Показатели анализ крови на плеврит

Это воспаление плевры с образованием на её поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости жидкости. С современной точки зрения проявления рассматривают как признаки того или иного заболевания, т. е. как синдром. В этой статье мы рассмотрим симптомы плеврита и причины у человека. Диагностика — сложная, поскольку долгое время недуг протекает без признаков.

Плеврит — симптомы у взрослых

У здоровых людей полость содержит небольшой объём смазывающей серозной жидкости, образующейся первично при транссудации из париетальной плевры и всасывающейся кровеносными и лимфатическими капиллярами висцеральной. Баланс между образованием и удалением жидкости при симптомах может быть нарушен любым расстройством, которое повышает лёгочное или системное венозное давление, снижает онкотическое давление плазмы крови, повышает проницаемость капилляров или затрудняет лимфатическую циркуляцию. Работа нормального механизма удаления жидкости может быть значительно замедлена обструкцией лимфатических сосудов, которые дренируют грудную клетку при плеврите. Выпот может быть транссудатом или экссудатом.

Транссудаты при болезни

Они образуются при симптомах повышения венозного давления или снижения онкотического давления плазмы; поверхность лёгкого первично в патологический процесс не вовлекается. Транссудат при недуге не является следствием воспаления и может встречаться при любых состояниях, вызывающих асцит, затруднение венозного или лимфатического оттока из грудной клетки, застойную сердечную недостаточность или выраженное снижение концентрации белков плазмы.

Экссудаты при плеврите

Экссудаты появляются при повышении проницаемости поверхности вследствие инфекционного поражения, травмы или других патологических состояний. Экссудат имеет признаки воспалительной этиологии и является результатом воспаления структур, прилегающих к плевральной поверхности. Место воспаления при признаках плеврита обычно располагается сразу за висцеральной плеврой в самом лёгком, но иногда внутри средостения, диафрагмы или грудной стенки. Вторичное воспаление больших участков плевральной поверхности может приводить к быстрому образованию экссудата.

Распространённость симптомов

В индустриально развитых странах их частота составляет 320 на 100000 населения (5-10% больных терапевтических стационаров).

Причины появления

Этиология плевритов достаточно вариабельна и может быть представлена следующим перечнем причин патологических состояний.

Инфекционные болезни, вызванные бактериями, грибами, паразитами и вирусами, так же как и атипичными возбудителями — микоплазмами, риккетсиями, хламидиями и легионеллой. В России основной причиной плевритов остаётся туберкулез лёгких или внутригрудных лимфатических узлов. Пневмонии, нагноительные процессы в лёгких занимают второе место среди причин появления симптомов.
Злокачественные процессы: метастатические опухоли лёгких, первичный рак лёгкого, мезотелиома, саркома Капоши, лимфома и лейкоз, частые причины плеврита
Заболевания ЖКТ: панкреатит (острый, хронический), псевдокисты и абсцесс поджелудочной железы, болезнь Уиппла, внутрибрюшной абсцесс (поддиафрагмальный, внутриселезёночный), внутрипечёночный абсцесс, перфорация пищевода.
Системные болезни соединительной ткани, также могут быть причинами плеврита: ревматоидный артрит, СКВ, вол-чаночноподобный синдром, вызванный ЛС (прокаинамидом, гидралазином, хинидином, изониазидом, фенитоином, тетрациклином, пенициллином, хлорпромазином), иммунобластная лимфаденопатия, синдром Шёгрена, семейная средиземноморская лихорадка, синдром Черджа- Стросс и гранулематоз Вегенера.
Синдром Мейгса — фиброма яичников с асцитом — иногда бывает причиной плеврита.
Ятрогенные поражения плевры, связанные с применением ЛС (нитра-фурантоин, дантролен, бромокриптин, амиодарон, прокарбазин, метотрексат, эргоновин, эрготамин, оксипренолол, практолол, миноксидил, блеомицин, интерлейкин-2, пропилтиоурацил, изотретионин, метронидазол и митомицин) иногда также становятся причиной плеврита.
Синдром Дресслера, возникающий после инфаркта миокарда, операции на сердце, имплантации водителя ритма, ангиопластики или тупой травмы сердца выступают причинами.
Уремический плеврит (уремия).
Выпоты при нарушении целостности листков (спонтанный пневмоторакс, спонтанный хилоторакс, спонтанный гемоторакс).

Классификация форм заболевания

Выделяют две основные формы симптомов плеврита — сухой (или фибринозный) и выпотной (или экссудативный). В своём течении плеврит может менять свой характер. Так, при рассасывании экссудата возникает картина сухого или даже слипчивого плеврита с образованием спаек между висцеральным и париетальным листками. По характеру экссудативные плевриты делят на серозные, серозно-фибринозные, гнойные, гнилостные, геморрагические, хилёзные, псевдохилёзные и смешанные.

Выпотные плевриты могут быть свободными и осумкованными (он ограничен сращениями между листками плевры). По этиологии симптомов плевриты разделяют на инфекционные неспецифические (возбудители — пневмококки, стафилококки и др.) и специфические (возбудители — микобактерия туберкулёза, бледная спирохета и др.). По локализации процесса плевритов выделяют апикальные (верхушечный плеврит), костальные (плевриты рёберной части плевры), костодиафрагмальные, диафрагмальные, пара-медиастинальные (плеврит, располагающийся в области средостения), междолевые плевриты. Кроме того, плевриты могут быть одно- и двусторонними.

Особенности диагностики

Ведущий симптом сухого плеврита — боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания, усиливающаяся при натуживании и кашле, зависящая от положения тела. Боль носит колющий характер, что можно выявить при диагностике. Одышка может встречаться в том случае, когда накопившаяся жидкость сжимает лёгкое и противодействует движению диафрагмы.
Кашель при плеврите сухой, мучительный. Другие жалобы соответствуют основному заболеванию, являющейся причиной плеврита. Характерный признак плеврита: повышение температуры тела до субфебрильных значений при сухом плеврите и фебрильных — при выпотном.
Поскольку большинство плевритов носит вторичный характер, большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Необходимы расспрос о возможных контактах с больными открытыми формами туберкулёза, о наличии тех или иных системных заболеваний, поиск факторов, снижающих неспецифическую реактивность или иммунитет, либо косвенных симптомов опухолевого процесса (снижение массы тела, потеря аппетита и др.). Для сухого плеврита характерный признак: острое появление жалоб, тогда как для экссудативного возможно как острое, так и подострое начало.
Выпот невоспалительной этиологии, как правило, сопровождается одышкой без признаков интоксикации и несложно диагностируется по этим проявлениям.

Объективная оценка

При выраженном болевом синдроме при плеврите можно заметить, что больной щадит поражённую сторону (больной часто лежит на больном боку, сидит, наклонившись в поражённую сторону). Из-за симптома боли дыхание становится поверхностным, частым. Поражённая сторона грудной клетки отстаёт при дыхательных движениях при плеврите.

Проведение пальпации

При сухом плеврите грубый шум трения плевры ощутим даже при пальпации поражённых областей грудной клетки. Он может сопровождаться нарушением голосового дрожания или отчётливой бронхофонией с дрожащим звуком (эгофония). Сухой апикальный плеврит может вызывать симптомы повышения тонуса и болезненность при пальпации мышц верхнего плечевого пояса (симптом Воробьёва-Поттенджера).

Метод исследования — перкуссия

При симптомах сухого плеврита перкуторные данные могут не меняться. При разных причинах выпотного плеврита обнаруживают тупой или притуплённый перкуторный звук. При перкуссии верхнюю границу определяемой тупости называют линией Соколова-Эллиса-Дамуазо; она идёт от позвоночника вверх кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. Определяемая перкуторная граница проходит не по реальной границе жидкости, а по уровню, на котором слой жидкости имеет толщину, достаточную для укорочения звука, тогда как верхний край экссудата располагается горизонтально при плеврите.

Аускультация симптомов

Главный симптом — ослабление основных дыхательных шумов. Кроме того, над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким выслушивается бронхиальное дыхание. Важным аускультативным симптомом сухого плеврита при диагностике является шум трения плевры. Он хорошо слышен над участками поражения как на вдохе, так и на выдохе. Он сохраняется, если попросить больного имитировать дыхательные движения: поднимать и опускать грудную клетку, не вдыхая воздух. После кашля, в отличие от влажных хрипов, характер аускультативного звука не меняется. В то же время при апикальном и диафрагмальном плеврите шум трения плевры может быть не слышен. При возникновении экссудата шум трения плевры при плеврите исчезает.

Рентгенологические исследования

Рентгенологические симптомы сухого плеврита при диагностике: высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижних лёгочных границ, лёгкое помутнение части лёгочного поля. Наиболее ранними видимыми симптомами считают тупой срезанный рёберно-диафрагмальный угол и затенение задней части диафрагмы в боковой проекции.
При диагностике видно, что в наружных отделах жидкости больше, поскольку лёгкое поджато к корню, что приводит к появлению косой, а не горизонтальной границы тени.
Отчётливый верхний горизонтальный уровень экссудата становится виден после проведения пункции (попадания газа в полость). Прямая обзорная рентгенограмма может и не выявить патологии при плеврите, если объём выпота менее 300 мл.
Снимок в положении на боку (латерограмма) помогает отличить свободную жидкость от ранее образовавшихся воспалительных спаек, выявить объёмом 100 мл и менее.
При симптомах выпота средостение обычно смещено в сторону, противоположную большому участку.
При рентгеноскопии можно отметить ограничение подвижности купола диафрагмы на стороне поражения.

РКТ — диагностика

РКТ для диагностике плеврита обладает рядом преимуществ по сравнению с рентгенографией: обеспечивает чёткую картину состояния плевральной полости, и в то же время — паренхимы лёгких и средостения, позволяет выявить отдельные бляшки, изменения плевры и наличие на ранних стадиях (первые дни симптомов заболевания).
РКТ с контрастированием позволяет обнаружить множественные локализованные пустоты при осумкованных плевритах, отличить их от изменений в паренхиме, различать доброкачественные и злокачественные изменения плевры. На злокачественный характер указывают такие симптомы, как расходящиеся окружностями утолщения плевры, узловые утолщения плевры, утолщение париетальной плевры до 1 см и более в сочетании с вовлечением медиастинальной плевры.
Кроме того, при диагностике РКТ можно с высокой точностью определить протяжённость поражения и проконтролировать пункцию или взятие биопсийного материала.

УЗИ при плеврите

УЗИ может помочь в более точной диагностике локализации жидкости в полости в тех случаях, когда возникают затруднения в полной эвакуации во время торакоцентеза. Методика удобна, поскольку позволяет проводить диагностику у постели больного плевритом. Кроме того, при УЗИ можно обнаружить его объёмом до 5 мл, при объёме более 100 мл информативность метода приближается к 100%. УЗИ также позволяет отличить симптомы выпота от фиброза плевры или её утолщения, точно определить положение купола диафрагмы, скрытого. Также УЗИ применяют для определения оптимальной точки вкола при пункции, биопсии или при установке дренажа.

ФВД и ЭКГ

Для плеврита характерны симптомы: рестриктивные (ограничительные) нарушения, характеризующиеся снижением ЖЕЛ. Проведение исследования после откачивания жидкости или снятия болевого синдрома демонстрирует улучшение показателей вентиляции.

ЭКГ имеет дифференциально-диагностическое значение при левосторонних плевритах для исключения инфаркта миокарда. Следует помнить, что большие выпотные плевриты и грубые спайки способны смещать средостение и менять расположение электрической оси сердца.

Лабораторные данные

Изменения картины крови в значительной степени зависят от симптомов основного заболевания. При плевритах характерны симптомы: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Необходимо лабораторное исследование жидкости при плеврите. На наличие экссудата указывают следующие симптомы:

Содержание белка более 3 г%.
Высокое содержание ЛДГ.
Соотношение между содержанием ЛДГ в жидкости и плазме больше 0,6.
Соотношение между содержанием белка в плевральной жидкости и плазме больше 0,5.
Проба Ривалыпа — качественное определение белка в жидкости (капля пунктата в слабом растворе уксусной кислоты при воспалитель ном характере даёт «облачко» вследствие выпадения серомуцина).

Наличие большого количества крови в жидкости наиболее типично для недуга, вызванного опухолью, травмой или инфарктом лёгкого. Соотношение между концентрацией глюкозы в плевральной жидкости и плазме редко бывает низким, когда выпот вызван туберкулёзом или опухолью; обычно оно очень низкое, обусловленном ревматоидным артритом. Концентрация амилазы при плеврите часто повышена, когда он обусловлен болезнью поджелудочной железы или разрывом пищевода, и иногда умеренно увеличена при злокачественных образованиях. рН плевральной жидкости обычно 7,3 или выше; низкие величины иногда встречаются при туберкулёзе и злокачественных опухолях. рН ниже 7,2 при парапневмоническом выпоте (осложнение пневмонии) подтверждает наличие эмпиемы.

Дифференциальная диагностика

Левосторонние сухие плевриты следует дифференцировать с симптомами приступа стенокардии и инфарктом миокарда. Окончательный диагноз устанавливают на основании диагностических данных ЭКГ и лабораторных признаков инфаркта миокарда. Сухой диафрагмальный плеврит следует отличать от острых заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, поддиафрагмальный абсцесс, острый холецистит и др.). Отсутствие такого симптома плеврита, как выраженной температурной реакции, связь боли с актом дыхания, незначительные изменения гемограммы и отсутствие симптомов раздражения брюшины свидетельствуют в пользу сухого плеврита.

Симптом плевритической боли необходимо дифференцировать от боли по причине перелома ребра, хондрита ребра, компрессии межрёберного нерва, опоясывающем лишае, остром бронхите и различной патологии сердечно-сосудистой системы и пищевода. В пользу плеврита будет свидетельствовать характерная рентгенологическая картина. Симптомы патологии рёбер также могут быть выявлены при лучевой диагностике. Опоясывающий лишай легко диагностировать при осмотре пациента. ЭКГ, входящая в диагностический минимум первичных обследований, позволяет своевременно диагностировать инфаркт миокарда. Подозрение на патологию со стороны пищевода требует эзофагоскопии.

Плевральная пункция при плевральной жидкости

Плевральная пункция и исследование плевральной жидкости — одно из основных мероприятий при диагностике плевритов.

Плевральную пункцию проводят в выбранной точке (определяется перкуторно, а лучше рентгеноскопически) по верхнему краю нижележащего ребра.

После обработки кожи антисептиками и послойной анестезии проводят прокол плевры и эвакуируют выпот при симптомах плеврита.

Лабораторная диагностика плеврального содержимого включает измерение содержания общего белка и ЛДГ, исследование центрифугированного образца на клеточный состав.

Затем проводят бактериологическое и цитологическое исследование, определяют содержание глюкозы и амилазы, рН. Когда предполагается или известна воспалительная природа выпота при симптомах плеврита, может быть проведена игольная биопсия в начале плевральной пункции.

Если обычные мероприятия не позволяют установить определённый диагноз и игольная биопсия плевры даёт отрицательные результаты, то единственным методом точной диагностики может быть торакотомия с диагностической операцией на лёгких и биопсией поражённых участков при симптомах плеврита.

Лабораторные данные могут помочь в определении этиологии плеврального выпота при плеврите. Это необходимо для распознавания того, является ли жидкость экссудатом или транссудатом.

Торакоскопия при плеврите

Торакоскопия в настоящее время стала распространённым и информативным методом в диагностике и дифференциальной диагностике плевритов, поскольку стало доступно видеоэндоскопическое оборудование. Этот метод позволяет осмотреть плевральную полость и прицельно взять биопсийный материал.

Осложнения после лечения

Несвоевременно и неадекватно леченный плеврит приводит к образованию спаек (вплоть до облитерации плевральной полости), кальцинозу плевры, ограничению подвижности лёгкого, дыхательной недостаточности по рестриктивному типу. Инфекционные плевриты могут нагнаиваться, приводя к эмпиеме плевры. Симптомы эмпиемы плевры при плеврите (гнойный плеврит, пиоторакс) — скопление гноя в плевральной полости, что требует интенсивного местного лечения в условиях хирургического отделения. Эмпиема плевры сопровождается синдромом интоксикации, гектической температурой тела. При прорыве эмпиемы в просвет бронха усиливается кашель, резко увеличивается количество мокроты, соответствующей содержимому плевральной полости при плеврите. Рентгенологическая картина эмпиемы близка к таковой при выпотном плеврите с большой наклонностью к осумкованию и образованию уровня жидкости.

Источник: www.medmoon.ru

Иммунология и биохимия

Анализ плевральной жидкости (трактовка биохимических показателей)

Общие характеристки плевральных жидкостей

Лабораторные исследования помогают отличить транссудаты плевральной жидкости (ПЖ) от экссудатов. Однако некоторые типы экссудативных плевральных выпотов могут быть заподозрены просто путем наблюдения общих характеристик ПЖ, полученной во время пункции плевральной полости.

Цвет плевральной жидкости

Явно гнойная ПЖ указывает на эмпиему
Гнойный запах предполагает анаэробную эмпиему
Молочная, опалесцирующая ПЖ предполагает наличие хилоторакса, чаще всего возникающего из-за лимфатической обструкции при злокачественных новообразованиях или повреждениях грудного лимфатического протока при травме или хирургической процедуре
Темная кровавая ПЖ может быть результатом травмы, злокачественности, синдрома постэпикардиотомии и указывает на необходимость определения гематокрита образца. Уровень гематокрита ПЖ более 50% уровня периферического гематокрита определяет гемоторакс.
Черная ПЖ предполагает ограниченное число заболеваний, включая инфекцию Aspergillus niger или Rizopus oryzae, злокачественную меланому, немелкоклеточный рак легкого или разорванную псевдокисту поджелудочной железы.

Характеристика нормальной плевральной жидкости

Прозрачный ультрафильтрат плазмы, образуемый париетальной плеврой
РН 7,60-7,64
Содержание белка менее 2% (1-2 г / 100 мл)
Менее 1000 лейкоцитов на кубический миллиметр
Содержание глюкозы соответствует её содержанию в плазме
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) менее 50% уровня фермента в плазме

Дифференциациальный анализ транссудатов и экссудатов

В соответствии с критериями Лайта ПЖ считается экссудатом, если при биохимическом анализе установлено одно из следующих:

Соотношение белка ПЖ к белку сыворотки более 0,5
Соотношение уровня ЛДГ плевральной жидкости к ЛДГ сыворотки более 0,6
ЛДГ плевральной жидкости превышает две трети верхнего предела нормальной активности фермента в сыворотке.

ПЖ считается транссудатом, если при химическом анализе выпота всё вышеперечисленное отсутствует.

Применение критериев Лайта возможно только при одновременном анализе белка и ЛДГ в плевральной жикости и в сыворотке. Однако, чувствительность и специфичность, сопоставимые с критериями Лайта, дают следующие показатели анализа ПЖ:

Значение ЛДГ плеврального выпота больше 0,45 верхнего предела нормальных значений сыворотки
Уровень холестерина в ПЖ выше 45 мг / 100 мл
Уровень белка ПЖ выше 2,9 г / 100 мл.

Если результаты перечисленных тестов ПЖ оказываются близкими пограничным значениям, необходимо учитывать клинические проявления заболевания.

У пациентов с сердечной недостаточностью, длительно принимающих мочегонные, проявляется концентрирующий эффект диуреза в отношении белка и ЛДГ в ПЖ. В этом случае более правильно идентифицируют экссудаты

разница белок сыворотки — белок выпота 1300-4000 нг / л) — подтверждение сердечной недостаточности как причины плеврального выпота.
уровень холестерина в ПЖ > 55 мг/100 мл и активность ЛДГ> 200 ед. / л характеризуют её как экссудат.

ЛДГ, глюкоза и pH плеврального выпота

Анализ ЛДГ плеврального выпота

Уровень ЛДГ плевральной жидкости более 1000 МЕ/л предполагают эмпиему, злокачественный выпот, ревматоидный выпот или парагонимоз плевры.
Уровень ЛДГ ПЖ повышен в выпотах при пневмонии Pneumocystis jiroveci (ранее, P carinii ). Диагноз предполагает соотношение ЛДГ ПЖ/ ЛДГ сыворотки более 1, а соотношение белок ПЖ /белок сыворотки менее 0,5.

Анализ глюкозы и определение pH

Содержание глюкозы в ПЖ измеряют тот час после взятия образца при торакоцентезе (при хранении клетки ПЖ потребляют глюкозу).

Низкая концентрация глюкозы при анализе ПЖ (30-50 мг/100) указывает на злокачественный выпот, туберкулезный плеврит, разрыв пищевода или волчаночный плеврит.
Очень низкая концентрация глюкозы в ПЖ (т.е.

Использованные источники: biohimik.net

Исследование плевральной жидкости

Пункцию плевральной полости производят обычно в восьмом или девятом межреберье между задней подмышечной и лопаточной линиями (соответственно области наибольшей тупости) в положении больного сидя со скрещенными впереди руками. Пробную пункцию осуществляют с помощью толстой иглы, на которую насажен 10- или 20-граммовый шприц; при лечебной пункции удобнее пользоваться аппаратом Потена.

При макроскопическом исследовании определяют характер, цвет, прозрачность, относительную плотность жидкостей.

По характеру их делят на две большие группы — транссудаты и экссудаты.Транссудаты(невоспалительные жидкости) образуются при повышении венозного давления (правожелудочковая недостаточность сердца), снижении онкотического давления в сосудах (заболевания, протекающие с гипопротеинемией: нефротический синдром, тяжелые поражения печени, кахексия), нарушении обмена электролитов, главным образом повышении концентрации натрия (гемодинамическая сердечная недостаточность, нефротический синдром), увеличении продукции альдостерона и некоторых других состояниях.

Экссудаты(жидкости воспалительного характера) бываютсерозные и серозно-фибринозные(при экссудативных плевритах туберкулезной этиологии, ревматических плевритах),геморрагические (чаще всего при злокачественных новообразованиях и травматических поражениях плевры, реже при инфаркте легкого, остром панкреатите, геморрагических диатезах, туберкулезе),хилезные(при затруднении лимфооттока через грудной проток вследствие сдавления опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, а также при разрыве, обусловленном травмой или опухолью),хилусподобные(при хронических воспалениях серозных оболочек вследствие обильного клеточного распада с жировым перерождением),псевдохилезные(молочный вид этих экссудатов обусловлен не увеличенным содержанием жира, как в хилезных, а своеобразным изменением белка; наблюдаются иногда при липоидной дистрофии почек),холестериновые(при застарелых осумкованных выпотах в плевральную полость),гнилостные (при присоединении гнилостной флоры).

Цвет и прозрачностьплевральной жидкости зависит от их характера. Транссудаты и серозные экссудаты имеют светло-желтый цвет, прозрачные; остальные виды экссудатов в большинстве случаев мутные, различного цвета.

Относительную плотность полостных жидкостей определяют с помощью урометра. Транссудаты имеют относительную плотность, чем экссудаты. Относительная плотность транссудатов колеблется от 1005 до 1015; относительная плотность экссудатов обычно выше 1015.

Определение содержания белка проводят теми же методами, что и в моче или аналогично определению белка в сыворотке крови с помощью рефрактометра (см. руководства по биохимии); выражают результаты в граммах на литр. В транссудатах содержится 5-25 г/л белка, а в экссудатах – более 30 г/л. Для более детального исследования белковых фракций пользуются методом электрофореза.

Проба Ривальты предложена для дифференцирования транссудатов и экссудатов. В цилиндр наливают 100-150 мл дистиллированной воды, подкисляют 2-3 каплями ледяной уксусной кислоты и добавляют по каплям исследуемую жидкость. Падающая капля экссудата образует помутнение в виде белого облачка, опускающегося до дна сосуда. Капля транссудата не образует помутнение или оно бывает незначительным и быстро растворяется. Причина образования помутнения — содержание в экссудатахсеромуцина, свертывающегося под влиянием уксусной кислоты.

Микроскопическое исследование позволяет детально изучить клеточный состав пунктата. Цитологическому исследованию подвергают препараты, полученные из осадка после центрифугирования жидкости. До окраски препараты рекомендуется изучить в нативном виде под покровным стеклом. В нативном препарате можно обнаружить следующие элементы.

Эритроциты в том или ином количестве присутствуют в любой жидкости. В транссудатах и серозных экссудатах их выявляют в небольшом количестве; в геморрагических экссудатах они обычно покрывают все поле зрения.

Лейкоциты в небольшом количестве (до 15 в поле зрения) обнаруживаются в транссудатах и в большом количестве – в жидкостях воспалительного происхождения (особенно много в гнойном экссудате). Качественный состав лейкоцитов (соотношение отдельных видов) изучают в окрашенных препаратах.

Клетки мезотелия распознают по большим размерам (25-40 мкм), округлой или полигональной форме. В транссудате большой давности эти клетки встречаются в виде скоплений, претерпевают дегенеративные изменения – вакуолизация цитоплазмы и оттеснение ядра к периферии по типу «перстневидных» клеток.

Опухолевые клетки можно заподозрить по расположению конгломератов, отсутствию четких клеточных границ, полиморфизму величины и формы.

Жировые капли в виде резко переломляющих свет круглых образований, окрашивающихся СуданомIIIв оранжевый цвет, встречаются в гнойных экссудатах с клеточным распадом и в больших количествах в хилезных экссудатах.

Кристаллы холестерина – тонкие прозрачные пластинки с обрезанными углами. Обнаруживаются в старых осумкованных выпотах, чаще туберкулезной этиологии.

Использованные источники: studfiles.net

Плевральный выпот. Анализ плевральной жидкости

Анализ плевральной жидкости

Анализ плевральной жидкости необходимо производить по следующим направлениям: внешний вид, клеточный состав, биохимическое и бактериологическое исследование.

Прежде всего при оценке плеврального выпота следует установить, что представляет собой плевральная жидкость—экссудат или траассудат.

Транссудативный выпот возникает в результате нарушения капиллярного гидростатического или коллоидно-осмотического давления под влиянием системных факторов.

Увеличение капиллярного гидростатического давления наблюдается при застойной сердечной недостаточности.

Примером снижения онкотического давления плазмы служит такое гипопротеинемическое состояние, как цирроз печени. Оба этих процесса способствуют скоплению плевральной жидкости с низким содержанием белка.

В противоположность этому экссудативный выпот является результатом поражений плевральной поверхности, приводящих к повышению проницаемости капилляров или обструкции лимфатических сосудов. Повреждение плевральной поверхности возникает в результате инфекционного или опухолевого процесса и способствует образованию плевральной жидкости с высоким содержанием белка.

Выпот, концентрация белка в котором превышает 3 г/л, обычно называют экссудатом. В проведенных недавно исследованиях было отмечено, что концентрация белка, равная 3 г/л, принятая за пограничный уровень при диагностике экссудативного выпота, приводит к ошибкам более чем у 10% больных.

Получены данные, свидетельствующие, что более точная диагностика экссудативного выпота возможна при наличии следующих трех критериев: отношение концентраций белка в плевральной жидкости и в сыворотке крови превышает 0,5; отношение содержания ЛДГ в плевральной жидкости к в сыворотке крови превышает 0,6 и содержание ЛДГ в плевральной жидкости превышает 200 ME или 2/3 от нормального уровня сывороточной ЛДГ. При отсутствии указанных признаков выпот является транссудатом. Таким образом, считается, что перечисленные критерии позволяют провести наиболее точную дифференциацию экссудативных и транссудативных выпотов.

В табл. 132 приведен неполный список причин плеврального выпота, разделенных в зависимости от того, является ли выпот транссудатом или экссудатом. Очевидно, что при дифференциальной диагностике транссудативного выпота необходимо иметь в виду клинические состояния, обусловленные повышением капиллярного гидростатического давления или коллоидно-осмотического давления — другими словами, гипопротеинемией любой этиологии.

Причины экссудативного выпота более многообразны, и сузить круг возможных заболеваний помогают различные методы исследования.

Иногда имеет значение количество жидкости. Отмечают цвет, прозрачность, запах и наличие крови. Большинство экссудативных выпотов и все транссудативные выпоты прозрачны и имеют соломенную окраску. Жидкость молочно-белого цвета свидетельствует о хилотораксе или хилезном выпоте.

Гной говорит об эмпиеме. Зловонный выпот свидетельствует в пользу эмпиемы, вызванной анаэробными микроорганизмами. Очень вязкая жидкость геморрагического характера типична для злокачественной мезотелиомы.

Определение числа лейкоцитов и эритроцитов в плевральной жидкости иногда может оказать большую помощь в дифференциальной диагностике экссудативных плевральных выпотов. Интенсивные геморрагические выпоты нередко содержат более 10 х 10 11 клеток в 1 л.

Обычно подобные изменения возникают яри травме (гемоторакс), злокачественных новообразованиях и эмболии легочной артерии. Геморрагический характер жидкости придает наличие 5—10 х 10 9 эритроцитов в 1 л. Для придания плевральной жидкости кровянистой окраски достаточно добавления к ней 1 мл крови.

Следовательно, обнаружение в плевральном выпоте, имеющем геморрагическую окраску, менее 10 х 10 11 эритроцитов в 1 л по существу не оказывает никакой помощи в диагностике. Транссудативные выпоты редко бывают геморрагическими, поэтому обнаружение геморрагического выпота на фоне застойной сердечной недостаточности должно служить основанием для поиска другого диагноза, прежде всего эмболии легочной артерии, осложненной инфарктом легкого.

Ушиб при травме также сопровождается геморрагическим выпотом. Существуют два прикроватных теста, которые могут применяться для определения, действительно ли плевральная жидкость имеет геморрагический характер или это результат травматичной плевральной пункции.

Можно измерить величину гематокрита в плевральной жидкости и сравнить ее с гематокритом крови. Одинаковые значения гематокрита свидетельствуют в пользу травматичной пункции, однако то же самое может наблюдаться при торакальной травме и реже — при злокачественных новообразованиях.

Кроме этого, можно определить, свертывается ли плевральная жидкость. Жидкость, полученная при травматичной пункции, свертывается в течение нескольких минут, в то время как в крови, содержащейся в плевральном выпоте, дефибринация наблюдается через несколько часов или дней, и полноценный сгусток вообще не образуется.

Общее число лейкоцитов имеет меньшую диагностическую ценность, однако считается, что при транссудате в 1 л содержится менее 10 х 10 9 лейкоцитов/а при экссудате — более 10 х 10 9 . Лейкоцитарная формула информативна в двух случаях: нейтрофильный сдвиг (75%) свидетельствует о первичном воспалительном процессе; лимфоцитарный сдвиг (>50%) — о хроническом экссудативном выпоте (может быть обусловлен туберкулезом, уремическим или равматоидным плевритом) или о злокачественных новообразованиях, прежде всего лимфоме.

Причина превалирования в этих выпотах мононуклеарных клеток заключается в том, что больные с указанными заболеваниями обычно наблюдаются не на ранних стадиях острого инфекционного процесса. К моменту плевральной пункции острый нейтрофильный сдвиг сменяется мононуклеарным сдвигом.

Эозинофилия в плевральной жидкости (>10 х 10 7 эозинофилов в 1 л) обычно не оказывает помощи в постановке диагноза, однако, как оказалось, означает, что выпот вероятнее всего является осумкованным и будет иметь благоприятный исход. Кроме того, наличие эозинофилов делает диагноз туберкулеза маловероятным.

Эозинофилы могут обнаруживаться при попадании в плевральную полость воздуха или жидкости. Эозинофильный плевральный выпот встречается при инфаркте легкого, узелковом периартериите, а также при паразитарных и грибковых заболеваниях.

Как правило, содержание глюкозы в плевральной жидкости изменяется параллельно таковому в сыворотке крови. Низкое содержание глюкозы в плевральной жидкости сужает дифференциальную диагностику причин экссудативного выпота.

Известно шесть патологических процессов, приводящих к низкому содержанию глюкозы в плевральной жидкости: парапневмонический выпот, и в первую очередь эмпиема, при котором содержание глюкозы почти всегда низкое; ревматоидный плевральный выпот ( 160 ЕД. Сомоджи в 100 мл) в случаях сочетания плеврального выпота с панкреатитом. Кроме того, оно может быть высоким при разрыве пищевода и реже — при злокачественных опухолях, причем первичная опухоль нередко располагается вне поджелудочной железы.

В последние несколько лет большой интерес вызвало измерение рН плевральной жидкости. Значение рН менее 7,3 ограничивает дифференциальный диагноз эмпиемой, злокачественными опухолями, коллагенозами, разрывом пищевода и гемотораксом, а рН ниже 7,0 обнаруживается только при эмпиеме плевры, коллагенозах и разрыве пищевода.

Следовательно, низкое значение рН плевральной жидкости (

Внимание!
Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.
Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.
Зарубежные клиники, госпитали и курорты — обследование и реабилитация за границей.
При использовании материалов сайта — активная ссылка обязательна.

Использованные источники: medbe.ru

загрузка…