Анализ крови на вич бланк
101
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР
БЛАНК
102
ЗАБОРНАЯ КАРТА
БЛАНК
103
Направление в детскую краевую больницу
БЛАНК
104
Операция № Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала матки и полости матки
БЛАНК
105
Направление сыворотки крови на антитела к ВИЧ
БЛАНК
106
Анализ крови ф. 045
БЛАНК
107
ЗАКЛЮЧЕНИЕ медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождение
БЛАНК
108
Прием гинеколога
БЛАНК
109
Осмотр врачей при поступлении на работу
БЛАНК
110
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА работающего с профвредностью
БЛАНК
111
Направление в консультативно-диагностическую поликлинику
БЛАНК
112
ГОДОВОЙ ЭПИКРИЗ
БЛАНК
113
Эпиданамнез
БЛАНК
114
Направление беременной на…
БЛАНК
115
В ВИЧ лабораторию направляется сыворотка крови на МПР+ИФА
БЛАНК
116
Анализ крови № ф 045
БЛАНК
117
ПЛАН индивидуальной медицинской реабилитации
БЛАНК
118
Информационное согласие пациента на медицинское амбулаторное лечебное, диагностическое вмешательство
БЛАНК
119
Товарная накладная
БЛАНК
120
МЕНЮ
БЛАНК
121
ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ НА СИФИЛИС
БЛАНК
122
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
БЛАНК
123
ЖУРНАЛ учета сильнодействующих лекарственных средств подлежащих предметно-количественному учету
ЖУРНАЛ
124
Направление в клиническую инфекционную больницу
БЛАНК
125
КАРТА снятия с учета больного сахарным диабетом
БЛАНК
126
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ, план обследования
БЛАНК
127
КАРТА УЧЕТА ЛЕКАРТСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ГРАЖДАНИНА, ИМЕЮЩЕГО ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
БЛАНК
128
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
БЛАНК
129
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЯ К ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
БЛАНК
130
Предоперационный осмотр анестезиолога. Протокол анестезии
БЛАНК
131
Водительская комиссия
БЛАНК
132
Рецепт
БЛАНК
133
ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе замене страховой медицинской организации
БЛАНК
134
Табель учета использования рабочего времени и расчета заработной платы
БЛАНК
135
Температурный лист
БЛАНК
136
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
БЛАНК
137
ОСТАТОК лекарственных средств, подлежащих суммарному учету
БЛАНК
138
ВКЛАДЫШ В ИСТОРИЮ БОЛЕЗНИ
БЛАНК
139
ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО
БЛАНК
140
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу освидетельствовать меня (моего ребенка )
БЛАНК
141
Исследование мочи
БЛАНК
142
Справка по результатам освидетельствования
БЛАНК
143
ВЕДОМОСТЬ учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома
БЛАНК
144
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
БЛАНК
145
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
БЛАНК
146
Накладная
БЛАНК
147
ТРЕБОВАНИЕ — НАКЛАДНАЯ ф. М-11
БЛАНК
148
ДОГОВОР НА ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
БЛАНК
149
Рецепт1
БЛАНК
150
НАПРАВЛЕНИЕ на госпитализацию обследование консультацию
БЛАНК
Источник
Приложение
УТВЕРЖДЕНА
приказом Росстата
от 14.02.2020 N 66
ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ | |||||||
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ | |||||||
Нарушение порядка предоставления первичных статистических данных или несвоевременное предоставление этих данных, либо предоставление недостоверных первичных статистических данных влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.1992 N 2761-1 «Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности» | |||||||
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ | |||||||
СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ НА АНТИТЕЛА К ВИЧ | |||||||
(месяц) | |||||||
Предоставляют: | Сроки предоставления | Форма N 4 | |
юридические лица — медицинские организации (полный перечень респондентов приведен в указаниях по заполнению формы федерального статистического наблюдения): — центру по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями или иной уполномоченной специализированной медицинской организации, осуществляющей организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции в субъекте Российской Федерации; | 7 числа после отчетного периода, за год — 20 января | Приказ Росстата: | |
Об утверждении формы | |||
от 14.02.2020 N 66 | |||
О внесении изменений (при наличии) | |||
от __________ N ___ | |||
от __________ N ___ | |||
центры по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями или иные уполномоченные специализированные медицинские организации, осуществляющие организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции в субъекте Российской Федерации: — органу исполнительной власти в субъекте Российской Федерации, осуществляющему полномочия в сфере охраны здоровья, — территориальному органу Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации; | 15 числа после отчетного периода, за год — до 25 января | Месячная, годовая | |
территориальный орган Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации: — Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (по установленному им адресу) | 20 числа после отчетного периода, за год — до 25 марта |
Наименование отчитывающейся организации _____________________________________________________________________ | |||
Почтовый адрес _____________________________________________________________________________________________ | |||
Код формы по ОКУД | Код | ||
отчитывающейся организации по ОКПО | |||
1 | 2 | 3 | 4 |
0609374 | |||
1. Сведения о результатах обследования на антитела к ВИЧ
(1000) | по ОКЕИ: человек — 792 |
Контингент обследованных | N строки | Код контингентов | Всего обследовано на ВИЧ | В том числе обследовано | Обследовано анонимно | Проведено анализов обследованным | Выявлено положительных результатов при референс-исследовании у обследованных (из гр. 4) | ||||||||
Среди взрослых | Среди детей | в ИФА | в ИБ или ПЦР | В том числе ИБ-позитивный или выявлены РНК/ДНК ВИЧ | |||||||||||
Мужчины | Женщины | Дети (0-14) | Подростки (15-17) | Среди взрослых | Среди детей | ||||||||||
Мужчины | Женщины | Дети (0-14) | Подростки (15-17) | ||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Граждане Российской Федерации, всего (сумма строк 02 + 06), | 01 | 100 | |||||||||||||
в том числе: | |||||||||||||||
Обследованные в плановом порядке (сумма строк 03-05) | 02 | 119 | |||||||||||||
Доноры (крови, биологических жидкостей, органов и тканей) | 03 | 108 | |||||||||||||
Медицинский и иной персонал, работающий с больными ВИЧ-инфекцией или инфицированным материалом | 04 | 115 | |||||||||||||
Лица при призыве на военную службу, поступающие на военную службу (приравненную службу) по контракту, поступающие в военно-учебные заведения | 05 | 111 | |||||||||||||
Обследованные добровольно (сумма строк 07-15 + 19 + 20 + 23) | 06 | 126 | |||||||||||||
Обследованные добровольно по инициативе пациента (при отсутствии других причин обследования) | 07 | 101 | |||||||||||||
Лица, употребляющие психоактивные вещества | 08 | 102 | |||||||||||||
Мужчины, имеющие секс с мужчинами | 09 | 103 | |||||||||||||
Лица с подозрением или подтвержденным диагнозом инфекций, передаваемых половым путем | 10 | 104 | |||||||||||||
Лица, занимающиеся оказанием коммерческих сексуальных услуг | 11 | 105 | |||||||||||||
Беременные | 12 | 109 | |||||||||||||
Мужья, половые партнеры женщин, поставленных на учет по беременности | 13 | 110 | |||||||||||||
Лица, находящиеся в местах лишения свободы | 14 | 112 | |||||||||||||
Обследованные по клиническим показаниям (сумма строк 16-18) | 15 | 113 | |||||||||||||
Больные с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, СПИД-индикаторных заболеваний | 16 | 114 | |||||||||||||
Обследованные на ВИЧ при обращении за медицинской помощью (в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи), кроме больных гепатитами В, С | 17 | 116 | |||||||||||||
Лица с подозрением или подтвержденным диагнозом гепатита В или гепатита С | 18 | 117 | |||||||||||||
Прочие | 19 | 118 | |||||||||||||
Обследованные при проведении эпидемиологического расследования (сумма строк 21 + 22) | 20 | 120 | |||||||||||||
Контактные лица, выявленные при проведении эпидемиологического расследования (кроме детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями) | 21 | 121 | |||||||||||||
Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями | 22 | 124 | |||||||||||||
Участники аварийной ситуации с попаданием крови и биологических жидкостей под кожу, на кожу и слизистые | 23 | 125 | |||||||||||||
Иностранные граждане и лица без гражданства | 24 | 200 | |||||||||||||
ИТОГО (сумма строк 01 + 24) | 25 | 300 | |||||||||||||
(1100)
Проведено исследований на ВИЧ с применением простых/быстрых тестов в отчетный период, всего 1 ________, из них среди мужчин 2 ______________,
в том числе у обследованных выявлены позитивные результаты тестирования 3 __________, из них выявлены позитивные результаты у мужчин 4 ___________.
Должностное лицо, ответственное за предоставление первичных статистических данных (лицо, уполномоченное предоставлять первичные статистические данные от имени юридического лица) | ||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) |
E-mail: ________________ | «___» ________ 20__ год | |
(номер контактного телефона) | (дата составления документа) |
Указания по заполнению формы федерального статистического наблюдения
1. Форму федерального статистического наблюдения N 4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ» (далее — форма) предоставляют:
юридические лица — медицинские организации всех профилей, любой ведомственной подчиненности и форм собственности, имеющие в своем составе лаборатории, проводящие исследования крови на антитела к ВИЧ или осуществляющие исследования на антитела к ВИЧ среди населения с применением простых/быстрых тестов, независимо от их организационно-правовой формы, иные уполномоченные специализированные медицинские организации, осуществляющие организационно-методическую работу по ВИЧ-инфекции в субъекте Российской Федерации;
центры по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями в субъекте Российской Федерации или иные уполномоченные специализированные медицинские организации, осуществляющие организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции;
территориальный орган Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации.
Юридические лица, относящиеся к субъектам малого предпринимательства, предоставляют форму на выборочной основе.
2. По обособленным подразделениям* (территориальным отделам и филиалам) отчитываются территориальные органы Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и центры гигиены и эпидемиологии, обеспечивающие деятельность территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, соответственно.
3. Порядок и сроки представления формы указаны на титульном листе формы.
4. В адресной части формы указывается полное наименование отчитывающегося юридического лица в соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в установленном порядке, а затем в скобках — краткое наименование.
По строке «Почтовый адрес» указывается место нахождения отчитывающегося юридического лица с почтовым индексом в соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в установленном порядке.
5. При заполнении кодовой зоны титульного листа отчитывающиеся юридические лица проставляют код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО) на основании Уведомления о присвоении кода ОКПО, размещенного на Интернет-портале Росстата по адресу: https://websbor.gks.ru/online/#!/gs/statistic-codes.
6. Содержательная часть формы заполняется в соответствии с утвержденной Роспотребнадзором Инструкцией по заполнению формы федерального статистического наблюдения N 4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ».
7. Форма подписывается руководителями соответствующих отчитывающихся органов и учреждений Роспотребнадзора.
Источник