Анализ крови на резистентность к арвт
Внедрение АРВ препаратов в практику лечения ВИЧ-инфекции позволило значительно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациентов. Однако возникновение устойчивых штаммов ВИЧ – одна из основных причин неэффективности АРВ терапии.
Быстрое развитие устойчивости обусловлено высокой скоростью репликации ВИЧ, а также очень большой частотой ошибок репликации, совершаемых обратной транскриптазой ВИЧ. Это приводит к частому появлению мутаций и постоянному образованию новых штаммов вируса даже в отсутствии лечения. Под давлением АРВ препаратов происходит селекция устойчивых вариантов вируса, которые начинают активно реплицироваться, занимая доминирующее положение. Первый индикатор активации ВИЧ на фоне развития лекарственной устойчивости – увеличение вирусной нагрузки. При сохранении прежней схемы терапии ВИЧ-инфекция быстро прогрессирует. Для оптимальной модификации схемы лечения необходимо знать профиль устойчивости ВИЧ у пациента.
Исследования, направленные на определение резистентности ВИЧ к лекарственным препаратам, разделяют по принципу действия на две большие группы: основанные на фенотипировании (определении свойств) или генотипировании (анализ генома) вируса. С помощью фенотипических тестов оценивают способность вируса расти в присутствии различных противовирусных препаратов in vitro. Для этого определяют показатель IC50, показывающий концентрацию препарата, необходимую для подавления вирусной репликации на 50%. В результате теста оценивают кратность увеличения IC50 по сравнению с данным показателем для дикого вируса. В настоящее время сертифицированы и доступны для использования методы на основе рекомбинантных вирусов. Ввиду большей трудоемкости и высокой себестоимости фенотипические методы в рутинной практике в РФ не используют. Основным методом определения лекарственной устойчивости ВИЧ в РФ является выявление специфических мутаций устойчивости в генах ВИЧ, которые являются мишенями для современных АРВ препаратов (гены обратной транскриптазы, протеазы, интегразы, поверхностных белков gp41 и gp120) методом определения нуклеотидной последовательности (секвенирования) генома ВИЧ.
Результатом исследования лекарственной устойчивости ВИЧ с помощью генотипического подхода является список выявленных мутаций в геноме вируса, приводящих к фенотипическим изменениям, которые выражаются в способности вируса к репликации в присутствии АРВ препаратов. На основании этого подбирается комбинация препаратов для наиболее эффективной терапии.
Для проведения интерпретации результатов секвенирования используют списки известных мутаций резистентности или формализованные алгоритмы виртуального фенотипирования. Данные алгоритмы могут быть включены в программное обеспечение наборов реагентов для определения лекарственной устойчивости ВИЧ. Однако ввиду постоянного пополнения баз данных мутаций устойчивости ВИЧ и усовершенствования алгоритмов интерпретации рекомендуется использовать международные открытые базы данных, размещенные в сети Интернет. ВОЗ рекомендует использовать для интерпретации результатов базу данных и алгоритмы Стэнфордского университета (Интернет-сайт https://www.hivdb.stanford.edu). Зеркало алгоритма интерпретации результатов Стэнфордского университета на русском языке реализовано во «Всероссийской базе данных устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам» (Интернет-сайт https://www.hivresist.pcr.ru). Результаты интерпретации представлены в таком виде, что для каждого препарата указана степень устойчивости ВИЧ по шкале чувствительности к препарату (низкой, средней или высокой степени).
Исследование лекарственной устойчивости ВИЧ к АРВ препаратам имеет ряд ограничений, которые необходимо учитывать, оценивая результаты исследования и проводя его интерпретацию:
- Наборы реагентов для определения резистентности ВИЧ выявляют только доминантные штаммы вируса. Минорные штаммы, составляющие менее 20% от общей популяции вируса в крови, и штаммы, которые сохраняются в «скрытых резервуарах », могут иметь мутации устойчивости, но они не обнаруживаются. Именно поэтому пациентам до начала лечения не рекомендуется названное исследование, т.к. у таких пациентов доминирующей популяцией вируса будет дикий вариант (данные рекомендации касаются только РФ, где уровень первичной резистентности не превышает 5%).
- Характер выявленной лекарственной устойчивости касается только тех препаратов, которые пациент принимал на момент исследования, либо прием которых был прекращен за 1–4 недели до тестирования. Поэтому при выборе схемы лечения важно учитывать не только выявленные в настоящий момент мутации, но и то, какие АРВ препараты пациент принимал в прошлом, каковы были результаты предыдущих тестов определения резистентности, поскольку лекарственно устойчивые варианты ВИЧ могут сохраняться в резервуарах длительное время.
- После отмены APВ терапии вновь появляется и размножается вирус дикого типа (так как жизнеспособность и репликативная активность вируса дикого типа выше). Обычно восстановление популяции вируса дикого типа происходит в течение 4 недель, хотя этот период зависит от используемых препаратов. Поэтому в случае неэффективности АРВ терапии взятие крови для определения лекарственной устойчивости ВИЧ необходимо произвести до отмены препарата либо в течение 4 недель после отмены. Если неэффективная схема терапии меняется, то взятие крови для исследования надо провести до начала новой схемы терапии.
Показания к обследованию для определения лекарственной устойчивости ВИЧ
- ВИЧ-инфицированные лица при неэффективности АРВ терапии, если нет других явных причин неэффективности лечения (нарушение приема препаратов, нарушение всасывания препарата, сопутствующие или недавно перенесенные инфекционные заболевания, недавняя вакцинация);
- ВИЧ-инфицированные лица в период острой инфекции перед началом АРВ терапии, если заражение ВИЧ произошло от партнера с неэффективной АРВ терапией;
- сразу после постановки диагноза ВИЧ-инфекции при первичном обследовании в регионах с уровнем первичной резистентности ВИЧ более 5%.
Тест не рекомендуется к назначению
- После перевода пациента на новую схему АРВ терапии;
- если значение вирусной нагрузки более 500 копий/мл, но менее 1000 копий/мл, то получение результата анализа не гарантировано;
- если значение вирусной нагрузки менее 500 копий/мл;
- после отмены АРВ терапии (относительное противопоказание) и у пациентов, не получающих лечение более 4 недель. Следует учитывать, что после отмены селективного действия АРВ препаратов (отмена терапии или самостоятельный перерыв пациентом в лечении – недостаточная приверженность), штаммы дикого типа вируса снова становятся доминирующими, и анализ на резистентность ВИЧ может не идентифицировать устойчивые к лекарственным препаратам варианты ВИЧ, присутствующие в минорных количествах.
Источник
С появлением ВААРТ в середине 90-х годов прошлого века ВИЧ инфекция перестала быть смертельным заболеванием. Да, она осталась тяжелой вирусной инфекцией, но перешла в разряд хронических контролируемых заболеваний. И подтверждением этого факта служит то, что смертность от СПИДа с того времени сократилась на порядки. И связана она в основном со случаями поздней диагностики ВИЧ или позднего начала терапии, когда ее эффективность уже не так высока.
Напомню, как работает ВААРТ. ВИЧ для его размножения на разных стадиях необходимы некоторые определенные ферменты. Препараты ВААРТ ингибируют эти ферменты, делая размножение ВИЧ невозможным. ВААРТ по ряду причин не способна полностью вывести ВИЧ из организма, но способна контролировать его размножение и, как следствие, вирусную нагрузку. Когда же вирусная нагрузка подавлена, то иммунитет за счет собственных резервов начинает медленный процесс самовосстановления.
Но одна из ключевых проблем применения ВААРТ в том, что ВИЧ – очень мутабельный вирус. И по началу, когда в качестве терапии использовали только один препарат (монотерапия) ВИЧ очень быстро мутировал и «привыкал» к этому препарату. Возникала та самая резистентность, когда препарат, а то и целая группа препаратов переставала подавлять размножение вируса.
От чего же возникает резистентность? Ответ довольно прост. Если на фоне действия определенного препарата ВИЧ продолжает размножаться, то со временем он мутирует и выживают именно те вирионы, которые вследствие своей мутации выработали устойчивость к действию используемого препарата т.к. некоторые мутации возникают именно в тех белках вируса (обратной транскриптазе и протеазе), на которые направлено противовирусное лечение. В результате мутаций свойства этих белков изменяются, и препараты перестают на них действовать. Иными словами, противовирусная терапия сама не делает вирус резистентным. Собственно, вирусы с устойчивостью к лекарствам существовали задолго до того, как эти самые лекарства появились. Просто без препаратов у этих вирусов нет никаких преимуществ перед другими вариациями ВИЧ. Цель борьбы с резистентностью — лишить резистентные вирусы возможности реализовать свои преимущества при размножении. Именно поэтому и была использована стратегия три-терапии. При использовании сразу трех препаратов вирусная нагрузка подавлялась настолько быстро, что у вируса не оставалось возможности для размножения и, как следствие, не было возможности для выживания резистентных вирионов.
Таким образом, основная стратегия для предотвращения возникновения резистентности это – не давать возможности вирусу размножаться на фоне присутствия препаратов в крови и удерживать вирусную нагрузку на неопределяемом уровне в течении всего периода действия терапии. Вот почему основным условиям эффективности ВААРТ является приверженность, т.е. точное соблюдение режима ее приема. При соблюдении режима в крови и других жидкостях организма поддерживается определенная концентрация препаратов, которая способна полностью подавить репликацию вируса и не допустить выживание и репликацию резистентных вирионов.
Что же происходит, если пропустить прием препарата или сильно опоздать с ним? Концентрация препарата падает и если вирус на этом фоне получит возможность к репликации, то с высокой вероятностью выживут именно те вирионы, которые в следствии мутации приобрели устойчивость к этому препарату. Если же препарата вообще не будет в крови, то все варианты мутации будут иметь одинаковый статистический шанс на выживание. Именно поэтому считается, что полное прекращение приема терапии более безопасно, чем систематические пропуски приема.
Конечно, 1-2 пропуска не приведут к резистентности, но немного увеличат ее шанс. Именно поэтому нужно стараться, как можно реже допускать подобные инциденты. Считается, что приверженность к терапии высокая, если принимаются 96% доз всех препаратов. Что касается времени приема, то, конечно, желательно его соблюдать по возможности точно, но часто это бывает трудновыполнимо. И тут нужно помнить, что в принципе все дозы препаратов просчитываются с некоторым запасом, поэтому опоздание на 1-2 часа особой роли не сыграет. Но если существенное опоздание все же произошло, то нужно сразу же, как только появилась возможность, принять нужную дозу препаратов. И следующую дозу принять уже по установленному графику, без сдвига. Это приведет к некоторому превышению концентрации препарата в крови, но это лучше, чем его понижение ниже допустимой нормы.
Что же происходит в случае, если резистентность все же наступила? В этом случае нужно сделать тест на резистентность, чтобы определить к какому именно препарату она возникла, и заменить его. Нужно помнить, что вариантов такой замены – ограниченное число, т.к. часто возникает так называемая кросс-резистентность, т.е. резистентность сразу к целой группе препаратов. Именно по этой причине число вариантов замены терапии ограничено. Кроме этого при замене используют препараты уже 2-й, 3-й линии, а эти препараты, как правило, кроме того, что уже намного дороже препаратов 1-й линии, имеют еще более серьезные побочные эффекты, имеют более сложные схемы приема и т.д.
Надо сказать, что разработка новых препаратов не стоит на месте. Периодически появляются новые препараты, которые становятся вариантом для тех, у которых к имеющимся уже возникла резистентность.
Итак, повторю еще раз важный вывод из всего выше сказанного: очень, я бы сказал жизненно важно, строго соблюдать режим приема препаратов и как можно реже допускать пропуски и сильные опоздания с их приёмом. Только в этом случае мы не оставим резистентности шанса, а это залог того, что текущая схема ВААРТ будет эффективно действовать многие годы.
/Videx K.
Источник
Наш редактор Лев Смирнов очень много чего боится. Например, что однажды он не сможет придумать, о чем написать. Но пока запас тем неисчерпаем, и сегодня из всех доступных он выбрал страхи, с которыми сталкиваются люди, живущие с ВИЧ и, в частности, страх перед лекарственной резистентностью.
А чего боятся ВИЧ-положительные? Умереть от СПИДа, реакции общества на их статус, побочек от терапии и резистентности.
Давайте поговорим о страхах. Чего мы боимся? Маленькие дети боятся “бабайку”, подкроватных монстров и того, что не вырастут, если не будут доедать всю кашу. Взрослые боятся падения рубля, потери работы и того, что не успеют купить алкоголь до 23:00. Женщины боятся внеплановых беременностей, не влезть в любимое платье и того, что все подруги повыходят замуж раньше них. Мужчины боятся… Ой, да много чего мы боимся. Например, мы боимся надписи “импотенция” на пачке с сигаретами. Самолично сегодня в магазине попросил поменять на “гангрену”. Ну так, на всякий случай. А чего боятся ВИЧ-положительные? Умереть от СПИДа, реакции общества на их статус, побочек от терапии и резистентности.
Вообще, наши страхи, большей частью иррациональны, довольно глупы и очень часто беспочвенны .И проистекают как правило из незнания. Ведь боимся мы только того, что не понимаем или понимаем не до конца. Но вместо того, чтобы со страхами бороться путем обретения новых знаний, мы придумываем тысячу и один дурацкий способ обойти страх. Часто совершенно неэффективный. Как думаете, пачка сигарет с гангреной убережет меня от импотенции? Нет, просто позволит ненадолго забыть об этом риске. А вот узнать, насколько часто курение в действительности способно импотенцию вызывать — помогло бы. И скорее всего, дало бы дополнительную мотивацию бросить курить. Надо будет погуглить вечером.
О страхах по поводу побочных эффектов от терапии можно было бы написать трехтомник “Мифы и Предания о АРВТ из интернетика”
Но я отвлекся. Мы о страхах ВИЧ-положительных. Со страхом умереть от СПИДа обычно помогают справиться терапия или хотя бы минимум информации о ней. Страх непринятия обществом он тоже, хоть и довольно базовый, но эффективно купируется взаимодействием с этим самым обществом. Хотя бы с позитивно настроенной его частью. Как минимум, на группах поддержки. О страхах по поводу побочных эффектов от терапии можно было бы написать трехтомник “Мифы и Предания о АРВТ из интернетика” и я обязательно займусь этим на пенсии. А может быть просто напишу о них похожую статью, в следующий раз.
Но сегодня мне хотелось бы поговорить о резистентности. Мы много слышим и читаем о ней, это слово постоянно на слуху и так или иначе, но все, принимающие или не принимающие терапию, ее боятся. Сам я тоже грешен. Ну и чтобы по правильному разобраться с этим страхом, решил вместе с вами выяснить, что же это такое “лекарственная резистентность”, с чем ее едят и стоит ли ее вообще бояться.
Вообще, слово резистентность пришло в наш язык от английского resistance — сопротивление. Применительно к ВИЧ этот термин обозначает способность некоторых мутировавших штаммов ВИЧ сопротивляться действию одного или нескольких антиретровирусных препаратов. В предыдущих статьях, я уже писал, что с ВИЧ так сложно бороться именно из-за высочайшей скорости, с которой его гены мутируют, развиваются, адаптируются. Скорость мутирования у HIV-1 в миллион раз выше, чем у млекопитающих, и составляет 10-4 – 10- 3 мутаций на одну пару оснований на один цикл репликации. Это означает, что в вирусном геноме, длина которого, как у всех ретровирусов примерно 10 000 пар оснований, за одну репликацию происходит от одной до десяти мутаций.
В миллион раз скорость мутирования генома ВИЧ-1 превышает аналогичную для млекопитающих
Благодаря этой способности ВИЧ в организме человека, размножаясь и мутируя, со временем становится резистентным к некоторым препаратам терапии. То есть данный препарат перестает препятствовать его размножению. Забавный факт, но у ВИЧ-1 встречается даже такое явление, как “вирусная токсикомания” – это случай, когда мутировавший штамм адаптируется к лекарству таким образом, что получает возможность размножаться только в его присутствии.
«Вирусная токсикомания» – мутация, при который штамм ВИЧ приобретает возможность размножаться ТОЛЬКО в присутствии конкретного лекарства
При развитии резистентности к одному типу ВИЧ-ингибиторов одновременно может сформироваться резистентность и к другому типу антиретровирусных препаратов, даже если эти средства еще не применялись. Это явление называется перекрестной резистентностью, встречается довольно часто и происходит в силу похожей структуры многих АРВ-препаратов.
Именно из-за риска развития подобной резистентности, терапия ВИЧ никогда не бывает монотерапией. Она всегда комбинированная, состоит из нескольких препаратов разных групп(воздействующих на разные этапы репликации вируса – прим.ред.). Этот подход оставляет вирусу меньше шансов успеть выработать резистентность за тот срок, пока действие препаратов не подавит его размножение.
Нам говорят: “Таблетки надо пить строго в одно время, никогда не пропускать, иначе резистентность и ВСЕ!”
Но мы, как правило, о резистентности слышим первый раз в кабинете врача, получая свою первую терапию. Нам говорят: “Таблетки надо пить строго в одно время, никогда не пропускать, иначе резистентность и ВСЕ!”. Действительно, многие врачи говорят именно так, отсюда и наши страхи. Потому что это за “ВСЕ!”, мы не знаем. И я понимаю, почему часто говорят именно так. Задача врача здесь, в первую очередь, помочь сформировать приверженность к лечению, а запугивание – довольно эффективный в этом плане метод.
Но мы же хотим жить в мире свободном от страхов. Так что давайте разберемся. Вот вы получили от врача свои таблетки и рекомендацию с вот этим “ВСЕ!”, а потом как-то разочек пропустили прием. И у вас началась паника. Вот эту панику можно сразу успокоить. ВИЧ коварен, но не всесилен и от одного пропуска скорее всего ничего с вами не будет. Другое дело, если вы регулярно нарушаете режим или совсем бросите начатую схему. В этом случае, вирус, знакомый с лекарством, но не встречающий больше сопротивления, связанного с его постоянным наличием в организме, с большой долей вероятности выработает резистентность.
Чем это опасно? Ну во-первых тем, что вернуться к той схеме, которую вы бросили, вы точно не сможете, больше того, из-за резистентности к одному препарату, из доступных вам схем могут пропасть сразу и несколько других, резистентность к которым часто следом за той, что приобрели вы. Но главную опасность здесь вы представляете даже не для себя. Все то время, что вы не принимаете терапию, имея в крови размножающийся резистентный штамм, вы способны передавать его другим людям, которые в таком случае получат от вас так называемую первичную резистентность.
Первичная резистентность – это когда в крови у наивных, то есть никогда не получавших АРВТ пациентов обнаруживаются штаммы, не чувствительные к тем или иным препаратам.
Первичная резистентность – это когда в крови у наивных, то есть никогда не получавших АРВТ пациентов обнаруживаются штаммы, не чувствительные к тем или иным препаратам. Лично меня в свое время, возможность ее наличия так пугала, что я даже пошел и за безумные деньги сделал платный тест на ее наличие, чтобы проверить все до того, как я начну терапию принимать. Мне повезло, во мне не оказалось резистентных штаммов, поэтому теоретически мне подошла бы любая терапия. Но так везет не всем.
Собственно, вот первичной резистентности только и стоит, пожалуй, бояться. Потому что, если вы уже получаете терапию и она работает, то просто соблюдайте режим и забудьте вообще это слово “резистентность”. В вашем случае – это уже забота врачей, также как ваша – пить таблетки вовремя.
А вот если я только выявился? Что делать? Бежать сдавать дорогущий анализ, или не бежать? А вдруг мне дадут терапию, она не будет работать и я умру? Тут мы делаем глубокий вдох, успокаиваемся и читаем дальше. Поскольку проблема первичной резистентности волнует не нас одних, в 2017 год ВОЗ выпустили официальную рекомендацию, согласно которой следует:
- При распространенности этой резистентности среди популяции меньше 5% – не париться. Ну то есть ничего не делать.
- При распространенности от 5% до 10% – делать тот самый дорогущий тест. Только в спид-центре и бесплатно. Перед назначением терапии.
- А в случае, когда эта цифра больше 10% – убирать из первой линии препараты с низким порогом резистентности
Про последнее, явно, требуются пояснения. Первая линия – это перечень препаратов, которые, согласно рекомендациям следует назначать пациентам, не получавшим до этого АРВТ. Это раз.
Два заключается в том, что не ко всем препаратам резистентность формируется одинаково быстро. Есть две группы, ингибиторы протеазы и, относительно недавно появившиеся, ингибиторы интегразы, которые обладают наиболее высокой устойчивостью к формированию резистентности к ним. Включение таких препаратов в первую линию позволяет в большинстве случаев избежать проблем с первичной резистентностью, даже если она имеет место быть. В этом плане, Российские рекомендации по лечению ВИЧ-положительных пациентов не подвели нас и в этом году, впервые, в список препаратов первой линии был включен один из самых современных ингибиторов интегразы – долутегравир. С ним, резистентности можно не бояться.
А вообще, подводя итог всему вышесказанному, хочу напомнить, что главным вашим соратником в борьбе со страхами будет ваш врач-инфекционист. Помните, что он не “существо в белом халате”, а человек, с которым всегда можно по-человечески поговорить. Ключевое тут, конечно, «по-человечески». Потому что пациентов очень много, врачи устают, ибо, как мы выяснили, они – люди, а не машины. И в связи с этим часто стараются давать пациенту только минимум необходимой информации. Но если вы не войдете в кабинет, выбив дверь ногой и не начнете требовать, чтобы вам срочно раскрыли все тайны отечественной эпидемиологии, а спокойно попросите объяснить вам то, чего вы боитесь или не понимаете, я почти уверен, что ваш доктор не откажет вам. Потому что ему не меньше, чем вам надо, чтобы вы были здоровы. А душевное спокойствие – это немаловажная часть здоровья.
Ну а если вдруг контакта с врачом все-таки нет, или вас просто раздирает любопытство по этому поводу, то приходите к нам в фонд 4 июля к 19:30 на лекцию нашего медицинского директора и заведующей поликлиническим отделением Московского областного спид-центра Елены Орловой-Морозовой. На ней она расскажет про первичную резистентность и ее распространенность в России, ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные расстройства, которых тоже боятся многие ВИЧ-положительные. А в оставшееся время, с удовольствием ответит на любые вопросы о ваших персональных страхах, если после лекции таковые останутся.
Источник
