Значения онкомаркера при анализе крови
Современная медицина дает возможности раннего диагностирования онкологического заболевания по анализу крови. Первоначально можно сдать общий анализ крови на онкологию, но более информативным будет определение наличие раковой опухоли по онкомаркерам. Эти исследования позволяют выявить заболевание раком на первоначальных стадиях и узнать тенденции к возникновению новообразований.
Что такое онкомаркеры?
Это специфичные белки, которые при исследовании в лаборатории могут быть выявлены при изучении крови или же мочи на уровне доклинической стадии заболевания. Клетки опухоли выделяют данные диагностируемые субстанции.
По уровню значения онкомаркеров врачи могут выявить наличие опухоли в организме. А также сделать вывод об эффективности проводимого лечения. При наблюдении значений онкомаркеров в динамике можно выявить начальную стадию рецидива заболевания.
Используя тест на онкомаркеры, можно обнаружить особенные вещества, вырабатываемые опухолью. Справиться с такой болезнью гораздо проще, если она была выявлена на ранней стадии.
Но показания онкомаркеров повышаются и в результате болезней неонкологической природы.
Что показывает анализ крови на онкомаркеры? Изучив его результаты, можно определить следующее:
- получить информацию о наличии / отсутствии в организме развивающихся опухолевых процессов (используется как дополнение к иным применяемым методам проведение исследования);
- Узнать характер опухоли;нализы крови (до начала лечения и по его окончанию) сравниваются, что помогает сделать выводы об эффективности применяемых методов борьбы с болезнью;
- Контроль болезни после ее окончания;
- Имеется высокая вероятность выявить на начальной стадии рецидив.
Необходимость сдачи анализа определяет доктор, который и направляет пациента.
Как сдавать кровь на онкомаркеры?
Как осуществляется исследование? Для этого исследования забор крови выполняется из вены. Если человек ранее получал лечение, то данный тест рекомендуется делать постоянно с периодичностью в 3-4 месяца.
Требуется соблюдать некоторые рекомендации, тогда анализ на онкомаркеры покажет объективную картину состояния здоровья:
Врач может назначить конкретный анализ крови на раковые клетки, или же одномоментно несколько анализов, чтобы получить более верные данные.
[note]Важно! Все известные и применяемые маркеры для установления опухолевых клеток не имеют возможности быть специфическими для конкретного новообразования со злокачественным характером. Стоит отметить, что допустимое (в границах нормы) значение маркера не исключает развитие опухоли в организме или ее рецидив.[/note]
Опухолевые маркеры используются в медицине для отслеживания развития болезни и мониторинга эффективности применяемого метода лечения (хирургического вмешательства, использования химио-, радио- или же гормонотерапии). Наиболее информативной является динамика уровня проведенного исследования, в сравнении с единичным результатом анализа.
Изучение динамики маркера позволяет провести дифференциацию болезней на злокачественные и доброкачественные по изменению уровня маркера (в случае доброкачественного характера заболевания, показатель маркера повышается на минимальный уровень и остается в этих пределах).
В некоторых случаях правильно назначенный профиль концентраций онкомаркеров позволяет определить начало изменений в формировании опухоли на 1-6 месяцев быстрее, чем использование прочих способов диагностики. При регулярном снижении концентрации показателей анализа после назначения и начала курса химиотерапии можно сделать вывод об эффективности лечения.
Однако если изменения отсутствуют или же наблюдается рост показаний, следует сделать корректировку терапевтического метода в связи с невосприимчивостью проводимого лечения.
Разновидности онкомаркеров
Как определить рак с помощью маркеров? Онкомаркеры подразделяются на специфические и неспецифические. Специфическими являются те вещества, которые точно указывают на диагноз и тип опухолевого процесса. К неспецифическим маркерам относятся белки, позволяющие обнаружить вероятный, и неспецифический онкологический процесс, или его симуляцию, которая возникает при других заболеваниях.
Разновидности онкомаркеров
ПСА — Аденокарцинома простаты,
РЭА — Рак лёгкого, лимфома, опухоль яичников, рак молочной железы, медикулярный рак щитовидной железы, меланома, рак шейки матки, доброкачественные опухоли, гепатит, панкреатит, туберкулез, аутоиммунные болезни
СА 15-3 — Раковое поражение молочной железы, женских половых органовАПФРак яичников, печени, яичек, гепатит, цирроз печени, почечная недостаточность
СА 242 -Поражение толстого кишечника
СА 125 — Опухоли яичников, матки, молочной железы, поджелудочной железы, менструация, беременность, эндометриоз
Б-2-МГ — Миелома, лейкемия крови, почечная недостаточность, аутоиммунные болезни
СА 19-9 — Онкозаболевания желудка, толстого кишечника, желчевыводящих путей, поджелудочной железы
ХГЧ — Рак яичников и яичек
Комбинации онкомаркеров
Какие анализы используют для постановки правильного диагноза? Для определения раковых образований врачи обязательно смотрят на комбинированные онкомаркеры, помогающие поставить верный диагноз. Выделяют основные специфические пары маркеров:
Онкомаркер CYFRA 21-1
Является наиболее специфичным при диагностировании опухолевого процесса мочевого пузыря со злокачественным характером или же разновидности злокачественной опухоли в легких.
Следует обратить внимание, что исследование на данный онкомаркер назначается одновременно с исследованием на онкомаркер РЭА.
Расшифровка: норма онкомаркера составляет 0-3,3 нг/мл. При этом повышение величины происходит при наличии воспаления, носящего хронический характер, в печени / почках,и при наличии фиброзных модификаций в легких.
По результатам полученного исследования, при увеличенной величине онкомаркера можно определить рак. Более полную информацию вы найдете в статье «Анализ крови на онкомаркер CYFRA 21-1».
Простат-специфический антиген
Простат-специфический антиген (PSA) — образуется в клетках предстательной железы, обеспечивает подвижность сперматозоидов и разжижает сперму, что имеет очень важное значение для оплодотворения.
Перед забором крови на онкологию простаты мужчина не должен допустить эякуляции при половом контакте, так как уровень ПСА может получиться недостоверным. На концентрацию этого белка может повлиять катетеризация мочевого пузыря, трансректальное ультразвуковое обследование и биопсия предстательной железы. Накануне процедуры сдачи крови стоит их исключить.
Существуют две фракции простат-специфического антигена: свободная и общая. Они позволяют определить онкологию мужской половой системы. При общей фракции антигены находятся в свободном виде и связанном с химотрипсином. Она очень важна в диагностике рака предстательной железы. Свободная фракция показывает антигены, которые находятся в свободном состоянии. С помощью соотношения этих двух фракций в крови можно выявить злокачественные опухоли.
Нормальные значения фракций ПСА:
У мужчин старше 60 лет уровень общей фракции увеличиваются до 4.5 нг/мл, старше 70 лет — до 6.5 нг/мл. По высоким показателям ПСА у пожилых мужчин врач диагностирует онкологическое поражение простаты.
Полную информацию об антигене ПСА вы найдете в статьях «Анализ крови ПСА при онкологии» и «Общий ПСА в анализе крови при простатите».
Маркер СА 15-3
Маркер СА15-3 является специфичным при злокачественном поражении груди. Данный белок представлен эстрогенами, рецепторами прогестерона и другими белками.
Покажет ли маркер начальную стадию рака? Процент его обнаружения при первой и второй стадии рака груди небольшой. Чаще его выявляют при более поздних стадиях онкологического процесса.
Врачи пользуются этим маркером для оценки качества противоопухолевой терапии, получении информации о метастазировании опухоли до появления его клинических проявлений. СА 15-3 указывает на возможное присутствие рака шейки матки. Норма для женщин среднего возраста составляет 28 ЕД/мл. При беременности маркер изменяется, повышаясь до 50 ЕД/мл.
Если обнаружен высокий уровень СА 15-3, показывающий большую вероятность рака груди, врач прибегает к дополнительному исследованию, направляет к онкологу.
По результатам проведенного обследования, если повышен онкомаркер, можно определить:
Неспецифические маркеры рака
Как можно определить рак по анализу крови на неспецифические маркеры? К неспецифическим онкомаркерам рака относятся: РЭА, АФП, ХГЧ, СА 125, Б-2-МГ, СА 19-9. Их используют для первичного выявления опухолевого процесса, а затем подтверждают диагноз с помощью дополнительного обследования.
Раково-эмбриональный антиген
РЭА (раково-эмбриональный антиген) является не специфическим антигеном. Данный вид онкомаркера формируется образующимися клетками пищеварительной системы плода. В самых малых количествах может быть выявлен у взрослых.
Расшифровка: норма онкомаркер составляет 0-5 нг/мл. При уровне анализа 5 и более нг/мл, имеется вероятность развития в организме злокачественного образования. Стоит отметить, что показатели данного маркера незначительно увеличены у курильщиков.
По результатам проведенного исследования, при увеличенной величине онкомаркера (до 10 нг/мл) можно определить:
По результатам проведенного исследования на онкомаркеры, при увеличенном уровне маркера (более 20 нг/мл) можно выявить:
Хорионический гонадотропин
Что покажет ХГЧ? Секреция ХГЧ происходит в эмбриональной ткани — хорионе, связывающего мать и плод. Норма гормона у здоровых женщин и мужчин составляет не больше 5 МЕ/мл. По анализам на ХГЧ можно увидеть повышение уровня гормона. Это укажет на наличие онкологического заболевания яичек, яичников, матки, лёгких, пищевода, желудка, почек.
Альфа-фетопротеин
Имеются специфические онкомаркеры и у опухолей печени. К таковым относится маркер АФП. Проведение изучения крови на величину альфа-фетопротеина осуществляется для выявления на начальной стадии гепатоцеллюлярной карциномы у тех людей, кто входит в группу повышенного риска – больных с хроническим гепатитом и циррозом.
Расшифровка: норма онкомаркера на рак печени составляет 0-10 МЕ/мл. При уровне анализа 10 и более МЕ/мл, имеется вероятность развития злокачественного образования. Также, что онкомаркер печени увеличивается при определенных заболеваниях, носящих иной характер – циррозе печени, остром или же хроническом гепатите, почечной недостаточности с хроническим характером.
Если было зафиксировано увеличение АФП во время вынашивания ребенка, это может указывать на имеющиеся пороки развития ребенка.
Более подробно читайте в статье «Альфа-фетопротеин (АФП): при беременности и как онкомаркер».
Маркер СА 125 и СА 19-9
Онкомаркер СА 125 характерен для онкозаболеваний яичников, а также поможет распознать рак других органов (желудка, печени поджелудочной железы). Маркер СА 19-9 секретируется в поджелудочной железе и желчных протоках. Он может показать еще наличие рака желчевыводящих путей и поджелудочной железыа. Норма СА 125 составляет 0-30 МЕ/мл, СА 19-9 — 37 МЕ/мл. Также по данным маркерам оценивают эффективность химиотерапии.
Онкомаркер СА 72-4
Является самым информативным маркером для определения наличия / отсутствия рака желудка. Реже подтверждает наличие имеющейся опухоли в легких или яичниках.
Расшифровка: норма онкомаркера составляет 0-6,9 Ед/мл.
По результатам проведенного исследования, при увеличенной величине онкомаркера можно определить рак:
Кроме этого, увеличенное значение могут обнаружить онкомаркеры анализ которых проводился при наличии:
Бетта-2-микроглобулин
Онкомаркер Б-2-МГ является частью иммунной системы, необходим чтобы распознавать чужеродные клетки организма. Нормальное значение этого белкового соединения колеблется в пределах от 20 до 30 нг/мл. Высокие значения помогают выявить рак крови. Анализ крови может повлиять на раннее выявление злокачественных заболеваний крови.
Источник
Последнее обновление — 10 июля 2017 в 20:24
Время на чтение: 7 мин
Онкомаркеры являются методом современной диагностики, которые используются в постановке диагноза онкологического заболевания.
Существует целый ряд онкоспецифичных белков, антигенов и веществ (например, онкомаркер АФП), которые могут быть ассоциированы со злокачественными опухолями. При этом может быть такая ситуация, когда онкомаркеры находятся в диапазоне значений норма, но болезнь в результате будет обнаружена.
Иными словами, на ранних стадиях онкологического заболевания только некоторые из специфичных для рака показателей могут иметь повышенные значения, причем к их повышению часто приводит целый ряд и других причин.
На что стоит обратить внимание при сдаче тестов на рак
Онкомаркеры для диагностики применяются только в совокупности с другими клиническими данными и большей частью для предварительного скрининга заболевания или мониторинга лечение.
Повышение показателя может быть вызвано определенным физиологическим состоянием. Что, например, характерно для специфичных белков злокачественного поражения яичников и молочной железы, повышающихся в период критических дней.
Очень важно при подготовке к анализу онкомаркеров соблюдать все необходимые рекомендации, которые опубликованы на сайтах лабораторий, предлагающих услуги. Выполнение рекомендаций поможет получить доверительный результат.
Если вы хотите подробно узнать профессиональную информацию на тему «онкомаркеры и онкоспецифичные вещества – что это?», посмотрите описание онкоспецифичных белков в любой интернациональной лаборатории в вашем городе. В разделе цен на анализы приведены названия, особенности подготовки к анализу и точное медицинское описание, которое позволяет составить точное представление о назначенном тесте.
Понятие онкомаркера и его особенности
Показатели большинства онкомаркеров используются в современной медицине для диагностики онкологических заболеваний.
В большинстве случаев они представляют собой определенную белковую структуру, вещество или антиген, их повышенное содержание в исследуемом образце пациента может говорить о наличии злокачественного процесса. Между тем это не всегда так.
Например, часто используемый в обследованиях маркер раково-эмбрионального белка (РЭА) может повышаться и при доброкачественном изменении клеток.
Онкормаркер са – 125, который применяется для оценки опухоли яичника, поднимается в период критических дней и при некоторых репродуктивных патологиях. В качестве онкомаркера метастаз часто используется костная фосфатаза, при этом данный анализ делает только ограниченное количество лабораторий, а повышение щелочной фосфатазы может быть вызвано как с поражением органов ЖКТ, так и, например, беременностью.
Как правило, сильно повышенные онкомаркеры в человеческой крови характерны для выраженных стадий рака. На первой и второй стадии часто наблюдаются нормативные данные.
В некоторых случаях маркеры могут не подниматься, поэтому для оценки рисков наличия онкозаболевания в процессе обследования используется несколько специфичных белков и веществ, анализ содержания в образце пациента которых даст более точную картину и оценку риска.
Онкомаркеры как относительные показатели рисков рака
Иными словами – онкомаркеры являются относительными показателями оценки вероятности онкологического заболевания.
Окончательный диагноз может быть поставлен после проведения КТ, МРТ, биопсии или взятия гистологии с образца ткани.
Обратите внимание, что очень важна точная диагностика заболевания, чтобы провести правильное планирование хирургического вмешательства. Как повышенный, так и нормальный результат при сдаче крови на онкомаркеры не даст точный ответ о наличии онкологии. При этом специфичные белки используются часто для отслеживания динамики противоопухолевого лечения.
Где сдать онкомаркеры и узнать данные о норме?
Нормы многих онкомаркеров зависят от метода и тест-системы, используемой в выбранной вами лаборатории. Информация о диапазоне значений онкомаркеров будет содержаться в результатах анализа, которые выдадут пациенту в лаборатории. Обычно диапазоны значений указываются в соседнем столбце, рядом с результатом пациента.
При завышенных показателях графа дополнительно выделяется специальной отметкой.
Если вы используете значение выбранных онкомаркеров в качестве оценочных данных собственного состояния здоровья, для точности лучше сдавать анализы при использовании одних и тех же методов и тест-систем.
Референсные данные онкомаркеров можно получить в лаборатории непосредственно или на официальном сайте.
Нормативные и повышенные значения онкомаркеров
В нашем обзоре приводятся нормативные результаты некоторых онкомаркеров, а также тест-системы, которые обычно используются для проведения оценки. Обращаем еще раз внимание, что как нормативные, так и повышенные показатели не позволяют сделать точные выводы о наличии или отсутствии онкологического заболевания.
Онкомаркеры для определения типа опухолей, и что это такое лучше уяснить на примерах. Какие показатели стоит определить в каждом определенном случае, нужно узнать у врача.
Онкомаркер эпителиального рака яичника HE4 (тест-система ARCHITECT)
Нормативные значения:
- пременопауза: меньше 70 пмоль/л, меньше 7,4%;
- постменопауза: меньше 140 пмоль/л, меньше 7,4%.
Онкомаркер используется для уточнения характера новообразований в придатках матки перед хирургической операцией.
HE4 применяется только для оценки вероятности, но не точной постановки диагноза. Причем нормальный уровень HE4 также может быть характерен для женщин с онкологическим поражением эпителия, это связано с тем, что некоторые виды онкологических новообразований яичников редко выделяют этот белок, но имеет место при герминогенных и мукоидных опухолях.
Также имеются данные о повышении данного белка у не больных женщин, а также у больных другими типами опухолей (ЖКТ, груди, эндометрия и др.).
Углеводный антиген СА 72-4: для оценки вероятности рака органов ЖКТ и других опухолей
Нормативные значения: < 6,9 Ед/мл.
Данный показатель используется для дополнительной оценки вероятности злокачественного поражения репродуктивных органов, органов ЖКТ и легких. Повышенные значения могут быть характерны для онкологических заболеваний печени, толстого отдела кишечника, желудка и поджелудочной железы, доброкачественных и злокачественных новообразований.
Рост значений данного углеводного антигена может наблюдаться у пациентов с ревматизмом и циррозом, а также у страдающих панкреатитом.
Расшифровка большинства онкомаркеров может делаться на основании сочетания результатов тестов, МРТ и КТ. Онкомаркер СА 72-4 применяется для прогностического тестирования вероятности злокачественного поражения органов.
Углеводный антиген СА 15-3: оценка вероятности онкологии груди
Нормативные значения: < 26,9 Ед/мл (здоровые женщины вне периода беременности).
Онкомаркер СА 15-3 резко изменяется при различных онкопатологиях женской груди. Высокий уровень характерен для последних стадий злокачественного заболевания с метастазами. Данный углеводный антиген повышается при карциноме бронхов, груди, онкологическом поражении репродуктивных органов и ЖКТ.
Также повышенные значения характерны для доброкачественного процесса груди (до 50 ед/мл), маркер повышается в третьем триместре беременности (до 50 ед/мл). Данный тест используется в совокупности с определением РЭА.
Углеводный антиген СА-125: оценка риска онкопатологии яичников
Нормативные значения: < 35 Ед/мл.
Онкомаркер СА-125 растет при ряде соматических заболеваний и раке различных органов. Точность этого показателя для яичников равна 80%.
При отсутствии поражения яичников и повышении данного антигена стоит проверить на новообразования следующие органы: репродуктивные органы женщины, органы ЖКТ, легкие. При соматических заболеваниях часто имеет место небольшой рост антигена: кисты репродуктивных органов, эндометриоз, хронические поражения печени, аутоиммунные нарушения и т.д.
Углеводный антиген СА 242: оценка риска онкопатологии ЖКТ (тест-система Fujirebio, метод ECLIA)
Нормативные значения: < 29,0 Ед/мл.
Углеводный антиген СА 242 используется для оценки вероятности заболевания раком и поражения органов ЖКТ. Наблюдается при колоректальной онкологии, опухоли поджелудочной железы, раке желудка. В 5-33% случаев может расти при доброкачественном новообразовании органов ЖКТ.
Углеводный антиген СА 19-9: тест на плоскоклеточную карциному
Нормативные значения: < 37 Ед/мл.
Увеличение уровня данного онкомаркера в 70-100% случаев наблюдается при онкопатологии поджелудочной железы. Также повышенные значения могут означать наличие онкологии печени и желчного пузыря, до 51% случаев. В некоторых случаях есть рост онкомаркера при раке других органов ЖКТ, онкопатологии и поражении женских репродуктивных органов. Также углеводный антиген СА 19-9 повышается при камнях в желчном пузыре, тяжелых поражениях печени и других заболеваниях.
Простат-специфический антиген: оценка риска простаты
Нормативные значения (для мужчин):
- до 40 лет: до 1,4;
- 40-50 лет: до 2,0;
- 50-60 лет: до 3,1;
- 60-70 лет: до 4,1;
- старше 70 лет: до 4,4.
Антиген используется для оценки состояния простаты, повышается при всех видах поражений — воспалительных и доброкачественных, особенно растет при злокачественном онкологическом процессе.
Микроглобулин в моче Бета 2
Нормативные значения: от 0 до 300 нг.
Микроглобулин в моче Бета 2 в клинической практике оценивается только при его повышении. В отдельных случаях оно может наблюдаться при опухолевом повреждении почек. Тесты на микроглобулин Бета 2 делаются часто в процессе лечения. Его повышение характерно для некоторых неопухолевых заболеваний почек и при отторжении почечного имплантанта.
Альфа-фетопротеин: онкомаркер печени
Нормативные значения: 0,90 — 6,67 ед/мл (мужчины и небеременные женщины).
Онкомаркер АФП применяется как тестовое значение, оценивающее уровень сывороточного эмбрионального белка, который вырабатывается в эмбриональный период.
У взрослых людей и небеременных женщин значение постоянно и значительно меньше, чем у детей грудного возраста и беременных.
Рост альфафетопротеина может наблюдаться при злокачественных образованиях и наблюдается при раке печени. Также его повышение может иметь место при доброкачественных новообразованиях.
Раково-эмбриональный антиген
Нормативные значения: <5 нг/мл, для некурящих, для курящих может подниматься до 10 нг/мл.
Онкомаркер РЭА используется для тестовой оценки вероятности онкологического процесса. Данный антиген вырабатывается только в эмбриональный период, но может повышаться при ряде заболеваний, а также при доброкачественных и злокачественных процессах. Значительное повышение маркера наблюдается при 2-3 стадии рака.
β-ХГЧ общий: хорионический гонадотропин для определения хориокарцином (тест-система Cobas 6000, метод ECLIA)
Нормативные значения:
- женщины (небеременные): < 1,0 МЕ/л;
- женщины (постменопауза): < 7,0 МЕ/л;
- мужчины: < 2,0 МЕ/л.
Маркер относится к группе гликопротеидных гормонов, значительное повышение уровня наблюдается при патологии беременности (пузарном заносе) и хориокарциномах, а также при некоторых опухолях, которые могут возникать в яичниках и яичках. Анализ информативен для беременных женщин на сроке до 4х недель.
Нейрон-специфическая энолаза: для определения нейроэндокринных опухолей (тест-система Cobas 6000, метод ECLIA)
Нормативные значения: < 16,3 нг/мл.
Применяется для диагностики нейроэндокринных опухолей, рецидива и мониторинга заболевания, определения метастазов. Повышается только при некоторых опухолях нейроэндокринного происхождения. Показатель растет также при ряде заболеваний нервной системы.
Цитокератины Cyfra 21–1: для определения опухолей легкого, матки и мочевого пузыря (тест-система Cobas 6000, метод ECLIA)
Нормативные значения: < 3,3 нг/мл.
Маркер представляет собой структурный белок, который используется для неинвазивной диагностики новообразований легких, а также немелкоклеточного рака легкого, матки и мочевого пузыря. Может подниматься при доброкачественных поражениях печени, легких, почечной недостаточности и курении.
Онкомаркер белок (протеин) S-100: для определения злокачественной меланомы кожи (тест-система Cobas 6000, метод ECLIA)
Нормативные значения: < 0,105 мкг/л.
Протеин S-100 используется в качестве прогностического показателя при травмах мозга, а также для определения злокачественной меланомы кожи. Может повышаться при сильных физических нагрузках, болезни Альцгеймера, различных воспалительных заболеваниях.
Заключение
Обращаем ваше внимание, что для определения заболевания онкомаркеров расшифровка может делаться только квалифицированным терапевтом или онкологом.
Для постановки диагноза используется целый ряд относительных и абсолютных показателей, а также методы качественной оценки новообразований, например, КТ и МРТ. Для первичной оценки риска заболевания можно использовать и обычный общий и расширенный анализ крови.
Злокачественный процесс, как правило, способствует значительному повышению фибриногена и СОЭ. Повышение щелочной фосфатазы при наличии опухолевого процесса может свидетельствовать о метастазах, при этом данный показатель является относительным, так как вещество выполняет защитную роль для органов ЖКТ и повышается при ряде соматических заболеваний.
Для комплексной оценки онкологического риска используются наборы онкомаркеров, представленные в виде онкологических панелей. О методах комплексной оценки можно узнать на сайте выбранной лаборатории.
Учитывайте, что список онкоспецифичных тестов гораздо шире. Отдельные лаборатории предлагают отправку анализов Японию или Германию. В России также имеется несколько высокотехнологичных лабораторий, которые могут сделать точную оценку вероятности заболевания.
Точность анализа определяется используемой тест-системой, поставляемой крупнейшими медицинскими производителями. Для получения точного результата мониторинга онкомаркера требуется совпадение метода оценки.
Похожие статьи
Загрузка…
Источник
