Ошибки при клиническом анализе крови

Доводилось ли вам сталкиваться со случаями «чудесного исцеления» вашего пациента или «неожиданного ухудшения» его состояния по общему анализу крови? Или когда реальная клиническая ситуация совершенно не соответствует лабораторным данным? «Опять лаборатория врет», — думали вы. Однако на самом деле многое в общем анализе зависит от того, как подготовился пациент, как кровь забирали и как доставляли в лабораторию, т. е. от преаналитического этапа. Рассмотрим по отдельности каждый фактор преаналитического этапа, который может исказить результат ОАК.

Наш эксперт:

Ирина Петровна Терещенко

к.м.н., врач клинической лабораторной диагностики, преподаватель ГАОУ НСО «Центр повышения квалификации работников здравоохранения»

В развитых странах с внелабораторной частью преаналитического этапа связано порядка 70% ошибок в лабораторной медицине. Структура ошибок такова: взятие крови из вены для инфузий — 20,6%, пропуск аналитов в заявке — 18,1%, имя пациента — 2,6%, использована не та пробирка (антикоагулянт) — 2,6%, нарушены условия взятия крови — 2,1%.
Мошкин А. В., Долгов В. В. Обеспечение качества в клинической лабораторной диагностике, 2004

В ОАК оценивают не только количество клеток крови, но и другие показатели: размер, форму, объем, свойства поверхности. Полностью избежать изменений в клетках при попадании их в искусственные условия, к сожалению, нельзя. Клетки крови имеют не только разную структуру и функции, но и разную устойчивость к факторам, воздействующим в процессах взятия пробы крови и подготовки ее к исследованию. Ошибки в ОАК имеют серьезные последствия: неправильный или «пропущенный» диагноз, несвоевременная коррекция или излишнее медикаментозное вмешательство.

Фактор № 1. Палец или вена?

Сравнивать два ОАК, забранных в разных условиях/из разных источников (из вены и из пальца), следует с осторожностью. Показатели капиллярной и венозной крови могут отличаться.

Локтевая вена — оптимальное место взятия крови для общего анализа с учетом требований стандартизации и исключения преаналитических влияний. Однако выбор материала для исследования ОАК остается за лабораторией. Единственный способ снизить появление ошибок интерпретации, связанных с выбором материала для исследования, — это придерживаться единой преаналитической методологической базы, предлагаемой лабораторией.

При взятии крови из пальца возможен ряд особенностей, которые стандартизировать трудно: холодные, цианотичные, отечные пальцы, необходимость в разведении исследуемой крови и другие. Тканевая жидкость, неизбежно оказывающаяся в капиллярной крови, содержит тромбопластин, который способствует образованию микросгустков.

Если для исследований клеточного состава лаборатория работает с венозной кровью, то капиллярную рекомендуется брать в случаях:
необходимости ежедневного мониторинга за показателями крови, например у онкологических больных на фоне химиотерапии;
при ожогах большой площади поверхности тела;
при наличии труднодоступных вен;
при выраженном ожирении;
при установленной склонности к венозному тромбозу;
у новорожденных.

Как влияет: Возможен значительный разброс в получаемых результатах, которые нивелируются в повторных пробах. Количество эритроцитов, гематокрит, качественный состав лейкоцитарной формулы и СОЭ в анализе, выполненном в различных условиях у одного и того же пациента, могут изменяться независимо от течения основного патологического состояния. В составе капиллярной крови более высокое содержание лейкоцитов и более низкое тромбоцитов по сравнению с венозной.

Фактор № 2. Жгут/не жгут

При заборе крови из локтевой вены не нужно пережимать руку. Рука должна быть расслабленна. При использовании жгута оптимальное время наложения — не более 2 минут.

Как влияет: Жгут, наложенный на 4 минуты, завысит показатель гемоглобина в среднем на 4 г/л, а на 6 минут — еще на 4 г/л. Эти различия могут оказаться очень значительными для людей с анемиями.

Широко распространенная ошибка преаналитического этапа — «перепутанные анализы». Поэтому основное правило медсестры — перед каждым взятием крови идентифицировать пациента!

Фактор № 3. Работа кулаком

Не рекомендуется интенсивно «работать кулаком» и массировать место введения иглы. Стаз крови изменит основные количественные показатели, а также возможно попадание форменных элементов из предлежащих тканей, что затруднит морфологическую интерпретацию лейкоцитарной формулы.

Как влияет: Изменится количество лейкоцитов за счет примаргинального пула. Как правило, этот показатель будет завышен.

Фактор № 4. «Плохая» вена

Нельзя брать кровь из вены, в которую проводится введение лекарств и растворов. Это позволит избежать изменения количественных показателей и расчетных индексов («разведение»).

Как влияет: Гепаринизированная кровь, кристаллоидные растворы и растворы для парентерального питания могут существенно повлиять на структуру мембран и повысить вероятность разрушения клеток, особенно атипичных и патологически измененных, а также завысить значения гемоглобина.

Фактор № 5. В пробирке дело…

Для забора крови лучше использовать вакуумные пробирки унифицированного объема, поскольку это позволит избежать повреждения форменных элементов, особенно эритроцитов. На практике при переходе лаборатории от одного типа пробирок на другой возможно искажение результатов ОАК, которое не зависит от основного заболевания пациента.

Как влияет: Возможно изменение показателя количества гемоглобина (как в сторону завышения, так и в сторону занижения), а также связанных с ним расчетных индексов (MCH, MCHC).

Три причины вариабельности результатов ОАК, связанные с пациентом:
Биологическая вариация: межиндивидуальная (раса, пол, возраст) и внутрииндивидуальная (биоритмы, беременность, диета, физическая активность, употребление алкоголя, курение);
Внешние условия (климат, атмосферное давление, стресс, наркотики, лекарственные препараты);
Изменение положения тела (переход из положения лёжа в положение сидя или стоя) приводит к гидростатическому проникновению воды и фильтрующихся веществ из внутрисосудистого пространства в интерстициальное. Возможно увеличение концентрации гемоглобина, гематокрита, количества лейкоцитов.

Ошибки при клиническом анализе крови

Фактор № 6. «Тощак»

Взятие крови рекомендуется производить рано утром после 12‑часового голодания и отсутствия изменений в питании в течение 24 ч. Пациенту накануне следует лечь в обычное время и встать не позднее чем за час до взятия крови (базовое состояние).

Как влияет: Важно для показателя гемоглобина. Мутность пробы, даже незначительная, извращает фотометрические данные. Гемоглобин, вероятно, будет завышаться, что отразится на контроле пациентов с анемиями. Контролем за правильностью измерения гемоглобина может служить показатель МСНС.

Фактор № 7. Потрудился-понервничал

Физическая нагрузка, особенно интенсивная или непривычная для пациента, может завысить показатели ОАК, а именно — количество эритроцитов, лейкоцитов и гематокрит. На количество лейкоцитов также повлияют психоэмоциональные нагрузки. При этом хронический тяжелый стресс рассматривается как базовое патологическое состояние, а учитываются острые стрессы, например, при чувствительности к обслуживанию в муниципальных учреждениях.

Как влияет: Для биологической вариации наиболее чувствительный показатель — лейкоциты. Физическое перенапряжение в сочетании с отклонениями показателя времени забора материала может изменить количество лейкоцитов на ± 4×109/л.

Фактор № 8. «Случайное» курение

Обязательный момент, который должен быть учтен клиницистом, — это курение. Условие, когда пациент — хронический курильщик, расценивается как базовое состояние. Если человек был вынужден отказаться от курения и данный факт неизвестен лечащему врачу, то изменению в ОАК подвергается количество эритроцитов, тромбоцитов и гематокрит, причем изменения могут иметь различный характер. Особое внимание следует обратить на подростков — контингент пациентов редко и нерегулярно курящих.

Как влияет: «Внезапное» курение перед сдачей анализа крови может завысить количество эритроцитов на 10%.

Фактор № 9. Препараты/лекарства

Медикаменты и их метаболиты могут изменять показатели ОАК за счет физико-химического влияния на методику выполнения или из‑за их взаимодействия с прибором и реактивами.

Если пациент принимает медикаменты, особенно в больших дозировках, например жаропонижающие, анальгетики, антибиотики, спазмолитики, необходимо учитывать влияние их метаболитов на рН крови. Чем больше лекарственных препаратов примет пациент непосредственно перед сдачей крови, тем выше вероятность искажения результата. Кроме того, присутствие активных метаболитов существенно сокращает стандартизированное время, отведенное для анализа. Для ОАК оптимальным временем выполнения считается 2 часа, в пределах которых материал остается максимально стабильным. Для ОАК, подсчитанного на гематологическом анализаторе, данное время составляет 6 часов. Для ОАК в случае если пациент принимал большое количеством лекарственных веществ, время может сократиться до 30 минут при любом варианте исследования.

Жизненно необходимые препараты должны приниматься в обычном режиме! Наличие их в крови — это базовое состояние, от которого оценивается динамика.

Как влияет: Когда анализ крови с метаболитами лекарственных средств проводится позднее установленного временного интервала, изменяется объем лейкоцитов, увеличивается объем эритроцитов, что приводит к ошибкам морфологической дифференцировки лейкоцитов и расчетных эритроцитарных индексов.

Количество тромбоцитов при приеме дезагрегантов (НПВС, ацетилсалициловой кислоты) может быть занижено анализатором. Ложное завышение индекса MCV может происходить при гипергликемии и кетоацидозе вследствие гиперосмолярности плазмы.

При превышении лекарственных метаболитов в крови изменятся морфологические характеристики нейтрофилов и моноцитов, сократятся объемы и изменится форма остальных элементов анализа крови. У практически здоровых людей изменение основных параметров клеток существенных изменений в подсчете не вызовет. Состояние патологических элементов при тяжелых заболеваниях не поддается стандартизации, единственное требование — это минимизация времени до начала анализа.

Фактор № 10. Время

Общее правило транспортировки любого биологического материала — это доставка в лабораторию как можно скорее.

Как влияет: Кроме изменения морфологии клеток, время доставки может изменить количественные показатели, особенно если был нарушен температурный режим: повышение вязкости крови при ее охлаждении во время хранения или транспортировки, наличие микросгустков из‑за плохого перемешивания с антикоагулянтом сразу после забора крови. Наиболее чувствительный показатель — это эритроциты: произойдет ложное занижение их числа.

Врачам пригодится

Увидели, что «лаборатория врет», — проверьте: откуда был взят материал, кем и в каких условиях. Корректным считается сравнение показателей, выполненных в одних и тех же условиях (лаборатория, персонал, методика).

Разузнайте у пациента, что было до анализа: физическая нагрузка, стресс, прием препаратов, курение. Предупреждайте пациентов, что перед анализом, если нет острой необходимости, прием препаратов лучше отложить. Идеально воздержаться от медикаментов 12 часов — это стандартный период полувыведения для большинства лекарственных средств. Предупредите пациента о соблюдении состояния психоэмоционального и физического покоя перед процедурой взятия крови.

И только исключив факторы, которые могли повлиять на преаналитический этап, можно сопоставить полученные изменения с клиническими показателями пациента, чтобы оказать ему качественную медицинскую помощь.

Источник

В мае 2016 года стало известно о полном и окончательном крахе одного из самых нашумевших стартапов в области здравоохранения – проекта Theranos. Компания продвигала методику выявления 240 болезней по капле крови из пальца с помощью собственного прибора Edison. Основательница и глава проекта, молодая американка Элизабет Холмс признала, что результаты анализов, разосланные сотням тысяч пациентов, были неверны, и сообщила о рассылке скорректированных результатов.

История необычная во всех ракурсах, но более всего поражают масштабы «ошибки» – пожалуй, что такого лабораторная диагностика еще не видела. А как часто в обычной жизни мы сталкиваемся с ошибками анализов и почему они вообще случаются? Кто в них виноват – лаборант, сбой техники или может быть вообще сам пациент? В нюансах лабораторной диагностики разбирался MedAboutMe.

Ошибки персонала

Чаще всего ошибки персонала связаны с его низкой квалификацией. Например, можно говорить об ошибках при заборе пробы:

Слишком тугой жгут, неправильное положение тела могут влиять на результаты исследований углеводного, липидного обмена и др.
Нарушения технологии: например, использование обычных пробирок при анализе крови на глюкозу приводит к тому, что ее уровень снижается на 10% уже через 20 минут, то есть задолго до окончания тестирования. А при нарушении порядка смены пробирок в пробу может попасть реагент, которого там быть не должно, что влияет на результаты.

Ошибки в документации связаны с неразборчивостью записей и неправильной идентификацией пациента. Случаи выдачи результатов анализов не тому человеку – не такая уж и редкость в лабораториях.

Отдельно следует указать на нарушение температурного режима доставки и хранения проб. Например, забор биоматериала для некоторых сложных анализов может проводится в филиале крупной сети лабораторий или в поликлинике, после чего кровь должна быть доставлена в центральное отделение, где есть возможности для ее анализа. То есть, образец должен перемещаться по улице – зимой при низких температурах или летом при высоких. А, например, анализ на адренокортикотропный гормон требует применения глубокой заморозки образца крови, а сумка-холодильник, в которой перевозятся пробы, поддерживает температуру не ниже –3 –4°С. Кроме того, нередки ситуации, когда пробы попадают в центральное отделение с задержкой – из-за отсутствия специальной службы доставки, например – что тоже повышает риск ошибочного результата.

Наконец, возможны ошибки, связанные с низкой квалификацией персонала, при проведении собственно анализа. Нарушение стандартов стерильности, контаминация (загрязнение) проб, неправильное приготовление реактивов и другие технологические ошибки – все они также повышают риск получения недостоверного результата.

Ошибки пациента

Исследования, проведенные в клинико-диагностических центрах Уфы, показали, что рекомендации врача по подготовке к сдаче анализов выполняют только 87% опрошенных пациентов. 4,47% участников опроса сказали, что выполняли их частично, а 3% – вообще не пытались следовать указаниям доктора.

Но существует целый ряд ситуаций, когда именно поведение пациента влияет на результаты анализов.

Прием пищи перед забором крови влияет на результаты исследований липидного, углеводного обмена, гормонов, общего белка и факторов свертывания крови.
Состав пищи влияет на исследование активности ферментов.
Время взятия крови может влиять на показатели мочевины, гемоглобина, общих липидов. Такие показатели, как билирубин, общий белок, калий, железо могут изменяться в течение часа.
Прием лекарств. На результаты анализа крови может повлиять любое лекарство, даже при наружном его использовании, поэтому следует предварительно обсудить вопрос приема лекарств (и БАД, в том числе) с врачом.
Прием алкоголя.
Массаж, некоторые другие физиотерапевтические процедуры, рентгеновское обследование, наркоз – многие анализы не имеет смысла проводить после указанных процедур.

Ошибки методики

Ни один анализ в мире не может дать 100%-но точный ответ. Ученые выделяют два типа ошибочных результатов:

Ложноположительные — искомого фактора нет, а по результатам выходит, что есть. Чем опасно: туберкулеза у пациента нет, а ему прописывают сильнодействующие препараты, которые вредны для его организма.
Ложноотрицательные — искомый фактор есть, а по результатам — его нет. Человек болен, а по результатам анализа — нет. Болезнь развивается и разрушает его организм, но лечение своевременно не назначается.

Процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов у каждого теста свой: для одних методик он не превышает 0,7-1%, для других колеблется от 3 до 5% и т. д.

От подобных ошибок не застрахован никто. Выявить их способен только врач, который смотрит не только на результаты анализа, но и на пациента и учитывает явные и неявные симптомы, а также результаты опроса больного. При подозрении на неправильные данные врач может направить пациента на повторную сдачу анализа в эту же или в другую лабораторию.

Аппаратные ошибки

Хотя техника ошибается реже, чем человек, но от сбоев ни один аппарат в мире не застрахован. Однако не стоит слишком беспокоиться о качестве работы аппаратуры. Существует целый ряд правил, документов и ГОСТ, в соответствии с которыми проводится регулярная проверка и калибровка всех измерительных приборов.

Говорят также о так называемой погрешности анализа. В нее входят погрешность прибора, погрешности лаборанта (в разумных пределах), дозирования и отбора пробы, а также собственно процесса измерения.

Ошибки технологии

Любые нарушения технологии проведения анализа чреваты получением ошибочного результата. Существуют методы, позволяющие выявлять такие ошибки – параллельные пробы, регулярный контроль качества работы лаборатории. Но на 100% исключить риск подобных ошибок невозможно.

В отдельную группу следует выделить ошибки, связанные со стремлением лаборатории к удешевлению анализа. По данным исследований, в России, ГОСТам и иным стандартам проведения анализов биоматериалов в той или иной мере следуют в разных регионах от 35% до 85% лабораторий.

Например, существует проблема некачественных реактивов. Большинство современных российских лабораторий оборудованы аппаратами зарубежного производства. Реактивы к ним желательно приобретать у той же компании-производителя, что выпустила аппарат – или они должны быть хотя бы такого же качества. Но российские реактивы редко соответствуют требованиям импортной техники. А чем «грязнее» реактив, тем ниже качество анализа и тем выше риск получения ложноположительных или ложноотрицательных результатов. При этом качественные реактивы стоят дорого, и лабораториям невыгодно приобретать их, так как в противном случае им придется повысить цену на анализы – и куда пойдут пациенты? Скорее всего, к конкурентам, которые не стесняются пользоваться низкокачественными материалами. Если же говорить о некоммерческих лабораториях, то решения о закупке реактивов для них принимаются аукционными комитетами, которые смотрят только на цену, а не на качество.

Кроме того, лаборатории стремятся сэкономить и другими путями. Например:

можно обрабатывать одновременно сразу большое количество проб, не соблюдая технологические ограничения;
можно уменьшить количество реагентов, что приводит к снижению точности теста;
можно разрезать тест-полоски, увеличив их количество, но снижая их качество.

Как показывает практика, чем дороже анализ для лаборатории, тем выше ее стремление сэкономить на нем. Что, естественно, повышает риск получения ошибочного результата.

Расшифровка анализов и диагноз

Наконец, как указывал известный гастроэнтеролог Н.В. Эльштейн, только в 20-25% случаев результаты лабораторной и инструментальной диагностики позволяют без колебаний поставить диагноз. Это значит, что даже врач – человек, который много лет учился своей профессии и имеет врачебный опыт – не всегда может поставить правильный диагноз, основываясь только на результатах анализов.

Более того, и врачи могут ошибаться. Помимо расшифровки анализов, важен профессионализм доктора. По данным российских исследователей, неправильная оценка результатов лабораторного и инструментального исследования была отмечена:

в 19,3% анализов крови,
в 22,6% анализов мочи,
в 23% данных ЭКГ,
в 19,2% данных УЗИ,
в 9,4% данных эндоскопических исследований,
в 6,5% данных биопсии.

Ошибки проекта Элизабет Холмс

Элизабет Холмс А что же проект Theranos? Оказалось, что технология Холмс позволяет определять по капле крови из пальца лишь 15 болезней, а остальные предполагалось выявлять при помощи стандартных методик, забирая кровь из вены.

Согласно результатам расследования, проведенного федеральным здравоохранительным агентством Centers for Medicare and Medicaid Services, компания умудрилась получать некорректные результаты тестов как на своем уникальном аппарате Edison, так и в ходе анализов, проведенных с помощью хорошо известных технологий. Основные причины ошибок анализов – несоблюдение температурного режима хранения образцов, низкая квалификация персонала и т. п.

Увы, надо признать, что пока развернутый анализ биологической жидкости за гроши – миф. Конечно, анализы дешевеют с каждым годом, но не до такой степени, как обещала Холмс. И немалая часть расходов идет именно на соблюдение необходимых условий, приобретение качественных реактивов и подготовку персонала.

Выводы

Чтобы снизить вероятность ошибки, выясните у врача все нюансы подготовки к сдаче анализа. Строго следуйте его рекомендациям.
Не сдавайте анализы наугад. Самостоятельная попытка поставить себе диагноз приводит к лишним финансовым расходам и стрессам
Помните, что анализы – лишь часть процесса диагностики. Осмотр врача, оценка им всех полученных данных и его собственный клинический опыт — вот необходимые составляющие постановки правильного диагноза.
Чрезмерная вера в результаты анализов опасна. Следует понимать, что пациент видит в результатах анализов лишь один аспект проблемы. Врач видит больше. Но и тому, и другому хорошо бы помнить, что мир несовершенен, лаборанты не идеальны, а техника иногда ошибается.
Если вы или ваш врач по любой причине не уверены в результатах анализа – его можно пересдать. Лучше это сделать в другой лаборатории.
Не следует впадать в крайнюю степень недоверия. В подавляющем большинстве случаев существующий уровень лабораторной диагностики достаточен для постановки диагноза врачом. Если же речь идет о каких-то особо точных анализах, лучше всего о них расскажет врач и он же посоветует, где их можно сдать.

Сервис онлайнРасшифровка анализов онлайн

Общие анализы
Биохимия крови
Гормоны

Источник