Анализ крови на кортизол с дексаметазоном

Дексаметазоновая проба – это исследование для установления источника болезни Иценко-Кушинга. Суть заключается в том, что имитируется выброс кортизола. О том, как именно проводится дексаметазоновая проба, ее результатах читайте далее в нашей статье.

Цель назначения дексаметазоновой пробы

При поражении коры надпочечников возникает избыточное образование гормона кортизола. Такое состояние приводит к развитию синдрома Иценко-Кушинга. Его типичными проявлениями являются:

• ожирение;
• повышенный уровень давления и содержания глюкозы крови;
• разрушение костной ткани;
• снижение гормональной активности половых желез (сбой менструального цикла, импотенция);
• появление растяжек на коже;
• обильный рост волос на лице, конечностях у женщин.

Точно такая же симптоматика и у болезни Иценко-Кушинга, но при ней надпочечники получают усиленные сигналы синтезировать кортизол от гипофиза или гипоталамуса. Поэтому подходы к лечению синдрома и болезни разные. Для того чтобы определить источник заболевания (надпочечники или головной мозг), назначается проба с дексаметазоном.

Механизм изменений уровня кортизола

Суть применения дексаметазона состоит в том, что его поступление в организм имитирует выброс кортизола надпочечниками. Если человек здоров, то в ответ на поступление этого гормона в кровь снижается образование гипофизом стимулирующего адренокортикотропина. Корковый слой надпочечных желез уменьшает образование кортизола, его уровень в крови падает почти наполовину. Этот эффект положен в основу малой пробы. Она помогает обнаружить:

• скрытое течение болезней надпочечников;
• исключить нарушения гормонального фона;
• подтвердить эндогенный гиперкортицизм, то есть избыточный синтез кортизола внутри организма;
• провести дифференциальную диагностику (найти различия) избытка кортизола при сахарном диабете, циррозе печени, беременности, алкоголизме и ожирении, протекающие с временным повышением гормона.

Малая дексаметазоновая проба – это первый этап диагностики. Она назначается для того, чтобы подтвердить связь избытка гормона с изменением работы надпочечников. На втором этапе проводятся большая проба, которая определяет пораженный орган.

При синдроме Иценко-Кушинга в надпочечнике есть опухоль (доброкачественная или злокачественная), разрастание коры (гиперплазия). Они не изменят свою активность в ответ на введение дексаметазона. Такое же отсутствие реакции будет при новообразовании легких, бронхов, щитовидной железы или других органов, если их клетки способны образовывать адренокортикотропный гормон.

Когда причиной болезни является аденома гипофиза, то ее активность можно снизить при помощи приема дексаметазона.

Как проводятся пробы

До назначения фармакологических тестов больным назначают обычные исследования кортизола крови утром и в суточной моче. Пробы проводят пациентам с повышением первого показателя от 650 нмоль/л и второго от 400 нмоль/л за сутки.

Малая

Существует два варианта – Лиддла и ночная. В первом случае после исходного суточного анализа мочи пациент получает 2 мг дексаметазона, разделенные на 4 раза. Такой прием продолжается два дня, начиная с утра второго обследуемый собирает суточную мочу для повторного анализа.

Ночная проба проходит в три этапа:

1. Утром анализ кортизола в крови.
2. В 12 часов ночи пациент принимает 1 мг препарата.
3. Утром (на следующий день) измеряют кортизол крови.

Большая

Она проходит точно таким же образом, что и малая, но количество дексаметазона возрастает (большая доза дала название пробе). Пациент либо два дня принимает по 8 мг гормона, либо ему в 24-00 нужно принять одномоментно 8 мг.

Интерпретация результатов

Для малой дексаметазоновой пробы бывают два варианта в итоге – норма и отрицательная. При большом тестировании обнаруживают положительный и отрицательный результат.

Норма

Если надпочечники здоровы, то после приема дексаметазона уровень кортизола упадет наполовину. Такой же результат будет получен, если у больного имеются функциональные нарушения – диабет, поражение печени, ожирение, временные отклонения при приеме гормонов, алкоголя.

Отрицательная проба

Нет подавления кортизола или его незначительное снижение бывает признаком:

• Малая проба – эндогенный гиперкортицизм. Надпочечники выделяют слишком много гормона из-за их поражения или заболевания гипофиза.
• Большая проба – синдром Иценко-Кушинга (опухоль надпочечника, гиперплазия коры), раковые опухоли, способные синтезировать адренокортикотропный гормон. На повышение ними продукции кортизола невозможно повлиять введением дексаметазона.

Положительная проба

При проведении большого теста он считается положительным, если доза гормона 8 мг вызвала уменьшение активности коры надпочечников. Это возможно только в том случае, если причиной болезни является аденома гипофиза, патология гипоталамуса. Надпочечники у пациентов поражены вторично.

Что нужно учитывать при проведении фармакологических проб

Определение кортизола является достаточно чувствительным тестом. Его уровень может существенно изменяться под влиянием внешних и внутренних факторов. Поэтому важно исключить:

• прием гормонов (Преднизолона и аналогов) в любом виде, в том числе и в составе кремов, мазей, косметических средств, внутрисуставных инъекций, особенно длительного действия;
• беременность;
• острые инфекции;
• отсутствие сна из-за бессонницы или ночного графика работы;
• недавний переезд;
• прием алкоголя;
• обострение хронических воспалительных процессов;
• недостаточность почек или печени;
• острый период инфаркта миокарда или головного мозга, внутричерепное кровоизлияние;
• злокачественные новообразования;
• психоз;
• стрессовые состояния.

У женщин исследование мочи не рекомендуется назначать на период менструации.

Дексаметазоновая проба нужна для исследования причины повышенных значений кортизола в крови и моче. Малый вариант помогает исключить или подтвердить эндогенный гиперкортицизм. Нормой считается снижение уровня гормона на 50% и более, при отсутствии такой реакции делают вывод об усиленной работе надпочечников.

На втором этапе доза дексаметазона возрастает. Если удается подавить избыточный синтез кортизола, то причина нарушений – аденома гипофиза или поражение гипоталамуса. Отрицательная большая проба бывает при новообразовании, разрастании коры надпочечников, продукции кортикотропина опухолями внутренних органов.

Полезное видео

Смотрите на видео о том, что такое кортизол:

ОПИСАНИЕ

Кортизол является основным глюкокортикоидом коры надпочечников. Синтез и секреция кортизола стимулируются адренокортикотропным гормоном (АКТГ), выделяющимся из гипофиза. АКТГ регулируется кортиколиберином (кортикотропин-рилизинг-гормоном, КРГ) гипоталамуса. В свою очередь, повышение уровня кортизола в крови подавляет секрецию и КРГ, и АКТГ по механизму отрицательной обратной связи.

Малая дексаметазоновая проба (МДП)

Введение экзогенных глюкокортикоидов (дексаметазона) здоровым животным ингибирует секрецию КРГ и АКТГ, тем самым подавляя секрецию эндогенного кортизола.
Малая дексаметазоновая проба используется при диагностике гиперадренокортицизма (ГАК). Принцип теста заключается в том, что у собак и кошек с синдромом или болезнью Иценко-Кушинга не будет снижаться уровень кортизола в сыворотке крови в ответ на введение дексаметазона (центрального блокатора секреции АКТГ), поскольку существуют очаги автономной секреции гормона, на которые не действует дексаметазон, введенный в низкой дозе. У здоровых животных без признаков эндогенного гиперкортицизма выработка кортизола подавляется. У здоровых собак введение дексаметазона приводит к снижению концентрации кортизола в сыворотке крови в течение 2–3 часов и сохранению на низком уровне в течение последующих 24–48 часов. МДП является надежным тестом, позволяющим отделить животных с синдромом или болезнью Иценко-Кушинга от здоровых собак. У животных, по разным причинам находящимся в стрессовом состоянии, в том числе в результате развития различных заболеваний, дифференциальная диагностика ГАК с помощью проведения МДП будет затруднительна, поскольку у таких животных на фоне заболеваний развивается гиперплазия надпочечников, и проведение МДП не будет вызывать подавления секреции кортизола. При этом возрастает вероятность получения ложного результата тестирования, подтверждающего ГАК. Из-за перекрестной реакции с реагентами, определяющими уровень кортизола, преднизолон или его производные не могут быть использованы в данном тесте супрессии. Рекомендуемая доза дексаметазона для собак составляет 0,01 мг/кг, внутривенно. У кошек такая доза дексаметазона не рекомендуется, так как у многих (от 15 до 50%) здоровых кошек не происходит адекватного подавления выработки кортизола. Рекомендуемая доза дексаметазона у кошек при проведении МДП составляет 0,1 мг/кг, и данный метод для них является более чувствительным при диагностике гиперадренокортицизма по сравнению с определением соотношения кортизола и креатинина в моче или тестом с АКТГ. Дексаметазон обладает примерно в 40 раз более сильным действием, чем кортизол и, следовательно, он может подавлять активность АКТГ, когда концентрация эндогенного кортизола в сыворотке крови не может оказывать такого действия. Протокол проведения теста заключается в отборе образцов крови перед введением дексаметазона для определения базального уровня кортизола в крови и через 4 и 8 часов после введения дексаметазона в низкой дозе. Для выявления ГАК или исключения этого заболевания показателем служит концентрация кортизола в образце, полученном через 8 часов после введения дексаметазона. Образец крови, взятый через 4 часа после введения дексаметазона у собак, можно использовать для дифференциальной диагностики гипофизарно-зависимого и адренал-зависимого гиперадренокортицизма (для отличия болезни от синдрома Иценко-Кушинга).

Большая дексаметазоновая проба (БДП)

Большую дексаметазоновую пробу проводят, когда установлена эндогенная причина повышенного уровня кортизола в крови, то есть малая дексаметазоновая проба оказалась отрицательной (подавления выработки кортизола не произошло). БДП проводят с целью дифференциальной диагностики между болезнью Иценко-Кушинга и синдромом Иценко-Кушинга. В ответ на введение высоких доз дексаметазона у 75% собак с гипофизарно-зависимым ГАК происходит подавление выработки кортизола; у 100% собак с адренал-зависимым ГАК и 25% собак с гипофизарно-зависимым ГАК не происходит подавления синтеза кортизола. Собаки, у которых происходит супрессия, страдают от гипофизарно-зависимого ГАК, а собаки, у которых не происходит подавления выработки кортизола, имеют либо адренал-зависимый, либо гипофизарно-зависимый ГАК.Эта последняя группа в целом невелика, и требуется проведение дополнительных исследований (теста с АКТГ и/или УЗИ брюшной полости) для подтверждения диагноза.
Принцип метода БДП основан на том, что достаточно высокие концентрации дексаметазона будут уменьшать высвобождение АКТГ из микроаденом гипофиза, что вызывает снижение кортизола в сыворотке крови, который интерпретируется как подавление. Такое снижение кортизола после БДП также происходит у здоровых собак, или в случае, если у собаки имеются другие, не связанные напрямую с патологией гипоталамо-гипофизарной системы заболевания, которые вызывают стойкое состояние стресса. Это имеет важное диагностическое значение, поскольку если БДП выполняется у собак с ложноположительным результатом малой дексаметазоновой пробы, то у такого животного теперь будет возникать подавление выработки кортизола в БДП, что может привести к ошибочному диагнозу гипофизарно-зависимого ГАК. БДП не следует выполнять у собак, у которых нет клинических признаков заболевания. Также проба никогда не должна использоваться в качестве скринингового теста.
Уровень кортизола остается неизменным относительно базального уровня у пациентов с надпочечниковой формой болезни Иценко-Кушинга, а также при эктопированном АКТГ-синдроме, поскольку уровень АКТГ по механизму отрицательной обратной связи уже максимально подавлен хронически высокими концентрациями кортизола, выделяемого опухолевыми клетками коры надпочечников. Собаки с опухолью надпочечников секретируют кортизол независимо от действия АКТГ, поэтому введение дексаметазона не влияет на выработку АКТГ. Секреция кортизола корой надпочечников продолжается, и, следовательно, снижения уровня концентрации кортизола в сыворотке крови не наблюдается. Тем не менее, примерно у 25% собак с гипофизарно-зависимым ГАК также не происходит подавления выделения кортизола. У таких животных может наблюдаться развитие макроаденом, или аденокарцинома гипофиза, или опухоль, образовавшаяся в промежуточной доле гипофиза и не чувствительная к механизму отрицательной обратной связи при действии кортикостероидов. Для дифференциальной диагностики собак, устойчивых к действию высоких доз дексаметазона, требуется проведение теста с АКТГ и/или УЗИ. Резистентность к дексаметазонув таких случаях означает, что у собак либо гипофизарно-зависимый, либо адренал-зависимый ГАК, с вероятностью 50:50.
Методика проведения теста аналогична методике МДП, за исключением вводимой дозы, которая в 10 раз превышает дозу дексаметазона в МДП и составляет 0,1–1,0 мг/кг. Протокол состоит из взятия образцов крови до введения дексаметазона (базальная концентрация) и через 4 и 8 часов после введения препарата. Подавление указывает на гипофизарно-зависимый ГАК и устанавливается при следующих условиях:

• уровень кортизола менее 40 нмоль/л при определении в образцах, взятых через 4 или 8 часов после введения дексаметазона;
• уровень кортизола снижается более чем на 50% от базальной концентрации кортизола в пробах через 4 или 8 часов после введения дексаметазона.

ПРЕАНАЛИТИКА

Перед проведением исследования животные должны находиться на голодной диете не менее 12 часов. Стабильность кортизола в сыворотке крови составляет 5 дней при температуре хранения +2С…+8С, два месяца при температуре хранения -17С…-23С (при условии соблюдения преаналитических требований по взятию биоматериала на гормональные исследования).

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Результаты исследования содержат информацию исключительно для врачей. Диагноз ставится на основании комплексной оценки различных показателей и дополнительных сведений.

Единицы измерения: нмоль/л.
Пересчет единиц измерения: мкг/дл х 27,6 (нмоль/л).

Референсные значения:
Базальный уровень:

Собаки: 28 -170 нмоль/л.
Кошки: 28 -140 нмоль/л.
Через 4 и 8 часов после введения дексаметазона: уровень кортизола < 40 нмоль/л.

Малая дексаметазоновая проба

У здоровых собак и кошек МДП снижает уровень кортизола в сыворотке крови (< 30 нмоль/л), при его определении через 4 и 8 часов после введения дексаметазона. Если у собаки гипофизарно-зависимый или адренал-зависимый гиперадренокортицизм, то уровень кортизола в образце крови, взятом через 8 часов после введения дексаметазона, будет больше 40 нмоль/л, поскольку в таком случае не происходит подавления дексаметазоном. Если у собаки гипофизарно-зависимый ГАК, то низкая доза дексаметазона не будет снижать секрецию АКТГ из опухоли гипофиза настолько, чтобы подавить секрецию кортизола из гиперплазированных надпочечников. Уровень кортизола при этом будет снижаться менее чем на 50% от базальной концентрации кортизола в крови. Если у собаки адренал-зависимый ГАК, то секреция АКТГ уже подавлена, а измененные надпочечники продолжают секретировать кортизол независимо от влияний АКТГ. У всех собак с адренал-зависимым ГАК подавление секреции кортизола не происходит, и в 90–95% случаев подавление не возникает у собак с гипофизарно-зависимым ГАК. Тем не менее, имеется еще некоторый процент животных, у которых тест показывает ложный результат в отсутствие болезни (синдрома) Иценко-Кушинга.
Окончательный диагноз гиперадренокортицизма не должен основываться только на результатах МДП, а должен учитывать данные анамнеза, клинические признаки и результаты других лабораторных исследований, подтверждающих гиперфункцию коры надпочечников.

Повышение уровня (неспособность к подавлению):

Гиперадренокортицизм (ГАК).
Стресс.
Введение преднизолона.
Нарушение преаналитики.

Понижение уровня:

Нарушение преаналитики.

Большая дексаметазоновая проба

С помощью БДП можно идентифицировать около 75% собак с болезнью Иценко-Кушинга, но тест не позволяет поставить окончательный диагноз при синдроме Иценко-Кушинга.
Гипофизарно-зависимый ГАК определяется, если уровень кортизола менее 40 нмоль/л при проведении БДП, или уровень кортизола снижается более чем на 50% от исходного уровня в пробах, взятых через 4 и/или 8 часов после введения высоких доз дексаметазона.
При гипофизарно-зависимом или адренал-зависимом ГАК уровень кортизола составляет более 40 нмоль/л, или снижение уровня кортизола не превышает 50% от исходного уровня в пробах, взятых через 4 и/или 8 часов после введения высоких доз дексаметазона.
Кошки более устойчивы, по сравнению с собаками к подавляющему действию дексаметазона.

Повышение уровня (отсутствие супрессии):

Адренал-зависимый ГАК.
Гипофизарно-зависимый ГАК (около 25% животных).
Хронический стресс.
Введение преднизолона.
Нарушение преаналитики.

Понижение уровня:

Гипофизарно-зависимый ГАК.
Нарушение преаналитики.