Анализ крови при сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – заболевание, при котором сердце оказывается неспособным перекачивать количество крови, достаточное для того, чтобы организм был обеспечен кислородом. Она может возникнуть в результате многих заболеваний сердечно-сосудистой системы, среди которых наиболее распространены ишемическая болезнь сердца, гипертония, ревматоидные пороки сердца, эндокардит. Ослабленная сердечная мышца оказывается не в состоянии перекачивать кровь, выбрасывая в сосуды все меньшее и меньшее ее количество.

Сердечная недостаточность развивается медленно и на начальных стадиях проявляется только при физической нагрузке. Характерные симптомы в покое свидетельствуют о тяжелой стадии заболевания. Прогрессируя, ХСН значительно ухудшает состояние больного, ведет к снижению работоспособности и инвалидности. Итогом ее могут стать хроническая печеночная и почечная недостаточность, тромбы, инсульты.

Своевременная диагностика и лечение позволяют замедлить развитие заболевания и предотвратить опасные осложнения. Важная роль в стабилизации состояния отводится правильному образу жизни: снижению веса, низкосолевой диете, ограничению физической и эмоциональной нагрузки.

Синонимы русские

Застойная сердечная недостаточность, сердечная недостаточность.

Синонимы английские

Heart failure, congestive heart failure.

Симптомы

Клинические проявления сердечной недостаточности зависят от ее длительности и тяжести и достаточно разнообразны. Развитие заболевания медленное и занимает несколько лет. При отсутствии лечения состояние пациента может ухудшаться.

К основным симптомам хронической сердечной недостаточности относятся:

одышка при физической нагрузке, при переходе в горизонтальное положение, а затем и в покое;
головокружение, усталость и слабость;
отсутствие аппетита и тошнота;
отеки ног;
скопление жидкости в брюшной полости (асцит);
увеличение веса на фоне отеков;
быстрое или нерегулярное сердцебиение;
сухой кашель с розоватой мокротой;
снижение внимания и интеллекта.

Общая информация о заболевании

Сокращаясь, сердце обеспечивает непрерывную циркуляцию крови по сосудам. Вместе с кровью кислород и питательные вещества поступают ко всем органам и тканям, а конечные продукты обмена веществ, в том числе и жидкость, удаляются. Это достигается чередованием двух фаз: сокращения сердечной мышцы (оно называется систолой) и ее расслабления (диастолой). В зависимости от того, какая из фаз сердечной деятельности нарушает его работу, говорят о систолической или диастолической сердечной недостаточности.

Систолическая сердечная недостаточность является следствием слабости сердечной мышцы и характеризуется недостаточным выбросом крови из камер сердца. Ее наиболее частыми причинами являются ишемическая болезнь сердца и дилатационная миокардиопатия. Чаще наблюдается у мужчин.
Диастолическая сердечная недостаточность развивается, когда сердечная мышца теряет способность растягиваться. В результате в предсердия поступает гораздо меньший объем крови. Наиболее частые причины: артериальная гипертензия, гипертрофическая миокардиопатия и стенозирующий перикардит.

Сердце человека можно условно разделить на правую и левую половины. Перекачивание крови в легкие и насыщение ее кислородом обеспечивается за счет работы правых отделов сердца, а за доставку крови к тканям отвечают левые. В зависимости от того, какие именно отделы не справляются со своей задачей, говорят о правожелудочковой или левожелудочковой сердечной недостаточности. При нарушенной работе левых отделов на первый план выходят одышка и кашель. Правосторонняя недостаточность проявляется системными отеками.

Чтобы подобрать необходимые лекарственные препараты, очень важно определить механизм возникновения сердечной недостаточности и ее тип.

Кто в группе риска?

Наличие хотя бы одного из нижеперечисленных факторов риска достаточно для развития хронической сердечной недостаточности. Сочетание двух или более факторов значительно повышает вероятность заболевания.

К группе риска относятся пациенты с:

высоким кровяным давлением;
ишемической болезнью сердца;
инфарктом миокарда в прошлом;
нарушениями сердечного ритма;
сахарным диабетом;
врождённым пороком сердца;
частыми вирусными заболеваниями на протяжении жизни;
хронической почечной недостаточностью;
алкогольной зависимостью.

Диагностика

Диагноз «хроническая сердечная недостаточность» ставится на основании данных об истории заболевания, характерных симптомов и результатов лабораторных и других исследований.

Лабораторные исследования

В общем анализе крови чаще всего нет изменений. В отдельных случаях может определяться умеренно выраженная анемия.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) бывает повышена, особенно когда сердечная недостаточность явилась результатом ревматического поражения сердца или инфекционного эндокардита.
Общий анализ мочи важен для того, чтобы диагностировать осложнения со стороны почек и исключить почечное происхождение отеков. Одно из возможных проявлений хронической сердечной недостаточности – высокий уровень белка в моче.
Общий белок и белковые фракции в крови могут быть понижены из-за перераспределения их в отечную жидкость.
Глюкоза в крови. Важна для исключения сахарного диабета как одного из факторов риска сердечной недостаточности.
Холестерол, липопротеины высокой и низкой плотности. Имеется четкая взаимосвязь между повышенным уровнем холестерина и развитием атеросклероза, ишемической болезни сердца, гипертонии. Высокий уровень холестерина и липопротеинов при сердечной недостаточности может указывать на более тяжелое течение заболевания.
Натрий и калий в крови. При хронической сердечной недостаточности их уровень в сыворотке крови способен существенно меняться из-за отеков. Контроль состава крови особенно важен при назначении мочегонных препаратов.

Мозговой натрийуретический пропептид (NT-proBNP) представляет собой белок, образующийся в сердечной мышце в ответ на ее избыточное растяжение и перегрузку. Он достаточно долго циркулирует в крови и может быть легко определен при лабораторном исследовании. Чем сильнее сердечная перегрузка, тем активнее его секреция, поэтому повышение уровня мозгового натрийуретического пропептида в крови отражает тяжесть сердечной недостаточности и помогает дать прогноз заболевания. Кроме того, чем выше уровень NT-proBNP, тем серьезнее нарушения сердечной деятельности. Именно поэтому данный анализ считается «золотым стандартом» в диагностике хронической сердечной недостаточности.

Дополнительные исследования

Объем дополнительного обследования определяется лечащим врачом.

Рентген грудной клетки. Рентгеновские снимки позволяют оценить положение и размеры сердца, исключить или подтвердить сопутствующие изменения в легких.
Электрокардиография (ЭКГ). Показывает нарушения сердечного ритма, а также последствия перенесенного инфаркта миокарда.
Эхокардиограмма позволяет дифференцировать систолическую и диастолическую сердечную недостаточность, увидеть работу всех отделов сердца, оценить его размеры, толщину мышцы, осмотреть клапаны. Наиболее важным параметром является фракция выброса. Она отражает эффективность работы сердца и выражается как процентное соотношение объемов крови, поступающей в аорту во время сокращения и остающейся в нем. В норме этот показатель соответствует 60-70 %, при сердечной недостаточности может снижаться до 40 %. Чем ниже фракция выброса, тем тяжелее степень нарушений работы сердца. Показатель ниже 35 % говорит о высоком риске нарушений ритма.
Нагрузочные пробы. Предназначены для изучения реакции сердца на повышенную физическую нагрузку.
Коронарография. Рентгеновское исследование, при котором специальное контрастное вещество вводится по катетеру непосредственно в сосуды сердца. Помогает установить диагноз «ишемическая болезнь».

Лечение

Сердечная недостаточность – хроническое заболевание, при котором пациенты нуждаются в постоянном приеме медикаментов. Правильно подобранная терапия позволяет замедлить прогрессирование процесса, а чаще всего – улучшить состояние. В отдельных случаях требуется хирургическое лечение.

Эффективным методом лечения является постановка кардиостимуляторов, или искусственных регуляторов сердечного ритма.

В лечении хронической сердечной недостаточности значение имеет также образ жизни:

полный отказ от алкоголя и курения,
контроль веса,
соблюдение бессолевой, богатой белком и витаминами диеты
прогулки на свежем воздухе.

Профилактика

Образ жизни, препятствующий ишемической болезни сердца:
контроль за артериальным давлением,
регулярная физическая активность,
закаливающие процедуры,
нормализация обмена веществ (снижение избыточного веса, контроль за уровнем холестерина, ограниченное употребление соли),
отказ от курения, алкоголя, кофе.

Четкое и последовательное выполнение рекомендаций кардиолога позволяет значительно замедлить патологический процесс и улучшить качество жизни пациента.

Рекомендуемые анализы

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
Общий анализ крови
Общий анализ мочи с микроскопией осадка
Белок общий в моче
Альбумин в сыворотке
Белок общий в сыворотке
Белковые фракции в сыворотке
Билирубин общий
Креатинин в сыворотке
Мочевина в сыворотке
Ревматоидный фактор
С-реактивный белок, количественно (высокочувствительный метод)
Калий, натрий, хлор в сыворотке
Кальций в сыворотке
Магний в сыворотке
NT-proBNP (количественно)

Источник

ЭКГ

Одним из основных исследований у пациента с подозрением на СН служит ЭКГ в 12 отведениях в состоянии покоя — первоочередной диагностический тест в рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) (рис. 1). ЭКГ дает диагностическую и прогностическую информацию, которая способствует подбору терапии. При СН данные ЭКГ часто изменены; нормальная ЭКГ практически исключает систолическую дисфункцию ЛЖ. У больных с СН могут выявляться следующие изменения данных ЭКГ: аномальные зубцы Q (БЛНПГ и другие нарушения проводимости, гипертрофия ЛП или ЛЖ. Предсердная или желудочковая аритмия может отражать этиологию или быть фактором, усугубляющим ХСН. Полная БЛНПГ свидетельствует о неблагоприятном прогнозе у больных с систолической дисфункцией ЛЖ и выявляет пациентов, которым показана РСТ. При ФП показано назначение антикоагулянтов.

Рис. 1. Диагностика ХСН с помощью определения содержания в плазме крови натрийуретических пептидов у нелеченных больных с симптомами, указывающими на наличие СН.

Изменено (с разрешения): Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G. et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) // Eur. Heart J. — 2008. — Vol. 29. — P. 2388-2442.

Рентгенография грудной клетки

В качестве первоочередного исследования рекомендуют выполнять рентгенографию грудной клетки (см. рис. 1). С ее помощью можно выявить некардиологическую причину симптомов у больного. Рентгенография дает информацию о размере и форме сердечной тени и состоянии сосудистой системы легких. Однако диагностическая ценность этой информации ограничена. Отсутствие кардиомегалии не исключает патологии клапана или систолической дисфункции ЛЖ (размер сердца у больных с диастолической дисфункцией ЛЖ чаще бывает нормальным, как и при острой СН). Рентгенография грудной клетки редко позволяет установить причины увеличения сердца. Связь между показателями центральной гемодинамики и данными рентгенографии грудной клетки очень слабая: у некоторых больных с тяжелой ХСН может не быть легочного венозного застоя или отека, несмотря на высокое давление в легочных капиллярах.

Клинический и биохимический анализы крови

В рекомендациях Европейского общества кардиологов для стандартной диагностики при подозрении на СН перечислены следующие лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, исследование содержания в крови электролитов, глюкозы, мочевины, креатинина, ферментов печени. Определение концентрации в крови маркеров повреждения миокарда, таких как тропонин Т или I, проводят в острых случаях для исключения ИМ, хотя некоторое повышение количества тропонина обнаруживают приблизительно у трети пациентов, госпитализированных с диагнозом «острая СН», что ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. Другие исследования, включая анализы на содержание мочевой кислоты, С-реактивного белка и тиреотропина в сыворотке крови, не считают обязательными. При наблюдении в динамике на фоне терапии показано повторное исследование содержания мочевины, креатинина и калия.

Нарушение содержания электролитов в крови нехарактерно для больных с легкой и умеренной ХСН даже в отсутствие терапии.

Гипонатриемия встречается при тяжелой ХСН. Основными причинами ее развития считают нарушение экскреции свободной воды, диетическое ограничение натрия и диуретическую терапию (особенно тиазидными или петлевыми диуретиками). Гипонатриемия может отражать повышенные концентрации в плазме вазопрессина и чрезвычайную активацию РААС. При гипонатриемии эффективна терапия антагонистами вазопрессина.

Концентрация калия в крови у больных с ХСН обычно не изменена; она способна снижаться вследствие применения петлевых диуретиков. Содержание калия в крови может увеличиваться у больных с терминальной ХСН при снижении скорости клубочковой фильтрации, особенно при сопутствующем заболевании почек и на фоне лечения ингибиторами РААС (особенно при комбинации иАПФ, БРА или спиронолактона). Нефротоксичные препараты, такие как НПВС, также могут способствовать гиперкалиемии.

Повышение содержания в сыворотке крови креатинина и мочевины на фоне терапии часто встречается при тяжелой ХСН. Установлено несколько причин повышения содержания в крови креатинина и мочевины:

снижение скорости клубочковой фильтрации при тяжелой СН;
чрезмерное лечение диуретиками отдельно или в комбинации с ингибиторами РААС (к примеру, комбинация иАПФ, БРА или спиронолактона);
старение;
первичное заболевание почек, включая стеноз почечной артерии.

У части больных, особенно при уменьшении мышечной массы, скорость клубочковой фильтрации может быть снижена, несмотря на нормальные показатели мочевины и креатинина крови.

Нарушение функций почек, особенно прогрессирующее, ассоциируется с неблагоприятным прогнозом при ХСН. Как это ни парадоксально, ЛС, улучшающие прогноз, особенно ингибиторы РААС, могут вызывать некоторое (обычно умеренное) ухудшение функций почек.

При ХСН часто отмечают увеличение содержания в крови маркеров повреждения печени: АСТ, АЛТ и билирубина. Эти изменения могут быть вызваны сниженным печеночным кровотоком, а также застоем в печени, они прогностически неблагоприятны.

Анемия может быть как причиной возникновения, так и следствием ХСН. Она часто встречается у больных с тяжелой СН и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.

Общий анализ мочи необходим для выявления протеинурии или глюкозурии — признаков заболевания почек или сахарного диабета соответственно.

При подозрении на гипер- или гипотиреоз показано исследование функций щитовидной железы.

John McMurray, Mark Petrie, Karl Swedberg, Michel Komajda, Stefan Anker и Roy Gardner

Сердечная недостаточность

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

Основными задачами терапии сердечной недостаточности являются:

устранение симптомов;
замедление прогрессирования болезни;
улучшение качества жизни;
уменьшение количества госпитализаций;
улучшение прогноза.

Особое внимание должно быть уделено массе тела.

Терапия включает медикаментозное лечение, коррекцию питания и образа жизни при необходимости.

Чаще всего назначаются ингибиторы АПФ (например, каптропил или аналоги). В некоторых случаях эффективным является сочетание бисопролола (бета-адреноблокатор) и дигоксина. Не менее распространено назначение антагонистов минералокортикоидных рецепторов (эплеренон). При наличии отеков рекомендовано принимать диуретики.

Диета направлена на нормализацию веса, регулярная физическая нагрузка умеренной активности должна войти в привычку.

Медикаментозное лечение

Лекарственные препараты назначают в любом случае. Их количество зависит от стадии, выраженности симптомов сердечной недостаточности, а также причины ее возникновения.

В некоторых случаях врач прописывает один препарат, в других же необходима их комбинация. Каждый человек индивидуален — его анализы, история болезни не идентичны, поэтому выбирает вариант лечения только лечащий доктор, поскольку слишком много нюансов по взаимодействию между медикаментозными средствами, которые просто не под силу понять человеку, не знакомому с фармакологическим действием тех или иных веществ.

Ингибиторы АПФ

Их следует считать препаратами первой линии (их назначают обязательно при отсутствии противопоказаний) в лечении сердечной недостаточности. Они доказали свою эффективность в огромном количестве клинических исследований. Самыми частыми в использовании являются каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл.

Бета-адреноблокаторы

Рекомендуют использовать в сочетании с гликозидами, благодаря чему больше снижается риск возникновения жизнеугрожающих аритмий, а также явлений коронарной недостаточности (признаков стенокардии). Кроме того Бета-адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений, уменьшают толщину стенок желудочков сердца, улучшают прогноз заболевания. Наиболее популярными являются бисопролол, метопролола сукцинат, небиволол.

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

Эта группа препаратов по праву входит в тройку основных групп для лечения сердечной недостаточности (вместе с иАПФ и бета-адреноблокаторами). Спиронолактон и эплеренон следует назначать только после анализов крови на калий и креатинин, поскольку оба являются калий-сберегающими. Во время лечения также необходимо следить за уровнем калия и креатинина. В случае их превышения высок риск возникновения нарушений ритма сердца, опасных для жизни, и ухудшения функции почек.

Гликозиды

Дигоксин — наиболее часто применяемый препарат из группы сердечных гликозидов.

Принимать препарат следует очень осторожно и только по рекомендации лечащего врача. Самостоятельное его назначение чревато появлением жизнеугрожающих нарушений ритма из-за неправильно подобранной дозировки.

Диуретики

Мочегонные средства (диуретики) необходимы при наличии избыточного содержания жидкости в организме, проявляющегося отеками. Исключением для лечения является лишь 1 стадия заболевания.

К основным препаратам этой группы относят гидрохлортиазид, индапамид, торасемид, фуросемид.

Сартаны

Препараты второй линии — валсартан, лозартан. Назначаются при наличии у больного противопоказаний к приему иАПФ (двусторонний стеноз почечных артерий, непереносимость иАПФ, упорный сухой кашель, связанный с приемом иАПФ и так далее).

Нерекомендуемые препараты

Следует проявлять осторожность при применении следующих препаратов или избегать их назначения при сердечной недостаточности:

нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), к ним относятся ортофен, ибупрофен, диклофенак, индометацин, аспирин и другие;
антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем);
трициклические антидепрессанты;
кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон, кортизон и другие);
препараты лития.

Питание и образ жизни при сердечной недостаточности

Диета в первую очередь нацелена на борьбу с ожирением. Потребление жидкости ограничивать не следует. Только в тяжелых случаях сердечной недостаточности, требующей внутривенного введения мочегонных средств). В остальных случаях при активной мочегонной терапии минимальный объем жидкости должен быть 1,5 л в сутки.

Ограничение потребления соли до 5-6 гр в сутки. Имеется в виду общее потребление соли, то есть из всех продуктов питания, а не только поваренная соль. Поэтому специалист должен рассказать пациенту о наиболее соленых продуктах, от которых следует отказаться. Например соленья, копчености, колбасные изделия, консервы.

Следует настоятельно рекомендовать всем больным отказаться от курения.

При подозрении на алкогольную кардиомиопатию употребление алкоголя должно быть запрещено.

Во всех других случаях потребление алкоголя возможно в ограниченном количестве (1 бокал красного сухого вина в сутки).

Необходимо отказаться от малоподвижного образа жизни. Следует поощрять умеренную активность, направленную на укрепление мышц (например, ходьба), тогда как интенсивные нагрузки не рекомендуются. Рекомендации по физической активности должны быть даны врачом ЛФК.

К конкретным рекомендациям относятся динамическая нагрузка (ходьба) 3-5 раз в неделю в течение 20-30 мин или езда на велосипеде в течение 20 мин. 5 раз в неделю.

Источники:

Источник