Острый недифференцированный лейкоз анализ крови

Острый недифференцируемый лейкоз

Шатохин Юрий Васильевич — заведующий отделением, доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории.

Прочитать о докторе подробнее…

snegkoirin12
Снежко Ирина Викторовна — кандидат медицинских наук, врач-гематолог высшей категории, доцент кафедры.

Прочитать о докторе подробнее…

bv229
Шамрай Владимир Степанович — заведующий гематологическим отделом ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница», главный гематолог МЗ РО, ассистент кафедры внутренних болезней,врач высшей квалификационной категории

Прочитать о докторе подробнее…

Yph1NPczY7Q-209x300 Турбеева Елизавета Андреевна — редактор страницы.

Книга: «Лейкозы у детей» (М.П. Павлова)

Острый недифференцируемый лейкоз

Исходным элементом для острого недифференцируемого лейкоза являются клетки морфологически неидентифицируемые, клетки-предшественницы второго или третьего класса. Такие опухолевые клетки не дифференцируются. В их цитоплазме отсутствуют признаки принадлежности к тому или иному ряду (А. И. Воробьев, М. Д. Бриллиант, 1976).

Эти клетки обладают большим полиморфизмом, встречаются их макро- и мезогенерации, в связи с чем ядерно-цитоплазматическое отношение различное. В крупных клетках наблюдают широкий ободок цитоплазмы с большим, расположенным в центре круглым ядром, с нежнопетлистой хроматиновой структурой.

Ядро имеет 1—2 нуклеолы. Реже ядра приобретают моноцитоидную, бобовидную или перекрученную форму. В ядрах этих клеток нуклеолы обычно не обнаруживаются, цитоплазма голубая или интенсивно голубая. Иногда по периферии клетки наблюдается темно-синий ободок.

Мезоформы имеют небольшой ободок цитоплазмы и более компактную структуру ядер. Зернистость в цитоплазме этих клеток отсутствует (В. Т. Морозова, 1977); Подобные бластные элементы цитохимически не типируются, так как, возникнув из клеток 2—3 классов, они не дифференцируются в более зрелые.

Острый недифференцируемый лейкоз диагностируют у 2—3 % больных, преимущественно молодого возраста (Bernard et al., 1965). У детей его выделяют как исключительно редкую форму (В. П. Шапетько, 1974). Однако, по нашим данным, в результате тщательного цитохимического исследования, его можно выделить у детей более часто, до 10 % случаев.

Сравнительно недавно мы стали цитохимически шире типировать острые лейкозы, и в 1978—1979 гг. наблюдали семь случаев недифференцируемого лейкоза у детей 3—14 лет (пять мальчиков и две девочки). У девочек лейкоз протекал бурно, с большой генерализацией опухоли, у мальчиков с осложнением септикопиемией и септицемией, у одного из них была семейная форма лейкоза.

Приводим наше наблюдение недифференцируемого лейкоза, протекавшего с бурной генерализацией процесса.
С. Л., 10 лет, находилась в детском гематологическом отделений с 17 по 26.07.78 г. Девочка от первых родов, развивалась нормально, ничем ранее не болела. Заболела остро. Повысилась температура до 38 , появились головная боль, слабость, головокружение, боли в горле.

Лечилась по поводу катаральной ангины на участке! На 8-е сутки увеличились шейные и подчелюстные лимфоузлы, в результате чего с подозрением на эпидемический паротит направлена в инфекционную больницу, а оттуда в детский хирургический центр с подозрением на гнойный лимфоаденит.

В подчелюстной области появились конгломераты: слева — 8X6 см, справа — 2,5×2 см, болезненные. После консультации гематолога переведена в наше отделение. Состояние тяжелое: выражены бледность, полиморфная геморрагическая сыпь, гематома в области предплечья, печень выступает на 2 см ниже края реберной дуги, селезенка на уровне пупка, плотные, безболезненные.

Анализ крови от 17.07: эритроциты — 2,3 • 106 в 1 мкл, гемоглобин — 68 г/л, цветовой показатель — 0,89, ретикулоциты — 6 %„, тромбоциты — 5,1 • 104 в 1 мкл, лейкоциты — 18 • 103 в 1 мкл, бластные клетки — 75 %, лимфоциты — 22 %, СОЭ — 60 мм/ч.

В пунктате костного мозга от 17.07 оказалось 88 % властных клеток, не содержащих зернистости, с отрицательной реакцией на пероксидазу, фосфолипиды, гликоген и неспецифическую эстеразу. Это позволило установить диагноз недифференцируемого лейкоза. На фоне цитостатической терапии по программе ЦВАМП, антибиотико- и витаминотерапии, а также гемотрансфузий состояние больной не улучшилось, и вскоре она погибла.

Патологоанатомический диагноз: острый недифференцируемый лейкоз, распространенная лейкозная инфильтрация в печени, селезенке, висцеральных лимфатических узлах, множественные геморрагии в серозных оболочках. Еще более злокачественным и бурным оказалось течение заболевания у другой больной.

П. Н., 7 лет, находилась в гематологическом отделении с 21 по 24.05.78 г. За 10 дней до поступления пожаловалась на боли в животе, появились тошнота, рвота; при обследовании обнаружены плотные опухолевые образования в брюшной полости, выпот в плевральной полости.

На томограмме определена тень в средостении, заподозрена гематосаркома. Анализ крови от 21.05: эритроциты — 3,3 • 106 в 1 мкл, гемоглобин— 113 г/л, цветовой показатель—1,0, лейкоциты — 72 • 103 в 1 мкл, властные клетки—11 %. миелоциты—14%, эозинофилы — 12%, палочкоядерные—19%, сегментоядерные — 33%, лимфоциты — 16 %, моноциты — 3 %, СОЭ — 7 мм/ч.

Миелограмма от 21.05: властные клетки — 64,5%, нейтрофильные миелоциты— 1 %, нейтрофильные метамиелоциты— 1 %, палочкоядерные — 1,5 %, сегментоядерные — 5,5 %, эозинофилы — 0,5 %, лимфоциты — 6,5%, ретикулярные клетки—16%, плазматические клетки — 2%, нормоциты—1,5%, клетки тромбоцитарного ряда встречаются в достаточном количестве, нарушено созревание и отторжение тромбоцитов.

Властные клетки с ярко-голубой цитоплазмой, почти все вакуолизированные, в основном цитоплазма. Встречаются бласты двух- и трехъядерные; реакции на пероксидазу, гликоген и неспецифическую эстеразу отрицательные.
Диагноз: недифференцируемый лейкоз, стадия разгара.

Состояние прогрессивно ухудшалось, нарастали явления легочно-сердечной недостаточности, и больная скончалась.
Патологоанатомический диагноз: острый недифференцируемый лейкоз с множественными опухолевыми разрастаниями в переднем средостении, правом легком, желчном пузыре, тонком кишечнике, желудке, обоих яичниках. Нашей больной ЦОАП-терапия была только начата.

Однако, как указывает Л. Г. Ковалева (1978), в случае диффузной лейкозной инфильтрации во внутренних органах при недифференцируемом лейкозе обнаруживается резистентность к проводимой противолейкозной терапии. Больные умирают в результате прогрессирования основного заболевания и присоединения инфекционных осложнений.

ОПТ ЕТ 13.02.2016

Источник

Недифференцированная (острая) форма лейкоза, именуемая ранее гемоцитобластозом, характеризуется глубокими поражениями кроветворной ткани с появлением в крови и увеличением в кроветворных органах недифференцированных клеток. Исходя из этого, достоверный диагноз может быть поставлен только путем морфологических исследований. Острый лейкоз в большинстве своем приводит к тотальному замещению опухолевыми клетками костного мозга, к распространению их в селезенке, лимфатических ушах, печени и других органах. Исходя из этого, зачастую невозможно установить стадийность течения данного заболевания. При локальном поражении происходит обсеменение других органов бластными клетками с последующим выходом их в периферическую кровь. При генерализованном же течении бластные клетки обнаруживают почти одновременно во всех пораженных кроветворных и негемопоэтических органах.
У людей острые лейкозы подразделены на ряд вариантов в зависимости от преимущественного поражения клеток того пли иного ростка гемопоэза (миелобластный, промислоцитарный, лимфобластный, монобластный и др.). У крупного рогатого скота была дифференцирована в основном лимфобластная форма лейкоза, так как при этой форме в крови и кроветворных органах превалируют в основном лимфоидные клетки разной степени зрелости. В нашей работе недифференцированные клетки были представлены в макро-, мезо- и микрогенерации, что и обусловливало характер течения болезни. При классическом варианте болезни, когда задержка дифференциации клеток происходит за счет макро- и мезогенерации, наблюдается острое и подострое течение процесса Микроклеточный вариант протекает по типу хронического лимфолейкоза.
Острое течение болезни отмечается у животных молодого возраста (до 3 лет) с продолжительностью болезни в несколько месяцев, подостpoe — у коров в возрасте 4—5 лет с нарастанием патологических изменений в течение 1—3 лет. Микроклеточный вариант протекает хронически (в течение 3—6 лет) с обострением процесса в конце болезни.
Периферическая кровь характеризуется сублейкемическим и лейкемическим уровнем лейкоцитоза с пределами колебания от 15,6 до 308,8 тыс/мкл лейкоцитов. Лишь у одного теленка был установлен алейкемический состав крови на всем протяжении болезни. Уровень лейкоцитоза зависел от характера течения процесса. При быстром течении болезни с короткой ее продолжительностью количество родоначальник клеток не достигало больших величии. При подостром течения с пролиферацией недифференцированных клеток макро- и мезогенерации, а также лимфоидных клеток разной степени зрелости количество лейкоцитов, постепенно увеличиваясь, достигает лейкемического уровня. При хроническом течении процесса с превалированием недифференцированных клеток микрогенерации количество лейкоцитов, прогрессивно нарастая, достигает до сотен тысяч в 1 мкл крови.
Количество эритроцитов и уровень гемоглобина у исследованных нами животных составили в среднем 4,3 млн/мкл и 7,6 г% с пределами колебания соответственно от 2,8 до 5,8 млн/мкл и от 4,8 до 10,0 г%. Сильная анемия отмечалась на поздних стадиях болезни и зависела от степени подавления эритробластического ростка костного мозга.
При микроклеточном варианте количество лейкоцитов в крови было увеличено за счет лимфоцитоподобных клеток. Они имели размер среднего лимфоцита (7—8 мкм в диаметре), округлую форму, узкую цитоплазму, центральное расположение ядра, нежно-сетчатую или извилисто-петлистую структуру хроматина ядра с наличием одной большой или 2—3 мелких нуклеолей. При этом варианте болезни число клеток микрогенерации в среднем по группе животных было 73,89% с пределами колебания от 18 до 91%, а макрогенерации — 5—10%. При классическом вариантe недифференцированного лейкоза число молодых клеток макро- и мезогенерации, а также пролимфоцитов и лимфобластов составило в среднем 13,78% с пределами колебания от 4,5 до 80,0%. Чем больше таких клеток в крови, тем тяжелее и острее протекал процесс.
Наряду с увеличением в крови вышеуказанных видов клеток отмечается значительное уменьшение относительного и абсолютного содержания базофилов, эозинофилов, нейтрофилов и моноцитов. Однако в ряде случаев абсолютное количество тех или других видов клеток остается в пределах нормы. Это объясняется тем, что данный росток костного мозга не подавлен и процесс дифференциации клеток в этом направлении остается не нарушенным.
Клинические симптомы и патологоанатомические изменения также зависят от характера течения болезни. При хроническом течении на ранних стадиях ее развития клинические симптомы и патологоанатомические изменения отсутствуют. На поздних стадиях, при подостром и остром течении, отмечаются увеличение размеров селезенки (в 87,5% случаев) и лимфатических узлов (в 54,2% случаен), бледность видимых слизистых оболочек с желтушным оттенком. Опухолевые разрастания во внутренних органах (сердце, легкие и др.) и увеличение размеров печени, наблюдаемые в редких случаях, обусловливают появление неспецифических клинических симптомов (нарушение деятельности сердца, желудочно-кишечного тракта и др.).
Цитоморфологические изменения в кроветворных и других пораженных органах выражаются в значительном повышении числа недифференцированных элементов при уменьшении промежуточных форм между зрелыми и родоначальными клетками. В связи с этим в мазках обнаруживается широкий спектр цитоморфологических изменений. Часто отмечается параллелизм между изменениями в периферической крови и костном мозге. Степень этих изменений зависит от характера течения болезни и популяции клеточных элементов.
Нарушение костномозгового кроветворения проявляется подавлением функции миело- и эритропоэза па фоне размножения недифференцированных клеток. Количество миелобластических и эритробластических клеток в миелограммах уменьшается соответственно от 46,4 до 6,9 и от 50,2 до 6,2%. Почта полное подавление белого ростка отмечали в 33%, а красного — в 25% случаев из числа больных животных. При классическом варианте болезни число клеток макро- и мезогенерации увеличивалось до 54,5%, а пролимфоцитов и лимфобластов — до 31,9%. В ряде случаев наблюдали почта тотальную пролиферацию молодых клеток с подавлением всех ростков костномозгового кроветворения. При микроклеточном варианте число молодых и лимфоидных клеток всех степеней зрелости достигало 91,5%.
Изменение количественного соотношения остальных видов клеток в миелорамме не имеет патогномоничного значения в патологии этой формы лейкоза. Увеличение фигур митоза и амитоза наблюдается при одновременном повышении числа недифференцированных клеток.
Клеточные изменения в мазках из пунктатов селезенки и лимфатических узлов также зависят от формы течения острого лейкоза. При классическом варианте и чрезмерном увеличении размеров органов превалирует число крупных клеток с нежно-сетчатым хроматином ядра, лимфобластов и пролимфоцитов за счет полного или частичного вытеснения зрелых лимфоцитов. В мазках из пунктатов они располагаются равномерно, а в мазках-отпечатках образуют обширные скопления, занимающие несколько полей зрения.
На ранних стадиях болезни и при микроклеточном варианте повышено число лимфоцитоподобных клеток с нежной структурой ядра и наличием ядрышек. Наряду с этим до 10—15% клеточных элементов составляют крупные генерации, пролимфоциты и лимфобласты. Степень омоложения клеток зависит от продолжительности и тяжести болезни, объема увеличенного органа. По мере прогрессирования болезни повышается число митотически (при классическом варианте) и амитотически (при микроклеточном варианте) делящихся клеток.
Гистологически в срезах селезенки выявляется выраженная гиперплазия фолликулов с увеличением их центров размножения. В ткани селезенки происходит старание границ белой и красной пульпы. В срезах из лимфоузлов установлено, что пролиферация молодых клеток начинается обычно с межфолликулярных участков. В зависимости от тяжести процесса границы коркового и мозгового слоев, а также очертания фолликулов в центре размножения имеют ту или иную степень выраженности.
Другие органы (печень, почки, сердце и др.) при их поражении были инфильтрированы теми же молодыми недифференцированными клетками всех трех генераций, число которых зависело от степени поражения органа. Эта инфильтрация приводила к резкому нарушению их структуры и дистрофическим изменениям.
Таким образом, при остром лейкозе происходит нарушение дифференциации родоначальных клеток. Это приводит к повышению их количества в пораженных органах и поступлению в периферическую кровь.

Лейкемоидные реакции
Влияние спленэктомии на течение лейкозного процесса
Спонтанные ремиссии и рецидивы болезней
Стадии течения лейкозного процесса
Классификация и терминология гемобластозов
Гемобластоз
Цитограммы кроветворных органов и их клиническое значение
Картина крови при некоторых физиологических состояниях и воздействиях внешней среды
Гематологические показатели у сельскохозяйственных и домашних животных
Функциональные методы выделения и идентификации Т- и В-лимфоцитов крови

Источник

Для постановки диагноза лейкоз не нужно использовать сложные и дорогостоящие методики исследования. Зачастую бывает достаточного клинического анализа крови. Именно поэтому лейкоз может быть выявлен совершенно случайно, в ходе ежегодного профилактического обследования.

Если обнаруживают острый лейкоз крови, то анализ крови на биохимию необходимо провести для определения стадии и разновидности болезни. В материале статьи расскажем об общих изменениях в клиническом анализе крови и рассмотрим более детально рассмотрим какие изменения в анализе крови происходят при каждой разновидности лейкоза.

Изучение метода лечения

Этиология

На данный момент так и не удалось установить точную острого лейкоза причину. Однако ученые выделили основные причины возникновения лейкоза:

генетическая предрасположенность;
вирусные и бактериальные болезни;
вредные условия труда;
воздействие радиационного облучения;
врожденные генетические болезни;
хромосомные аномалии (пример Филадельфийской хромосомы);
химиотерапия.

Как вы успели заметить причины острого лейкоза могут быть самые разные. Порой понять, что явилось первопричиной не представляется возможным.

Клинический анализ крови

Заподозрить наличие патологического процесса в организме поможет рутинный метод диагностики — клинический анализ крови. В нем можно увидеть такие изменения показателей:

Эритроциты. Нижний порог нормы для женщин составляет 3,7×1012, а у мужчин 4,0×1012. При лейкозе этот показатель может снижаться до 1,0×1012. Эритроциты предназначены для нормального обеспечения организма кислородом. Они участвуют в транспортировке кислорода и углекислого газа. Кроме того, может наблюдаться пойкилоцитоз и анизоцитоз.
Гемоглобин. Нижняя граница нормы у женщин 120 г/л, а у мужчин 130 г/л. Длительное время показатель гемоглобина у людей больных лейкозом находиться в пределах нормы. Если болезнь прогрессирует, то уровень этого показателя снижаться. В некоторых случаях снижение гемоглобина может достигать 20 г/л. Анемии могут наблюдаться в результате массивной кровопотери.
Скорость оседания эритроцитов значительно увеличивается и превышает 15 мм/час.
Лейкоциты. В норме значение этого показателя составляет 4-9×109. В зависимости от степени активности процесса и разновидности показатель может существенно варьироваться. В некоторых случаях наблюдается резкий лейкоцитоз, а в других лейкопения. Зачастую лейкопения появляется в острой фазе болезни. Также нередки случаи изменения качественных показателей лейкоцитов такие как анизоцитоз и пойкилоцитоз.
Тромбоциты. Как для женщин, так и для мужчин норма этого показателя составляет 180-320×109. Болезнь на поздних стадиях приводит к резкому снижение показателя до 15 г/л. Однако в некоторых случаях количество тромбоцитов может оставаться в пределах нормы.
В норме лейкоцитарная формула состоит из лимфоцитов (18-40%), моноцитов (2-9%), базофилов (0-1%), эозинофилов (0-5%), сегментоядерных (47-72%) и палочкоядерных (1-6%). В крови больных лейкозом отсутствуют базофилы и эозинофилы.

По каким показателям отличить острую и хроническую лейкимию

При остром лейкозе у пациентов наблюдается:

Феномен лейкемического провала, который заключается в преобладании молодых клеток при практически полном отсутствии промежуточных форм лейкоцитов.
Большая часть форменных элементов крови представлена незрелыми лимфоцитами. К ним относятся: лимфобласты, эритробласты, миелобласты.

О наличии хронического лейкоза в крови пациента свидетельствуют такие показатели:

Лейкоцитоз за счет зернистых форм. Эти форменные элементы можно легко обнаружить в крови, печени, лимфоузлах и селезенке. Незрелые формы присутствуют в незначительных количествах.
Количество других разновидностей форменных элементов снижено.

Разновидности и признаки лейкоза в крови

Это заболевание представляет собой злокачественное новообразование системы крови. В качестве основного материала выступают молодые или их еще называют бластными клетками. По морфологическим и цитохимическим свойствам болезнь можно разделить на:

Миелобластный. Для него характерно быстрое прогрессирование болезни, которое проявляется симптомами интоксикации, повышением температуры тела и небольшими кровотечениями. У больных острым миелобластным лейкозом очень часто наблюдаются язвенные поражения кожных покровов и слизистых оболочек с последующим образованием язв. В кровяном русле преобладают юные клетки. При проведении цитохимического анализа наблюдается увеличение уровня жиров и увеличение активности пероксидазы.
Монобластный. Этим недугом очень редко болеют. У больных наблюдается гепатомегалия и увеличение лимфатических узлов. Пациенты больные монобластным лейкозом имеют большую склонность к кровотечениям. В крови наблюдается резкое снижение уровня тромбоцитов, гемоглобина, а также наблюдается эритропения, лейкоцитоз и появляются юные формы клеток.
Миеломонобластный. Причиной недуга является транслокация в 8-й и 21-й хромосоме. Его отличительной чертой является наличие азурофильной зернистости, нередки случаи появления телец Ауэра. В крови может наблюдаться абсолютно разная картина. Так может быть лейкоцитоз или лейкопения с нормальным или уменьшенным количеством тромбоцитов. Кроме того, наблюдается умеренная или нормохромная анемия.
Промиелоцитарный. Если провести анализ крови при лейкозе можно увидеть накопление промиелоцитов. Также наблюдается снижение лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов и гемоглобина. Нередки случаи коагулопатий и кровотечений. Промиелоцитарный лейкоз возникает из-за хромосомной транслокации.
Эритромиелоз. Для него характерно нарушение в нормальной работе красного и белого ростков кроветворения. В красном костном мозге появляются молодые недифференцированные клетки, относящиеся к белому ростку. Здесь также можно увидеть в больших количествах эритро- и нормобласты.

У пациентов в крови наблюдается анемия в результате изменения формы и размеров эритроцитов. Также наблюдается лейкопения, в некоторых случаях количество лейкоцитов увеличивается до 30 г/л. В редких случаях наблюдается лимфоаденопатия.

Мегакариобластный. В периферический крови и костном мозге наблюдаются мегакариоциты с гиперхромными ядрами. Эта разновидность острого лейкоза очень часто сочетается с острым миелосклерозом. Уровень тромбоцитов у больных остается в норме или незначительно превышает ее. Медикаментозное лечение мегакариобластного лейкоза затруднено из-за цитопении, рекомендована пересадка красного мозга.
Лимфобластный. По симптоматике лимфобластный лейкоз очень похож на миелобластный, однако он протекает намного тяжелее. В крови больного человека наблюдается снижение уровня эритроцитов, тромбоцитов и гемоглобина. В клиническом анализе крови этих больных обнаруживаются крупные бластные клетки, которые имеют неправильную форму. Внутри них находятся молодые ядра, которые визуально похожи на моноцит. Если провести цитохимическое исследование, то можно обнаружить активность: жиров, пероксидазы и гликогена. Для лимфобластного лейкоза характерна высокая степень злокачественности. Больные этим недугом в основном умирают от инфекционных осложнений.
Недифференцированный. Он похож на лимфобластный лейкоз. У больных появляются гиперпластический синдром, симптомы интоксикации, гипертермия, а также нередки случаи поражения нервной системы. В плане прогноза острый недифференцированный лейкоз является самым неблагоприятным.

Острую форму рака крови принято разделять на такие стадии:

Начальная. Диагностируют у пациентов длительно страдающих анемическим синдромом.
Развернутая. Она проявляется характерными клиническими проявлениями и изменениями в лабораторном анализе крови.
Ремиссия. Болезнь в стадии ремиссии бывает полной и неполной. При полной ремиссии характерны клинические проявления рака крови. При этом бластные клетки полностью отсутствуют в перефирическом кровотоке. Их количество составляет не более 5%. При неполной ремиссии наблюдается улучшение самочувствие больного, но уровень юных клеток в костном мозге составляет более от 5 до 30%.
Рецидив. Он бывает внутри и вне костного мозга. Следует отметить, что каждое последующее обострение болезни несет в себе гораздо большую опасность чем предыдущее.
Терминальная. На этой стадии наблюдается устойчивость к лечению цитостатиками. Происходить угнетение функций кроветворения, которое является причиной появления язв и некротических участков.

Биохимический анализ

Биохимический анализ крови при лейкозе и дополнительные анализы на онкомаркеры помогут более точно определить наличие болезни. Это исследование позволяет определить наличие метастазов, уточнить разновидность и развитие патологического процесса.

У больных лейкозом уменьшается количество альбумина, глюкозы и фибриногена. При этом увеличиваются уровни таких веществ, как: АСТ, ЛДГ, мочевины и билирубина. Интерпретацией результатов анализов должен заниматься опытный гематолог, поскольку от правильности диагноза зависит выбор лечения. Диагностика лейкоза у детей не имеет никаких отличий от взрослых.

Насколько часто необходимо проводить обследования

Каждый человек должен проходить полное обследование не менее одного раз год. Оно в обязательном порядке должно включать в себя клинический анализ крови. Если у лечащего врача есть подозрения на острый лейкоз крови проводят анализ крови клинический 1 раз в 6 месяцев.

В группу риска развития лейкемий входят люди, у которых в семье есть случаи данного заболевания. С большим вниманием к своему здоровью стоит относиться к людям, которые работают во вредных условиях труда с химическими и радиоактивными веществами.

Оценка статьи:

Загрузка…

Похожие публикации

Источник