Приказ об анализе крови на сахар
Уровень глюкозы в крови – важный показатель, который должен находится в пределах нормы как у взрослых, так и у детей. Глюкоза является основным энергетическим субстратом для жизнедеятельности организма, именно поэтому измерение ее уровня важно для лиц с таким распространенным заболеванием, как сахарный диабет. На основании полученных результатов можно судить о предрасположенности к появлению болезни у здоровых лиц и об эффективности назначенного лечения у пациентов с уже известным диагнозом.
Что такое глюкоза, основные её функции
Глюкоза – это простой углевод, за счёт которого каждая клетка получает необходимую для жизнедеятельности энергию. После попадания в желудочно-кишечный тракт она всасывается и направляется в кровеносное русло, по которому далее транспортируется ко всем органам и тканям.
Но не вся глюкоза, попавшая с пищей, превращается в энергию. Небольшая ее часть запасается в большинстве органов, но наибольшее количество откладывается в печени в виде гликогена. При необходимости он способен вновь распадаться на глюкозу и восполнять недостаток энергии.
Подобно печени, растения тоже способны делать резервы глюкозы в виде крахмала. Именно поэтому после употребления в пищу некоторых продуктов растительного происхождения глюкоза в крови диабетиков поднимается.
Глюкоза в организме выполняет ряд функций. К основным из них относят:
- поддержание работоспособности организма на должном уровне;
- энергетический субстрат клетки;
- быстрое насыщение;
- поддержание обменных процессов;
- регенерирующая способность относительно мышечной ткани;
- дезинтоксикация при отравлениях.
Любое отклонение сахара в крови от нормы ведет к нарушению выше упомянутых функций.
Принцип регулирования уровня глюкозы крови
Глюкоза является главным поставщиком энергии для каждой клетки организма, она поддерживает все обменные механизмы. Чтобы уровень сахара в крови был в пределах нормы, бэта-клетки поджелудочной железы вырабатывают гормон – инсулин, который способен снижать глюкозу и ускорять процесс образования гликогена.
Инсулин ответственен за количество запасаемой глюкозы. В результате нарушения работы поджелудочной железы происходит инсулиновый сбой, следовательно, сахар в крови поднимается выше нормы.
Норма сахара в крови из пальца
Таблица референтных значений у взрослых.
| Норма сахара перед приемом пищи (ммоль/л) | Норма сахара после приема пищи (ммоль/л) |
| 3,3-5,5 | 7,8 и менее |
Если уровень гликемии после еды или сахарной нагрузки от 7,8 до 11,1 ммоль/л, то выставляется диагноз нарушение толерантности к углеводам (преддиабет)
Если показатель выше 11,1 ммоль/л, то это сахарный диабет.
Нормальные показатели в венозной крови
Таблица нормальных показателей по возрастам.
Возраст | Норма глюкозы, ммоль/л |
| Новорожденные (1 день жизни) | 2,22-3,33 |
| Новорожденные (от 2 до 28 дня) | 2,78-4,44 |
| Дети | 3,33-5,55 |
| Взрослые до 60 лет | 4,11-5,89 |
| Взрослые от 60 до 90 лет | 4,56-6,38 |
Норма сахара в крови у людей старше 90 лет – 4,16-6,72 ммоль/л
Анализы для определения концентрации глюкозы
Для определения уровня глюкозы в крови существуют следующие методы диагностики:
Кров на сахар (глюкозу)
Для анализа необходима цельная кровь из пальца. Обычно исследование проводят натощак, исключение – проведение глюкозотолерантного теста. Чаще всего уровень глюкозы определяется глюкозооксидазным методом. Также для экспресс-диагностики при неотложных состояниях иногда могут применяться глюкометры.
Норма сахара в крови у женщин и у мужчин одинакова. Показатели гликемии не должны превышать 3,3 — 5,5 ммоль/л (в капилярной крови).
Гликированный гемоглобин (HbA1c)
Данный анализ не требует специальной подготовки и наиболее точно может сказать о колебании уровня глюкозы в крови за последние три месяца. Чаще такой вид обследования назначают с целью отслеживания динамики сахарного диабета или выявления предрасположенности к заболеванию (преддиабет).
Норма гликированного гемоглобина – от 4% до 6%.
Биохимический анализ крови
С помощью этого исследования определяют концентрацию глюкозы в плазме венозной крови. Забор крови осуществляется на голодный желудок. Зачастую пациенты не знают этого нюанса, что влечёт за собой ошибки диагностики. Больным разрешается пить простую воду. Также перед сдачей рекомендуется снизить риск стрессовых ситуаций и повременить с занятиями спортом.
Норма сахара в крови из вены (в плазме) будет отличаться на 10-11%, референтные значения должны быть в пределах 4,0-6,1 ммоль/л.
Фруктозамин крови
Фруктозамин – вещество, образующиеся в результате взаимодействия белков крови и глюкозы. На основании его концентрации можно судить об интенсивности расщепления углеводов в течение последних трёх недель. Забор крови для анализа на фруктозамин производится из вены натощак.
Референтные значения (норма) – 205-285 мкмоль/л
Глюкозотолерантный тест (ГТТ)
В простонародье «сахар с нагрузкой», применяется для диагностики преддиабета (нарушения толерантности к углеводам). Еще анализ назначают беременным для диагностики гестационного диабета. Суть его заключается в том, что пациенту делают забор крови два, а иногда и три раза.
Первый забор производится натощак, затем пациенту в воде размешивают 75-100 граммов сухой глюкозы (зависит от массы тела пациента), а через 2 часа анализ берут снова.
В норме концентрация сахара после нагрузки не должна превышать 7,8 ммоль/л. В противном случае врач направляет пациента на повторное обследование или на сдачу анализа на HbA1c.
Иногда эндокринологи говорят, что правильно проводить ГТТ не через 2 часа после глюкозной нагрузки, а каждые 30 мин в течение 2 часов.
С-пептид
Вещество, которое получается в результате расщепления проинсулина, называется с-пептид. Проинсулин является предшественником инсулина. Он распадается на 2 компонента – инсулин и С-пептид в соотношении 5:1.
По количеству С-пептида можно косвенно судить о состоянии поджелудочной железы. Исследование назначается для дифференциальной диагностики диабета 1 и 2 типа или подозрения на наличие инсулиномы.
Норма с-пептида – 0,9-7,10 нг/мл
Как часто нужно проверять сахар здоровому человеку и диабетику
Частота проверки зависит от общего состояния здоровья или предрасположенности к сахарному диабету. Лица с диабетом I зачастую нуждаются в измерении глюкозы до пяти раз в сутки, в то время как сахарный диабет II предрасполагает к проверке всего один раз в день, а иногда и один раз в два дня.
Для здоровых людей проходить данный вид обследования необходимо один раз в год, а для лиц старше 40 лет ввиду сопутствующих патологий и с целью профилактики желательно это делать раз в полгода.
Симптомы изменений содержания глюкозы
Глюкоза может как резко повыситься при недостаточном количестве введённого инсулина или при погрешности в диете (такое состояние носит название гипергликемии), так и упасть при передозировке инсулина или сахароснижающих препаратов (гипогликемия). Поэтому так важно подобрать хорошего специалиста, который объяснит все нюансы вашего лечения.
Рассмотрим каждое состояние по отдельности.
Гипогликемия
Состояние гипогликемии развивается при концентрации сахара в крови менее 3,3 ммоль/л. Глюкоза является поставщиком энергии для организма, особенно остро на нехватку глюкозы реагируют клетки мозга, отсюда и можно догадаться о симптомах такого патологического состояния.
Причин для снижения уровня сахара достаточно, но самыми распространёнными являются:
- передозировка инсулина;
- занятия тяжелыми видами спорта;
- злоупотребление алкогольными напитками и психотропными веществами;
- отсутствие одного из основных приемов пищи.
Клиника гипогликемии развивается достаточно быстро. Если у пациента появились следующие симптомы, он должен незамедлительно сообщить об этом своему родственнику или любому из прохожих:
- внезапное головокружение;
- резкая головная боль;
- холодный липкий пот;
- немотивированная слабость;
- потемнение в глазах;
- спутанность сознания;
- сильное чувство голода.
Стоит отметить, что пациенты с диабетом со временем привыкают к данному состоянию и не всегда трезво оценивают общее самочувствие. Поэтому необходимо систематично измерять уровень глюкозы крови при помощи глюкометра.
Также всем диабетикам рекомендуется носить с собой что-то сладкое, чтобы на время купировать недостаток глюкозы и не дать толчок к развитию острого неотложного коматозного состояния.
Гипергликемия
Критерием диагностики согласно последним рекомендациям ВОЗ (всемирная организация здравоохранения) считается уровень сахара, достигающий отметки 7,8 ммоль/л и выше на голодный желудок и 11 ммоль/л спустя 2 часа после приема пищи.
Если данное состояние не купировать, со временем организм адаптируется к избытку сахара, и симптомы приглушаются. Вследствие гипергликемии развиваются различные осложнения сахарного диабета.
Большое количество глюкозы в кровеносном русле может привести к развитию неотложного состояния – гипергликемической комы. Чтобы не допустить развития этого состояния, нужно помнить о факторах, которые могут повышать сахар крови. К ним относятся:
- неправильная сниженная дозировка инсулина;
- невнимательный приём препарата с пропуском одной из доз;
- прием углеводной пищи в большом количестве;
- стрессовые ситуации;
- простуда или любая инфекция;
- систематическое употребление алкогольных напитков.
Чтобы понять, когда нужно вызывать скорую помощь, необходимо знать признаки развивающейся или наступившей гипергликемии. Основные из них:
- повышенное чувство жажды;
- учащенное мочеиспускание;
- сильная боль в висках;
- повышенная утомляемость;
- привкус кислых яблок во рту;
- нарушение зрения.
Гипергликемическая кома часто заканчивается летальным исходом, именно по этой причине важно внимательно относиться к лечению сахарного диабета.
Как предупредить развитие неотложных состояний?
Самый лучший способ лечения неотложных состояний сахарного диабета- это не допускать их развития. Если вы заметили симптомы повышения или снижения сахара в крови, то ваш организм уже не в силах справиться с этой проблемой самостоятельно, а все резервные способности уже исчерпаны. К самым простым профилактическим мероприятиям осложнений относят следующие:
- Контролировать уровень глюкозы с помощью глюкометра. Купить глюкометр и необходимые тест полоски не составит большого труда, но избавит от неприятных последствий.
- Регулярно принимать гипогликемические препараты или инсулин. Если у пациента плохая память, он много работает или просто рассеян, врач может посоветовать ему вести личный дневник, где он будет ставить галочки напротив осуществившегося приема. Либо можно поставить напоминающее уведомление на телефоне.
- Не допускать пропуска приема пищи. В каждой семье чаще совместные обеды или ужины входят в хорошую привычку. Если же пациент вынужден есть на работе, необходимо заранее заготовить контейнер с готовой едой.
- Рациональное питание. Лицам с сахарным диабетом стоит внимательнее относиться к тому, что они едят, особенно это касается продуктов, богатых углеводами.
- Здоровый образ жизни. Речь идёт о занятиях спортом, отказе от приема крепких алкогольных напитков и наркотических средств. Также сюда можно отнести здоровый восьмичасовой сон и минимизацию стрессовых ситуаций.
Сахарный диабет способен вызывать различные осложнения, например, диабетическую стопу и снижать качество жизни. Именно поэтому каждому пациенту так важно следить за своим образом жизни, ходить на профилактические приемы к своему лечащему врачу и вовремя выполнять все его рекомендации.
Источник
Исследования последних лет показали важнейшую и, возможно, решающую роль вариабельности суточной гипергликемии в развитии патологических изменений не только в микроциркуляторном русле, но и в формировании патологических процессов в магистральных сосудах и миокарде.
Исследования последних лет показали важнейшую и, возможно, решающую роль вариабельности суточной гипергликемии в развитии патологических изменений не только в микроциркуляторном русле, но и в формировании патологических процессов в магистральных сосудах и миокарде.
Основным клиническим нарушением, характерным для СД, является гипергликемия, которая приобретает хронический характер и оказывает токсическое, повреждающее воздействие на многочисленные ткани-мишени. Исследования последних лет показали важнейшую и, возможно, решающую роль вариабельности суточной гипергликемии в развитии патологических изменений не только в микроциркуляторном русле, но и в формировании патологических процессов в магистральных сосудах и миокарде.
СД относится к тем хроническим заболеваниям, течение и прогноз которых во многом зависят от участия самого больного в лечении диабета, от умения пациента грамотно контролировать и при необходимости модифицировать назначенное лечение.
Самостоятельный контроль пациента за течением заболевания включает широкий комплекс навыков, которыми должен владеть пациент. Это самостоятельное определение уровня гликемии, показателей массы тела и артериального давления, знание правил ухода за ногами для предупреждения развития синдрома диабетической стопы, расчеты энергетической ценности пищевого рациона и содержания в нем углеводов, белка и жиров.
Важно! Самостоятельные действия пациента в коррекции проводимой терапии, адекватные результатам самоконтроля, позволяют не только улучшить качество жизни, но и избежать острых неотложных состояний и предотвратить развитие осложнений
В середине 2013 г. вступили в силу четыре стандарта первичной медико-санитарной помощи при СД1 (далее — Стандарты). Практика их применения показала, что отдельные вопросы работы по Стандартам вызывают затруднение у практикующих специалистов, в особенности в части контроля уровня глюкозы в крови. В этой связи рассмотрим три вопроса, возникающих в повседневной деятельности организаторов здравоохранения.
О правомочности выписывания льготным категориям граждан тест-полосок для измерения уровня глюкозы в крови, т. к. эти медицинские изделия не упоминаются в Стандартах.О количестве выписываемых и закупаемых для обеспечения льготных категорий граждан тест-полосок с учетом отсутствия в Стандартах указаний на частоту самоконтроля уровня глюкозы в крови.О том, являются ли «анализаторами», упоминаемыми в Стандартах, глюкометры, если в регистрационном удостоверении отсутствует слово «анализатор».
Рассмотрим последовательно ответы на поставленные вопросы.
В отличие от ранее действовавших стандартов медицинской помощи2 при СД новые Стандарты не содержат перечня медицинских изделий, используемых (назначаемых) при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях.
В ряде нормативных актов, регулирующих вопросы охраны здоровья граждан в РФ, указывается, что, как правило, назначаются и применяются медицинские изделия, указанные в Стандартах (отклонение от Стандартов возможно только по решению врачебной комиссии при индивидуальной непереносимости или по жизненным показаниям).
В ч. 4 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (далее — Закон № 323-ФЗ) указано, что в Стандарт включаются усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения в отношении медицинских изделий, имплантируемых в организм человека. Таким образом, иные медицинские изделия, которые не имплантируются в организм человека (в т. ч.тест-полоски к анализаторам уровня глюкозы в крови) в Стандартах не указываются. В этой связи возникает вопрос о допустимости назначения и закупки медицинских изделий, отсутствующих в Стандартах (в частности, тест-полосок).
Важно! Системное толкование положений Закона № 323-ФЗ3 с учетом Порядка назначения и выписывания медицинских изделий4 позволяет сделать однозначный вывод, что отсутствие их упоминания в Стандартах не играет никакой роли в отношении применения большинства медицинских изделий
Требование об указании в Стандартах усредненных показателей частоты предоставления и кратности применения медицинских изделий необходимо применять только в отношении изделий, имплантируемых в организм человека. Иная трактовка означала бы фактическое прекращение применения на территории РФ всех медицинских изделий, не имплантируемых в организм человека. Отсутствие в законодательстве требования об упоминании в Стандартах неимплантируемых медицинских изделий означает, что их назначение и выписывание пациентам никак не связаны с упоминаниями в Стандартах.
В настоящий момент Порядком назначения и выписывания медицинских изделий установлено два требования к назначению и выписыванию медицинских изделий:
1) наличие регистрации медицинского изделия на территории РФ;
2) наличие медицинских показаний.
В свою очередь, применение Закона о государственной социальной помощи и Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан недопустимо в отрыве от действительного содержания Закона № 323-ФЗ. Последний имеет приоритетное значение в части требований к назначению медицинских изделий в силу прямого указания в ч. 2 и 3 ст. 3 Закона № 323-ФЗ на приоритет данного закона над иными правовыми актами, содержащими нормы об охране здоровья граждан.
Иной подход лишал бы граждан гарантированного льготного обеспечения медицинскими изделиями и повлек бы грубое нарушение их прав в сфере охраны здоровья, в том числе гарантированного ч. 1 ст. 41 Конституции РФ права на охрану здоровья.
Согласно постановлению Правительства РФ от 30.07.1994 № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» органы исполнительной власти субъектов РФ обязаны обеспечивать всех граждан, больных сахарным диабетом, средствами диагностики (тест-полосками) и нет никаких ограничений, связанных с необходимостью упоминания тест-полосок в Стандартах. При этом при назначении средств диагностики (тест-полосок) больным сахарным диабетом рецепт может выдаваться со сроком действия до года5.
Следующий вопрос — в каком количестве можно назначать и закупать тест-полоски?
Количество тест-полосок для измерения уровня глюкозы в крови должно определяться врачом индивидуально, исходя из медицинских показаний к частоте самоконтроля, с учетом Стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи при СД.
При определении необходимой частоты самоконтроля врач может ориентироваться на средние показатели частоты контроля глюкозы в крови, указанные в Стандартах, в частности:
| Вид диабета | Категория пациента | Частота контроля глюкозы в крови (раз в год) |
| Сахарный диабет I типа (инсулинзависимый) | Взрослые | 7306 |
| Дети | 1460 | |
| Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый) | Взрослые | 730 |
| Дети | 365 |
1. Для взрослых пациентов с СД I типа отсутствует новый стандарт медицинской помощи, поэтому учитывается не частота контроля, а прямо указанное в старом стандарте количество тест-полосок. А. А. Федоров, ст. юрист, О. К. Лисовенко, ст. юрист, Экспертно-консультационный центр Института государственных и регламентированных закупок, конкурентной политики и антикоррупционных технологий
Необходимость ориентироваться на показатели частоты контроля уровня глюкозы в крови была фактически подтверждена в совместном письме двух главных специалистов Минздрава России (главного эндокринолога И. И. Дедова и главного детского эндокринолога В. А. Петерковой) от 26.12.2012 № 1/8–748. В частности, услуги по контролю уровня глюкозы в крови включили в новые Стандарты, «руководствуясь необходимостью обеспечить пациентов достаточным количеством тест-полосок к глюкометрам (для обязательного самоконтроля заболевания)» в связи с отсутствием в шаблоне стандарта отдельного поля для указания количества тест-полосок.
Важно! Приведенные цифры частоты контроля не обозначают минимальное или максимальное количество тест-полосок, которое может быть выписано пациенту, поскольку конкретное количество подлежит установлению врачом индивидуально с учетом характера течения заболевания и особенностей применяемой схемы лечения
Фактически каждый раз при решении вопроса о количестве тест-полосок, необходимых пациенту, лечащий врач должен исходить из индивидуальных особенностей течения заболевания, индивидуальных потребностей больного СД.
Следующим проблемным вопросом, связанным с использованием Стандартов, является трактовка термина «анализатор». Встречаются утверждения, что при наличии в Стандартах термина «анализатор» является недопустимым использовать приборы для контроля уровня глюкозы в крови с другими наименованиями, указанными в регистрационных удостоверениях.
Согласно Закону № 323-ФЗ7 Стандарт разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг. В соответствии с утвержденной Номенклатурой8 медицинские услуги, связанные с измерением уровня глюкозы в крови, обозначены следующими кодами:
1. A09.05.023 — исследование уровня глюкозы в крови;
1.1. A09.05.023.001 — исследование уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования;
1.2. A09.05.023.002 — исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора.
При этом на сегодняшний день на территории Российской Федерации регистрация медицинских изделий для контроля уровня глюкозы в крови осуществляется под различными наименованиями, присваиваемыми производителями с учетом маркетинговой политики: «глюкометр», «экспресс-анализатор», «система контроля уровня глюкозы в крови» и пр.
В соответствии с общепринятым определением анализатор — это прибор, устройство для определения состава и свойств каких-либо веществ (в данном случае — крови). Аналогичный подход приведен в пункте 9.6.1 Номенклатурной классификации медицинских изделий по классам в зависимости от потенциального риска их применения (пункт 9.6.1), где в качестве «анализаторов» определены «медицинские изделия с измерительной функцией».
Согласно Правилам государственной регистрации медицинских изделий9 для классификации медицинских изделий применяется Общероссийский классификатор продукции10 (ОКП), в соответствии с которым для проведения лабораторной диагностики используются две группы приборов:
94 4300 — приборы и аппараты для медицинских лабораторных исследований;
94 4310 — анализаторы состава и свойств биологических жидкостей медицинские.
Важно! Все существующие на рынке приборы, обозначаемые в качестве «глюкометров», «систем контроля уровня глюкозы в крови» и прочее, являются по своему функциональному назначению анализаторами состава и свойств крови (биологической жидкости)
Таким образом, согласно ОКП все глюкометры независимо от того, как они поименованы производителем при подаче заявлений на государственную регистрацию (и в регистрационных удостоверениях), являются анализаторами состава и свойств биологических жидкостей и проходят государственную регистрацию под кодом ОКП 94 4300.
Кроме того, в порядках оказания медицинской помощи, утвержденных Минздравом России, используются термины «анализатор» и «глюкометр» без придания какого-то дополнительного смысла какому-либо из этих терминов. Например, в Порядке оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению11 и Порядке оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология»12 используется формулировка «анализатор глюкозы в крови (глюкометр), экспресс-анализатор портативный», а в Порядке оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «эндокринология»13 и Порядке оказания медицинской помощи по профилю «детская эндокринология»14 указан просто «глюкометр».
Резюмируя изложенное, опираясь на нормы действующего законодательства об охране здоровья граждан, можно сделать ряд принципиальных выводов, касающихся вопросов контроля уровня глюкозы в крови в условиях применения новых стандартов медицинской помощи при сахарном диабете.
Тест-полоски для измерения уровня глюкозы в крови назначаются, выписываются и предоставляются гражданам вне зависимости от упоминания таких изделий в Стандартах.Конкретное количество тест-полосок для измерения уровня глюкозы в крови не регламентируется Стандартами и подлежит установлению врачом индивидуально с учетом характера течения заболевания и особенностей применяемой схемы лечения. Тем не менее целесообразно ориентироваться на указанные в Стандартах средние показатели частоты контроля глюкозы в крови.Все зарегистрированные медицинские изделия, функциональным назначением которых является измерение уровня глюкозы в крови, вне зависимости от наименования медицинского изделия являются «анализаторами» для целей применения стандартов медицинской помощи при сахарном диабете.
1 Утверждены приказами Минздрава России от 28.12.2012 № 1581н, от 09.11.2012 № 751н, № 750н и № 856н. >> вернуться в статью2 Утвержденных приказами Минздравсоцразвития России от 11.12.2007 № 748, от 11.09. 2007 № 582. >> вернуться в статью3 Часть 5 ст. 37, ч. 4 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». >> вернуться в статью4 Утвержден приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1181н. >> вернуться в статью5 Пункт 9 Порядка назначения и выписывания медицинских изделий, утв. приказом Минздрава России от 20.12 2012 № 1181н. >> вернуться в статью6 Для взрослых пациентов с СД I типа отсутствует новый стандарт медицинской помощи, поэтому учитывается не частота контроля, а прямо указанное в старом стандарте количество тест-полосок. >> вернуться в статью7 Ч. 4 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». >> вернуться в статью8 Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». >> вернуться в статью9 Утверждены постановлением Правительства РФ от 27.12.2012 № 1416. >> вернуться в статью10 Утвержден постановлением Госстандарта России от 30.12.1993 № 301. >> вернуться в статью11 Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1343н. >> вернуться в статью12 Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 920н. >> вернуться в статью13 Приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 899н. >> вернуться в статью14 Приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 908н. >> вернуться в статью
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
