Кровотечение из какого-либо участка пищеварительного тракта может вы­звать кровавую рвоту (гематемезис) в том случае, если это кровотечение мас­сивное и если оно происходит из желудка или пищевода, реже — из двенадцати­перстной кишки.

Кровотечение, возникающее ниже двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, обычно рвотой не сопровождается, а вызывает лишь мелену, но в исключительных случаях массивное кровотечение из тощей кишки может сопровождаться кровавой рвотой (например, при мезентериальном тромбозе).

Кровавая рвота всегда сопровождается меленой, то есть часть крови появляется и в кале, окрашивая его в результате переваривания в черный цвет и вызывая понос.

Кровь в рвотных массах обычно темного цвета, напоминает кофейную массу, имеет кислую реакцию и не пенится. Темный коричневый цвет ее проис­ходит за счет цвета кислого гематина. При массивной кровавой рвоте кровь свертывается. Кровь, происходящая из дыхательного тракта, в сравнении с этим красная, пенистая, дает щелочную реакцию и не свертывается.

Больной может проглотить и кровавую мок­роту, которая затем также может выделиться со рвотными массами, кровь же из варикозных расширений пищевода всегда ярко-красная. Кровавая рвота обычно появляется после приступов тошноты. Но кровь из пищевода (по край­ней мере, в начале рвоты) выделяется без приступов тошноты и позывов на рвоту, как и большие количества крови, изливающиеся через рот и нос при раз­рыве аневризмы аорты.

Заметим, что в редких случаях разрыв аневризмы аорты может вызвать и желудочно-ки­шечное кровотечение.

Массивная кровавая рвота или излияние больших количеств крови в кишеч­ный тракт вызывают общую слабость, головокружение, обморочное состояние, тахикардию, схватки в животе, позывы к дефекации, сильное потоотделение.

Больные легко замечают, что кал стал темным, и сообщают об этом. Важно выяснить при этом, насколько он темен (темно-коричневый, черный, как сажа). При мелене кал обычно кашицеобразный или жидкий.

О массивности кровотечения свидетельствуют прежде всего такие данные, как понижение количества эритроцитов и гемоглобина, но не сразу после кровотечения. Сопровождающий кровотечение шок зависит не столько от размеров кровотечения, сколько от его скорости. После кровотечения в большинстве случаев отмечается субфебрильная температура, иногда и лихорадка.

Обнару­живается лейкоцитоз, повышается и остаточный азот, однако в случаях крово­течения в толстой кишке этого не происходит. Количество аммиака в крови растет, что можно использовать и в целях диагностики желудочно-кишечного кровотечения.

Наиболее частой причиной кровавой рвоты являются варикозные расши­рения пищевода, язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, опухоль в же­лудке.

Редких причин кровавой рвоты много:

  • эрозивный гастрит,
  • доброкачественные опухоли желудка,
  • грыжа диафрагмального отверстия,
  • медикаментозные воздействия (антикоагулирующие средства, адренокортикотропный гормон (АКТГ), стероиды, бутазолидин, салицилаты — аспирин, кальмопирин, атофан, резерпин, этакриновая кислота).

Кровотечение может вызвать и алкоголь.

Различные статистические данные по-разному определяют процент отдельных факторов, вызывающих кровотечение. В 30% всех случаев причиной служит язва двенадцатиперстной кишки, в 25% — язва желудка, в общем в 55% всех случаев причиной кровотечения служат язвы. Кроме того, в 5% случаев отмечаются кровотечения в результате острой язвы. Также часто встречается и эрозивный гастрит.

Увеличивается число кровотечений из пищевода, хотя в статистических сводках указывается только величина в 5% всех случаев. В 3% причиной кровотечений служит карцинома, в 3 — грыжа диафраг­мального отверстия, в 3 — состояние после операции на желудке, в 2 — синдром Маллори-Вейсса, в 2 — геморрагический диатез, в 2 — различные факторы, а в 15 — 20% случаев причи­на обычно остается невыясненной. Конечно, и кровавая рвота, и мелена одинаково фигури­руют в этой статистике, и с тех пор, как стал распространенным метод ранней эндоскопии, все меньше нераспознанных случаев, хотя они все еще составляют до 10%. В этих случаях кровотечение часто повторное, но, несмотря на это, даже хирургическое вмешательство не всегда помогает определить его причину.

У одной 72-летней больной мелена была настолько выражена, что возникла необходимость в диагностической лапаротомии, поскольку ни гастроскопия, ни дуоденоскопия не помогли поставить диагноз. Во время операции хирург обнаружил кровь в тонкой кишке, но опреде­лить, откуда она происходит, не было возможности. Операция не дала диагностических ре­зультатов. Кровотечение продолжалось, больной многократно переливали кровь и повторяли различные исследования. Под изгибом двенадцатиперстной кишки были обнару­жены изменения, указывающие на наличие артериовенозных анастомозов. При дуоденоскопии обнаружили эрозивный дуоденит с кровоточащей стенкой кишки. Эту тучную, по­жилую, ослабленную массивными кровотечениями больную, реагировавшую на трансфузии лихорадкой с ознобом, хирург, ощущая безвыходность положения, оперировал повторно, но, и вскрыв двенадцатиперстную кишку, не обнаружил на ней никаких изменений, однако нашел, что утолщена часть тонкой кишки, поскольку она и в ходе ангиографии показала патологию. Хирург удалил ее. После операции кровотечение не прекратилось. Некоторое время больную удавалось поддерживать в уравновешенном состоянии с помощью переливаний крови (ей 54 раза переливали кровь), но малокровие прогрессировало, настала сердечная слабость, боль­ная скончалась. Больную не раз обследовали в целях обнаружения коагулопатии, но кровото­чивости не обнаружили. На секции ни макроскопически, ни в ходе гистологического анализа не удалось выявить отклонений в резецированном участке тонкой кишки или в других от­делах внутренних органов и органов пищеварения. Причина кровотечения осталась невы­ясненной.

Читайте также:  Подготовка к анализу крови на эстрадиол

Точный диагноз, установление причины кровавой рвоты и мелены чрезвы­чайно важны, поскольку определяют, к каким методам лечения (хирургическим или консервативным) следует прибегнуть. В части случаев поставить диагноз можно и без всяких инструментальных исследований, уже на основании данных анамнеза (наличие язвы, цирроза печени), но все-таки рекомендуется провести эндоскопическое исследование. Если исследования проводятся после окончания кровотечения, то в ряде случаев антомические изменения, например язва, могут быть не обнаружены ни эндоскопом, ни в ходе рентгенологического обследования. Во время же кровотечения эндоскопом можно точно определить место, откуда вытекает кровь. Повседневная практика показывает, что крово­течение у больного с циррозом печени, у которого рентгенологическое исследо­вание выявило варикозные расширения вен пищевода, происходит не из этих варикозных узлов, а из язвы двенадцатиперстной кишки.

В некоторых лечебных учреждениях при поступлении больных с кровавой рвотой или меленой тотчас же проводят эндоскопическое исследование. В боль­шинстве случаев срочное проведение эндоскопического исследования действи­тельно обосновано. Если состояние больного не тяжелое и в анамнезе уже фи­гурировало кровотечение, вызванное язвой, то эндоскопическое исследование обязательно.

Исследования, которые действительно необхо­димы при острой кровавой рвоте или мелене:

  • пределение группы крови боль­ного,
  • определение числа тромбоцитов,
  • протромбинового времени,
  • остаточного азота, гемоглобина,
  • гематокрита, числа лейкоцитов,
  • анализ мочи,
  • печеночные пробы.

Если анализы функции печени дают отклонения, то следует подумать о возможности кровотечения из варикозных узлов пищевода, появление кото­рых связано с заболеванием печени. При точно распоз­нанном циррозе печени, несмотря на варикозные расширения пищевода, крово­течение может возникнуть совсем по иной причине.

Источник: pro-analizy.ru

Читайте также

Вид:

grid

list