Анализы крови после операции на почке
Основной метод лечения рака почки (РП) любой стадии – это его хирургическое удаление. Вследствие того, что этот вид злокачественной опухоли почти нечувствителен к химиотерапии и облучению, онкологи примерно в половине случаев наблюдают его послеоперационное распространение.
Чаще встречаются отдаленные метастазы. Местные рецидивы — явление редкое, но почти всегда ассоциирующиеся с неблагоприятным прогнозом.
Лечение возобновления злокачественного процесса не стандартизировано. Основная надежда возлагается на повторную операцию, другие методы лечения не доказали свою эффективность.
Понятие термина «рецидив»
Рецидив – это повтор, возвращение. Это состояние, когда на месте удаленной опухоли вновь наблюдается рост карциномы с той же гистологической структурой.
При лечении почечноклеточного рака применяются следующие основные виды операций:
- Радикальная нефрэктомия – орган удаляется полностью вместе с окружающей ее клетчаткой, надпочечником и регионарными лимфоузлами.
- Нефрэктомия – удаляется только почка, без надпочечника и лимфоузлов.
- Резекция. Это органосохраняющая операция, при которой иссекается часть почки вместе с опухолью.
- Малоинвазивные методики уничтожения злокачественных очагов – криодеструкция, радиочастотная аблация, эмболизация. Для каждой из этих операций существуют свои показания, и зависят они от размеров опухоли и стадии процесса.
Вероятность рецидива рака почки существует как после радикальных, так и органосохраняющих операций. Несколько большая частота их после резекции почки совсем не означает, что от таких операций нужно отказываться.
Статистика
Данные литературы, касающиеся местных рецидивов, очень скудны, единых рекомендаций и алгоритма нет. Опубликованы несколько исследований различных крупных клиник, описывающих собственный опыт наблюдений за пациентами, прооперированными по поводу рака почки. Из них можно сделать выводы:
- Частота развития этого события после радикальной нефрэктомии – от 2 до 4% (некоторые авторы указывают цифру до 14%).
- Рецидив рака почки после резекции встречается немного чаще, от 4 до 10%.
- Сроки повторного разрастания опухоли – от нескольких месяцев до нескольких лет в послеоперационном периоде (около 80% их возникает в первые 3 года).
- В половине случаев местное распространение сочетается с отдаленными метастазами.
Основные причины возвращения заболевания:
- Не полностью удаленная опухолевая ткань.
- Неадекватное иссечение регионарных лимфоузлов.
- Периоперационная имплантация злокачественных клеток (попадание клеток рака на окружающие ткани непосредственно во время операции).
- Отсутствие адъювантной (послеоперационной) терапии вследствие химио- и радиорезистентности почечноклеточного рака.
Факторы риска развития рецидивов
Большинство авторов выделяет следующие критерии, при которых риск повторного появления новообразования увеличивается:
- Гистологический тип опухоли. В 95% случаев рецидивирует светлоклеточный рак (однако он является и самым распространенным).
- Низкая степень дифференцировки по градации Фурмана.
- Наличие метастазов в лимфоузлах.
- Размеры (чем больше опухоль, тем выше риск).
- Осложнение в виде венозного тромбоза.
- Наличие отдаленных метастазов.
- Рецидивы выявляются чаще у больных, имевших клинические признаки первичной опухоли, чем у бессимптомных пациентов.
- Нерадикальность операции.
- Внебрюшинный доступ (люмботомия) сопряжен с большим процентом рецидивов, чем лапаротомический.
Виды рецидивов
Возможно возникновение местного рецидива в оперированной почке или надпочечнике после резекции опухоли и локорегионарного – после радикальной нефрэктомии.
Локорегионарные рецидивы возникают в ложе удаленной почки, в забрюшинных лимфоузлах, в послеоперационном рубце.
Возврат заболевания может быть представлен одним опухолевым узлом или несколькими.
Повторные новообразования отличаются агрессивным инвазивным ростом, в половине случаев прорастают в соседние органы – печень, поджелудочную железу, селезенку, нижнюю полую вену, аорту, поясничную мышцу, толстый или тонкий кишечник.
Клиническая картина
В 40% случаев рецидивы протекают бессимптомно и обнаруживаются только во время очередного динамического наблюдения. Появление жалоб и клинических признаков считается плохим прогностическим критерием.
Местный рецидив после резекции почки будет вести себя так же, как и первичная опухоль. Она может проявляться болями, гематурией, общими и неопластическими признаками.
При локорегионарном росте почечных симптомов не будет, так как сама почка удалена. Клинические признаки возможны при прорастании опухоли в окружающие ткани, генерализации процесса (рецидив может метастазировать так же, как и первичная опухоль). Возврат заболевания проявлятся паранеопластическими симптомами.
При каких признаках можно заподозрить рецидив рака почки:
В оперированном органе.
- Гематурия (появление крови в моче).
- Боли в поясничной области или подреберье ноющего характера, иногда по типу почечной колики.
- Немотивированная артериальная гипертензия.
- Слабость, потеря аппетита.
- Повышение температуры тела.
- Отеки ног.
- Варикоцеле у мужчин.
Локорегионарный рецидив на месте удаленного органа.
- Появление болей в спине при инвазии поясничной мышцы, нервных рецепторов.
- При прорастании в органы панкреатодуоденальной зоны боли локализуются в животе или подреберьях, имитируют панкреатит, холецистит, возможно развитие желтухи.
- Так же, как и первичная опухоль, рецидив сопряжен с риском развития тромбоза нижней полой вены, что проявится отеками ног, тромбофлебитами, расширением вен мошонки у мужчин.
- Инвазия в селезенку проявляется болями и тяжестью в левой половине живота.
- Прорастание кишечной стенки может спровоцировать примесь крови в кале или кровотечение, вызвать непроходимость кишки.
- Паранеопластические синдромы – слабость, утомляемость, субфебрильная температура, похудание, онемение конечностей.
Диагностика
Лабораторные методы.
Пациенты, оперированные по поводу рака почки, находятся под диспансерным наблюдением. Самое частое и доступное обследование – это анализы. Даже при отсутствии симптомов следует обращать внимание на:
- Снижение гемоглобина (анемия).
- Увеличение СОЭ.
- Повышение креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, ЛДГ, печеночных трансаминаз, билирубина, кальция.
- Микрогематурия (эритроциты в моче).
Любой отклонение этих показателей – повод для дальнейшего обследования. Специфических онкологических маркеров для рака почки не выявлено.
- Ультразвуковая диагностика. УЗИ – скрининговый метод, в 80-90% позволяет выявить опухоль более 1 см и увеличение лимфоузлов.
- КТ – компьютерная томография. Стандарт для диагностики как первичных опухолей, так и рецидивов. С точностью до 100% оценивает размеры, распространенность, прорастание в соседние органы, поражение лимфоузлов.
- МРТ – назначается иногда как уточняющее обследование при подозрении на опухолевый тромбоз, а также при аллергии на контраст.
МРТ-скан рецидива в ложе левой удаленной почки
- Ангиография проводится при планировании операции.
Лечение
Единых стандартов лечения рецидивов рака почки нет. Имеющиеся наблюдения и анализ различных методов показывает, что наиболее оправдано оперативное удаление опухолевой ткани. Предпринимаются попытки лечить его как рак четвертой стадии – иммунными и таргетными препаратами, однако эффективность такой терапии очень низкая.
Операция дает 51% трехлетней выживаемости (против 18% при консервативной терапии).
Всегда нужно стремиться к радикальному удалению всех очагов опухоли.
При возобновлении ракового роста в оперированной почке после резекции проводится обычно радикальная нефрэктомия с удалением лимфоузлов и надпочечника. Эффективность такой операции высокая, если вторая почка в удовлетворительном состоянии.
При локорегионарном рецидиве проводится иссечение опухолевой ткани в ложе удаленной почки. При прорастании новообразования в окружающие органы и проводятся комбинированные операции, если это технически возможно. Оправдана максимально агрессивная, направленная на радикальность, хирургическая тактика.
Вместе с иссечением рецидивной раковой опухоли может быть выполнена:
- Спленэктомия (удаление селезенки).
- Панкреатодуоденальная резекция.
- Резекция нижней полой вены.
- Иссечение поясничной мышцы.
- Резекция печени.
- Гемиколэктомия.
- Тромбэктомия из нижней полой вены.
Подобные расширенные и комбинированные операции сопряжены с высоким риском осложнений (до 30%) и летальности (до 15%). Однако отсутствие других альтернативных методов лечения не оставляет врачам и пациентам выбора.
Если проведение радикальной операции технически невыполнимо, проводится симптоматическое лечение. Консервативная терапия считается нецелесообразной.
Прогноз
Появление рецидива резко ухудшает прогноз пациентов с раком почки. 3-х летняя выживаемость таких больных – не более 30%. Хирургическое удаление опухоли повышает эту цифру до 50%. Применение таргетных и иммунопрепаратов никак не влияет на выживаемость, поэтому не оправдано.
Основные факторы, ухудшающие прогноз при рецидивах:
- Сроки возникновения (чем меньше времени прошло после первичной операции, тем хуже прогноз).
- Наличие жалоб у пациента. Бессимптомное течение расценивается как благоприятное течение.
- Распространение карциномы на лимфоузлы.
- Наличие более чем одного опухолевого узла.
- Врастание в соседние органы.
- Выявление отдаленных метастазов.
- Нерадикальность хирургического вмешательства.
Рекомендации по наблюдению
Пациенты после оперативного удаления рака почки должны находиться под диспансерным патронажем. Частота обследований зависит от стадии заболевания.
| Размер первичной опухоли | Частота наблюдения | Обследования |
| Т1, Т2 (опухоль до 7см. в пределах почки). | Каждые 6 месяцев в течение 3-х лет; ежегодно до 5 лет. | Гемоглобин, креатинин, щелочная фосфатаза. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенография грудной клетки. |
| Т3 (прорастание в крупные вены и окружающие ткани); Т4 (прорастание в фасцию Героты и надпочечник). | Первый осмотр через 3 месяца. Каждые 6 месяцев в течение 3-х лет. Ежегодно в течение 3-10 лет. | Общеклинические анализы УЗИ или КТ брюшной полости и забрюшинного пространства, КТ легких. |
Повторные рецидивы после их хирургического удаления возникают у 47% пациентов, прогноз при этом значительно ухудшается.
Основные выводы
- Местные рецидивы после удаления рака почки встречаются не так часто, как отдаленные метастазы.
- Стандартов лечения не разработано.
- Оправдана агрессивная хирургическая тактика как метод выбора.
- Консервативная терапия не улучшает прогноз.
Источник
При различных поражениях почек (новообразования, кисты, осложнения воспалительных процессов) больному необходимо провести хирургическую операцию.
Сегодня можно провести неполное удаление органа, этот метод называется резекция.
Благодаря ему пациенту оставляют большую часть почки, а удаляют только поврежденный участок.
Рассмотрим особенности проведения этой процедуры, противопоказания и возможные осложнения.
Общие понятия
Резекция почки — это частичное удаление органа, при котором сохраняются его здоровые участки. Проводится эта операция методом лапароскопии, поэтому у больного практически не остается шрамов, а период реабилитации проходит без особых осложнений.
При острой необходимости пациенту проводят резекцию классическим способом. В этом случае врач делает достаточно большой надрез на спине в районе поясницы. Этот вид хирургического вмешательства очень болезненный и требует длительного восстановления.
Для проведения операции применяют общую анестезию.После резекции нужно соблюдать специальную диету, ограничивать физические нагрузки и количество выпитой жидкости.
В среднем восстановительный период длиться до 2 лет в зависимости от степени заболевания почек.
Показания к применению
Такую операцию проводят, когда у больного не полностью поражен орган и после удаления поврежденного участка высокая вероятность восстановления здоровой части почки.
Данный метод хирургического вмешательства считается достаточно рискованным, так как если хоть малейшая часть новообразования останется, то повышается риск повторного рецидива.
Резекцию проводят при таких видах диагностики:
- множественное образование кист;
- туберкулез почек;
- опухолевые образования;
- травмы и раны;
- камни в паренхиме органа.
Срочными показаниями к проведению этой операции считаются:
- быстрорастущие образования доброкачественного характера;
- пораженный участок не больше 4-5 см;
- вероятность перерождения опухолевого образования;
- рак;
- почечная недостаточность;
- скопление камней снизу почечной чашечки.
Противопоказания к выполнению
Как и другие операции, проведение резекции запрещается в таких случаях:
- наличие только одной здоровой почки;
- тяжелое состояние пациента;
- сопутствующие болезни, которые могут спровоцировать развитие послеоперационных осложнений;
- плохая свертываемость крови;
- инфекционные заболевания;
- поздние сроки беременности.
Однако даже при наличии противопоказания операцию проводят в случае острой необходимости, максимально при этом снижая риск развития осложнений.
Подготовка к проведению
Как правило, за несколько недель до проведения хирургического вмешательства пациента кладут в стационар. Назначают общий анализ крови и мочи, ультразвуковую диагностику почек, магнитно-резонансную томографию.
При необходимости проводят рентгенографический снимок органов грудной клетки.
В качестве дополнительных методов обследования проводят урографию (введение специального контрастного вещества в почку с последующим рентгеновским снимком) или нефросцинтографию (исследование органа с помощью радиоактивных изотопов).
Перед самой операцией больному измеряют давление и пульс, в случае их повышения дают стабилизирующий препарат.
Виды воздействий
Существует несколько видов способов оперативного вмешательства. В большинстве случаев проводят лапароскопию, так как она менее травматична и не требует длительного периода реабилитации. Рассмотрим каждый из методов подробнее.
Лапароскопическая резекция
В данном случае пациенту вводят общую анестезию, перед этим назначают обязательный курс антибиотиков. Проводят процедуру очистки кишечника непосредственно перед операцией.
С помощью специального оборудования больному вводят небольшую трубку в область мочеточника, она присоединяется к баллону с воздухом.
Это делается для того, чтобы под действием газа расширить область лоханки в почках. Как правило, больной находится в положении «лежа на боку». Длительность занимает около 2-3 часов.
Помимо катетера в два других надреза вводят датчик с камерой (для наблюдения хода операции на мониторе) и инструменты для резекции.
Далее врач, пережимает артерию в почке, чтобы предотвратить большую кровопотерю. При этом стоит учитывать, что, если она будет обескровлена больше, чем 40 минут, это приведет к отмиранию органа.
Затем аккуратно отсекают поврежденный участок и накладывают швы. Прекращают подачу газа и выводят все трубки.
Открытая операция
Если опухоль очень больших размеров или пациент страдает от избыточного веса, то требуется проведение операции классическим путем. Для этого больного кладут на сторону здоровой почки, подкладывая под бок небольшой валик.
Операция проводится под общим наркозом. Врач делает надрез в области поясницы на 10-15 см, иссекает поврежденный участок.
При этом очень важно пережать все кровеносные сосуды возле почки, чтобы предотвратить возможное кровотечение. Обязательно устанавливают дренаж и зашивают.
Экстракорпоральный подход
Это нечастый метод оперативного вмешательства, так как он вызывает ряд осложнений. Имеет ряд преимуществ перед другими методиками: низкое количество потери крови и возможность удаления опухоли больших размеров.
При экстракорпоральной резекции иссечение поврежденного участка проводят вне организма пациента.
Для этого нужно полностью извлечь почку. После удаления опухоли орган тщательно промывают физраствором до тех пор, пока не исчезнет вся кровь. На место разреза накладывают швы и отправляют почку обратно.
Иссечение полюса почки
Полюс — это нижняя или верхняя часть органа. Для того чтобы она стала доступной для врача, необходимо сделать разрез около 10-15 см. В случае локации опухоли наверху может потребоваться удаление одного из нижних ребер.
Иногда для лучшего доступа к органу удаляют его капсулы, очень важно пережать все кровеносные сосуды, чтобы избежать кровотечения.
После удаления опухоли важно сшить область почечной лоханки и чашечки, вводят дренаж и накладываются внешние швы.
Осложнения во время и после действия
Иногда во время операции у больного могут возникнуть такие осложнения:
-
Сильные кровотечения. В данном случае врачи могут остановить резекцию или назначить срочное переливание. - Травмирование органов, которые находятся вблизи почки. Это чаще встречается при проведении лапароскопичекого удаления.
- Проникновение в организм инфекции. Чтобы этого избежать, нужно обязательно принимать антибиотики в период реабилитации.
В послеоперационный период у больного встречаются такие виды осложнений:
- нагноения и воспалительные процессы;
- свищи наружного характера, это происходит при плохой герметизации лоханки в почке, из-за этого урина проникает в открытую рану;
- внутренние гематомы;
- образование грыжи;
- при повреждении нервных окончаний на коже может частично исчезнуть чувствительность;
- почечный некроз;
- пневмония, которая появляется после использования в общем наркозе трубки для интубации;
- появление тромбов в венах;
- повторное разрастание опухоли;
- нефросклероз в результате, которого почка отказывает в своей работе.
Для того чтобы избежать возможных негативных последствий необходимо выполнять все рекомендации врача в период реабилитации.
Послеоперационный период и реабилитация
Дренаж снимают на 3-5 день после операции, а швы — спустя 7-14 дней (в зависимости от их размеров и заживления).
Для того чтобы снять болевые ощущения применяют спазмолитики местного характера, обязательно назначают антибиотики широкого спектра действия.
Период реабилитации может занять до 1,5 лет. При этом нужно соблюдать следующие правила:
- употреблять как можно больше жидкости;
- ограничить физические нагрузки;
- соблюдать строгую диету;
- посещать врача 1 раз в несколько месяцев;
- ограничить стрессы и нервные напряжения;
- во избежание заражения шва нужно обрабатывать его дезинфицирующими растворами;
- избегать переохлаждений, не посещать бани, не принимать горячие ванны.
Диета и ограничения в питании
Врачи рекомендуют придерживаться строгой диеты, которая исключает употребление соленых, острых, жирных и жареных продуктов.
Запрещаются сладкие газированные напитки, алкоголь, табачные изделия, кофе, продукты с высоким содержанием консервантов и синтетических веществ.
Для лучшего процесса мочевыведения можно применять готовые почечные сборы. Очень полезным будет включение в свой рацион клюквы в свежем виде.
Также можно готовить компоты и морсы из этой ягоды. Она оказывает регенерирующие свойства на организм пациента.
Среди лекарственных трав используют хвощ полевой, одуванчик, толокнянку. При этом нужно контролировать количество употребляемой жидкости, чтобы не произошла сильная перегрузка почек.
Профилактика
Для профилактики заболеваний в почках и органах мочевыделительной системы нужно внимательно следить за своим здоровьем, избегать переохлаждений и воспалительных процессов. Регулярно сдавать анализы и проходить ультразвуковое исследование.
При первых подозрениях на наличие новообразований не медлить с обращением к врачу. Помимо этого, нужно следить за своим питанием и образом жизни.
Резекция почки сегодня считается очень популярным методом. Чаще всего она выполняется лапароскопическим способом, так как он наименее травматичный и не требует длительного восстановительного периода.
Очень важно после операции соблюдать вес рекомендации врача, чтобы предотвратить развитие возможных осложнений и повторного разрастания опухолей.
Источник
