Срк и общий анализ крови

Кандидат медицинских наук, гастроэнтеролог GMS Clinic Головенко Алексей в своей статье для Нового терапевтического журнала рассказал о синдроме раздраженного кишечника.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — удивительное заболевание, оно не приводит к раку, воспалению кишечника или кровопотере, но может стать причиной хирургического вмешательства (чаще всего, диагностического) — настолько выраженными могут быть симптомы. Консультации пациентов с СРК отнимают половину всего рабочего времени гастроэнтеролога и четверть — врача общей практики. Это заболевание, при котором из-за повышенной чувствительности кишечной нервной системы у человека возникает боль в животе и меняется частота стула. Как считается, чаще всего СРК формируется, если предрасположенный к заболеванию человек, пребывающий в состоянии стресса, переносит затяжную кишечную инфекцию. При этом складывается порочный круг: поврежденная кишечная нервная система неадекватно реагирует на растяжение кишки (например, газом), головной мозг получает избыточный сигнал от кишечника, а пациент ощущает боль. В ответ мозг усиливает естественные рефлексы желудочно-кишечного тракта (например, гастроколический), возникает спазм, а значит еще более интенсивная боль. Круг замыкается.

Разумеется, спазмолитиками, лоперамидом или слабительными препаратами мы часто успешно устраняем кишечные проявления, но СРК знаменит не только диареей, запором и болью в животе.

У 80% людей с СРК возникает диспепсия (тяжесть в желудке после еды и отрыжка), а у 40% — расстройства функции желчных путей (тяжесть в правом подреберье). Но и это не все.

Со временем повышенная чувствительность внутренних органов приводит к появлению симптомов, на первый взгляд, совершенно не связанных с кишечником. Треть пациентов жалуются на мигрень, треть — на расстройства мочеиспускания и еще треть — на боли при половом акте. Такой набор симптомов нередко заставляет подозревать системное заболевание, например, аутоиммунный процесс.

Да и сами пациенты с СРК, среди которых значительно чаще встречаются люди с депрессией и тревожными расстройствами, годами могут ходить от врача к врачу, нередко настаивая на уточняющих обследованиях, предполагая редкие патологии (болезнь Крона, первичный иммунодефицит, оппортунистические инфекции). Как при очевидных проявлениях СРК соблюсти баланс между необходимостью остановиться на диагнозе и начать лечение и нежеланием пропустить органическое заболевание?

Римское руководство, главный в данный момент международный «путеводитель» по диагностике и лечению функциональных заболеваний, предлагает сперва убедиться, что перед нами пациент с типичными проявлениями СРК. Для этого у пациента достаточно давно и достаточно часто должен болеть живот. Эта боль должна усиливаться до или уменьшаться после опорожнения кишечника, а с самим стулом должны присутствовать проблемы: он может быть непривычной консистенции или непривычной частоты. Несмотря на то, что эти критерии (Римские критерии IV) выглядят простецкими, они являются исключительно удобным инструментом в диагностике. Дело в том, что при таких симптомах мы можем быть почти уверены в том, что перед нами именно пациент с функциональным, а не органическим заболеванием кишечника.

Конечно, только по Римским критериям диагноз СРК мы еще не ставим. Сперва мы проверяем, нет ли у нашего пациента «симптомов тревоги». Например, боль в животе и запор у пациента старшего возраста должна заставить врача сперва предположить рак, а уж после колоноскопии — СРК. Выделение крови со стулом у такого же пациента молодого возраста может оказаться не проявлением СРК и геморроидальным кровотечением, а, например, язвенным проктитом. Однако, если у пациента присутствуют типичные проявления СРК, но нет симптомов тревоги, мы можем воздержаться от подробного обследования: как ни удивительно, дорогостоящие исследования в такой ситуации почти гарантированно не выявят органическую патологию.

Римское руководство при типичной клинической картине СРК предлагает выполнить общий анализ крови, проверить уровень С-реактивного белка и (при СРК с диареей) однократно проверить пациента на серологические признаки целиакии. Стул такого пациента следует отправить на исследование кальпротектина (показателя воспаления в кишке), а также на стандартную микроскопию на яйца глист и паразиты. Если типичные симптомы СРК есть, а симптомов тревоги нет, при нормальных результатах этих нехитрых анализов, мы можем и должны поставить диагноз СРК, объяснить это пациенту и начать лечение. Для перестраховки мы вправе назначить пациенту повторный прием через месяц-полтора (еще раз проверим, не появились ли симптомы тревоги). Возможно, пациенту не будет помогать наше лечение, и нам потребуется колоноскопия для исключения редких колитов: микроскопического и эозинофильного. Возможно, мы решим назначить антидепрессанты — это наиболее оправданный и эффективный способ уменьшить чувствительность кишечника — и нужно будет обсудить это с пациентом. Но, скорее всего, ничего этого не потребуется…

Синдром раздраженного кишечника — чрезвычайно распространенное заболевание.

Вдумайтесь, у каждого десятого (десятого!) жителя планеты сегодня имеются признаки, позволяющие диагностировать у него СРК. Но даже если мы всерьез начнем у всех этих пациентов исключать кишечный туберкулез, нейроэндокринные опухоли и порфирию, шансов найти эти редкие заболевания будет не больше, чем при обследовании людей на улице. Например, при типичных проявлениях СРК, выполнив колоноскопию, мы в 98% случаев не получим никакой новой информации. А риск рака, болезни Крона, язвенного колита или нарушения функции щитовидной железы у таких пациентов не выше, чем в популяции.

Короче говоря, встретив пациента с симптомами, соответствующими Римским критериям СРК, нам остается выполнить минимум лабораторных исследований (крови и кала), задать вопросы о симптомах «тревоги» и сразу (сразу!) поставить диагноз и назначить лечение. Так мы сразу начнем эффективное лечение и точно избавим большинство наших пациентов от недешевых, бессмысленных и изматывающих исследований.

Источник

Синдром раздраженного кишечника – функциональное заболевание, характеризующееся болью в животе, метеоризмом и нарушениями стула.

Эпидемиология

Заболевание чаще встречается у молодых людей, в возрасте до 40 лет. Распространенность его составляет 10-20%, притом в 2 раза чаще СРК поражает женщин. Это связано с высокой эмоциональной лабильностью женской нервной системы и подверженностью стрессам. То же самое можно сказать про мужчин «проблемного» или «климактерического» возраста – после 50 лет, среди них частота СРК около 11%. У лиц старше 65 лет синдром раздраженного кишечника встречается гораздо реже органической патологии (рак, дивертикулы и полипы, ишемия кишечника), поэтому нарушение стула и абдоминальный дискомфорт у них требует тщательного обследования.

Причины: «все болезни – от нервов».

В механизме развития синдрома лежит два патогенетических звена:

Стресс и эмоциональное напряжение. Эмоционально-лабильные люди (чаще женщины) именно после воздействия стресса обращаются к врачу с симптомами кишечного дискомфорта. Психологическое напряжение является пусковым фактором, а хронический стресс – поддерживает течение заболевания. Как известно, головной мозг «рулит» всеми процессами в организме, и при нарушении связи «ЦНС – кишечник» возникает кишечный дискомфорт.
Дисфункция нервно-мышечного аппарата кишечной стенки. Патологическая чувствительность к боли и давлению и измененная моторика как раз и вызывают «бурчание» в животе и нарушения стула.

Третьим фактором развития патологического синдрома является перенесенная инфекция и сопутствующий дисбактериоз. До трети пациентов после острого гастроэнтерита жалуются на дискомфорт в животе и нарушения стула. У них появляются диарея и хроническое воспаление в кишечной стенке. Большую роль в кишечных расстройствах играют гормональные колебания (менструальный цикл у женщин) и генетические факторы (особенности строения и функционирования нервно-мышечного слоя в кишечной стенке), а также неправильное питание (газированные напитки, жирная пища, недостаток клетчатки), кофеин и алкоголь.

«Медвежья болезнь» в стрессовых ситуациях – хороший пример преходящего СРК. Все факторы, в том числе стресс, способствуют развитию заболевания, но не являются главенствующими! По сути, пациент с синдромом раздраженного кишечника формально здоров, но имеет индивидуальную реакцию на стресс, нарушения питания и т.д.

Диагностика

Поскольку синдром раздраженного кишечника не имеет четких лабораторных и клинических признаков, его определение и диагностика затруднены. Вероятно, открытие достоверного экспресс-теста на СРК будет удостоено премии Нобеля!

Диагноз «синдром раздраженного кишечника» ставится при наличии нижеперечисленных расстройств стула в течение последних 3 месяцев (и за полгода до). Продолжительность нарушений должна быть не менее 3 дней за весь период! То есть эпизод несварения после съеденного однажды некачественного йогурта не считается…

Диагностические критерии установлены третьим Римским консенсусом гастроэнтерологов.

Боль или неприятное ощущение в животе, связанная со стулом (облегчающаяся после дефекации, возникшая параллельно с изменением характера или кратности стула);
Частый (трижды и более в день) или редкий (менее трех раз в неделю) стул;
Твердый, комковатый или, напротив, жидкий либо водянистый стул;
Трудности при дефекации, «пустые» позывы, чувство неполного опорожнения кишечника, слизь.

Диагноз СРК – диагноз исключения серьезной органической, аутоиммунной, инфекционной патологии, поэтому при его постановке обязательно проверить и отвергнуть так называемые симптомы тревоги. При наличии хотя бы одного из них требуется серьезное комплексное обследование!

Если у человека наблюдается:

необъяснимое похудение на 4 и более килограммов в последние полгода;
нарушения стула и дискомфорт в животе ночью;
постоянная интенсивная боль в отсутствии других симптомов;
пожилой возраст (старше 65) и рак кишечника у близких родственников;
температура свыше 38;
увеличение печени и селезенки;
кровь в кале;
повышение числа лейкоцитов, снижение эритроцитов и гемоглобина;
изменение биохимических показателей крови,

это может свидетельствовать о серьезном заболевании!!!

Однако наличие симптомов тревоги не исключает СРК!!! Он может сочетаться с основной патологией.

Классификация синдрома раздраженного кишечника по преобладающей форме стула:

Тип С, преобладание запоров (более четверти всех дефекаций) над диареей (менее четверти);
Тип D, преобладание диареи (более четверти всех дефекаций) над запорами (менее четверти);
Смешанная форма, тип M, когда запор и диарея держат паритет (более четверти случаев);
Неклассифицируемый или перемежающийся тип стула. Для пациентов, не попавших в первые три группы.

Нужно учесть, что анализ типа стула исключает применение слабительных!

СРК под «маской»…

Часто СРК также проявляется или даже начинается с внекишечных проявлений, что затрудняет его диагностику, вынуждает пациентов проходить дорогостоящие инвазивные обследования и даже переносить операции:

Нарушение мочеиспускания;
Раннее насыщение, указывающее на проблемы с пищеводом;
Тошнота;
Диспареуния – неприятные ощущения при половом акте;
Боли в пояснице и животе.

Данные симптомы усложняют диагностику и ведут к напрасным операциям на органах брюшной полости и малого таза.

Головная боль, боли в мышцах и связках

Очень часто пациенты с синдромом раздраженного кишечника страдают депрессией, хронической усталостью и другими психо-соматическими заболеваниями, свидетельствующими о неблагополучии в нервно-психической сфере. Мнительность и истероидный тип личности (стремление к всеобщему вниманию и театральное поведение) способствуют развитию СРК.

Ипохондрики и оптимисты

Пациенты, страдающие синдромом раздраженного кишечника, делятся на две группы: пациенты и «не-пациенты» с СРК. Данная классификация основывается на особенностях поведения и личности, симптомах и истории заболевания, и частоте обращения к врачу. Первые составляют 85-90%, после однократного обращения к врачу они хорошо приспосабливаются к заболеванию и чувствуют себя здоровыми людьми. «Пациенты с СРК» страдают ипохондрией, обращаются к разным врачам, трудно поддаются лечению, склонны к инвазивным обследованиям и операциям, качество их жизни сильно страдает.

Профилактика

Для уменьшения неприятных симптомов необходимо придерживаться правильного режима труда и отдыха, здорового питания, принимать пробиотики и витамины, достаточно клетчатки. Не следует злоупотреблять антибактериальной терапией, слабительными и спазмолитиками, это может привести к обратному эффекту.

Лечение СРК

Терапия синдрома раздраженного кишечника базируется на трех китах:

Седативные препараты, уменьшающие стресс;
Средства, нормализующие моторику и снижающие газообразование, сорбенты;
Пробиотики.

Хорошим эффектом обладает психотерапия и прием мягких антидепрессантов, они устраняют психологическую составляющую синдрома. Также разрабатывается экспериментальное лечение серотонинергическими препаратами.

Какие анализы нужно делать при синдроме раздраженного кишечника?

Поскольку СРК – диагноз исключения, поэтому диагностика его требует фактически обследования всех органов пищеварительного тракта.

Инструментальные:

УЗИ органов брюшной полости: печени и желчевыводящих путей, селезенки, поджелудочной железы, кишечника

Неинвазивный метод, не требует специальной подготовки, кроме исключения газообразующих продуктов (капуста, бобовые, молоко, фрукты, сдоба, ржаной хлеб) за 2-3 дня до исследования.

Обратить внимание: на ширину общего желчного протока и протока поджелудочной железы, состояние моторики желчевыводящих путей (гипо- или гипертонус), именно эти параметры обычно меняются при СРК.

ФГДС

Позволяет увидеть глазом состояние слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Обратить внимание: биопсия или мазки-отпечатки на хеликобактер пилори, измерение рН, состояние сфинктеров желудка, состояние слизистой. При синдроме раздраженного кишечника часто происходит заброс желчи в желудок, небольшое воспаление слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, изменение тонуса сфинктера Одди, а также обнаруживается H.pylori и наблюдаются изменения кислотности.

дуоденальное зондирование

Подобно методика описана здесь…Позволяет оценить секрецию желчи и тонус желчевыводящих путей, обнаружить микроорганизмы в желчи и определить их локализацию (печень, протоки, желчный пузырь). Применяется довольно редко ввиду тяжести самой процедуры и информативности других методик (УЗИ). При синдроме раздраженного кишечника наблюдается изменение моторики, объема и характера желчи в разных порциях.

ЭРХПГ

Эндоскопическая ретроградная холедохопанкреатография – заполнение с помощью зонда контрастом протока поджелудочной железы и общего желчного. Производится из двенадцатиперстной кишки, при неясных проблемах с желчевыводящими протоками и поджелудочной железой, диагностики рентгенегативных камней и паразитов в протоках, опухолей, перед и после операций на протоках. Иногда используется и в лечебных целях: удаление препятствий (камни, паразиты, спайки). При синдроме раздраженного кишечника является крайней мерой (диагностика тонуса протоков), когда другие методы не дают результатов.

колоноскопия

Метод визуального, при помощи гибкого оптического зонда, осмотра толстого кишечника. Применяется при неясной диарее или чередовании диареи и запоров. Позволяет взять биопсию и оценить глазом состояние слизистой. При СРК на колоноскопии максимум, что может быть: небольшое воспаление слизистой и нарушения моторики (спазмы или атония). Процедура опасна возможностью перфорации стенки кишечника.

Показания: кишечные кровотечения, неясной причины запоры и чередование их с диареей, особенно у людей старше 45 лет, абдоминальные боли неясного характера, подозрение на язвенный колит.

ирригоскопия

Рентгенологический метод, основанный на заполнении кишечника контрастом и осмотром его в реальном времени под рентген-аппаратом. Четко выявляется рельеф кишки, ее моторика, органические дефекты (язвы и объемные образования). По сравнению с колоноскопией более безопасна, позволяет оценить «слепые» для предыдущего метода зоны. Если у пациента есть синдром раздраженного кишечника, ирригоскопия демонстрирует нарушения моторики.

Показания к исследованию те же, что у предыдущего метода, плюс нарушения моторики.

ректороманоскопия

Осмотр прямой кишки оптическим аппаратом, используется для диагностики геморроя и опухолей аноректальной зоны. При синдроме раздраженного кишечника показана после 36 лет при склонности к запорам для исключения опухолей и сопутствующего выявления геморроя. Слизистая при этом не изменена, патологических образований, кроме геморроидальных узлов, нет.

Лабораторные:

ОАК (общий анализ крови)

Позволяет оценить наличие сопутствующих заболеваний, наличие очага воспаления (лейкоцитоз), анемии (снижение эритроцитов и гемоглобина), аллергии и глистных инвазий (эозинофилия). При изолированном синдроме раздраженного кишечника изменения в крови незначительные.

ОАМ (общий анализ мочи), биохимия мочи

Рутинное исследование, позволяющее выявить нарушения обмена мочевой кислоты, углеводов, белков, очаги воспаления в мочевыводящих путях, нарушения пассажа желчи через кишечник.

Обратить внимание: на наличие оксалатов в моче, уровень уробилина, диастазу и другие ферменты в моче (используются в диагностике хронического панкреатита).

биохимия крови

Обратить внимание: на уровень холестерина, особенно в виде липопротеинов низкой плотности, уровень глюкозы, печеночных ферментов, электролитов (натрий, калий). При синдроме раздраженного кишечника изменения незначительные, может быть повышение уровня печеночных ферментов до 2 раз.

копрограмма

Представляет собой микроскопический и биохимический анализ кала, при синдроме раздраженного кишечника в период диареи могут быть незначительные количества непереваренного крахмала, жира, мышечных волокон (из-за ускоренного пассажа по кишечнику).

Обратить внимание: на наличие скрытой крови (специальная проба), яиц и фрагментов гельминтов, большого количества крахмала и нейтральных жиров. Последний признак – симптом панкреатита, более полная диагностика которого описана здесь….

анализ кала на лямблии

Проводится минимум 3-4 раза с промежутком в 2-3 недели. Можно использовать анализ нескольких порций (сбор в баночку с реактивом для сохранности цист) в сочетании с сывороткой крови на антитела.

анализ кала на дисбактериоз

Позволяет оценить качественный и количественный состав микрофлоры и подобрать необходимые препараты. Результаты возможны самые разнообразные, необходимо обратить внимание на концентрацию лакто- и бифидобактерий, условнопатогенной флоры.

иммунограмма

Анализ показывает состояние клеточного и гуморального иммунитета, показан при частых простудных и гнойных (фурункулез, рецидивирующее акне) заболеваниях.

анализ на антитела к паразитам и аллергенам

Выявляет гельминтозы и пищевые аллергены при синдроме раздраженного кишечника.

Также можно оценить состояние щитовидной железы (УЗИ и кровь на гормоны), поскольку при ее гипо- и гиперфункции возможны нарушения стула, сделать развернутый анализ на хронический панкреатит, тесты на язвенные колиты (кальпротектин).

Очень важно пациенту с синдромом раздраженного кишечника вести дневник: что и во сколько съедено, какой стул, общее самочувствие.

Заболевания-близнецы СРК. Как исключить другие заболевания ЖКТ?

Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью

Характеризуется непереносимостью прежде всего жирной, а также жареной пищи, избытка углеводов. Поскольку липаза – фермент, переваривающий жиры – образуется практически только в поджелудочной железе (далее ПЖ) и его секреция прекращается первой, то при хроническом воспалении ПЖ пациенты жалуются на диарею при нарушении диеты. Часто к ней могут присоединяться метеоризм, боли в животе, нередко проходящие после стула, делая заболевание очень схожим с СРК с преобладанием диареи. Однако при внешнесекреторной недостаточности ПЖ:

стул маслянистый, серый, не смывается со стенок унитаза, пенный, зловонный, в нем определяются свободные жиры, крахмал, мышечные волокна. При СРК в стуле возможно лишь небольшое количество слизи. Диарея четко связана с погрешностями в диете, тогда как при СРК она может сопровождать стресс и нарушения пищевого режима, а может и возникать на фоне полного благополучия;
на УЗИ характерные признаки воспаления ПЖ: неровные контуры, утолщение капсулы, фиброз (разрастание соединительной ткани), камни в протоках.

Лечение: пожизненный прием ферментных препаратов, диета. Рекомендации по выбору ферментов в соседней теме форума здесь.

Глютеновая энтеропатия (целиакия), болезнь Ги-Гертера-Гейбнера, кишечный инфантилизм

Целиакия – наследственно обусловленная непереносимость белка некоторых злаков (рожь, овес, пшеница, ячмень). Считается, что рис и гречка лишены глютена.

Примерно у 1% населения Земли нет фермента, расщепляющего глютен. Последний, имея белковую природу, является антигеном и вызывает иммунное воспаление в стенке кишечника. Ворсинки перестают выполнять свои функции, развивается синдром мальабсорбции (нарушенное всасывание) и мальдигестии (нарушенное переваривание), что ведет к:

нарушению всасывания витаминов и минералов: анемия, хрупкость костей, куриная слепота, дерматиты и т.д.;
нарушению всасывания белков, жиров и углеводов: нарушение всех видов обмена, метеоризм.

Целиакия чаще всего возникает у детей в 6-12 месяцев в связи с введением прикорма. Для нее характерен также обильный пенистый зловонный стул и метеоризм.

В отличие от СРК при глютеновой энтеропатии в кале много жира и мыл, в сыворотке крови снижена концентрация витаминов, минералов, белков, наблюдаются симптомы поливитаминной недостаточности, отеки, а стенка кишечника инфильтрирована лимфоцитами. У детей также могут возникать задержка роста и развития, психические нарушения.

Лечение целиакии: безглютеновая диета (исключение злаков и крахмала в любом виде).

Лактазная недостаточность

Дефицит фермента, расщепляющего молочный сахар, встречается с разной частотой: от 1% у европейцев до 100% у индейцев. Причем с возрастом синтез данного фермента падает, что и позволяет рекомендовать молоко исключительно детям. Причем в грудном молоке уже содержится лактаза, поэтому дети на грудном вскармливании редко страдают данным заболеванием.

При недостатке лактазы и употреблении молока в кишечнике накапливается молочный сахар, начинается его брожение, вздутие и метеоризм. Возникает диарея, реже – рвота, у детей могут быть и запоры. Симптомы всегда связаны с употреблением в пищу молока, кисломолочные продукты не вызывают такой реакции, так как лактоза в их составе уже превращена микроорганизмами в органические кислоты.

Кстати, добавление сахара в молоко улучшает его переносимость, так как сладкое стимулирует выработку альфа-глюкозидазы – фермента, расщепляющего и сахарозу, и лактозу.

Симптомы лактазной недостаточности очень похожи на проявления СРК, с той лишь разницей, что очень четко связаны с приемом молочной пищи.

Лечение: безмолочная диета, прием лактазы, синтезированной из дрожжей.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона

Данные заболевания относят к воспалительным заболеваниям кишечника. Они имеют аутоиммунно-генетический характер, и проявляются следующими симптомами:

лимфатическое воспаление слизистой или всей стенки кишечника;
гранулемы и язвы;
истончение слизистой, воспаление между ворсинками;
фиброз (разрастание соединительной ткани в подслизистой).

Также данные заболевания характеризуются диареей, метеоризмом, болью в животе, что позволяет спутать их с СРК. Однако при СРК нет характерных изменений в крови, биоптатах кишечной стенки, крови и гноя в кале, потери веса и аппетита, тошноты, температуры и слабости. Также при болезни Крона часто воспаляются любые слизистые, вовлекаются в процесс желчевыводящие пути, кожа и почки.

Лечение: салицилаты, кортикостероиды, симптоматическая терапия.

Более подробно о НЯК — здесь. Обсуждение болезни Крона — по этой ссылке.

Опухоли

Опухоли и полипы толстого кишечника часто вызывают запоры, а на последних стадиях – и диарею с кровью. Опухоли прямой кишки могут приводит к ложным позывам, стулу типа «овечьего». Эти симптомы схожи с картиной СРК. Однако опухоли чаще обнаруживаются у пожилых пациентов, визуализируются на рентгене с контрастом, при колоноскопии, дают общие симптомы (повышение температуры, слабость, изменения в картине крови).

Лечение: оперативное, химиотерапия, лучевая терапия.

Кишечные инфекции и токсикоинфекции

Любая кишечная инфекция (токсикоинфекция) проявляется внезапно, сопровождается подъемом температуры, тошнотой, рвотой, диареей. Именно общие проявления интоксикации отличают ее от СРК.

Лечение: антибиотики, дезинтоксикационная терапия.

Эндокринные энтеропатии

– при недостаточности щитовидной железы (запоры), ее гиперфункции (диарея), сахарном диабете (диарея из-за нарушения нервной регуляции).

При СРК никогда:

нет примесей в кале, за исключением небольшого количества слизи;
нет потери веса – количественные нарушения питания ( не более 2-3 кг за последние полгода);
нет температуры;
нет симптомов качественного нарушения питания: признаков недостатка белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов;
нет возбудителей кишечной инфекции;
нет изменений в стенке кишечника при биопсии, или они минимальны.

Источник