ЛИСТ К ИНДИВИДУАЛЬНОЙ КАРТЕ БЕРЕМЕННОЙ | БЛАНК |
92 | ЭПИКРИЗ ДОРОДОВОГО ДЕКРЕТНОГО ОТПУСКА | БЛАНК |
93 | Этапный эпикриз (гинеколог) | БЛАНК |
94 | Лабораторные и функциональные исследования | БЛАНК |
95 | Лист назначений | БЛАНК |
96 | ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА | БЛАНК |
97 | Этапный эпикриз | БЛАНК |
98 | ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ НА БЕРЕМЕННУЮ | БЛАНК |
99 | КАРТОЧКА-СПРАВКА Форма 0504417 | БЛАНК |
100 | Осмотр акушер-гинеколога | БЛАНК |
Источник
Бланк
«Направление из поликлиники по форме №-057/У-04»
Граждане Российской Федерации имеют право на бесплатную медицинскую помощь согласно части 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации. Это право реализуется через Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – Программа государственных гарантий). Эта программа ежегодно утверждается Правительством Российской Федерации.
Программа государственных гарантий, утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. № 1074, определяет виды и условия оказания медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации бесплатно.
В Программе государственных гарантий также определены нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения.
В рамках Программы государственных гарантий бесплатно предоставляются:
- первичная медико-санитарная , в том числе неотложная, медицинская помощь;
- скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная) медицинская помощь;
- специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.
В соответствии с Программой государственных гарантий в субъектах Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – территориальные программы государственных гарантий), включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.
Гражданин Российской Федерации вправе ознакомиться с содержанием территориальной программы государственных гарантий в учреждении здравоохранения, страховой медицинской организации, органе управления здравоохранением или территориальном фонде обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации.
Территориальные программы государственных гарантий включают перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации и средств территориального фонда обязательного медицинского страхования,
В случае нарушения прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации вы вправе обращаться:
- к руководителю учреждения здравоохранения;
- в страховую медицинскую компанию.
Если результаты рассмотрения вас не удовлетворил, вы можете обратиться в соответствующий орган управления здравоохранением (муниципального образования, субъекта Российской Федерации) по подчиненности учреждения здравоохранения, а также в территориальные фонды обязательного медицинского страхования или в территориальные органы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения.
Если и здесь результаты рассмотрения вас не удовлетворили, вы вправе обращаться в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения, а также в Министерство здравоохранения Российской Федерации.
Все Федеральные государственные бюджетные учреждения предоставляют медицинскую помощь, в том числе медицинскую реабилитацию, как на бесплатной (по системе ОМС), так и на платной основах.
Перечень медицинских документов необходимых для госпитализации:
- Направление из поликлиники по форме №-057/У-04 из государственной поликлиники, к которой прикреплен пациент;
- Выписку из истории болезни (эпикриз) или из амбулаторной карты (двухмесячной давности);
- Результаты анализов двухмесячной давности:
- ВИЧ;
- RW;
- Гепатит;
- Общий анализ крови и мочи;
- ЭКГ;
- Заключение гинеколога (для женщин);
- Заключение уролога (для мужчин).
- Флюорографию годичной давности.
- Паспорт;
- Полис ОМС.
Для рассмотрения Врачебной комиссией медицинской организации медицинских документов пациента на предмет показаний и противопоказаний с целью предоставления медицинской помощи, в том числе проведения курса медицинской реабилитации, и постановки пациента в лист ожидания на госпитализацию пациенту необходимо выслать отсканированные документы, которые были перечислены выше, на электронную почту: psn1461@mail.ru с указанием контактного телефона пациента (или его представителя) для оперативной связи с ним, и затем позвонить по телефону: +7-495-992-26-53
Образец
бланка «Направление из поликлиники по форме №-057/У-04»
Скачать образец
бланка «Направление из поликлиники по форме №-057/У-04»
Внимание:
Если у Вас возникли вопросы,
позвоните по телефону: +7-495-992-26-53.
Обратите внимание, что медицинскую помощь можно получит и на платной основе.
Ниже приводятся условия по предоставлению и организации госпитализации в Федеральные медицинские центры, а также учреждения за рубежом.
Федеральные реабилитационные центры и Центры реабилитации за рубежом предоставляет уникальную возможность получить в одном учреждении следующие медицинские услуги:
- Углубленное обследование по широкому спектру инструментальных и лабораторных методов диагностики,
- Консультации медицинских специалистов по более, чем 30 специальностям (в том числе предоставление «второго» медицинского мнения по основному диагнозу),
- Медицинскую реабилитацию по 30 заболеваниям,
- Непрерывное индивидуальное врачебное наблюдение за выявленными факторами риска здоровья пациентов.
Услуги предоставляются на платной основе по существующему на момент обращения Прейскуранту.
Для получения вышеперечисленных услуг необходимо:
1. Обратиться пациенту или его доверенному лицу по телефону: +7-495-992-26-53 и осуществить заявку на предоставление пациенту медицинских услуг.
2. После осуществления заявки необходимо представить во Врачебную комиссию следующие медицинские документы на электронную почту по адресу psn1461@mail.ru:
2.1. Выписку из медицинской карты стационарного (поликлинического) больного с указанием:
– основного и сопутствующих заболеваний;
– состояния пациента на текущий момент (оценка врача);
– жалоб пациента;
– результатов проведенного лечения на предыдущем этапе;
– необходимости прохождения курса реабилитации в условиях стационара;
– перспективы восстановления функций (наличие высокого реабилитационного потенциала);
– целей проведения реабилитационных мероприятий.
2.2. Клинический анализ крови и мочи (давностью до 1-2 мес.);
2.3. Анализ крови на RW (до 2 мес.);
2.4. Анализ крови на ВИЧ 1/2, гепатиты (до 2 мес.);
2.5. Электрокардиограмму (до 2 мес.);
2.6. и другие имеющиеся медицинские документы по необходимости.
ВНИМАНИЕ:
Все анализы и методы исследования должны быть на отдельных бланках с ясно различимыми штампами и печатями лечебного учреждения.
3. Врачебная комиссия рассмотрит в течение 1-3 дней и проинформирует пациента или его доверенное лицо о:
3.1. Возможности предоставления медицинских услуг в следующих условиях:
– специализированном стационаре,
– амбулаторно-поликлиническом учреждении,
– санаторно-курортном учреждении.
3.2. Реабилитационном потенциале пациента,
3.3. Длительности курса реабилитации;
3.4. Дате начала проведения медицинской реабилитации,
3.5. Стоимости курса реабилитации.
4. При согласии пациента или его доверенного лица получить медицинские услуги, Вам будет выставлен счет на оплату предоставляемых услуг согласно Прейскуранта на момент обращения пациента.
5. После сто процентной предоплаты выставленного счета Вам будут представлены услуги медицинской реабилитации.
ВНИМАНИЕ:
Организация проведения курса медицинской помощи начинается сразу после поступления денег на счет реабилитационного центра.
Хотите получить медицинскую реабилитацию на платной основе?
Интересует медицинская реабилитация после различных заболеваний и травм ?
Получите профессиональную консультацию специалиста по организации медицинской реабилитации!
Онлайн-заявка
или
Позвоните +7-495-992-26-53
Источник