Анализ крови при инфекционном эндокардите
Эхокардиография
- При подозрении на инфекционный эндокардит ЭхоКГ следует провести не позднее 12-24 ч после первичного осмотра.
- Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована всем пациентам с подозрением на инфекционный эндокардит. Диагностическое значение имеет выявление: вегетаций, связанных с клапанным или пристеночным эндокардом, особенно при локализации в типичных местах (по траектории потока регургитации) или с имплантированным протезным материалом без другого анатомического объяснения; внутрисердечных абсцессов или фистул; новой клапанной регургитации; нового дефекта клапанного протеза.
- Чреспищеводная ЭхоКГ имеет большую чувствительность для выявления вегетаций и абсцессов и показана при инфекционном эндокардите протезированных клапанов, негативном результате трансторакальной ЭхоКГ у больных с высокой клинической вероятностью инфекционного эндокардита и осложнениях инфекционного эндокардита. Трансторакальная и чреспищеводная ЭхоКГ могут давать ложноотрицательные результаты, если вегетации маленькие или произошел отрыв вегетации с эмболией.
- Возможности ЭхоКГ для предсказания тромбоэмболий ограничены. Наибольший риск возникает при больших вегетациях (более 10 мм) на передней митральной створке.
- Показания к повторным ЭхоКГ исследованиям:
— Трансторакальная ЭхоКГ в динамике с периодичностью в 10-14 дней позволяет отслеживать размеры и акустическую плотность вегетации, диагностировать осложнения. На фоне проводимого лечения размер вегетации может уменьшиться вплоть до её исчезновения, а акустическая плотность увеличивается по мере организации. Увеличение размеров вегетации при повторной регистрации, несмотря на соответствующую антибактериальную терапию, ассоциировано с повышением риска осложнений и необходимости хирургии;
— Чреспищеводная ЭхоКГ после позитивной трансторакальной ЭхоКГ у больных с высоким риском внутрисердечных осложнений;
— Чреспищеводная ЭхоКГ через 7-10 дней после первой негативной чреспищеводной ЭхоКГ, если остаётся подозрение на инфекционный эндокардит. В некоторых случаях вегетации, абсцессы или фистулы к этому времени увеличиваются и становятся видимыми.
— Трансторакалъная или чреспищеводная ЭхоКГ при необъяснимом ухудшении симптомов сердечной недостаточности, изменении шумов в сердце, появлении новой АВ-блокады или аритмии.
Микробиологическое исследование крови
— Посев крови при подозрении на инфекционный эндокардит проводят для выявления бактериемии в течение первых 24-48 ч, до назначения антибиотиков.
- Рекомендуется как минимум трижды производить раздельный забор венозной крови в количестве 5-10 мл с интервалом в 1 ч независимо от температуры тела.
- Если пациент получал непродолжительный курс антибиотиков, рекомендуется делать посев через 3 дня после отмены антибиотиков.
- После продолжительного приёма антибиотиков гемокультура может быть негативной в течение 6-7 дней и более.
- При выявлении возбудителя необходимо определить его чувствительность к антибиотикам.
— Серологические методики и ПЦР эффективны при диагностике инфекционного эндокардита, вызванного трудно культивируемыми Bartonella, Legionella, Chlamysia и Coxiella burnetti.
Другие лабораторные и инструментальные исследования
- Общий анализ крови: типичны нормохромная нормоцитарная анемия (при подостром инфекционном эндокардите), лейкоцитоз или умеренная лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения (в 20% случаев), увеличение СОЭ выше 30 мм/ч.
- Биохимический анализ крови: диспротеинемия с увеличением уровня γ-глобулинов, повышение С-реактивного белка, показан контроль уровня креатинина (оценка функции почек).
- Ревматоидный фактор в сыворотке крови обнаруживается у 35-50% больных подострым инфекционным эндокардитом.
- Коагулограмма, исследование иммунного статуса пациента проводятся при наличии показании.
- ЭКГ: при присоединении миокардита или абсцесса миокарда возможно появление нарушений проводимости (атриовентрикулярная или синоатриальная блокада), реже пароксизмы предсердной тахикардии или ФП. При эмбологенном ИМ — инфарктные изменения ЭКГ.
- Рентгенография грудной клетки. Для инфекционного эндокардита правых отделов сердца характерны множественные или «летучие» инфильтраты в легких (с образованием полостей) в результате септических эмболии (рис. 1)
- Ультразвуковое исследование селезёнки и почек: спленомегалия, инфаркт селезёнки, инфаркт почки.
- Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости, головного мозга (по показаниям).
- Колоноскопия показана при инфекционном эндокардите, вызванном Streptococcus bovis для исключения опухоли или повреждений слизистой оболочки толстой кишки.
Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки: множественные эмболические абсцессы легких у больного инфекционным эндокардитом трикуспидального клапана
Чипигина Н.С., Куличенко В.П.
Инфекционный эндокардит
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Энциклопедия / Заболевания / Сердце и сосуды / Инфекционный эндокардит
Научный редактор: Строкина О.А., терапевт, врач функциональной диагностики. Практический стаж с 2015 года.
Октябрь, 2018.
Инфекционный эндокардит – это воспаление внутренней оболочки сердца: эндокарда, с вовлечением в процесс в первую очередь сердечных клапанов, реже поражаются стенки камер и дефекты перегородок. Синонимом этого заболевания является бактериальный эндокардит.
Симптомы бактериального эндокардита Обычно начинают проявляться спустя 2 недели от момента внедрения инфекционного агента. Клиника может быть стертой, а может быть резко выражена.
Лихорадка, чаще высокая до 38-39°С, может носить волнообразный или постоянный характер. Важно, что с самого начала она сопровождается ознобами либо познабливанием и потливостью.
У части больных в течение суток может быть нормальная или умеренно повышенная температура, и только в определенное время отмечаются характерные подъемы. Именно поэтому при подозрении на инфекционный эндокардит необходимо повторное, через каждые 3 часа, измерение температуры.
К ранним клиническим проявлениям можно отнести нарушение сознания, снижение артериального давления, рвота, диарея.
Как правило, больных беспокоят симптомы хронической интоксикации: слабость, головные боли; пациенты отмечают мышечные и суставные боли, снижение аппетита, похудание.
Точечные кровоизлияния на коже определяются примерно у половины больных.
По мере развития патологического процесса присоединяются симптомы сердечной недостаточности, которые возникают в результате нарушения функции пораженных клапанов. Это преимущественно одышка, положение больного сидя, отеки на ногах, набухание шейных вен, тяжесть в правом подреберье и другие.
Если же патологический процесс зашёл настолько далеко, что появились тромбоэмболические осложнения (в результате отрыва части бактериальных разрастаний на клапанах), то появляются соответствующие дополнительные симптомы характерные для инсульта, тромбоэмболия легочной артерии и других органов.
Самым тяжёлым вариантом развития заболевания является септический шок. он значительно осложняет течение болезни и сопровождается высокой смертностью.
Впервые заподозрить диагноз врач может при анализе жалоб пациента. После тщательной беседы с больным врач обязательно переходит к осмотру. При выслушивании сердца врач может обнаружить шумы, которые могут говорить о структурном поражение сердца. в результате всех собранных данных назначаются лабораторные и инструментальные методы обследования.
Изменения в общем анализе крови неспецифические: лейкоцитоз, анемия, повышенная скорость оседания эритроцитов.
Большую диагностическую ценность при эндокардитах имеет многократное исследование посева крови на стерильную среду. Вероятность высевания возбудителя увеличивается при взятии крови на высоте лихорадки.
Биохимические показатели крови также могут быть изменены в широких пределах в зависимости от поражения тех или иных внутренних органов. Могут быть повышены С-реактивный белок, ревматоидный фактор. Следует обращать внимание на изменение белкового спектра крови с ранним увеличением альфа-1 и альфа-2 глобулинов и более поздним нарастанием гамма-глобулинов.
Большое значение имеет определение показателей иммунного статуса, прежде всего увеличение уровня ЦИК, реакции и бласттрансформации лейкоцитов с бактериальными антигенами, увеличение иммуноглобулина М; снижение общей гемолитической активности комплемента; нарастание уровня противотканевых антител. Определенное диагностическое значение имеет сохранение нормальных титров антигиалуронидазы и антистрептолизина-О (при нестрептококковой природе ИЭ).
Наиболее ценным из инструментальных исследований является УЗИ сердца. Прямой признак инфекционного эндокардита – обнаружение вегетаций (бактериальных разрастаний) на клапанах сердца.
Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.
В комплексе лечебных мероприятий при инфекционном эндокардите, конечно же, на первом месте стоит адекватная противомикробная терапия.
Учитывая, что наиболее часто встречающимися возбудителями является грамположительная флора, лечение можно начинать с бензилпенициллина в дозе 12–30 ЕД /сут. Курс в среднем составляет 4 недели. Хороший эффект, особенно при инфекционном эндокардите, вызванном зеленящим стрептококком, оказывает комбинация пенициллина с аминогликозидами, в частности с гентамицином в дозе 1 мг/кг веса больного каждые 8 часов. Из других антибиотиков используют полусинтетические пенициллины, ванкомицин 30 мг/сут. в 2 приема внутривенно; цефтриаксон в дозе 2 г/сут.
При энтерококковом эндокардите, развивающемся, как правило, после вмешательств на желудочно-кишечном тракте или мочеполовых путях, в связи с неэффективностью цефалоспоринов чаще используют ампициллин (12 г/сут.) или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами.
Большие трудности связаны с лечением больных инфекционным эндокардитом, возбудителями которого является грамотрицательная флора, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др. В подобных случаях назначают цефалоспорины второго и третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон), ампициллин (8–12 г/сут.), карбенициллин (30 г/сут.) в сочетании с аминогликозидами. Используют большие дозировки для длительного (в течение 4–6 недель) внутривенного или внутримышечного введения.
В лечении используют другие средства с антибактериальными свойствами, например диоксидин 60–100 мл внутривенно капельно. Вводятся по показаниям антистафилококковая плазма, антистафилококковый глобулин и др.
Следует помнить о возможности и необходимости использования хирургических методов лечения инфекционного эндокардита. Показания к хирургическому лечению:
нарастающая сердечная недостаточность при грубых клапанных дефектах, устойчивая к лекарственной терапии;
прогрессирующая сердечная недостаточность на фоне длительно не контролируемой инфекции (как правило, при грамотрицательной флоре и грибах);
рецидивирующий тромбоэмболический синдром;
большие и очень подвижные вегетации на клапанах (по заключению УЗИ сердца);
абсцессы миокарда и клапанного кольца;
повторные ранние рецидивы инфекционного эндокардита.
Как правило, проводят иссечение пораженных участков с одновременным протезированием разрушенных клапанов.
Любые очаги инфекции требуют тщательного и полного излечения. Это касается прежде всего больных с искусственными клапанами сердца, приобретенными и врожденными пороками сердца; больных, перенесших ранее инфекционный эндокардит.
Рекомендуется проведение УЗИ сердца (эхокардиографии) через 3, 6, 12 месяцев после операции.
Прогноз при инфекционном эндокардите зависит от многих обстоятельств (предшествующие клапанные поражения, своевременно и адекватно начатая терапия и др.).
Все же при активной антибиотикотерапии выздоровление (чаще с формированием порока) наблюдается более чем у половины больных. У 10–15 % пациентов отмечается переход в хроническое течение болезни с рецидивами обострения.
Смерть на ранних этапах при прогрессирующей инфекции или от осложнений наступает примерно у 20 % больных.
Источники:
- Инфекционный эндокардит. Кличинеские рекомендации. — Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России; Американская ассоциация торакальных хирургов; Европейское общество кардиологов, 2016.
Источник: diagnos.ru
Источник
Во-первых, для постановки диагноза инфекционного эндокардита необходимо подробно собрать и оценить анамнез болезни ребенка.
Во-вторых, правильно выявить и проанализировать имеющиеся клинические синдромы: инфекционно-воспалительный, тромбоэмболический, дистрофический и симптом интоксикации.
В-третьих, провести полный комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования.
Существует специальная диагностическая программа по выявлению инфекционного эндокардита, которая включает следующие анализы:
1. Общий анализ крови. В общем анализе крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз (со сдвигом лейкоцитарной формулы влево), увеличение скорости оседания эритроцитов. Реже выявляются лейкоцитопения, тромбоци-топения.
2. Общий анализ мочи. Результаты общего анализа мочи зависят от выраженности патологических изменений в почках. Наиболее часто регистрируются протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия.
3. Биохимический анализ крови (необходимо определить содержание сиаловых кислот, С-реактивного белка, протеинограмму, тран-саминазы, антистреплолизин-О). В биохимическом анализе крови отмечается повышение острофазовых показателей: пробы Гесса, ДФА, тимоловой пробы, С-реактивного белка, дис-протеинемия (повышение у-глобулинов). Увеличивается содержание креатинина, остаточного азота, мочевины.
4. Стерильность крови и мочи. Посев крови проводится трехкратно, путем венепункции, из обеих рук, с интервалом 15—30 мин.
5. Мазок из зева и носа на флору.
6. Анализ крови на циркулирующие иммунные комплексы, ЦЕ-клетки.
7. Иммунограмма.
8. Электрокардиография.
9. Фонокардиография.
10. Эхокардиография. Благодаря этому методу, уже через 6 недель от начала заболевания становится возможным выявление вегетаций на клапанах. Следует заметить, что отсутствие вегетаций не исключает эндокардит.
11. Рентгенография органов грудной клетки.
12. Ультразвуковое исследование органов грудной клетки и почек.
13. Проба Реберга.
По Дюке и Дюрку выделяют большие и малые критерии диагностики.
1. Большие:
– положительные посевы крови: высевание в двух пробах крови взятых с интервалом более 12 типичных возбудителей инфекционного эндокардита;
– три и более положительных культуры крови из 4 и более отдельных проб (промежуток времени между забором первой и последней порции не более 1 ч);
– признаки поражения эндокарда: наличие на эхокардиограмме патологических изменений, характерных для эндокардита (подвижные вегетации, абсцесс или новое повреждение искусственного клапана). Возникновение недостаточности какого-либо клапана.
2. Малые:
– предшествующее поражение клапанов, внутривенная наркомания;
– повышение температуры более 38 °С;
– сосудистые симптомы (артериальные эмболии, септический инфаркт легких, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияния в конъюнктиву); ^ иммунологические проявления (гломеруло-нефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор).
Дифференциальный диагноз Проводят с заболеваниями, протекающими с повышением температуры (брюшной тиф ипаратифы, бруцеллез), системными заболеваниями крови, ревматическими заболеваниями, нефритом, диффузными болезнями соединительной ткани, туберкулезом.
Лечение
Лечение включает следующие моменты:
1. Антибактериальная терапия. Антибиотики применяются длительное время (в течение 4—6 недель) в высоких дозах. Выбор препарата основывается на результатах микробиологического исследования с учетом выделенной микрофлоры. Учитывается характеристика возбудителя, его восприимчивость и резистентность.
После получения результатов мик-радиологического исследования при необходимости проводится коррекция лечения.
2. При выявлении/3-гемолитического стрептококка назначаются препараты пенициллинового ряда (бензилпенициллин 300—500 тыс. ЕД/кг/сутки, ампициллин 0,05—0,1 г/кг/сутки или оксациллин 0,1 —0,2 г/кг/сутки на 4—6 приемов внутривенно или внутримышечно, или цефалоспорины 3 поколения (кефзол 0,05—
0,1 г/кг/сутки) в сочетании с аминогликозида-ми — гентамицин 3—4 мг/кг/сутки в 3 приема. Продолжительность терапии составляет в среднем 4 недели. Проводят 3 курса лечения по 7— 10 дней с перерывом в 5—7 дней.
3. При выявлении стафилококка назначают полусинтетические пенициллины (оксациллин 12 г/сутки, ампициллин) и цефалоспорины в комбинации с аминогликозидами.
4. При обнаружении грамотрицательной флоры применяются аминогликозиды, цефалоспорины, карбенициллин или их сочетания.
5. В случае выделения синегнойной палочки можно думать о госпитальном инфицировании. Назначается комбинация антибактериальных препаратов: аминогликозиды в сочетании с пенициллинами с антисинегной-ной активностью, или цефтазидимом, или ци-профлоксацином.
6. При грибковом эндокардите применяется комбинированная химиотерапия: флуко-назол, дифлюкан, медофлюкон, флузон детям в возрасте от 1 года до 16 лет — 3—6 мг/кг/сутки (до 100—200 мг/сутки) в течение 2—4-х недель.
7. Дезинтоксикационная терапия. Проводится инфузионная терапия в составе раствора Рингера, глюкозы, гемодеза, реополиглюкина. В более тяжелых случаях используются экстракорпоральные методы очищения (гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови).
8. Иммунокоррекция проводится гиперим-мунной плазмой 100—200 мл внутривенно ежедневно или через день 5—7 раз и гипериммун-ным у-глобулином по 10 АЕ/кг в/м 5—8 дней.
9. Лечение сопутствующих синдромов: глюкокортикостероиды — при бактериальном
шоке, нестероидные противовоспалительные препараты — при присоединении миокардита, лечение недостаточности кровообращения и синдрома диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания.
10. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита проводится в следующих случаях:
– острая аортальная или митральная недостаточность, сопровождающаяся сердечной недостаточностью, тахикардией и ранним закрытием митрального клапана;
– грибковый эндокардит;
– абсцесс, аневризма синуса или аорты;
– нарушение функции клапана и повторяющиеся инфекции после полноценной антибактериальной терапии;
– грамотрицательная инфекция, которая плохо поддается лечению антибиотиками, при наличии признаков нарушения функции клапанов сердца;
– подвижные вегетации размером более 10 мм.
Профилактика
Первичная профилактика инфекционного эндокардита назначается больным с пороками сердца при проведении хирургических вмешательств за 1 ч до и через 6 ч после. Применяется антибактериальная терапия (ампиокс, эритромицин). Необходима санация хронических очагов инфекции (аденоидит, тонзиллит, гайморит и др.).
Вторичная профилактика используется у больных, которые перенесли эндокардит или имеют трансплантат клапана. Антибактериальная терапия назначается перед удалением зуба, бронхоскопией, инструментальным исследованием мочеполовых путей, желудочно-кишечного тракта. Детям, которые перенесли ревмокардит, проводят круглогодичную бициллинопрофилак-тику.
Длительность диспансерного наблюдения составляет 3 года.
Прогноз
Прогноз при инфекционном эндокардите серьезный, сохраняется высокая летальность.
Одно из первых мест среди причин смертности при эндокардите занимает нарушение сердечной деятельности и тромбоэмболия сосудов головного мозга, почек, легких, сердца и селезенки.
Источник
