Анализ мочи после переливания крови

Реципиент после переливания крови соблюдает в течение 3 ч постельный режим, за ним наблюдают врачи в течение суток.

Особенно тщательное наблюдение проводят в течение первых 3 ч после гемотрансфузии. Оценивают наличие жалоб, изменение общего состояния, каждый час измеряют температуру тела, пульс и АД. Эти данные фиксируют в истории болезни. Необходимо макроскопически оценить первую порцию мочи после переливания крови, обратить внимание на объём диуреза и окраску мочи (при гемотрансфузионных осложнениях моча приобретает бурую окраску). После переливания крови под наркозом на операционном столе следует вывести мочу катетером и также оценить её макроскопически.

На следующий день обязательно выполнение клинического анализа крови и общего анализа мочи.

Мероприятия перед переливанием крови, компонентов и плазмозаменителей. Пробы на совместимость.

Смотри вопрос №178

Реакции и осложнения при переливании крови и ее компонентов.

Гемотрансфузионные реакции

По тяжести клинического течения различают реакции трёх степеней: лёгкие, средние и тяжёлые.

Лёгкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пре делах 1 С, болями в мышцах, конечностях, головной болью, ознобом и недомоганием. Эти явления кратковременны и не требуют лечения.

Реакции средней тяжести проявляются подъёмом температуры тела на 1,5-2,0 градуса, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда кожной сыпью.

При тяжёлых реакциях температура тела повышается более чем на 2 градуса, отмечают потрясающий озноб, цианоз губ, рвоту, сильную головную боль, боли в мышцах и костях, одышку, крапивницу или отёк Квинке.

В зависимости от причины возникновения и клинического течения различают следующие виды реакций:

• пирогенные;

• антигенные (негемолитические);

• аллергические.

Пирогенные реакции

Причины развития пирогенных реакций не связаны с иммунобиологической несовместимостью и бывают следствием образования в трансфузионной среде пирогенных веществ — продуктов распада белков донорской крови или жизнедеятельности микроорганизмов, проникающих в кровь при её заготовке, хранении или нарушении правил асептики в момент переливания.

Клиническая картина заключается в повышении температуры тела, чувстве жара или озноба. Возможны головная боль, тахикардия и другие вторичные проявления.

Лечение. При реакции лёгкой степени особых мероприятий не тре- буется. При развитии тяжёлой реакции или реакции средней тяжести необходимо прекратить гемотрансфузию, ввести жаропонижающие средства (метамизол натрий), наркотические анальгетики (тримеперидин), антигистаминные препараты (дифенгидрамин, клемастин).

Профилактика заключается в соблюдении правил заготовки, хранения и переливания крови. С применением одноразовых пластиковых контейнеров для заготовки крови и её компонентов и одноразовых систем для трансфузий частота таких реакций значительно снижается.

Антигенные (негемолитические) реакции

Причины возникновения этих реакций не связаны с бактериальными пирогенами, а обусловлены сенсибилизацией антигенами лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы в результате ранее проведённых гемотрансфузий и беременностей. В 50% случаев развитие реакций связано с антилейкоцитарными антителами.

Клиническая картина реакции проявляется через 20-30 мин после окончания гемотрансфузии: озноб, повышение температуры тела, развитие брадикардии, головная боль и боль в пояснице. Эти симптомы — следствие высвобождения пирогенных, вазоактивных и комплементактивирующих веществ при массовой гибели лейкоцитов.

Лечение. Возникновение посттрансфузионных реакций негемоли- тического типа требует энергичной терапии с применением антигистаминных средств, сердечно-сосудистых препаратов, наркотических анальгетиков, детоксикационных и противошоковых растворов.

Профилактика состоит в тщательном сборе анамнеза и применении индивидуального подбора донорской крови по показаниям. Для профилактики развития посттрансфузионных реакций в серологической лаборатории проводят лимфоцитотоксическую пробу и реакцию лейкоагглютинации сыворотки больного и лейкоцитов донора. Лицам, имеющим в анамнезе многократные гемотрансфузии или беременности, для лечения анемии рекомендуют вливания эритроцитарной массы, обеднённой лейкоцитами и тромбоцитами, лишённой лейкоцитарных, тромбоцитарных и других плазменных и клеточных иммуноагрессивных факторов.

Аллергические реакции

Причины. Аллергические реакции обусловлены сенсибилизацией организма к различным иммуноглобулинам. Образование антител к иммуноглобулинам происходит после переливания крови, плазмы и криопреципитата. Иногда эти антитела существуют в крови у лиц, не переносивших гемотрансфузии и не имевших беременностей.

Клиническая картина. Тяжесть аллергических реакций может быть различной — от лёгкой степени до развития анафилактического шока. При аллергических реакциях возможно развитие крапивницы, отёка Квинке, бронхоспазма. В патогенезе анафилактического шока главенствующую роль играет реакция «антиген-антитело», при которой выделяются биологически активные вещества, повреждающие сосудистую стенку с образованием отёка и резким падением АД; также происходит спазм гладких мышц бронхов. Больные становятся беспокойными, жалуются на затруднение дыхания. При объективном исследовании: гиперемия кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, холодный пот, свистящее дыхание, глухость тонов сердца, отёк лёгких.

Лечение. При развитии аллергических реакций гемотрансфузию прекращают. Для устранения аллергических реакций применяют десенсибилизирующие средства, по показаниям — глюкокортикоиды, сердечно-сосудистые и наркотические препараты.

Больным в состоянии анафилактического шока требуется безотлагательное проведение противошоковой терапии. В комплекс лечебных мероприятий необходимо включить струйное или капельное введение объёмозамещающих растворов, глюкокортикоидов, антигистаминных средств, бронхолитических, сердечных и седативных препаратов.

Профилактика аллергических реакций заключается в тщательном сборе анамнеза с целью выявления предшествующей сенсибилизации, применении отмытых эритроцитов, индивидуальном подборе донорской крови, предварительном введении больным с предрасположенностью к аллергическим реакциям антигистаминных препаратов.

Гемотрансфузионные осложнения

Гемотрансфузионные осложнения наиболее опасны для жизни больного. Самой частой причиной гемотрансфузионных осложнений бывает переливание крови, не совместимой по системе АВ0 и Rh-факто- ру (приблизительно 60%). Реже встречают несовместимость по другим антигенным системам и переливание недоброкачественной крови.

Основное и наиболее тяжёлое осложнение в этой группе, да и среди всех гемотрансфузионных осложнений, — гемотрансфузионный шок.

Осложнения при переливании крови, не совместимой по системе АВ0

Гемотрансфузионный шок

При переливании крови, не совместимой по системе АВ0, развивается осложнение, получившее название «гемотрансфузионный шок».

Причиной развития осложнения в большинстве случаев становится нарушение правил, предусмотренных инструкциями по технике переливания крови, методики определения группы крови по системе АВ0 и проведения проб на совместимость. При переливании крови или эритроцитарной массы, не совместимой по групповым факторам системы АВ0, происходит массивный внутрисосудистый гемолиз вследствие разрушения эритроцитов донора под воздействием агглютининов реципиента.

В патогенезе гемотрансфузионного шока основными повреждающими факторами становятся свободный гемоглобин, биогенные амины, тромбопластин и другие продукты гемолиза. Под влиянием высоких концентраций этих биологически активных веществ возникает выраженный спазм периферических сосудов, быстро сменяющийся их паретическим расширением, что приводит к нарушению микроциркуляции и кислородному голоданию тканей. Повышение проницаемости сосудистой стенки и вязкости крови ухудшает реологические свойства крови, что ещё больше нарушает микроциркуляцию. Следствием длительной гипоксии и накопления кислых метаболитов становятся функциональные и морфологические изменения различных органов и систем, то есть разворачивается полная клиническая картина шока.

Отличительная черта гемотрансфузионного шока — возникновение ДВС-синдрома с существенными изменениями в системе ге- мостаза и микроциркуляции, грубыми нарушениями показателей центральной гемодинамики. Именно ДВС-синдрому принадлежит ведущая роль в патогенезе поражения лёгких, печени, эндокринных желёз и других внутренних органов. Пусковым моментом в развитии шока становится массивное поступление в кровоток тромбопластина из разрушенных эритроцитов.

Характерные изменения происходят в почках: в почечных канальцах накапливаются солянокислый гематин (метаболит свободного гемоглобина) и остатки разрушенных эритроцитов, что наряду со спазмом почечных сосудов приводит к снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Описанные изменения — причина развития острой почечной недостаточности.

Клиническая картина. В течении осложнения при переливании крови, не совместимой по системе АВ0, выделяют три периода:

• гемотрансфузионный шок;

• острая почечная недостаточность;

• реконвалесценция.

Гемотрансфузионный шок наступает непосредственно во время трансфузии или после неё, длится от нескольких мин до нескольких часов.

Клинические проявления сначала характеризуются общим беспокойством, кратковременным возбуждением, ознобом, болями в груди, животе, пояснице, затруднением дыхания, одышкой, цианозом. Боль в поясничной области считают самым характерным признаком этого осложнения. В дальнейшем постепенно нарастают циркуляторные нарушения, характерные для шокового состояния (тахикардия, снижение АД, иногда нарушение ритма сердечной деятельности с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности). Довольно часто отмечают изменение цвета лица (покраснение, сменяющееся бледностью), тошноту, рвоту, повышение температуры тела, мраморность кожных покровов, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекацию.

Наряду с симптомами шока одним из ранних и постоянных признаков гемотрансфузионного шока становится острый внутрисосудистый гемолиз. Основные показатели повышенного распада эритроцитов: гемоглобинемия, гемоглобинурия, гипербилирубинемия, желтуха, увеличение печени. Характерно появление мочи бурого цвета (в общем анализе — выщелоченные эритроциты, белок).

Развивается нарушение гемокоагуляции, клинически проявляющееся повышенной кровоточивостью. Геморрагический диатез возникает в результате ДВС-синдрома, выраженность которого зависит от степени и продолжительности гемолитического процесса.

При переливании несовместимой крови во время оперативного вмешательства под наркозом, а также на фоне гормональной либо лучевой терапии реактивные проявления могут быть стёртыми, симптомы шока чаще всего отсутствуют или выражены незначительно.

Тяжесть клинического течения шока в значительной степени обусловлена объёмом перелитых несовместимых эритроцитов, характером основного заболевания и общим состоянием больного перед ге- мотрансфузией.

В зависимости от величины АД различают три степени гемотрансфузионного шока:

• I степень — систолическое АД выше 90 мм рт.ст;

• II степень — систолическое АД 71-90 мм рт.ст;

• III степень — систолическое АД ниже 70 мм рт.ст.

Тяжесть клинического течения шока и его продолжительность определяют исход патологического процесса. В большинстве случаев лечебные мероприятия позволяют ликвидировать циркуляторные расстройства и вывести больного из шока. Однако через некоторое время после трансфузии может повыситься температура тела, появляется постепенно нарастающая желтушность склер и кожи, усиливается головная боль. В дальнейшем на первый план выступают нарушения функций почек: развивается острая почечная недостаточность.

Рекомендуемые страницы:

Проведение биологической пробы

Даже тщательное проведение проб на индивидуальную совместимость по системе АВО и резус — фактору не дает гарантии полной совместимости донорской крови и крови реципиента. Причиной развития гемотрансфузионных осложнений могут стать антигены второстепенных групповых систем. Поэтому в начале гемотрансфузии проводится еще одна проба на совместимость – биологическая проба.

Биологическая проба проводится следующим образом. В начале гемотрансфузии струйно переливают 10 — 15 мл крови, после чего введение крови прекращают и в течение 3-х минут наблюдают за состоянием больного. Если отсутствуют клинические проявления отрицательных реакций (учащение пульса, дыхания, появление одышки, затрудненное дыхание, гиперемия лица и т. д. ) вводится еще раз 10 — 15 мл крови и в течение 3 минут снова наблюдают за больным. Затем проводят ещё одно введение.

При отсутствии неблагоприятных реакций у больного после трехкратного введения небольших доз крови, можно осуществлять гемотрансфузию. Если кровь окажется несовместимой, то при проведении биологической пробы пациент становится беспокойным, появляются гиперемия лица, ощущение озноба или жара, тахикардия, одышка, стеснение в груди, боли в животе и в поясничной области. Появление этих признаков должно расцениваться как несовместимость крови. Для проведения биологической пробы на совместимость у детей переливают кровь струйно троекратно с интервалом по 3 минуты в следующих дозах: детям до 2 лет – 2 мл, до 5 лет – 5 мл, до 10 лет – 10 мл, старше 10 лет – 15 мл.

При переливании крови, когда больной находится под наркозом о несовместимости крови можно судить по необоснованному снижению артериального давления, учащению пульса, изменению цвета кожных покровов лица и туловища больного. Биологическую пробу можно проводить в таких случаях следующим образом: после переливания первых 100 мл крови в сухую пробирку с несколькими каплями гепарина берут 5 мл крови и центрифугируют. Наличие розовой окраски плазмы, а также учащенный пульс, падение артериального давления, указывает на гемолиз и на то, что перелита несовместимая кровь. Если плазма имеет обычную окраску, то кровь совместима. Следует отметить, что при возможности следует избегать переливаний крови под наркозом.

В случае переливания нескольких порций крови даже от одного донора реакции на совместимость и биологическую пробу проводят с каждой новой порцией в отдельности.

Подготовка больного.

Больные не нуждаются в какой-либо специальной подготовке. Перед гемотрансфузией не рекомендуется принимать пищу, а непосредственно перед началом инфузии пациент должен освободить мочевой пузырь. Для оценки эффективности переливания крови перед гемотрансфузией необходимо выполнить общий анализ крови с определением количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, цветного показателя. Кроме того, измеряют артериальное давление, подсчитывают пульс, производят общий анализ мочи.

Подготовка крови.

Перед использованием флакон или пакет с переливаемой кровью должен находиться при комнатной температуре в течение 30-40 мин, а в экстренных ситуациях его можно подогревать до 37˚С в водяной бане, осуществляя контроль температуры.

Осуществление гемотрансфузии, наблюдение за больным. После выполнения всех обязательных проб проводят гемотрансфузию. Если нет необходимости в струйном введении, то обычно переливают кровь со скоростью 40 — 60 капель в минуту.

В течение гемотрансфузии продолжается наблюдение за состоянием больного. Необходимо обращать внимание на появляющиеся жалобы, измерять пульс, артериальное давление и температуру тела, следить за цветом кожных покровов, при этом оценивается упругость и тургор кожи. Периодически подсчитывают частоту дыхания. В случае появления признаков реакции на переливание или осложнения трансфузию немедленно прекращают и начинают лечебные мероприятия. Одним из объективных показателей может служить центральное венозное давление. Центральное венозное давление (ЦВД) измеряют с помощью аппарата Вальдмана или мониторных систем, которые присоединяют к катетеру, введенному в верхнюю полую вену. Перед началом измерения системы заполняют изотоническим раствором хлорида натрия. Положение больного горизонтальное на спине. Нулевое значение шкалы устанавливают на уровень правого предсердия, для чего саггитальный диаметр грудной клетки на уровень грудины делят на 5 частей. Проекцией правого предсердия на грудную клетку является точка, расположенная на 35 диаметра грудной клетки выше горизонтальной плоскости на которой лежит больной. После соединения монометра с венозным катетером уровень жидкости в монометре показывает ЦВД в мм. вд.ст. Нормальное значение ЦВД колеблется от 0,5 до 1,2 кПа (50 до 120 мм. вд.ст.). ЦВД характеризует состояние венозного притока крови к сердцу и способность миокарда реализовать этот приток. Снижение ЦВД свидетельствует о гиповолемии, а его повышение о переполнении венозного русла и перегрузке сердца. Измерение ЦВД необходимо проводить в динамике, только в этом случае показатель приобретает диагностическую и прогностическую ценность. О функции почек следят по количеству выделяемой мочи, а также выполняют общий анализ мочи.

Одновременно осуществляют наблюдение за работой трансфузионной системы. При необходимости изменяют объем и скорость введения инфузионных сред. В случае нарушения тока крови выясняют и устраняют причины. Если выявляется тромбирование иглы, то категорически запрещается прочищать ее мандреном или пытаться увеличением давления крови или введением раствора из шприца восстановить её проходимость. Такие мероприятия могут привести к проталкиванию тромба в вену. В такой ситуации необходимо перекрыть зажимом систему для вливания, отсоединить ее от вены, иглу из вены удалить и на место пункции наложить повязку, затем другой иглой пунктируют другую вену и продолжают гемотрансфузию. При необходимости во время переливания кровь допускается смешивать со стерильными растворами кровезамещающих жидкостей в стандартных упаковках.

Когда во флаконе, пластиковом пакете остается около 20 мл крови, трансфузию прекращают. После завершения переливания емкость с остатками трансфузионной среды, а также сыворотка реципиента хранится в течение 2-х суток в холодильнике, чтобы можно было провести анализ гемотрансфузионных осложнений в случае их развития. В случае развития осложнения оставшееся кровь и сыворотка используется для выяснения причины их возникновения (посев крови, определение групповой или резус — принадлежности, проверка пробы на совместимость перелитой крови с кровью больного).

Наблюдение за больным после гемотрансфузии. Наблюдение за больным осуществляется и после окончания переливания крови. Пациенту рекомендуют соблюдать в течение 2-х часов постельный режим. В течение первых трех часов продолжают периодически выяснять жалобы, оценивают общее состояние, поведение, внешний вид, состояние кожного покрова, каждый час измеряют температуру тела, частоту пульса и артериальное давление, которые регистрируют в протоколе переливания крови. Если в течение 3 часов после трансфузии крови при ежечасной термометрии температура тела не повышалась, то можно считать, что реакции на переливание не было.

Особое внимание обращают на сохранение мочеотделения и окраску мочи. Первую порцию мочи после переливания крови оценивают макроскопически. В случае развития гемотрансфузионного осложнения моча приобретает бурую окраску. На следующий день обязательно выполнение общего анализа крови и общего анализа мочи. Таким образом, наблюдение после гемотрансфузии осуществляется в течение суток.