Пойкилоцитоз у кошки в общем анализе крови

К структурным изменениям эритроцитов можно отнести изменение их численности, размеров, формы, цвета, появление в них включений или микроорганизмов. Вообще структурные изменения эритроцитов у кошек аналогичны таким изменениям у других видов животных. Однако у кошек бывают некоторые только им свойственные изменения эритроцитов, требующие особого внимания в отношении постановки диагноза и выбора лечения (см. предыдущую статью). Эти изменения включают анемию с тельцами Хайнца (вызываемую лекарственными препаратами, питанием и заболеваниями), пойкилоцитоз (вызываемый заболеваниями печени и введением доксорубицина) и макроцитарную анемию (вызываемую вирусом лейкемии кошек).

Анемия с тельцами хайнца

Патофизиология образования телец Хайнца у кошек
Тельца Хайнца представляют собой скопления осадка гемоглобина внутри эритроцитов, что ведет к окислительному повреждению. Окисление (окислительная нагрузка) вызывается увеличением образования (или уменьшением детоксификации) высокореактивных химических соединений, называемых свободными радикалами, которые взаимодействуют и разрушают окружающие составные части клеток. Свободные радикалы могут самопроизвольно образоваться из кислорода (который находится в высокой концентрации внутри эритроцитов) или могут появиться в результате действия лекарств, химических веществ или растений с окисляющими свойствами. Окисление гемоглобина может привести к образованию метемоглобина или телец Хайнца. Тельца Хайнца разрушают эритроциты и могут способствовать анемии. У кошек тельца Хайнца ранее назывались «невосприимчивыми тельцами эритроцитов» (ER), или тельцами Шмауча; они являются важной чертой эритроцитов всех членов семейства кошачьих.

Гемоглобин у кошек особенно чувствителен к окислению, потому что он содержит большое количество групп свободного тиола (SH), которые являются целью для окислительного повреждения. Окисление тиола вызывает реконфигурацию цепей глобина и их конечную денатурацию в тельца Хайнца. Димеры гемоглобина у кошек также разлагаются с большей готовностью, чем у других видов, и глютатион, защитник тиола, является неустойчивым и легко истощается в эритроцитах кошек. В конечном итоге тельца Хайнца образуются в эритроцитах кошек в связи с применением препаратов, кормлением и заболеваниями. Поскольку структура глобина тесно связана с окислением гема, метемоглобинемия часто сопровождает образование телец Хайнца или предшествует ему.

Тельца Хайнца также наиболее вероятны у кошек из-за несинусоидальной структуры селезенки. В отличие от собак, у кошек имеются относительно большие селезеночные отверстия, которые обеспечивают свободное прохождение эритроцитов даже при наличии жестких включений, таких как тельца Хайнца. Поэтому селезенка у кошек не оказывает влияния на скорость удаления эритроцитов, содержащих тельца Хайнца, из системы кровообращения. Сами по себе тельца Хайнца сокращают срок жизни эритроцитов, но степень анемии, возникающей как следствие этого, при наличии последней зависит от быстроты образования телец Хайнца, их размеров и численности, а также степени повреждения мембраны эритроцитов.

Причины появления телец Хайнца у кошек Тельца Хайнца, вызванные лекарственными препаратами
Препараты-оксиданты, вызывающие образование телец Хайнца, включают ацетаминофен (тиленол; парацетамол), фенацетин, феназопиридин, метиленовый синий и DL-метионин. Все эти препараты способны вызывать сопутствующую метемоглобинемию без образования телец Хайнца. Препараты-оксиданты с большей вероятностью вызывают гемолитическую анемию с тельцами Хайнца, чем другие причины образования телец Хайнца, из-за быстроты их образования и вероятности дополнительного окислительного повреждения мембраны эритроцитов. Ацетаминофен наиболее часто служит причиной анемии с тельцами Хайнца у кошек из-за неспособности кошек детоксифицировать данный препарат при помощи глюкоронидации. Токсичность ацетаминофена зависит от дозы, и одной таблетки весом 325 мг достаточно для токсичности. Вообще препараты-оксиданты вызывают токсичность у кошек в меньших дозах, чем это требуется для других видов животных. Часто бывает необходим подробный опрос клиента для постановки диагноза токсичности препарата.

Образование телец Хайнца вследствие особого кормления
Продукты питания, вызывающие появление телец Хайнца, включают лук, пропиленгликоль (пищевая добавка) и некоторые рыбные корма. При появлении телец Хайнца на фоне особого кормления может быть нормальный гематокрит и анемия от слабой до умеренной. Скорость и степень образования телец Хайнца связаны с приемом пищи и количеством поступившего оксиданта. При малых количествах оксиданта костный мозг имеет достаточно времени для компенсации укороченного срока жизни RBC. Кошки, получающие оксиданты с кормами, больше подвержены действию препаратов-оксидантов. Например, ацетаминофен более токсичен для кошек, получающих корма, содержащие пропиленгликоль.

Лук (сырой, приготовленный, дегидрированный или в виде порошка) вызывает образование телец Хайнца в зависимости от его количества; при его избытке может развиться гемолитическая анемия. Некоторые коммерческие мясные продукты для детского питания (например, фирмы «Гербер») содержат достаточно лукового порошка, что является причиной образования более чем 50% телец Хайнца и в некоторых случаях ведет к анемии, в зависимости от приема пищи. Детского питания с луковым порошком не следует давать кошкам с диабетом или другими заболеваниями, при которых и так имеется повышенное содержание телец Хайнца и могут возникнуть нарушения. В некоторых продуктах для кошек содержится микроскопическое количество лукового порошка или соли, что едва ли способно вызвать повышенное образование телец Хайнца Один или более компонентов тиола, содержащихся в луке, отвечают за окисление гемоглобина.

До недавних пор пропиленгликоль добавлялся в полувлажные корма для кошек в качестве источника углеводов и консерванта. В настоящее время в корма для кошек больше не добавляют пропиленгликоль, поскольку он вызывает появление телец Хайнца; однако корма для собак все еще содержат эту пищевую добавку. В некоторых кормах для кошек есть пропиленгликоль, но его количество, поступающее с пищей, очень мало и едва ли способно вызвать образование телец Хайнца. Механизм, по которому пропиленгликоль вызывает окисление, неизвестен; это зависит от дозировки. Высокие дозы вызывают слабую или умеренную анемию. Рыбные корма также вызывают появление телец Хайнца и способны вызвать анемию, особенно у котят. Специфические компоненты рыбы, ответственные за образование телец Хайнца, еще не изучены.

Звболевания, приводящие к образованию телец Хвйнца
У кошек некоторые заболевания вызывают увеличение телец Хайнца, в особенности диабетический кетоацидоз. Кошки с кетоацидозом (в том числе те, у которых кетоацидоз не зависит от диабета) могут иметь 78-80% больших телец Хайнца, а у большинства их более 30%. У кошек, больных диабетом, не сопровождающимся кетонозом, также образуется повышенное число телец Хайнца, но в меньшей степени (от 5 до 20%). Механизм образования телец Хайнца, вызванных диабетом, неизвестен. Количество телец Хайнца соответствует концентрации кетонов в крови, потому вероятна какая-либо связь с кетозом.

Гипертиреоз и неоплазия, особенно лимфома, также связывают с повышением числа телец Хайнца, хотя в этих случаях тельца Хайнца обычно меньших размеров и их меньше, чем у кошек с диабетом. Диабет, гипертиреоз и неоплазия приводят к усилению кетогенеза, глюконеогенеза и катаболизма протеинов, согласно общему механизму увеличения окислительной нагрузки. Заболевания печени, почек, урологические заболевания, заболевания верхних дыхательных путей, стоматит, фарингит и кишечные нарушения также могут вызывать у некоторых кошек увеличение телец Хайнца. Гипофосфатемию также связывают с тельцами Хайнца у кошек, но неясно, является ли данное заболевание главной причиной окисления гемоглобина или просто сопутствующим фактором при определенных болезненных состояниях, таких как кетоацидотический диабет.

Вызванные болезнью тельца Хайнца часто приводят к слабой или умеренной, иногда тяжелой анемии по причине их большого размера и количества и из-за того, что главное заболевание часто дополнительно становится причиной эритропоэза. Острый гемолиз обычно не наблюдается, поскольку образование телец Хайнца, вызванных заболеваниями, обычно меньше, чем количество телец Хайнца, вызванных лекарственными препаратами.

Кошки с тельцами Хайнца, вызванными заболеваниями, также больше подвержены другим оксидантам. Например, у кошек с диабетом или гипертиреозом, которых кормили детским питанием с луковым порошком, бывает больше телец Хайнца, чем ожидалось по отдельности от употребления лука или только заболевания.

Диагноз анемии с тельцами Хайнца Количественное определение телец Хвйнца
Кошкам с анемией необходимо проводить исследование на наличие телец Хайнца. Аналогичным образом, кошкам с тельцами Хайнца, замеченными в мазках крови, следует всегда делать анализ на наличие анемии. Кроме того, всем кошкам с кетозом (обнаруженным по моче) надо проводить исследование на наличие телец Хайнца. Количество телец Хайнца подсчитывается как процент, взятый от 1000 эритроцитов с использованием нового метиленового синего красителя. Быстрый анализ телец Хайнца и ретикулоцитов можно произвести, поместив каплю нового метиленового синего на высушенный мазок крови и накрыв его покровным стеклом. Иногда тельца Хайнца можно наблюдать в виде бледных включений в мазках, окрашенных по Райту-Джемсу, особенно если они достаточно большие для того, чтобы выступать из эритроцитов периферии. Некоторые эритроциты, возможно, выталкивают тельца Хайнца. Тельца Хайнца могут также привести к образованию «теней эритроцитов», которые возникают при частичном лизисе эритроцитов и выходе гемоглобина. «Тени эритроцитов» появляются в виде краев полостей эритроцитов с присоединенным тельцем Хайнца. В отличие от собак, тельца Хайнца у кошек обычно единичны, бывают одного размера и могут становиться очень большими (занимают одну треть клеточного объема). Препараты-оксиданты могут вызывать многочисленные тельца Хайнца. Многие большие тельца Хайнца могут искусственно увеличивать среднюю концентрацию гемоглобина в клетках (МСНС) и общую численность лейкоцитов, измеряемую с помощью автоматических цитометров; на гистограммах лейкоцитов наблюдаются двойные пики или левые выступы.
Мнение, что у кошек тельца Хайнца — вполне «нормальное» явление, вытекает из недостатка понимания причин и назначений телец Хайнца у данного вида животных. По-настоящему здоровые кошки имеют менее 5% телец Хайнца, а кошки, получающие строго регламентированное питание, имеют менее 1-2%. Несмотря на отсутствие телец Хайнца у новорожденных котят, их наличие никак не зависит от возраста, пола или породы. Кошек, имеющих более 10% телец Хайнца и не подвергавшихся действию лекарственных препаратов, надо исследовать на наличие диабета, кетоацидоза или реакции на лук.

Метгемоглобинемия и анемия
Препараты-оксиданты почти всегда приводят к гемолитической анемии с тельцами Хайнца, которая бывает от слабой до тяжелой и часто сопровождается метгемоглобинемией. Кошки с токсичностью, вызванной ацетаминофеном, издают различные звуки, у них обычно наблюдаются угнетение, гиперсаливация, отек в области морды, рвота, гипервентиляция, желтуха и цианоз (вследствие метгемоглобинемии). Иногда возникает гемоглобинурия. Анализ метгемоглобинемии легко производится при помощи «капельного теста» (когда содержание метгемоглобина равняется 15% и более, капля крови на белой промокательной бумаге будет казаться коричневой по сравнению с каплей нормальной крови) или при помощи лабораторного подсчета концентрации метгемоглобина. Тельца Хайнца, вызванные кормлением и заболеваниями, обычно не приводят к метгемоглобинемии.

Тельца Хайнца, появившиеся по указанной причине, могут вызывать анемию, в зависимости от их размеров и количества и скорости образования. У кошек, у которых тельца Хайнца вызваны заболеваниями, чаще возникает анемия (особенно у кошек с кетоацидотическим диабетом), чем у кошек с теми же заболеваниями, но без телец Хайнца. Чем больше количество и размеры телец Хайнца, тем больше вероятность анемии. Однако бывает и так, что у кошек имеется 100% телец Хайнца и нормальный гематокрит, особенно если тельца Хайнца небольших размеров или скорость их образования (и укорочение срока жизни эритроцитов) достаточно медленные для того, чтобы костный мозг компенсировал их образование. Несмотря на то, что тельца Хайнца обычно образуются гораздо медленнее по причине питания или заболеваний, чем от приема препаратов, они могут достигать в этих случаях гораздо больших размеров. Анемия наиболее вероятна, когда тельца Хайнца больших размеров и поражают более 30% эритроцитов. Бывает трудно отличить влияние телец Хайнца на гематокрит от влияния на него основного заболевания.

У всех кошек с тельцами Хайнца следует произвести подсчет ретикулоцитов для оценки регенеративной реакции. Гемолитическая анемия с тельцами Хайнца, вызванная приемом препаратов, часто сопровождается ретикулоцитозом, в то время как увеличение численности пунктированных ретикулоцитов подтверждает наличие слабого или хронического гемолиза. Не следует исключать и другие случаи анемии, даже при наличии телец Хайнца. У кошек, больных диабетом, например, следует измерить содержание фосфора в сыворотке крови, чтобы отличить гемолиз, вызванный гипофосфатемией, от анемии с тельцами Хайнца. При токсичности, вызванной ацетаминофеном, необходимо также сделать анализ ферментов печени, поскольку у некоторых кошек развивается внезапная печеночная недостаточность, которая может привести к смерти.

Лечение анемии с тельцами Хайнца
Лечение анемии с тельцами Хайнца, вызванной лекарственными препаратами, является антидотным и поддерживающим. Во-первых, должен быть определен и удален источник оксиданта. Во-вторых, поддерживающий уход должен способствовать необходимой перфузии тканей. При чрезмерно низком гематокрите (< 12%) может потребоваться гемотрансфузия, но надо соблюдать осторожность, чтобы у кошки не было стресса. Часто бывает достаточно кислородного лечения и тихой темной клетки, в которой кошка чувствовала бы себя спокойно и не испытывала стрессов. В-третьих, антиоксидантное лечение направлено на восстановление истощенного глютатиона и особенно помогает в случаях токсичности, вызванной ацетаминофеном. Лечение N-ацетилцистеином (мукомист или мукоцил) дает хорошие результаты, ускоряя очищение от ацетаминофена наряду с восполнением групп тиола. N-ацетилцистеин выпускается в виде 10%-ного или 20%-ного раствора. Его нужно вводить вначале в дозе 140 мг/кг п/о или в/в, а затем 70 мг/кг через каждые 4 часа в течение 3-5 дополнительных сеансов лечения. Также эффективен сульфат натрия (1,6%-ный раствор) в дозе 50 мг/кг в/в через каждые 4 часа. Некоторым кошкам (особенно самкам) помогает лечение метиленовым синим для полного прекращения метгемоглобинемии. Вопреки бытующему мнению, метиленовый синий можно с безопасностью применять для кошек в том случае, если он вводится только один раз (1,0-1,5 мг/кг в/в); дополнительные дозы могут ускорить образование телец Хайнца. Для лечения метгемоглобинемии также рекомендуется аскорбиновая кислота. Но эритроцитов у кошек воспринимают ее настолько медленно, что она имеет, вероятно, лишь ограниченную пользу.

Возможно, что N-ацетилцистеин, аскорбиновая кислота и витамин Е могут помочь кошкам при анемии с тельцами Хайнца, образование которых вызвано питанием или заболеваниями, но не проводилось никаких исследований по испытанию их эффективности. Наиболее важно установить и устранить раздражающий пищевой компонент или лечить основное заболевание и обеспечить требуемый поддерживающий уход. После ликвидации окисляющего фактора тельца Хайнца, как правило, постепенно исчезают в течение 1-4 недель. Кошек надо тщательно исследовать на развитие анемии, возникающей при быстром удалении эритроцитов из-за больших размеров и/или большого количества телец Хайнца. Всех кошек с анемией с тельцами Хайнца надо исследовать при помощи последующего гематокрита, ретикулоцитов, и численность телец Хайнца документально отражает исчезновение телец Хайнца и регенерацию эритроцитов.

Пойкилоцитоз

Нарушения формы эритроцитов (пойкилоциты) гораздо менее распространены у кошек, чем у собак, в частности, из-за малого размера эритроцитов кошек. По этой причине пойкилоциты являются более специфическими индикаторами заболевания или лекарственной терапии у кошек и могут обеспечить полезную диагностическую и прогнозическую информацию.

Пойкилоцитоз при заболеваниях печени
Более чем у 50% кошек с заболеваниями печени развивается пойкилоцитоз, который характеризуется главным образом акантоцитами и овалоцитами (эллиптоцитами). Также могут наблюдаться небольшие количества кератоцитов, шизоцитов и пузырьковидных клеток. В то время как эти морфологические изменения часто имеют место у собак с заболеваниями печени, редкость пойкилоцитоза у кошек делает полученные данные очень важными для диагностики и прогноза. Пойкилоцитоз продолжается или усиливается у кошек с усилением заболеваний печени и уменьшается при регрессии заболевания и нормализации других лабораторных данных.

У кошек с гепатическим липидозом с гораздо большей вероятностью разовьется пойкилоцитоз, чем у кошек с другими видами заболеваний печени. Кроме того, у кошек с умеренным (2+) или заметным (4+) пойкилоцитозом более вероятно наличие анемии, с гематокритом в среднем менее чем на 5%, чем у кошек с заболеваниями печени, но без пойкилоцитоза. Пойкилоцитоз при заболеваниях печени, по всей вероятности, связан с изменением липидов в мембранах эритроцитов и более заметен у кошек с повышенным уровнем холестерина. Другие возможные механизмы включают увеличение окислительного повреждения, возникающего в результате дефицита витамина Е (в результате нарушения всасывания из-за холестаза) и микроангиопатии. Количество телец Хайнца иногда увеличивается при заболеваниях печени, но наиболее часто они наблюдаются при липидозе, возникшем в результате сахарного диабета.

Пойкилоцитоз, вызванный лечением доксорубицином
Введение доксорубицина вызывает пойкилоцитоз, аналогичный тому, который наблюдается при заболеваниях печени, со смешением овалоцитов, эхиноцитов, кератоцитов, акантоцитов, шизоцитов и пузырьковидных клеток. Степень пойкилоцитоза увеличивается от слабой (1+) до заметной (4+) с последующим лечением данным препаратом. Тяжесть пойкилоцитоза, вызванного доксорубицином, значительно выше у кошек, чем у собак, и у кошек число пойкилоцитов заметно увеличивается после всего лишь одного сеанса лечения данным препаратом. Такое действие после одного сеанса может быть вызвано в некоторой степени оксидантной чувствительностью эритроцитов кошек. У кошек, которых лечили доксорубицином, обычно не развивается анемия.

Макроцитная анемия

Макроцитная анемия часто наблюдается у кошек, пораженных вирусом лейкемии кошек (ВЛК), при этом средний объем клеток составляет более 50 fl. Хотя макроцитная анемия может также вызываться ретикулоцитозом (вследствие большего размера незрелых эритроцитов), в данном случае это, очевидно, бывает результатом нарушения выработки эритроцитов, и полихромазия не наблюдается. Средний объем эритроцитов (MCV), больший, чем 55 flпри отсутствии полихромазии, является хорошим положительным показателем наличия ВЛК-инфекции. Увеличение MCV, обычно без анемии, наблюдается у некоторых кошек с гипертиреозом.