Особенности общего анализа крови у новорожденных
Нормальный общий анализ крови у детей свидетельствует об отсутствии изменений со стороны картины крови, что означает либо полное здоровье ребенка, либо наличие состояний которые не сопровождаются изменениями со стороны крови. Норма показателей анализа крови у детей зависит от таких факторов, как возраст и физиологические состояния исследования (например, прививки, прием перед сдачей анализа большого количества воды, а также переживание ребенка).
Показатели общего анализа крови ребенка имеет ряд отличий от нормальных значений показателей у взрослого. Это связано в первую очередь со спецификой развития органов кроветворения и системы крови во внутриутробном периоде развития. При рождении ребенка, в особенности в первые месяцы жизни, активное образование всех видов клеток крови происходит в структурах костного мозга всех костей малыша. Относительное количество массы крови по отношению к массе тела составляет: у новорожденных детей 14%, у грудничков 11%, ну а у взрослого 7%.
Довольно сильно общий анализ крови у детей отличается своей лейкоцитарной формулой, в которой отмечается 2 так называемых перекреста – повышение уровня нейтрофилов и лимфоцитов. Только после семилетнего возраста лейкоформула ребенка становится такой же как в анализе взрослых.
Ребенок рождается с повышенным уровнем как эритроцитов, так и гемоглобина, который также отличается и по своим физиологическим характеристикам. Детский — так называемый, — фетальный гемоглобин с течением времени замещается взрослым. И поэтому, уровень гемоглобина 225г/л в анализе крови новорожденного является нормальным. Для растущего детского организма фетальный гемоглобин довольно вреден, так как он медленно отдает кислород тканям, вследствие чего препятствует их развитию. В случае, если детский гемоглобин не заместился взрослым, то говорят о патологии — гемоглобинопатии.
Гематокрит в первые дни жизни ребенка достигает уровня в 45-65%. А более высокий цветовой показатель в анализе крови обусловлен усиленным насыщением эритроцитов гемоглобином, в целях преодоления гипоксических явлений после рождения. В анализе крови детей он достигает 1,2.
Регенераторные способности клеток крови ребенка в периоде новорожденности повышены. На этот факт указывают и высокие показатели ретикулоцитов крови до 28 ‰.
Уровень вязкости крови оказывает значительное влияние на скорость оседания эритроцитов (СОЭ). У новорожденного СОЭ составляет около 0-2 мм/час.
Норма анализа крови у ребенка может варьировать в зависимости от присутствия некоторых хронических заболеваний. Например, у детей с системной красной волчанкой будет повышен уровень лимфоцитов, а при врожденных пороках сердца – отмечаются более высокие уровни эритроцитов и гемоглобина. А такой показатель как гематокрит значительно зависит от количества выпитой ребенком жидкости. Перед проведением анализа ребенок выпил воды – вот уровень гематокрита и понизился. А в случае, если кровь сдается во время пищевой токсикоинфекции, сопровождающейся поносом, рвотой, повышенной температурой тела – гематокрит повышается, по причине потери части воды из крови.
Расшифровка анализа крови у детей нужно проводить индивидуально и одновременно соотносить их с симптомами заболевания. Если все показатели анализа крови у ребенка находятся в пределах нормы, но все же есть какие-либо жалобы, то анализ необходимо пересдать через несколько суток и дополнить его более узкими исследованиями, к примеру, на антитела при вирусной инфекции.
Если выявлены значительные сдвиги в анализе крови ребенка, это требует незамедлительного обращения к педиатру для выяснения причины. Необходимо помнить, что картина крови очень динамична и изменяется в среднем каждые 5-6 дней, а под влиянием заболевания или факторов среды – ёще быстрее, практически в считанные часы. Так что если заболевший ребенок сдал анализ крови неделю назад, а лечащий врач рекомендует повторно сдать анализ, лучше – сдайте. Так будет спокойнее вам и вашему малышу.
Вообще, каждая лаборатория имеет свои собственные нормы анализа крови, соответствующие каждому периоду жизни ребенка. По этой причине результаты, полученные в разных лабораториях, могут быть незначительно, но все же, различными.
Расшифровка анализа крови у детей может также отличатся в различных лабораториях, потому что каждая использует свою определенную аппаратуру в процессе исследования крови. К этим «индивидуальным» показателям относятся эритроцитарные, лейкоцитарные, а также тромбоцитарные индексы которые определяют на автоматических гематологических анализаторах.
По этим причинам к приведенным ниже нормам анализа крови у детей необходимо относиться очень аккуратно, надеюсь на понимание родителями того факта, что понятие нормы — весьма условно в данной ситуации.
Показатели Возраст новорожденные 1-3 года 4-6 лет 7-12 лет Гемоглобин, г/л 145-225 108-133 113-130 120-136 Гематокрит, % 45-65 33-42 34-40 Эритроциты, 1012/л 4,4-7,2 3,7-4,95 3,7-4,6 4,0-4,7 Цветовой показатель 1,2 0,75-0,96 0,81-0,99 0,8-0,94 Ретикулоциты, ‰ 28 1,8-6,0 2,3-7,0 1,6-6,6 Тромбоциты, 10% 268 218-317 220-317 227-313 Лейкоциты, 109/л 9-30 7,0-11,5 6,1-10,5 4,8-9,0 Сегментоядерные нейтрофилы, % 51-80 32-50 36-52 43-59 Палочкоядерные нейтрофилы, % 6-10 0-1 0-2 Эозинофилы, % 1-4 Базофилы, % 0-1 Лимфоциты, % 21 38-58 33-50 32-46 Моноциты, % 11 8
Общий анализ крови у детей позволяет врачу выявить обширный ряд заболеваний на ранних этапах их развития. По этой причине анализ всегда производят при всех профилактических осмотрах. А проведение повторного анализа крови у детей позволяет оценить эффективность проводимого лечения.
Источник
Опубликовано 31 Май 2016
Просмотров: 5068
Заведующий КДЛ Рачковская И.Е.
Возрастные особенности общего анализа крови у детей
Общий анализ крови считается одним из самых доступных, простых и информативных методов исследования, которые применяются у детей любого возраста, начиная с момента рождения.
В течение всего периода детства в системе крови выявляются закономерные возрастные особенности. Имеется характерная динамика изменений гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и других гематологических показателей в первые дни, месяцы и годы после рождения. Так, количество эритроцитов и содержание гемоглобина у ребёнка при рождении больше, чем у взрослого, что объясняется так называемой плацентарной трансфузией и гемоконцентрацией. Содержание гемоглобина при рождении у доношенных детей составляет 180-217 г/л, у недоношенных 145-225г/л.Эритроциты при рождении составляют 4,5-7,8х1012/л.
В течение первой недели жизни уровень гемоглобина начинает снижаться. Минимальный уровень его наблюдается в 2-6 месячном возрасте и составляет в этот период 100-130г/л. Аналогичная динамика наблюдается и со стороны эритроцитов, число которых к концу первого полугодия достигает 3,1-4,6х1012/л. Это уменьшение концентрации гемоглобина и числа эритроцитов является результатом повышенного гемолиза фетальных эритроцитов (продолжительность жизни эритроцитов новорожденного-60-70 дней) и невысокого уровня продукции органами кроветворения красных кровяных телец. Последнее обусловлено низкой выработкой эритропоэтина – фактора стимулирующего дифференцировку эритроидных клеток при переходе от относительной внутриутробной гипоксии плода при плацентарном кровообращении на артериализацию крови в лёгких, когда насыщенность крови кислородом резко возрастает(с 45% внутриутробно до 95% после рождения).
Для новорожденных первой недели жизни характерны: эритроциты больших объёмов (макроцитоз).В общем анализе крови этот показатель обозначается как МСV , эритроциты с увеличенной толщиной ( гиперхромия) МСН, и ретикулоцитоз (3-50%); которые к 7-8 дню жизни значительно уменьшаются. Макроцитоз и гиперхромия, характерные для первых дней жизни, в дальнейшем исчезают, и в возрасте от 2 месяцев до 2 лет показатели МСV и МСН ниже соответствующих показателей взрослых. МСV составляет в этом возрасте 70-85, а МСН 26-30. К 5 годам показатели МСV и МСН такие, как у взрослых.
Число лейкоцитов при рождении колеблется между 8,5 и 25х109/л, затем быстро падает, и к 15 дню составляет 9-14 х109/л. В дальнейшем число лейкоцитов постепенно снижается и к 5 годам достигает уровня взрослого человека.
Количество нейтрофилов в течение первых дней жизни преобладает над количеством лимфоцитов. В течение первых 3 дней в формуле крови могут встречаться молодые клетки. В дальнейшем число нейтрофилов начинает снижаться, тогда как число лимфоцитов нарастает. К 5-6 дню процентное содержание нейтрофилов и лимфоцитов уравнивается и составляет по 45%. Это расценивается как «первый перекрёст» в лейкоцитарной формуле у детей. К трём месяцам жизни число нейтрофилов уменьшается до 16-46%, а лимфоцитов возрастает до 42-74%. В возрасте до 4-5 лет у детей наблюдается лимфоцитоз в связи с формированием их иммунной системы.
Затем количество нейтрофилов начинает увеличиваться, а лимфоцитов снижаться, и в возрасте 5-6 лет наблюдается «второй перекрёст», когда количество этих клеток вновь уравниваются. К 12-14 годам лейкоцитарная формула детей аналогична формуле взрослых.
СОЭ у новорожденных детей несколько замедленно: от 1,5-4 мм/ч в 1-ый день и до 2,0-8,0мм/ч на 2 неделе. На протяжении 1 года жизни СОЭ в среднем колеблется между 2-10 мм/ч, в дальнейшем 2- 12 мм/ч.
Число тромбоцитов при рождении в среднем равно 180-490х109/л, затем количество их падает и 1 году жизни составляет 150-450*109/л (как и у взрослых).
Важно помнить, что изменения в крови говорят всего лишь о том, что в организме происходит определённый патологический процесс, происхождение и причину которого, как правило, легко понять, если сопоставить симптомы болезни, давность их, наличие подобных заболеваний в семье, факторы, которые могли способствовать появлению заболевания и, если нужно, данные других методов исследования. Врач, расшифровывая результаты клинического анализа крови, осуществляет сложную мыслительную работу, результатом которой и будет постановка диагноза и назначение соответствующего лечения.
В то же время, нужно отметить, что небольшие отклонения от нормы некоторых показателей в общем анализе крови ещё не говорят о наличии какого-то заболевания или состояния, в каждом конкретном случае это решается индивидуально после осмотра врачом.
Источник
В первые сутки после родов у ребенка берут его первые анализы. С их помощью врач оценивает состояние здоровья малыша, его адаптационные способности. Так, сразу после родов кровь из пуповины исследуют на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С, сифилис. При необходимости проводят исследование крови на билирубин.
На четвертый день берут анализ крови новорожденного на генетические заболевания. На пятые сутки ребенку проводят забор крови на общий (клинический) анализ. Обычно берется анализ крови из пятки новорожденного. Это более удобный способ забора крови, так как пальчики малыша еще очень маленькие для проведения данной процедуры.
Расшифровка анализа крови новорожденного
Состав крови новорожденного малыша отличается от состава крови старших деток. Это объясняется спецификой развития органов кроветворения и системы кровообращения в период внутриутробного развития. В первые месяцы после рождения ребенка происходит быстрое образование кровяных клеток в костном мозге всех его костей. Количество крови относительно веса новорожденного составляет 14%, при этом у грудничков этот показатель равняется 11%, у взрослых – 7%.
Гемоглобин
Основной особенностью анализа крови новорожденного является содержание значительного количества фетального гемоглобина, который образуется в эритроцитах плода. Фетальный гемоглобин необходим ребенку во внутриутробном развитии, так как он способен особо прочно связывать кислород и обладает стойкостью к щелочам. Еще до рождения ребенка начинается постепенная замена фетального гемоглобина на взрослый гемоглобин.
В первые сутки жизни малыша содержание фетального гемоглобина в крови составляет 70–80%. В дальнейшем этот вид гемоглобина должен более активно замещаться взрослым гемоглобином. Состояние, при котором не происходит такое замещение, называют гемоглобинопатией. Фетальный гемоглобин очень медленно отдает кислород органам и тканям, что существенно замедляет развитие организма ребенка.
В анализе крови новорожденного в норме содержание гемоглобина составляет 145–225 г/л. Уровень эритроцитов в крови малыша сразу после родов выше, чем у старших детей. Это связано с гипоксией (недостаточным снабжением кислородом), которая возникает в период внутриутробного развития. В норме уровень эритроцитов составляет 4,4–7,7 × 1012/л.
Эритроциты
Повышенное содержание эритроцитов в крови приводит к более высокому уровню цветового показателя и гематокрита. Цветовой показатель крови новорожденного малыша достигает 1,2. Гематокрит (процентное содержание эритроцитов в общем объеме крови) в первые сутки жизни малыша достигает 45–65%.
Эритроциты в крови новорожденных детей имеют различную форму, цвет, размер. Кроме того, их длительность жизни значительно меньше. Согласно расшифровке анализа крови новорожденного, она составляет 12 дней, а у годовалого ребенка данный показатель равен 120 дням.
Высокие показатели ретикулоцитов (молодые формы эритроцитов) указывают на повышенные регенераторные способности кровяных клеток новорожденных. Данный показатель составляет 28%.
Лейкоциты
Анализ крови новорожденного в норме указывает на физиологический лейкоцитоз. В первый день жизни новорожденного уровень лейкоцитов в его крови находится в пределах 10–33 × 109/л, затем их уровень понижается до 7 × 109/л. Основное количество лейкоцитов представлено сегментоядерными нейтрофилами (около 50–80%).
Палочкоядерные нейтрофилы
Палочкоядерные нейтрофилы составляют 6–10%, лимфоциты – 20–25%, эозинофилы – 1–4%, моноциты – 10–12%, базофилы – 0–1%.
СОЭ
Повышенная вязкость крови оказывает влияние на СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Исходя из расшифровки анализа крови новорожденного, СОЭ в норме составляет 0–2 мм/час.
Билирубин
Билирубин (желтый пигмент) – промежуточный продукт, который возникает при распаде гемоглобина в печени, костном мозге, селезенке. Свободный билирубин не может вывестись из организма, так как он нерастворим. Для того чтобы он стал растворимым, специфические белки должны перенести его в печень. Там под воздействием ферментов печени в результате биохимических реакций билирубин превращается в растворимый и выводится с мочой. Иногда у новорожденных деток не хватает специфических белков, которые нужны для переноса билирубина в печень. Тогда у них развивается так называемая физиологическая желтуха новорожденных.
При рождении ребенка в пуповинной крови содержание билирубина должно быть не больше 51–60 мкмоль/л. На 3–7 день нормальное содержание билирубина в крови малыша – до 205 мкмоль/л, у недоношенного ребенка – до 170 мкмоль/л. Через две–три недели билирубин у деток должен прийти в норму и составлять 8,5–20,5 мкмоль/л.
Если содержание билирубина в крови новорожденного превышает данные показатели, его состояние рассматривается как патологическое. В таком случае ребенку проводят дополнительные исследования, исходя из результатов которых назначают необходимое лечение.
Анализ крови новорожденного на генетические заболевания
Для выявления наиболее распространенных генетических заболеваний в роддоме проводят неонатальный скрининг новорожденных. Для этого анализа крови из пятки новорожденного берут несколько капелек. Кровь наносят на специальный тест-бланк, который затем отправляется на исследование в лабораторию.
Данный анализ проводят на обнаружение пяти генетических патологий, раннее диагностирование и лечение которых способно замедлить их развитие, а в некоторых случаях и вовсе предотвратить появление симптомов и осложнений.
Анализ крови новорожденных берут на диагностирование следующих заболеваний:
- Врожденный гипотиреоз – нарушение строения щитовидной железы, которое проявляется дефектами продуцирования ее гормонов. В случае отсутствия лечения, у ребенка наблюдается задержка роста, умственная отсталость, нарушения интеллектуального развития.
- Фенилкетонурия – дефицит или отсутствие фермента, который необходим для превращения аминокислоты фенилаланин в аминокислоту тирозин. Если ребенку не проводить необходимую терапию, дефекты метаболизма в головном мозге приведут к прогрессирующему снижению интеллекта.
- Муковисцидоз – заболевание, при котором повышается вязкость секретов желез (панкреатических, потовых). Из-за закупорки выводных протоков желез развиваются патологии работы пищеварительной системы, органов дыхания и некоторых других систем организма.
- Галактоземия – нарушение обмена веществ, при котором в организме не вырабатывается фермент, преобразовывающий галактозу в глюкозу. Галактоза является составляющим компонентом лактозы. Лактоза содержится во всех молочных продуктах, в том числе в грудном молоке. У деток, страдающих этой патологией, из-за непереносимости молока возникают болезни пищеварительной, нервной систем, может развиться катаракта.
- Адреногенитальный синдром – нарушение синтеза гормона надпочечника кортизола. У деток при отсутствии лечения наблюдаются патологии развития половой системы, потеря веса, диарея, рвота.
Результаты генетического анализа новорожденных обычно бывают готовы на 10–12 день. Если выявлены отклонения от нормы в анализе крови новорожденного, ребенку назначат повторное исследование.
Источник
Общий анализ крови у детей в норме. Причины отклонений
Общий анализ крови в педиатрической практике имеет не менее важное значение чем в диагностике заболеваний взрослого человека. От этого исследования начинают отталкиваться при любом обращении к врачу, а первый обязательный общий анализ крови проводят уже на пятый день жизни ребенка. Картина крови ребенка обладает рядом особенностей и отличий от таковой у взрослых, поэтому любому профессиональному педиатру необходимо знать множество нюансов, чтобы поставить правильный диагноз или вовремя распознать развитие какого-либо заболевания.
Первой важной особенностью общего анализа крови у детей является высокая изменчивость результатов, которая зависит от множества факторов — возраста ребенка, его диеты, физической активности, даже эмоционального состояния и атмосферы в семье. Особой лабильностью отличается кровь детей возрастом до двенадцати месяцев, поэтому нормы основных показателей общего анализа крови в этот период можно лишь приблизительно выразить в такой таблице:
Как видим, картина крови разительно меняется уже в первые несколько дней жизни ребенка, особенно это касается гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитарной формулы. Эритроцитоз ребенка связан с относительно низким содержанием кислорода в крови матери, поэтому для нормального обеспечения тканей и органов необходимо много гемоглобина и к тому же особого строения — так называемого гемоглобина F, который легче связывает молекулы газов. После рождения и начала работы дыхательной системы необходимость в таком количестве гемоглобина отпадает и начинается массированный распад эритроцитов и образование новых со «взрослым» гемоглобином А, что служит причиной, помимо изменения картины общего анализа крови, еще и транзиторной (физиологической) желтухи.
В крови новорожденного ребенка, в отличии от взрослого, наблюдается довольно сильный лейкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов). Причины этого понятны — после рождения малыш начинает контактировать с огромным количеством новых антигенов окружающий среды, что и является сильным стимулятором образования новых иммунокомпетентных клеток. Лейкоцитоз в первые месяцы жизни ребенка является нормальным этапом формирования и развития иммунной системы.
Не менее разительные изменения происходят не только в количественном, но и качественном составе лейкоцитов, которые состоят из нескольких типов клеток. Рождается ребенок с преобладанием нейтрофилов, особенно их сегментоядерной фракции (такая же картина наблюдается и у взрослого человека), однако сразу после рождения их количество начинает падать при одновременном росте числа лимфоцитов. Все это приводит к тому, что примерно к концу первой недели жизни их количество уравнивается (так называемый, первый физиологический перекрест лейкоцитарной формулы), а затем лимфоцитов становиться значительно больше, чем нейтрофилов. Такое распределение лейкоцитов в общем анализе крови ребенка сохраняется на несколько лет, вплоть до дошкольного периода. Причиной такого явления также являются особенности развития иммунной системы ребенка.
В последующие годы жизни картина крови уже не меняется столь динамично, но, тем не менее, наблюдается постепенный рост многих параметров и их изменение под значения взрослого человека. Картина общего анализа здоровых детей до начала подросткового периода представлена в таблице:
За этот период наблюдается рост количества эритроцитов и гемоглобина до показателей взрослого человека, преобразование лейкоцитарной формулы и снижение общего числа лейкоцитов. После окончания грудного периода количество гемоглобина в крови ребенка находиться на уровне 100 г/л, что вполне покрывает потребности тканей. Однако при росте изменяется соотношение массы, площади поверхности и пропорций тела, что вынуждает кровеносную систему работать эффективней и количество эритроцитов с гемоглобином неуклонно повышается.
В пред- и дошкольный период большинство детей успевают переболеть хотя бы некоторыми детскими инфекциями — вопреки возражениям родителей, это полезно для иммунной системы малыша, подобные болезни являются тренировкой защитных сил организма. Поэтому со временем количество иммунокомпетентных клеток в общем анализе крови снижается, достигая к 3-4 годам нормального уровня взрослого человека. Также этапом созревания иммунной системы является «второй физиологический перекрест лейкоцитарной формулы» — к шести-семи годам количество лимфоцитов и нейтрофилов снова уравнивается, а затем начинают преобладать сегментоядерные лимфоциты.
Несмотря на описанные особенности и высокую изменчивость показателей общего анализа крови у детей хороший педиатр должен уметь увидеть патологические изменения в картине крови для постановки верного диагноза. Здесь мы рассмотрим наиболее частые причины изменений крови у детей, которые у взрослых практически не встречаются или обнаруживаются очень редко.
Гемоглобин и эритроциты — это основная часть крови, которая ответственна за питание тканей и снабжение их кислородом, что особенно важно в условиях быстро растущего и развивающегося организма. У детей первых лет жизни «скачки» этих показателей не редкость. Повышение количества эритроцитов и гемоглобина у грудного ребенка чаще всего свидетельствует об обезвоживании, которое в этом возрасте развивается очень быстро, особенно при рвоте, диарее, высокой температуре. Постоянно высокие значения этих показателей могут натолкнуть на мысль о пороках развития сердца или почек — эритроцитоз сопровождает митральные и аортальные пороки, а также комплексные дефекты развития сердца. Высокий уровень гемоглобина и эритроцитов может возникать при стенозе почечных артерий и некоторых опухолевых заболеваний.
Снижение уровня гемоглобина или анемия встречается намного чаще. Причиной этого явления может быть использование неадаптированных смесей при питании ребенка или недостаточное поступление продуктов с железом в более старшем возрасте. Сильная анемия может быть основным симптомом некоторых наследственных заболеваний (талассемия) или последствием кровопотери.
Лейкоциты — особую проблему в расшифровке общего анализа крови ребенка составляет интерпретация полученной цифры количества лейкоцитов. Все дело в том, что этот показатель очень тонко реагирует на малейшие раздражители — от инфекционных агентов до перемены положения тела (ортостатический лейкоцитоз). Поэтому за среднюю норму берутся данные из таблицы, а к родителям предъявляют особые требования к подготовке ребенка к забору крови:
— Накануне процедуры не следует резко менять режим питания (давать новую смесь, ранее неизвестные ребенку продукты), стоит также воздержаться от жирной и высокобелковой пищи;
— Количество стрессовых для ребенка следует также резко снизить — при плаче и других сильных эмоциях у детей количество лейкоцитов увеличивается;
— При далеком расположении поликлиники или лаборатории от дома, ребенка лучше привезти туда для сдачи анализов, а не идти пешком — физическая нагрузка также может быть причиной лейкоцитоза. Как вариант — ребенка можно принести на руках.
Повышение лейкоцитов может быть симптомов гнойных и воспалительных заболеваний. Очень сильное повышение лейкоцитов (в разы выше нормы) может быть признаком онкологического заболевания — лейкоза или лимфомы. Снижение количества лейкоцитов наблюдается в случае некоторых специфических инфекций (краснухи, гепатита), при общем истощении и гиповитаминозе, некоторых аутоиммунных заболеваниях (ревматизме, красной волчанке).
Эозинофилы — особую роль в диагностике многих детских заболеваний является определение такого показателя, как эозинофилы. Эта фракция лейкоцитов участвует в «погашении» аллергического процесса и утилизации гистамина. Повышение количества эозинофилов (эозинофилия) может быть первым симптомом таких серьезных заболеваний, как бронхиальная астма, поллиноз, аллергический диатез. Эозинофилия в общем анализе крови также свидетельствует о наличии глистной и протозойной инвазии, что также более часто встречается у детей, чем у взрослых. Нередко повышенный уровень эозинофилов является поводом для полного обследования организма на предмет наличия паразитов или аллергического процесса.
Учебное видео — общий анализ крови в норме и при болезни
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
— Рекомендуем посетить наш раздел с интересными материалами на аналогичные тематики «Профилактика заболеваний»
Автор: Искандер Милевски
Источник