Согласие на сдачу анализов крови

Информированное согласие на проведение добровольного обследования на антитела к ВИЧ. (основание: Санитарно-эпидемиологические правила 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции» 3.1.5.2826-10)

ВИЧ-инфекция — инфекционное хроническое заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению вплоть до формирования синдрома приобретенного иммунного дефицита (СПИД).

ВИЧ-инфекция передается только тремя путями:

при незащищенном сексе;
через кровь при медицинских или немедицинских процедурах. При совместном использовании несколькими людьми одного инструментария для употребления наркотиков (любого предмета или приспособления, на который попадает кровь). Возможно заражение при применении готовых растворов наркотиков, в которые могли занести ВИЧ раньше;
от инфицированной ВИЧ матери к ребенку во время беременности, родов и при грудном вскармливании.

Заражение ВИЧ при бытовых контактах, таких как рукопожатия, использование общей посуды и предметов быта, в общем бассейне и туалете, в транспорте, а также при укусах насекомых не происходит.

Как избежать заражения ВИЧ

В течение жизни, в зависимости от личных обстоятельств и убеждений, человек может использовать разные способы предохранения. Например, иметь только одного верного, не инфицированного ВИЧ полового партнера, не употреблять наркотики или всегда пользоваться презервативами. Для предотвращения заражения через кровь необходимо избегать контакта с любыми инструментами и материалами, на которые могла попасть кровь другого человека. ВИЧ-инфицированная беременная женщина может защитить своего ребенка от заражения ВИЧ, принимая специальные лекарства во время беременности и отказавшись от грудного вскармливания.

С какой целью проводится обследование на антитепа к ВИЧ

Своевременное установление диагноза ВИЧ-инфекции на основании обнаружения антител и данных последующих исследований позволяет вовремя начать необходимое лечение и принять другие меры к уменьшению негативных последствий заражения ВИЧ, например, предотвратить передачу ВИЧ близким людям.

Консультирование перед проведением обследования (дотестовое консультирование) на антитела к ВИЧ предоставляется всем желающим, чтобы перед обследованием было возможно обсуждение со специалистом всех аспектов этого тестирования, включая его возможные последствия. Исследование крови на наличие антител к ВИЧ. Одним из важнейших свидетельств того, что человек инфицирован ВИЧ, является обнаружение в его крови антител к ВИЧ. Для проведения этого исследования из локтевой вены пациента берется 5–10 мл крови, которая подвергается дальнейшему обследованию в медицинских учреждениях, имеющих разрешение (лицензию) на такую деятельность. Результаты обследования крови на антитела к ВИЧ могут быть положительными (антитела к ВИЧ обнаружены), отрицательными (антитела к ВИЧ не обнаружены, результаты «негативные») или неопределенными (сомнительными).

При обнаружении антител к ВИЧ человек, у которого они выявлены, считается «ВИЧ-положительным» или «ВИЧ-позитивным» и от него может произойти заражение другого лица. Обнаружение антител к ВИЧ накладывает на человека определенные обязательства по предупреждению возможного заражения других лиц.

При неопределенных (сомнительных) результатах обследования человеку назначаются повторные обследования крови на антитела к ВИЧ через 3 и 6 месяцев или другие необходимые исследования. Человек с неопределенными результатами обследования так же должен принимать меры предосторожности, чтобы не допустить заражение других лиц. В случае подозрения на положительный результат анализа на антитела к ВИЧ, срок выполнения анализа может быть увеличен до 7-ми рабочих дней.

Если антитела к ВИЧ не обнаружены, то, вероятно, человек не инфицирован ВИЧ. Однако существует период «серонегативного окна» (промежуток времени между заражением ВИЧ и появлением антител к ВИЧ, который обычно составляет до 3 месяцев, но может быть и дольше). В течение этого периода человек уже заражен и может заразить других, но при исследовании крови антитела к ВИЧ не обнаруживаются. Поэтому, если имелся риск заражения ВИЧ в течение менее 3 месяцев до проведения обследования на ВИЧ, обследование рекомендуется повторить через 3 и 6 месяцев.

В случае обнаружения антител к ВИЧ, ВИЧ-позитивный пациент будет проинформирован о результатах исследования, ему будет разъяснено значение результатов этого исследования и предложено пройти дополнительные обследования: лабораторное, клиническое и эпидемиологическое для установления окончательного диагноза ВИЧ-инфекции, стадии заболевания и назначения соответствующего лечения.

Исследование на антитела к ВИЧ может проводиться двумя способами:

Анонимно. При анонимном тестировании (без паспорта) указывается только цифровой код, включающий порядковый номер освидетельствуемого, год рождения, место жительства (субъект Российской Федерации). Фамилия, имя, отчество освидетельствуемого не указывается.
Конфиденциально. При конфиденциальном тестировании персональные данные на пациента приводятся без сокращений (по паспорту или заменяющему его документу, удостоверяющему личность обследуемого): полные Ф.И.О., полная дата рождения, гражданство, адрес места жительства, код контингента. Медицинские работники, которые проводят обследование, берут на себя обязательство сохранять персональные данные обследуемого в тайне, независимо от результатов обследования.

Результаты тестирования на ВИЧ по телефону не сообщаются. Результаты тестирования сообщает специалист при консультировании после проведения обследования (послетестовом консультировании), которое проводится после получения обследования на антитела к ВИЧ с целью разъяснения обследуемому его результатов и рекомендаций относительно дальнейшего образа жизни.

С вопросами можно обратиться в Московский Центр по профилактике СПИД по адресу:

8-ая улица Соколиной горы,
д15, кор.5.
Телефон горячей линии: 8 (495)366-62-38
Проезд: м. «Электрозаводская», авт.86, маршрутное такси 32, остановка «Больница Соколиной горы».

Если вы согласны на проведение конфиденциального обследования на антитела к ВИЧ, то подтвердите это при выборе исследования.

Источник

Приложение N 2

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

НА ПРОВЕДЕНИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ

Я ___________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество) _________ года рождения, настоящим подтверждаю, что на основании предоставленной мне информации, свободно и без принуждения, отдавая отчет о последствиях обследования, принял решение пройти тестирование на антитела к ВИЧ. Для этой цели я соглашаюсь сдать анализ крови объемом около 5 мл. В процессе забора крови, как правило, будет необходим один укол иглой. Эта процедура может быть связана с некоторым дискомфортом, включая возможное проявление кровоподтека на месте укола.

Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему важно пройти тестирование на ВИЧ, как проводится тест и какие последствия может иметь тестирование на ВИЧ.

Я проинформирован, что:

— Тестирование на ВИЧ можно пройти в Центре СПИД и других медицинских учреждениях, тестирование по добровольному выбору освидетельствуемого лица может быть добровольным анонимным (когда не нужно сообщать свое имя и персональные данные, а результат только обследуемый может узнать по коду) или конфиденциальным (в этом случае тестирование проводится по документу, удостоверяющему личность, и результат будет известен обследуемому и лечащему врачу). В государственных медицинских учреждениях тестирование на ВИЧ проводится бесплатно.

— Присутствие антител к ВИЧ является доказательством наличия ВИЧ-инфекции. Но существует период «серонегативного окна» (промежуток времени между заражением ВИЧ и появлением антител к ВИЧ, наличие которых можно определить лабораторным способом). В течение этого периода человек уже заражен и может заразить других, но при исследовании крови антитела к ВИЧ не обнаруживаются, этот период обычно составляет 3 месяца.

— В настоящее время в России существует бесплатное лечение для всех нуждающихся инфицированных ВИЧ, для его получения нужно обратиться в территориальный центр СПИД. Лечение существенно продляет жизнь и улучшает качество жизни при ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфицированным беременным женщинам важно вовремя обратиться в центр СПИД и начать принимать специальные лекарства для предотвращения заражения будущего ребенка.

— ВИЧ-инфекция передается только тремя путями:

при сексуальных контактах без презерватива;

через кровь, при медицинских или немедицинских процедурах. Чаще всего заражение этим путем происходит при использовании нестерильного инструментария для употребления наркотиков;

от инфицированной ВИЧ матери к ребенку во время беременности, родов и при грудном вскармливании.

Заражение ВИЧ в быту при рукопожатиях, пользовании общей посудой, бассейном, туалетом, а также при укусах насекомых не происходит.

— Защитить себя от заражения ВИЧ-инфекцией можно, если не иметь опасных контактов (контакты с кровью или выделениями половых органов, грудным молоком) с инфицированными ВИЧ людьми или людьми с неизвестным ВИЧ-статусом. В течение жизни, в зависимости от личных обстоятельств и убеждений, для того, чтобы избежать заражения СПИДом, человек может использовать разные способы предохранения. Например, всегда пользоваться презервативами или иметь только неинфицированных ВИЧ сексуальных партнеров. Избежать заражения через кровь при нарушении целостности кожных покровов можно, используя только стерильные инструменты.

Читайте также: Вга анализ крови что это

— Результаты тестирования на ВИЧ по телефону не сообщаются. Их сообщает консультант при послетестовом консультировании.

— С вопросами можно обратиться в территориальный центр СПИД.

____________________________ ______________________________
Подпись обследуемого на ВИЧ Дата

Источник

Согласно статьям 91 и 94 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения», Медицинская помощь должна предоставляться после получения информированного устного или письменного добровольного согласия пациента.

В этой связи просим вас ознакомится с информированным согласием пациента (для взрослых и детей), в котором мы учли все нюансы подготовки и проведения процедуры забора биоматериала.

Для ускорения процесса регистрации в процедурных кабинетах КДЛ «ОЛИМП» просим Вас предварительно распечатать и заполнить информированное согласие. Заполненное и подписанное информированное согласие необходимо предъявить регистратору при оформлении Вашей заявки.

Распечатать

Письменное добровольное согласие пациента при инвазивных вмешательствах и оказании первичной доврачебной и медико-санитарной помощи

Я, (подчеркнуть) пациент/законный представитель:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________,(фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента/законного представителя)

находясь в клинико-диагностической лаборатории «ОЛИМП», даю свое согласие на проведение (подчеркнуть): мне/лицу, законным представителем которого я являюсь:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения)

следующих процедур:

1.	Забор венозной крови на лабораторное исследование	□ ДА	□ НЕТ
2.	Забор мазков/соскобов	□ДА	□ НЕТ
3.	Забор кала, мочи и других сред на лабораторные исследования	□ДА	□ НЕТ

Я информирован/(а) о целях, характере, неблагоприятных эффектах планируемого инвазивного вмешательства, согласен(на) со
всеми подготовительными и сопровождающими возможными анестезиологическими и другими медицинскими мероприятиями, а
также с необходимыми побочными вмешательствами. Я предупрежден(а), что во время инвазивного вмешательства могут
возникнуть непредвиденные обстоятельства, риски и осложнения и понимаю, что это может включать нарушения со стороны
сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, что это связано с непреднамеренным
причинением вреда здоровью. В таком случае, я согласен(на) на применение врачами/медицинскими работниками всевозможных
методов лечения, направленных на устранение вышеуказанных осложнений.
Я ставлю в известность врача/медицинских работников клинико-диагностической лаборатории «ОЛИМП» обо всех проблемах, связанных с моим здоровьем (со здоровьем лица, законным представителем которого я являюсь):

наследственность;
аллергические проявления;
индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов ипродуктов питания;
потребление табачных изделий;
злоупотребление алкоголем;
злоупотребление наркотическими средствами;
перенесенные травмы, операции, заболевания, анестезиологические пособия;
экологические и производственные факторы физической, химической или биологической природы, воздействующие на меня (лицо, законным представителем которого я являюсь) во время жизнедеятельности;
принимаемые лекарственные средства.

В случае отсутствия направления от врача, я подтверждаю, что согласен(на) с рекомендованными мне (лицу, законным представителем которого я являюсь) исследованиями, указанными в чеке-направлении, и претензий по обоснованности их назначения предъявлять не буду.
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы врачу/медицинским работникам клинико-диагностической лаборатории «ОЛИМП», и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
Я присоединяюсь и согласен(на) с условиями Публичного договора, размещенного на информационных стендах и сайте www.kdlolymp.kz.
Любую информацию о результатах моих (лица, законным представителем которого я являюсь) лабораторных исследований разрешаю сообщать следующим лицам:

Ф.И.О. ________________________________Степень родства ___________________________

Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(на) с ними.

«_______» _________ 201_ года. Подпись пациента/законного представителя __________

Ф.И.О. и подпись регистратора (администратора) КДЛ «ОЛИМП» _______________________

Примечание:

1. Инвазивное вмешательство – медицинская процедура, связанная с проникновением через естественные внешние барьеры организма (кожа, слизистые оболочки) (инъекция, диагностическая процедура, хирургическая операция и так далее).

2. Согласие на проведение инвазивного вмешательства и оказание первичной доврачебной и медико-санитарной помощи может быть отозвано, за исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к инвазивному вмешательству и его прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.

Распечатать

Инвазиялық араласулар және алғашқы дәрігерге дейінгі және медико-санитарлық көмек көрсету кезінде пациенттің ерікті
түрдегі жазбаша келісімі

Мен, (астын сызу): пациент/заңды өкілі:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________,(пациенттің/заңды өкілінің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) 

«ОЛИМП» клиникалық-диагностикалық зертханасында бола тұрып (астын сызу); маған/мен заңды өкілі болып табылатын адамға:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), туған күні)

келесі рәсімдерді жүргізуге өзімнің келісімімді беремін:

1.	Зертханалық зерттеуге күре тамыр қанын алу	□ИӘ	□ ЖОҚ
2.	Жағынды/қырынды алу	□ИӘ	□ ЖОҚ
3.	Зертханалық зерттеулерге нәжіс, несеп және басқа орталарды алу	□ИӘ	□ ЖОҚ

Мен жоспарланған инвазиялық араласулардың мақсаты, сипаты, қолайсыз әсерлері жөнінде хабардар етілдім, барлық
дайындық және сүйемелдеуші ықтимал анестезиологиялық және басқа медициналық іс-шаралармен, сондай-ақ қажетті жанама
араласулармен келісемін. Маған инвазиялық араласулар кезінде күтпеген жағдайлар, кауіптер және асқынулар туындауы мүмкін
екені туралы ескертілді және бұл жүрек-қан тамырлар, жүйке, тыныс алу және басқа ағзаның тіршілік әрекеті жүйелері жағынан
бұзылыстарға алып келу мүмкін екенін, бұл денсаулыққа қасақана зиян келтіру емес екенін түсінемін. Мұндай жағдайда, мен
дәрігерлердің/медициналық қызметкерлердің жоғарыда көрсетілген асқынуларды жоюға бағытталған барынша ықтимал емдеу
әдістерін қолдануына келісім беремін.
2. Мен өзімнің денсаулығыма (мен заңды өкілі болып табылатын адамның денсаулығына) байланысты барлық проблемалар:
— тұқым куалаушылық;
— аллергиялық белгілер;
— дәрілік препараттар және азық-түлік тағамдарын жеке көтере алмаушылық;
— темекі бұйымдарын тұтыну;
— алкогольді шектен тыс тұтыну;
— есірткі заттарын шектен тыс тұтыну;
— жарақаттар, операциялар, сырқаттар, анестезиологиялық құралдар;
— тіршілік ету кезінде маған (мен заңды өкілі болып табылатын адамға) әсер етуші физикалық, химиялық немесе биологиялық
жаратылыстағы экологиялық және өндірістік факторлар;
— қолданып жатқан дәрілік заттар туралы дәрігерді/«ОЛИМП» клиникалық-диагностикалық зертханасының медициналық
қызметкерлерін хабардар етемін.
3. Дәрігерден жолдама болмаған жағдайда, жолдама-чекте көрсетілген, маған (мен заңды өкілі болып табылатын адамға)
ұсынылған зерттеулерге келісетінімді растаймын және оларды тағайындау негізділігі бойынша наразылық білдірмеймін.
4. Менің дәрігерге/«ОЛИМП» клиникалық-диагностикалық зертханасының медициналық қызметкеріне кез келген сұрақтарды
қоюға мүмкіндігім болды және барлық сұрақтар барынша толық жауап алдым.
5. Мен ақпараттық стендтерде және www.kdlolymp.kz сайтында орналастырылған жария шарттарының барлық талаптарына
қосыламын және келісемін.
6. Менің (мен заңды өкілі болып табылатын адамның) зертханалық зерттеулерінің нәтижелері туралы кез келген ақпаратты келесі
адамдарға хабарлауға рұқсат беремін:

Т.А.Ә.______________________________Туыстық деңгейі ___________________________

Мен осы құжаттың барлық тармақтарымен таныстым және олармен келісемін.

201_ жылғы «_______» _________ Пациенттің/заңды өкілінің қолы _____________

«ОЛИМП» КДЗ тіркеушісінің (әкімшісінің) Т.А.Ә. және қолы _________________________

Ескертпе:

1. Инвазиялық араласулар – ағзаның табиғи сыртқы барьерлері (тері, шырышты қабықтар) арқылы өтуге байланысты медициналық емшаралар (егу, диагностикалық емшара, хирургиялық операция және тағы басқа).

2. Медицина қызметкерлері өмірлік көрсетілімдер бойынша инвазиялық араласуларға кірісіп кеткенде және оны тоқтату немесе қайтару пациент өміріне және денсаулығына қауіп төнетіндігіне байланысты жағдайларды қоспағанда инвазиялық араласуларды және алғашқы дәрігерге дейінгі және медико-санитарлық көмек көрсету жүргізуге келісімді тоқтатуға болады.

Источник