Уровень дигоксина в крови анализ

Дигоксин – сердечный гликозид, который применяется в качестве кардиотонического и антиаритмического препарата. В связи с узким терапевтическим окном любое увеличение концентрации препарата в крови выше терапевтического уровня ассоциировано с развитием гликозидной интоксикации.

Для чего используется этот анализ?

• Для мониторинга концентрации дигоксина в крови.

Когда назначается анализ?

• Периодически при лечении дигоксином;
• при подозрении на гликозидную интоксикацию.

Синонимы русские

Новодигал.

Синонимы английские

Digoxin, Cardoxin, Digitek, Lanoxicaps, Lanoxin.

Метод исследования

Поляризационный флуороиммуноанализ (ПФИА).

Единицы измерения

Нг/мл (нанограмм на миллилитр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не принимать пищу в течение 2-3 часов до анализа, можно пить чистую негазированную воду.
• Не курить в течение 30 минут до анализа.

Общая информация об исследовании

Дигоксин – сердечный гликозид, получаемый из листьев наперстянки. В медицине данный препарат применяется более 200 лет. В современной лечебной практике дигоксин назначается при застойной сердечной недостаточности, наджелудочковых тахикардиях, фибрилляции и трепетании предсердий. Он оказывает положительное инотропное влияние на сердечную мышцу (увеличивает силу сокращения), снижает активность синоатриального узла, замедляет проведение импульса через него и урежает частоту сердечных сокращений.

При пероральном приеме препарат быстро всасывается в кишечнике. Его биодоступность составляет 75-95 %. После абсорбции 20-25 % дигоксина связывается с белками крови. Минимальное количество препарата метаболизируется в печени и просвете кишечника. С мочой экскретируется 50-75 % неизмененного гликозида. Период полувыведения дигоксина составляет 36-48 часов при нормальной функции почек и 3,5-5 дней у пациентов с почечной недостаточностью. Дигоксин способен накапливаться в тканях. Стабильный уровень препарата в крови достигается через 1-2 недели регулярного приема.

Лечение дигоксином проводят в два этапа: насыщение (дигитализация) тканей сердца с дозой препарата 0,75-1,5 мг и поддерживающая терапия (0,125-0,5 мг в сутки) для сохранения стабильной концентрации препарата в организме. Терапевтический уровень дигоксина в крови находится в пределах 0,8-2,0 нг/мл, концентрация более 2 нг/мл является токсической. У 10 % пациентов (особенно с гипокалиемией, гипомагниемией, гипоксией, заболеваниями сердца и гиперкальцимией) токсический эффект от приема препарата может возникнуть при его уровне в крови менее 2 нг/мл.

Терапевтическая доза дигоксина очень небольшая, и любое повышение его уровня в сыворотке крови может приводить к интоксикации. Симптомы отравления: тошнота, рвота, головокружение, головная боль, предобморочное состояние, дезориентация, галлюцинации и припадки в сочетании с нарушениями сердечного ритма, «мелькание мушек» в глазах и другие нарушения зрения.

Угрожающие жизни желудочковые аритмии могут возникнуть на любой стадии острой интоксикации. Бессимптомный период острого отравления до появления симптомов может продолжаться несколько часов. При интоксикации первыми обычно возникают желудочно-кишечные нарушения.

Гликозидная интоксикация чаще наблюдается у пожилых людей. Клиническую картину отравления можно спутать с гастроэнтеритом или гриппом. На фоне повышенной концентрации препарата в крови может возникнуть любой вариант аритмии, но для хронической интоксикации более характерны желудочковые аритмии. Состояние усугубляют сопутствующие заболевания (заболевания сердца, патологии почек и печени, гипотиреоз, хроническая обструктивная болезнь легких), электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия) и гипоксия.

Токсические свойства дигоксина усиливают некоторые лекарственные препараты: индометацин, кларитромицин, эритромицин, амиодарон, верошпирон, хинидин, прокаинамид, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов. Нарушение экскреторной функции почек и дефицит массы тела влияют на всасывание и усвояемость дигоксина у пожилых людей, что приводит к интоксикации при сохранении терапевтической концентрации препарата в крови.

Для лечения гликозидной интоксикации применяют антидоты (унитиол, ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кислота), антитела к дигоксину), проводят симптоматическую терапию.

Для чего используется исследование?

• Для мониторинга дигитализации (насыщения тканей сердца);
• для подбора индивидуальной насыщающей дозы препарата и её коррекции;
• для диагностики дигоксиновой интоксикации.

Когда назначается исследование?

• Периодически при лечении дигоксином;
• при появлении симптомов интоксикации на фоне приема дигоксина (тошнота, рвота, головокружение, психические изменения, нарушение сердечного ритма, нечёткое зрение, иллюзия желтого или зеленого ореола вокруг предметов);
• при недостаточной терапевтической эффективности дигоксина.

Что означают результаты?

Референсные значения: 0,8 — 2,0 нг/мл.

При застойной сердечной недостаточности рекомендуемая концентрация препарата в крови должна находиться в пределах 0,5-0,8 нг/мл, при аритмиях – 1,5-2,0 нг/мл. Поддерживающая доза подбирается индивидуально с учетом переносимости препарата, сопутствующей патологии и терапии.

При концентрации более 2,0 нг/мл высок риск развития интоксикации.

В 10 % случаев гликозидная интоксикация возникает при концентрации препарата в крови ниже 2,0 нг/мл.

Что может влиять на результат?

• Уровень дигоксина в крови повышается при почечной и печеночной недостаточности, приеме хинидина, верапамила, амиодарона.
• Концентрация препарата снижается при одновременном приеме слабительных, антацидов, рифампицина, а также средств, содержащих алюминий, висмут, магний.
• Эндогенные дигоксиноподобные вещества могут приводить к ложноположительным результатам анализа у людей, не принимающих дигоксин. Это возможно при уремии, предагональных состояниях.

Важные замечания

• Коррекция дозы и её поддержание в терапевтических концентрациях осуществляется под наблюдением лечащего врача в соответствии с клинической картиной заболевания, сопутствующей патологией, одновременно принимаемыми препаратами и индивидуальной переносимостью препарата.
• В период приема дигоксина необходимо регулярно контролировать функцию почек, уровень калия, магния и кальция в крови.
• Измерения концентрации препарата рекомендовано начинать через 1-2 недели после начала терапии. Кровь для исследования должна быть сдана через 6-8 часов после приема последней дозы дигоксина.
• Концентрация дигоксина в сыворотке крови > 4,0 нг/мл потенциально опасна для жизни. Уровень дигоксина не всегда отражает тяжесть хронической интоксикации.

Также рекомендуется

• Магний в сыворотке
• Калий в сыворотке
• Натрий в сыворотке
• Кальций в сыворотке
• Креатинин в сыворотке

Кто назначает исследование?

Кардиолог, терапевт, врач общей практики, педиатр.

Литература

• Applied Therapeutic Drug Monitoring. Vol 2. Edited by TP Moyer, RL Boeckx. Washington, DC, American Association for Clinical Chemistry, 1984.
• Datta P, Hinz V, Klee G: Comparison four digoxin immunoassays with respect to interference from digoxin-like immunoreactive factors. Clin Biochem 1996;29(6):541-547.
• Jortani SA, Voldew R Jr: Digoxin and its related endogenous factors. Crit Rev Clin Lab Sci 1997;34:225-274.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ДИГОКСИНА

Дигоксин широко применяется для лечения болезней сердца, он представляет собой смесь веществ, выделенных из листьев наперстянки (Digitalis lanata). Дигоксин угнетает фермент АТФазу, который необходим для работы натрий-калиевого насоса, находящегося в мембранах всех клеток и поддерживающего разницу концентрации ионов натрия и калия в клетках и во неклеточной среде. Эффектом снижения активности натрий-калиевого насоса (и, таким образом, назначения дигоксина) является повышение концентрации ионов натрия и кальция, а также снижение концентрации ионов калия внутри клеток. Именно повышение концентрации кальция в мышечных клетках сердца вызывает, как полагают, положительный инотропный эффект дигоксина (увеличение силы мышечных сокращений. Это свойство дигоксина используют для лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Помимо своего положительного инотропного влияния на сердце дигоксин опосредованно действует на пейсмекерные клетки (водители ритма) синоатриального и атриовентрикулярного узлов сердца, которые генерируют электрические сигналы, необходимые для обеспечения нормального сердечного ритма. По этой причине дигоксин также применяют для лечения некоторых аритмий, включая наиболее частую из них – мерцание предсердий.

ТОКСИЧЕСКИЕ (НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ) ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ДИГОКСИНА

Симптомы отравления дигоксином включают тошноту, рвоту, диарею и потерю аппетита. Часто встречается аритмия, которая может проявляться или замедлением (брадикардия) или учащением (тахикардия) сердечных сокращений. При тяжелых отравлениях аритмия может угрожать жизни. Могут встречаться нарушения зрения, включая расплывчатость изображения и потерю способности различать некоторые цвета. Мозговые эффекты включают спутанность сознания и беспокойство; иногда отравление дигоксином может вызвать острый психоз. Основное действие дигоксина на натрий-калиевый насос состоит в том, что отравление дигоксином сопровождается повышением уровня сывороточного калия.

Основная часть дигоксина в норме выводится почками в неизмененном виде. пациенты со сниженной функцией почек (пожилые люди и страдающие почечными заболеваниями) не могут выводить дигоксин также эффективно, как лица с нормальной функцией почек, и потому подвергаются большему риску отравления дигоксином. Аномально низкая концентрация сывороточного калия (гипокалиемия) часто является результатом лечения диуретиками, которые усиливают токсичность дигоксина. Низкий уровень сывороточного магния и высокий уровень сывороточного кальция вызывают сходный эффект. Некоторые лекарства повышают концентрацию сывороточного дигоксина до токсического уровня, наиболее значительно – антиаритмические средства, в том числе хинидин.

ДЛЯ ЧЕГО И КОГДА ОПРЕДЕЛЯЮТ СОДЕРЖАНИЕ ДИГОКСИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

Обычно мониторинг сывороточного дигоксина не является необходимым для всех пациентов, принимающих препарат. Однако как и литий (см. статью «Литий (мониторинг лекарственной терапии)» в разделе «фармакология и фармакотерапия» медицинского портала DoctorSPB.ru), дигосин имеет низкий терапевтический индекс (узкое «терапевтическое окно»). Сывороточный уровень дигоксина, необходимый для терапевтического эффекта, близок к тому, который вызывает симптомы отравления, поэтому отравления дигоксином встречаются относитльно часто, особенно среди пожилых людей. К сожалению, многие из симптомов легкого или умеренного отравления неспецифичны и могут быть вызваны также основным заболеванием, для лечения которого и был назначен дигоксин. Единственным способом установления или исключения диагноза отравления дигосином является определение его концентрации в сыворотке крови. Необходимость определения уровня дигоксина может быть вызвана недостаточным клиническим ответом на стандартную дозу дигоксина. Если результат ниже терапевтического уровня, назначение более высокой дозы может считаться безопасным. Наконец, анализ может проводиться для проверки того, выполняет ли пациент назначение врача.

ЛАБОРАТОРНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ДИГОКСИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

Подготовка пациента: специальной подготовки не требуется.

Требования к образцу крови: необходимо 5 (пять) мл венозной крови, собранной в простую стеклянную пробирку без добавок.

Время взятия крови: концентрация любых лекарств в крови варьируется в зависимости от времени последнего приема препарата, поэтому время взятия крови очень важно для точной интерпретации результатов мониторинга:

•кровь для определения содержания лития следует брать через 12 часов после последнего прима препарата

интерпретация результатов

сывороточный дигоксин

Терапевтический уровень = 1,0 – 2,6 нмоль/л.

Симптомы отравления обычно проявляются при концентрации дигоксина выше 3,0 нмоль/л. Однако, некоторые пациенты (например, с гипогликемией, гипомагниемией, гиперкалиемией и заболеваниями щитовидной железы) особенно чувствительны к действию дигоксина. У них симптомы отравления могут возникать при уровнях дигоксина ниже 3,0 нмоль/л и даже при терапевтических уровнях. Если можно исключить причины, вызывающие повышенную чувствительность, тогда при выявлении терапевтических уровней сывороточного дигоксина маловероятно, что подозрительные симптомы вызваны отравлением. В этих случаях можно думать о других причинах, и нет необходимости в снижении дозы. И наоборот, если у пациента определенная доза дигоксина не оказыват ожидаемого клинического эффекта, уровень дигоксина в сыворотке крови ниже 0,8 нмоль/л (значительно ниже терапевтического уровня) указывает на то, что назначенная доза недостаточна и ее можно повысить.