Правила при сдаче анализа крови на пса

Лабораторная диагностика — неотъемлемая часть полноценного медицинского обследования. Современные анализаторы клинико-диагностической лаборатории обеспечивают достоверность проводимых исследований.

Анализ ПСА: подготовка к сдаче

Один из методов определения уровня ПСА — иммунохемилюминесцентный анализ. При выявлении исследуемого вещества к материалу – крови или моче – добавляют специальные частицы, которые способны светиться в ультрафиолете. Специальные приборы измеряют интенсивность свечения и определяют уровень онкомаркера.

Анализ на ПСА: подготовка к сдаче

Определение уровня простатического специфического антигена преследует несколько целей:

скрининг новообразований предстательной железы у мужчин, входящих в группу риска;
отслеживание терапевтического эффекта при лечении болезней простаты;
обоснование диагноза при подозрении на заболевание простаты;
динамика (мониторинг) послеоперационного периода.

Онкоскрининг

ПСА – наиболее точный онкомаркер. При скрытом течении у болезни отсутствуют клинические признаки. Скрининговое исследование помогает определить значение величины онкомаркера и своевременно выявить онкологическое заболевание.

ПСА показывает, есть ли у человека новообразования в простате

Факторы риска

Возраст

Возраст старше 40–45 лет является поводом проходить анализ на ПСА во время ежегодных медосмотров. Для мужчин моложе 40 лет анализ на ПСА целесообразно проводить при появлении признаков простатита или симптомах других болезней простаты:

хронические боли в паховой и поясничной области;
боль при походе «по-маленькому»;
ощущение наполненности даже после опорожнения мочевого пузыря;
частое мочеиспускание в ночное время;
затрудненное мочеиспускание;
отхождение мочи порциями.

Мужчины в возрасте старше 45 лет более подвержены риску развития рака простаты

Генетическая предрасположенность

Возраст и наследственность – установленные факторы риска.

Онкологические заболевания в анамнезе у ближайших родственников повышают риск развития опухоли. Случаи рака простаты у них увеличивают вероятность заболеть в более молодом возрасте.

Если в семейном анамнезе пациента отмечались случаи заболевания раком, у него риск развития злокачественной опухоли выше

Избыточный вес

Повышенное потребление животных жиров, сидячий образ жизни – вероятные факторы риска.

При малоподвижном образе жизни, отсутствии занятий спортом, физкультурой развивается избыточный вес.

У тучных мужчин ПСА может изменять свои значения и приводить к ошибкам в диагностике.

Малоподвижный образ жизни и наличие лишнего веса могут поспособствовать развитию такой болезни

Питание само по себе не является причиной развития рака предстательной железы. Однако регулярное употребление в пищу продуктов с большим содержанием клетчатки и сбалансированным количеством жиров снижает уровень мужского полового гормона – тестостерона. Риск злокачественного перерождения клеток простаты при этом снижается.

Урогенитальные инфекции

Потенциальный фактор риска — инфекции, передающиеся половым путем (ИППП). Хроническое течение заболевания, неэффективное лечение могут стать причиной возникновения рака простаты.

Если человек является носителем ИППП, риск развития рака простаты у него значительно выше

Риск значительно повышается при сочетании нескольких неблагоприятных факторов.

Наблюдение за состоянием пациента

Пациенты, проходящие лечение от рака простаты, повторно сдают анализ в следующих случаях:

через 2-3 месяца после удаления опухоли;
в процессе терапии – для контроля ее эффективности;
в случаях изменения размера, эластичности простаты, обнаруженных при пальцевом исследовании.

Достоверность показателя ПСА

Тест на ПСА у мужчин определяет содержание простатического специфического антигена. Его синтезируют клетки протоков предстательной железы.

ПСА синтезируется клетками протоков простаты

ПСА может быть продуктом жизнедеятельности «здоровых» клеток или структурных образований злокачественной опухоли.

Важно! При развитии новообразований в простате (доброкачественных или злокачественных) показатель простатического специфического антигена в сыворотке крови значительно возрастает.

Однако на колебания значений онкомаркера в анализе могут повлиять процессы, не связанные с перерождением простаты.

Что нужно знать о подготовке к анализу?

Чтобы получить достоверный результат лабораторного исследования, необходимо уделить время подготовительному этапу.

Очень важно правильно подготовиться к сдаче анализа крови на ПСА

Процесс не требует больших усилий и сложных манипуляций. Существует ряд рекомендаций, которых необходимо придерживаться перед сдачей анализа на ПСА.

Диагностические и лечебные манипуляции, связанные с репродуктивной системой у мужчин, способны исказить показатели лабораторного исследования. Существует перечень процедур, которые повышают содержание ПСА в сыворотке крови. Следовательно, их перед сдачей крови на ПСА нужно временно исключить.

Важно! Планирование подготовительного этапа целесообразно начинать за месяц до лабораторного исследования, а в некоторых случаях – за полгода.

Иногда начать подготовку рекомендуется за полгода до сдачи анализа

Онкоскрининг на ПСА после трансуретральной резекции можно провести не ранее, чем спустя полгода.

На достоверность анализа влияют диагностические исследования (ТРУЗИ, колоноскопия, катетеризация мочевого пузыря), сеансы физиотерапии, лазеротерапия. Сдать кровь на анализ можно лишь через 7-10 дней после этих процедур.

Массаж простаты значительно повышает уровень онкомаркера в анализе. Перерыв между сеансом и забором крови должен составлять не менее 2-3 дней.

Из-за массажа простаты уровень ПСА в крови может повыситься

За 2-3 дня до исследования необходимо пересмотреть организацию питания. Из рациона исключаются жирная, острая пища, копчености, специи, жареные блюда, консервы. Стоит избегать употребления пищи из системы быстрого питания, содержащей избыточное количество рафинированных углеводов, сахара, вредных жиров, натрия и недостаточное количество клетчатки. Прием алкогольных напитков следует исключить.

Важно! Оптимальное меню включает сбалансированные по составу жиров, белков и углеводов блюда из рыбы, свежих овощей и фруктов, каши.

Эякуляция (семяизвержение) повышает уровень ПСА в сыворотке. Воздержание от половой активности как минимум за двое суток до анализа позволит избежать диагностической ошибки.

Стоит воздержаться от половых актов и мастурбации в течение минимум двух дней до сдачи анализа

За несколько дней до проведения забора крови необходимо исключить активные физические упражнения, связанные с напряжением мышц тазового пояса, – занятия велоспортом, верховая езда, силовые упражнения в положении сидя, становая тяга. На уровень простатического специфического антигена в сыворотке крови могут повлиять чрезмерные физические нагрузки – перемещение тяжелых предметов, работа на приусадебном участке.

Соблюдение промежутков функционального покоя простаты и специальных требований к образу жизни позволят исключить вероятность ложных показаний в исследовании на простатический специфический антиген.

Индивидуально решается вопрос отмены лекарственных препаратов. В первую очередь это касается медикаментозных средств для лечения аденомы простаты.

Перед сдачей анализа необходимо обратиться к врачу, который может рекомендовать временный отказ от определенных препаратов

Пациент или человек, проходящий плановое обследование, испытывает вполне понятное нервное напряжение в ожидании результата. Это может привести к негативным изменениям жизнедеятельности – колебаниям артериального давления, частоте сердечных сокращений, головным болям, бессоннице. Необходимо поддерживать уравновешенность чувств, позитивный настрой, избегать всего, что приводит к переутомлению, упадку сил, депрессии.

Как производится забор крови?

Лабораторное исследование, как правило, назначается на утро. Забор крови проводится натощак. Это значит, что принимать пищу утром нельзя. Даже легкий перекус активирует обмен веществ в организме и может исказить результаты анализа. Допускается пить чистую воду.

Важно! Тем, кто курит, надлежит утром в день анализа воздержаться от курения.

Забор крови производят утром, натощак

Терморегуляцию организма обеспечивает центральная нервная система. Колебания температуры окружающей среды, вызывающие переохлаждение или перегревание тела, влияют на гомеостаз (поддержание постоянства внутренней среды организма). В ответ могут развиться озноб, дрожь, жажда, повыситься артериальное давление, участиться пульс и дыхание. При условии низкой температуры за пределами медицинского учреждения или его отдаленности от места жительства обследуемый должен рассчитать время посещения так, чтобы провести 10-15 минут до сдачи анализа в тепле, согреться и привести в порядок чувства.

В кабинете, где проводится забор материала, посетитель медицинского учреждения должен следовать требованиям персонала. Забор материала на исследование проводится медицинскими специалистами, прошедшими обучение в соответствии с нормами санитарно-эпидемиологического режима медицинской организации.

Забор крови производится из локтевой вены. Перед венепункцией кожа обрабатывается антисептиком согласно действующим санитарным правилам. Для получения материала используется специальная вакуумная пробирка. Это современный способ забора крови, при котором повышается достоверность исследований. Объем биологического образца, как правило, не превышает нескольких миллилитров.

Кровь берут из вены, при этом кожу в месте прокола предварительно обрабатывают антисептиком

Пробирка маркируется соответствующим образом и направляется в лабораторию на исследование.

Через какое время будет готов анализ?

Время проведения анализа колеблется от одних до нескольких суток. Это зависит от медицинского учреждения, в котором проводится обследование. Частные специализированные клиники обрабатывает биологический материал быстрее, чем государственные учреждения здравоохранения. При необходимости результат может быть готов в течение 4 часов по отдельному прайсу. Частные медицинские компании, специализирующиеся на лабораторной диагностике, могут выслать лаборанта для забора крови на дому.

Результаты анализа готовы, как правило, через 1-2 суток после сдачи

Какие данные содержат результаты анализа?

Данные результатов анализа

Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России опубликованы в 2014 году. В документе приводятся допустимые дискриминационные значения ПСА.

Возраст, лет	Норма свободного, нг/мл	Норма связанного, нг/мл
20-30	До 0,4	До 0,4
40-50	0,5–1,5	2,5-3
50-60	0,7–2,1	3,5-4
60-70	1,1–3,2	4,5-5
Старше 70	0,7–3,4	6,5-7

Существуют определенные нормы содержания ПСА в крови, не говорящие о развитии патологий

У пациентов, проходящих обследование с диагнозом «рак предстательной железы», проводят исследования:

плотности ПСА (общее ПСА на 1 квадратный см крови предстательной железы);
скорости нарастания ПСА – может рассматриваться как показание для проведения биопсии.

Трактовать результаты анализа на простатический специфический антиген может лишь врач. Лечение – процесс многоступенчатый, требующий современных знаний в области урологии, онкологии, фармакологии, лабораторного дела, функциональной диагностики. Но каждый человек должен ощущать личную ответственность за своевременное обращение к медицинским специалистам.

Важно! Внимательное отношение к своему будущему – залог своевременного обследования и при необходимости успешного лечения.

Трактовать результаты анализов должен лишь врач с соответствующей квалификацией

Что может повлиять на уровень ПСА?

Значения ПСА в сыворотке крови можно снизить, соблюдая некоторые правила в подборе продуктов питания.

Исключение продуктов, повышающих уровень ПСА

Продукты, раздражающие предстательную железу, повышают уровень простатического специфического антигена.

Стоит исключить продукты, которые способствуют повышению уровня ПСА

Перечень продуктов, при регулярном употреблении которых повышается уровень простатического специфического агента в сыворотке крови:

молоко и молочные продукты (сыр, йогурт, яйца) содержат в большом количестве молочный белок, насыщенные жиры;
животные жиры, содержащиеся в мясе, масле, сале;
мясо, рыба, картофель и другие продукты, приготовленные способом обжаривания (содержат канцерогенные вещества)
консервированные продукты.

Включение в рацион продуктов, уменьшающих уровень ПСА

Продукты, содержащие ликопин

Ликопин — природный пигмент красного цвета. Содержится в овощах красной, оранжевой и желтой окраски, придавая им характерный цвет. Фрукты и ягоды, богатые ликопином, – абрикосы, тропическая гуава, красный грейпфрут, арбуз. По химической природе это антиоксидант – вещество, которое защищает клетки организма от вредного воздействия свободных радикалов. С возрастом количество антиоксидантов, синтезируемых в организме, уменьшается. Продукты, содержащие природные антиоксиданты, пополняют «запас», поддерживая гомеостаз и препятствуя развитию болезней.

Уменьшить уровень ПСА может употребление томатов

Большое количество ликопина содержится в томатах и продуктах их кулинарной переработки: томатной пасте, соусе, соке. Полезные свойства ликопина возрастают при термической кулинарной обработке помидор. Содержание полезного пигмента в томатной пасте даже больше, чем в цельных овощах. Сочетание ликопина с растительным маслом улучшает его всасывание и переваривание в организме. При наличии противопоказаний к употреблению помидор можно восполнить содержание полезного вещества, принимая биологически активную добавку «Ликопин».

«Ликопин»

Интересно! Дигидротестостерон – гормон, который способствует росту простаты. Продукты, содержащие ликопин — лизин и цинк — блокируют выработку дигидротестостерона и снижают риск развития рака предстательной железы.

Продукты, содержащие лизин

Лизин – одна из восьми незаменимых аминокислот, которые не вырабатываются в организме и поступают только с продуктами питания. Данная аминокислота содержится в рыбе (тунце) и морепродуктах, постном мясе. Растительные источники лизина – орехи, тыквенные семечки, картофель, зародыши пшеницы, сои.

Продукты, содержащие лизин

Продукты, содержащие цинк

Продукты, содержащие цинк, включают в рацион для улучшения репродуктивной функции. Для поддержания баланса микроэлемента необходимо употреблять зеленый горошек, брокколи, брюссельскую капусту, свеклу, шпинат, яблоки, чернику, малину, вишню, ежевику.

Продукты, содержащие цинк

Гранатовый сок

Гранатовый сок – уникальный природный напиток, кладезь полезных веществ. Сочетание витаминов группы В, А, С, органических кислот, микроэлементов, клетчатки делает его незаменимым для поддержания нормальной работы репродуктивной системы мужчины. Регулярное употребление сока способствует повышению потенции, снижает уровень простатического специфического антигена.

У мужчин, регулярно употребляющих гранатовый сок, уровень ПСА значительно ниже

Для оптимального эффекта свежевыжатый гранатовый сок рекомендуют принимать за час до обеда или ужина. Желательно добавлять к напитку воду или другие соки.

Важно! При наличии противопоказаний к употреблению гранатов можно принимать капсулы с экстрактом гранатового сока.

Особые указания

Неконтролируемое снижение уровня ПСА в сыворотке крови может привести к диагностическим ошибкам. Кардинальные изменения в рационе питания, прием новых препаратов, биологически активных добавок нельзя начинать без консультации с врачом.

Перед сдачей крови на анализ ПСА необходимо проконсультироваться с врачом, который поможет подготовиться к обследованию

Проблема заболеваемости раком предстательной железы актуальна для населения всего мира. Скрининговые исследования позволяют выявлять симптомы заболевания в раннем латентном периоде. Одним из чувствительных и специфичных анализов для выявления рака предстательной железы является тест на простатический специфический антиген. Современное диагностическое оборудование, оснащенное компьютерными программами, качественные реактивы обеспечивают достоверность анализов. Своевременное обращение к врачу и ранняя диагностика дают реальный шанс на эффективное лечение.

Видео — Про анализ на ПСА в передаче «О Самом Главном»

Источник

15 марта 201941118 тыс.

Содержание:

Большинство органов обладают специфическими маркерами, которые при различных патологических состояниях начинают чрезмерно попадать в кровь. Если при инфаркте миокарда или повреждении печени они представлены специфичными для данных органов ферментами, в частности, АСТ и АЛТ соответственно, то при опухолевом или воспалительном процессе, вовлекающем предстательную железу, может обнаруживаться чрезмерная концентрация, так называемого, простатического специфического антигена (ПСА), который также обладает ферментативной активностью.

Что такое ПСА?

Простата, являясь экзокринным органом, обладает секретирующей функцией. К важнейшим и хорошо изученным веществам, участвующим в формировании эякулята, относится и ПСА, который по биохимической классификации является ферментом серин-протеазой с систематическим названием «калликреин-подобная пептидаза 3». Он выделяется в просвет мочеиспускательного канала и отвечает за уменьшение вязкости спермы, разжижая ее, а также создавая благоприятную среду для полноценной активности половых клеток (гамет) мужчины. Это обусловлено его протеолитической активностью – способностью расщеплять крупные белки на более мелкие фрагменты. Простатический специфический антиген является гликопротеином и может обнаруживаться в следующих тканях:

паренхиме простаты в норме;
аденоме предстательной железы;
метастазах при онкологии данного органа, а также в самой простате.

Первичный рак любой другой локализации не сопровождается повышением данного показателя. На этом и основано его значение в диагностике опухолевых процессов в области предстательной железы. Однако последние исследования показывают, что ПСА может обнаруживаться и в других тканях:

молочной железы;
внутренней оболочки матки;
новообразований надпочечников;
почечно-клеточной опухоли.

Но вне простаты он находится очень в маленьких количествах и не имеет диагностической значимости.

У мужчин в норме незначительное количество ПСА все время циркулирует в кровотоке. Интересно, что у женщин он также может присутствовать, но в таких количествах, что, как правило, при стандартных методах диагностики не обнаруживается – и не является маркером онкологического процесса.

В сосудистую систему простат-специфический антиген попадает вместе с небольшой частью секрета железы, выполняющей эндокринную функцию. Важно отметить, что в крови антиген содержится в нескольких формах:

1)Свободный ПСА циркулирует в несвязанном состоянии и является слагаемым в подсчете общего содержания антигена в кровотоке, составляя в процентном соотношении 10-15%;
2)Связанный с а-1-антихимотрипсином – составляет 55-95% от всех комплексов простатического специфического антигена с белками;
3)Связанный с альфа2-макроглобулином – не определяется с помощью классических иммунохимических методов;
4)Связанный с альбумином.

Основную часть общего простатического специфического антигена составляют первые два показателя. Связывание ПСА с белками необходимо для инактивации его протеолитической активности. В семенной жидкости концентрация антигена в сотни тысяч раз больше, чем в крови. Поэтому тест на выявление простатического специфического антигена используется в практике судебной медицины с целью обнаружения следов спермы.

Определение концентрации ПСА в крови: правила подготовки и методика исследования

Для проведения анализа на определение количества ПСА используется сыворотка крови, взятой из вены, как правило, в области локтевого сгиба. Она получается путем отделения жидкой части полученного материала – плазмы и ее свертывания или же с помощью осаждения фибриногена (одного из главных компонентов свертывающей системы крови) ионами кальция.

Подготовку к анализу желательно начинать за несколько дней, соблюдая следующие рекомендации:

Исключить употребление кофе и алкоголя, при этом позволяется придерживаться обычного режима питания.
Воздерживаться от половых контактов – в противном случае результаты могут оказаться недостоверными.
Избегать интенсивных физических нагрузок. За неделю до исследования необходимо исключить такие виды активного отдыха как гребля, езда на скутере, мотоцикле и велосипеде.
По поводу проведения накануне инструментальных и физиотерапевтических процедур, а также приема лекарственных средств необходимо консультироваться с лечащим врачом.
Пальцевое исследование прямой кишки, трансректальное ультразвуковое исследование, массаж, а также взятие биопсии предстательной железы, уретро-, цито- и колоноскопия, катетеризация мочевого пузыря мягким катетером не должны проводиться позже, чем за семь дней до анализа.
Касаемо необходимости сдачи крови натощак продолжаются дискуссии. В ходе классического биохимического анализа крови, для которого делают забор также венозной крови, это условие является обязательным. В случае с иммунохимического выявления ПСА такое ограничение, по ряду источников, считается необязательным.

В случае проведения операции по поводу частичного удаления предстательной железы через мочеиспускательный канал (трансуретральной резекции) данный анализ не проводится в течение полугода.

Объем нужного материала определяется типом методики выявления концентрации антигена и особенностями реактивов, используемых в конкретной лаборатории. Как правило, исследование проводится с помощью ИФА – иммуноферментного анализа, реактивов для проведения которого, в случае диагностике заболеваний предстательной железы насчитывается более 30 типов. В методиках присутствуют технологии с использованием моноклональных антител.

Лабораторные нормы при проведении анализа на определение ПСА

Нормальные значения уровня ПСА в крови разнятся в зависимости от возраста. Это связано с тем, что по мере старения происходит физиологический рост данных величин. Выделяют следующие показатели нормы для мужчин различных возрастов:

до 40 лет исследование, как правило, не назначается;
до 50 лет норма ПСА находится на уровне 2,5 нг/мл;
в пределах 50-60 лет концентрация возрастает до 3,5 нг/мл;
в 60-70 лет уровень простатического специфического антигена – 4,5 нг/мл;
когда мужчина старше 70 лет, нормой является содержание ПСА до 6,5 нг/мл.

Ранее фигурировало усредненное значение на уровне 4 нг/мл, но в ходе исследований было выявлено, что концентрация ПСА в крови может в индивидуальном порядке разниться. У одного мужчины онкология простаты развивается и при более низких показателях ПСА, у другого – не наблюдается никакого злокачественного процесса и при цифрах, превышающих средние значения.

Помимо определения общей концентрации антигена, может проводиться подсчет соотношения свободной и связанной фракции. Данный коэффициент рассчитывается по следующей формуле: ПСА свободный/ПСА связанный)х100%. В норме индекс должен быть не менее 15%, что связано с тем, что при наличии онкологии антиген в крови циркулирует преимущественно в связанном виде. В случае, когда коэффициент оказывается выше, следует говорить о снижении риска развития онкологического процесса. Особенно актуально выполнять данный подсчет при значительно увеличенной концентрации антигена, превышающей отметку в 68 нг/мл.

Также существует такой показатель как скорость роста антигена или годовой рост ПСА, в случае постоянного увеличения значений свидетельствующий об увеличении риска развития рака предстательной железы. Он измеряется в нг/мл/год и может быть использован для оценки агрессивности уже имеющейся опухоли.

Возможные причины изменения концентрации ПСА

Несмотря на то, что классически простатический специфический антиген считается онкомаркером, к его отклонению от нормы могут приводить и другие факторы, помимо наличия злокачественного процесса. Это связано с тем, что, по мнению специалистов, увеличение концентрации ПСА в крови происходит в связи с повреждением ткани простаты, что может быть вызвано различными патологиями. Современное медицинское общество не пришло к единому мнению, касаемо значимости данного показателя в случае онкологии предстательной железы, но известно, что его определение с диагностическими целями необходимо проводить в комплексе с инструментальными и другими методами обследования, показанными в этом случае.

Физиологические причины повышения содержания ПСА в крови

К непатологическому превышению усредненных значений концентрации антигена в крови могут приводить различные физиологические факторы. Их присутствие следует учитывать при трактовке результатов исследования и определения дальнейшей стратегии. Так, к увеличенному содержанию ПСА в крови могут приводить:

индивидуальные особенности обследуемого – к примеру, у определенного процента мужчин присутствует генетически обусловленный увеличенный объем предстательной железы, которая в данном случае может продуцировать большее количества антигена;
занятие видами спорта, перечисленные в разделе подготовки к сдаче анализа (гребля, езда на велосипеде, скутере и мотоцикле);
проведение различных инструментальных обследований и манипуляций в области предстательной железы;
эякуляция – эффект увеличения концентрации ПСА держится до двух суток.

На количество антигена также может влиять отягощенная наследственность и этническая принадлежность.

Патологические причины увеличения в крови концентрации ПСА

Повышение содержания ПСА могут вызывать такие патологии как:

простатит;
аденома предстательной железы – доброкачественная гиперплазия;
рак простаты.

В каждом случае это обстоятельство является необязательным. Следует помнить, что данный антиген не является специфическим для какого-либо патологического процесса, а указывает на проблемы с конкретным органом. Следует помнить, что наличие хронического воспаления и доброкачественного новообразования повышает риск развития онкологии. Поэтому, в целом, существует прямо пропорциональная связь между увеличением концентрации в крови ПСА и возможностью наличия злокачественного процесса.

Факторы, приводящие к снижению количества простатического специфического антигена

Уровень антигена может не только повышаться, но оказываться ниже нормы при определенных обстоятельствах. Так, к снижению его концентрации может приводить прием определенных лекарственных средств, в частности, препаратов для лечения доброкачественной гиперплазии простаты. Такой фактор как ожирение также может влиять не изменение концентрации ПСА в меньшую сторону.

Роль ПСА в решении клинических задач

Простатспецифический антиген используется на разных этапах лабораторной диагностики заболеваний предстательной железы. Касаемо его роли в ходе обследований и лечения имеются следующие данные:

Использование этого анализа крови для скрининга рака простаты до сих пор остается дискуссионным вопросом. Мнения экспертов разделяются на три позиции: проведение ПСА в качестве скрининга не нужно во избежание гипердиагностики; необходимо проверять лишь группы лиц с повышенным риском заболевания онкологией данного органа; проводить тест следует всем лицам мужского пола, достигшим определенного возраста.
В диагн?