Общий анализ крови при заболевании органов дыхания

… нельзя забывать, что даже при очевидном, на первый взгляд, диагнозе существуют определенные обязательные исследования, данными которых врач должен располагать.ИЗМЕНЕНИЯ В КРОВИ И МОЧЕ

Основными причинами изменений состава крови при заболеваниях легких являются интоксикация и гипоксия. В начальный период заболеваний легких в крови содержится нормальное количество эритроцитов и гемоглобина. По мере усиления изменений в легочной ткани нарушается газообмен, в результате чего может развиться гиперхромная анемия (увеличение количества гемоглобина при уменьшении количества эритроцитов). При резком исхудании больного могу наблюдаться явления гипохромной анемии, которая характеризуется уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина. Анемия появляется при злокачественной опухоли легкого на III стадии процесса.

Более часто при заболеваниях органов дыхания подвергается изменениям белая кровь. При начальных фазах инфильтративного, обострениях очагового, хронического кавернозного и диссеминированного туберкулеза, а также при кавернозной пневмонии может наблюдаться лейкоцитоз в пределах 12 – 15 х 10*9/л. При всех остальных формах туберкулеза без сопутствующих заболеваний количество лейкоцитов редко бывает выше нормы.

В случае наличия неспецифической пневмонии, гнойных заболеваний и запущенного рака легких имеет место лейкоцитоз от 12 х 10*9/л до 20 х 10*9/л и более. Для свежих форм и обострения туберкулезного процесса, неспецифической пневмонии характерен нейтрофильный сдвиг влево. Появляются палочкоядерные и даже юные нейтрофильные гранулоциты. Количество эозинофильных гранулоцитов может увеличиваться у некоторых больных в период антибактериальной терапии, а также при аллергических заболеваниях. В редких случаях пневмония не сопровождается лейкоцитозом.

Тяжелые формы туберкулеза протекают с эозино- и лимфопенией. Лимфопения присуща казеозным формам бронхоаденита, казеозной пневмонии, милиарному туберкулезу. При малых и свежих формах туберкулеза наблюдается лимфоцитоз.

Для всех воспалительных заболеваний, амилоидоза и рака легких характерна повышенная СОЭ, только начальные стадии рака и туберкулеза протекают с нормальной СОЭ, но при раке СОЭ увеличивается независимо от лечения.

Изменения в моче при заболеваниях легких могут наблюдаться как в острый период, так и при длительной хронической интоксикации. В острый период воспалительных заболеваний легких возможны альбуминурия, эритроцитурия, реже цилиндрурия.

Хронические формы туберкулеза и хронические неспецифические заболевания легких осложняются амилоидозом почек. При этом в моче обнаруживают постепенно нарастающую протеинурию, а затем гипостенурию, цилиндрурию. По мере прогрессирования процесса нарушается выделительная функция почек, появляются олигурия, азотемия. Изменения в моче могут быть не замеченными при ранних стадиях амилоидоза, и тогда повышенная СОЭ трактуется ошибочно.

ИЗМЕНЕНИЕ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ

При заболеваниях крови биохимические исследования применяются для определения активности воспалительного процесса и изучения функциональных изменений различных органов и систем организма. Кроме того, они имеют большое значение для диагностики наследственно-дегенеративных заболеваний легких (муковисцидоз, 1-антипротеазная недостаточность, первичное иммунодефицитное состояние. После лечения нередко нелегко судить об активности остаточного процесса. Кроме лабораторных данных, необходимо сопоставлять клинико-рентгенологичекие показатели и результаты пробной терапии, а в случае необходимости проводить исследования биоптата.

Общий белок крови в норме составляет 6,5 – 8,2 г/л. При туберкулезе, гнойных процессах, сопровождающихся выделением большого количества мокроты, а также при амилоидозе, которому свойственна высокая протеинурия, общее количество белка в крови может уменьшаться. Больные туберкулезом выделяют значительно меньшее количество мокроты, чем больные абсцессом, бронхоэктатической болезнью, но она содержит в 5 – 10 раз больше белка.

Соотношение количества альбуминов и глобулинов, а также 1-, 2-, -глобулинов (протеинограмма) определяют методом электрофореза. Воспалительные процессы в легких (острые и хронические) протекают на фоне уменьшения количества альбуминов – до 40% (норма 55 – 65%) и увеличения глобулинов – до 60%. При хронических неспецифических заболеваниях легких преимущественно увеличивается содержание 1-глобулинов – до 12% (норма 4,4 – 6%), а при активном туберкулезном процессе – 2-глобулинов – до 15% (норма 6 – 8%); уровень -глобулинов (норма около 10%) резко возрастает при амилоидозе (до 25%) и хронических неспецифических заболеваниях легких. Изменения содержания -глобулинов в крови менее закономерно (в норме 17%).

Воспалительные реакции всегда сопровождаются снижением альбумин-глобулинового коэффициента. У здоровых лиц он равен 1,5, а у больных воспалением легких – 0,5 – 1.

С-реактивный белок появляется у большинства больных при воспалительных и особенно дистрофических заболеваниях легких. Его количество в сыворотке крови обозначается от + до ++++. Считается нормой содержание СРБ в сыворотке крови — до 0,5 мг/л.

Гаптоглобин является составной частью 2-глобулина, определение его количества в крови используется в качестве дополнительного теста для оценки активности затянувшейся пневмонии.

Содержание сиаловых кислот в сыворотке крови в норме составляет 116 – 160 ед. При распаде белковых комплексов во время воспалительного процесса их количество увеличивается в 1,5 – 2 раза.

(!) Изменения биохимических показателей крови при заболеваниях легких стойкие и сохраняются длительное время (до 4 – 5 месяцев) после прекращения воспалительного процесса.

Большое значение для коррекции водно-солевого обмена при заболеваниях легких имеет определение электролитного состава крови, особенно калия, натрия, кальция и хлора. Содержание ионов калия и натрия определяют с помощью пламенного фотометра, а кальция и хлора – титрованием.

Содержание хлоридов в сыворотке крови уменьшается при крупозной пневмонии, а концентрация электролитов натрия и хлора в секрете потовых желез увеличивается при муковисцидозе.

В тех случаях, когда хронические воспалительные заболевания легких осложняются амилоидозом внутренних органов, необходимо определять содержание мочевины и остаточного азота в крови. К биохимическим показателям функции печени относятся: содержание билирубина, трансаминаз (аспаргиновой, аланиновой, щелочной) в крови, а при сопутствующем сахарном диабете – содержание сахара в крови и моче.

Большое значение при заболеваниях легких имеет определение состояния гемостаза по данным коагулограммы и тромбоэластограммы. В последние годы в пульмонологических клиниках исследуют состояние сурфактантной системы легких. Интенсивно изучается диагностическая значимость определения различных компонентов калликреин-кининовой системы крови, в частности, важная роль отводится 1-протеиназному ингибитору (1-ПИ). Снижение его уровня в сыворотке крови генетически детерминировано и передается по наследству как фактор, предрасполагающий к развитию эмфиземы легких. Повышение уровня функционально активного 1-ПИ, который является белком острой фазы заболевания, наблюдается при пневмонии, многих формах хронических неспецифических заболеваний легких, особенно гнойных, что может рассматриваться, как компенсаторная реакция.

Ошибки в использовании 1-ПИ как прогностического фактора допускаются при раздельной интерпретации результатов его количественного определения и фенотипирования, а также при определении общего количества ингибитора, в том числе инактивированного.

При заболеваниях органов дыхания для установления или подтверждения диагноза пациенту могут потребоваться следующие дополнительные диагностические исследования:

1) лабораторные:

• общий анализ крови;
• биохимическое исследование крови;
• общий анализ мокроты;
• бактериологический анализ мокроты;
• определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
• исследование мокроты на наличие микробактерий туберкулеза;
• цитологическое исследование мокроты (на наличие атипичных клеток);
• исследование плевральной жидкости;

2) рентгенологические;

3) эндоскопические:

• бронхоскопия;
• торакоскопия;

4) функциональные (исследование функции внешнего дыхания):

• пневмотахометрия;
• пикфлоуметрия;
• спирография;
• спирометрия;

5) радиологические (радиоизотопные);

6) анатомо-гистологические.

В амбулаторных или стационарных условиях перед любым диагностическим исследованием необходимо объяснить пациенту или родственникам смысл и необходимость предстоящей процедуры и получить согласие на ее проведение.

Лабораторные исследования

Исследования крови

Общий анализ и биохимическое исследование крови проводятся для определения наличия воспалительного процесса, выявления характера патологии (воспаление, аллергия и т. д.). В связи с тем, что клеточный состав крови и биохимические показатели могут изменяться в течение дня, под влиянием приема пищи, физической нагрузки и т. д., исследования проводятся утром, натощак. Для повторных исследований кровь лучше брать при одинаковых условиях.

Для диагностики заболеваний органов дыхания применяют также исследование газового состава крови – определяют содержание и процент насыщения кислородом крови, парциальное давление кислорода крови, содержание углекислоты в артериальной крови, парциальное давление углекислоты. Этот метод (методом оксигемометрии) является важным в диагностике дыхательной недостаточности.

Исследования мокроты

Важное место в диагностике заболеваний органов дыхания занимают лабораторные методы исследования мокроты. Мокрота – патологический секрет, выделяющийся из легких с кашлем при заболеваниях дыхательных путей. Исследование мокроты во многих случаях позволяет:

• определить характер патологического процесса;
• уточнить этиологию повреждения дыхательных путей и легочной ткани, в частности, выделить возбудителя воспаления;
• определить основные свойства возбудителя, в т. ч. его чувствительность к антибиотикам;
• оценить эффективность лечения.

Клиническое исследование мокроты включает:

1. макроскопическое исследование – определение характера мокроты, ее суточного количества, цвета, прозрачности, запаха, консистенции, наличия примесей и различных включений;
2. микроскопическое исследование – определение клеточных и других элементов мокроты, а также изучение микробной флоры в нативных и окрашенных мазках;
3. микробиологическое исследование – выявление и изучение свойств предположительного возбудителя заболевания (микобактерии туберкулеза, пневмококки при пневмонии и др.), количества микробов в 1 мл мокроты и чувствительности их к антибиотикам.

Цитологическое исследование применяют для диагностики рака легких. Оно основывается на изучении мокроты, бронхиальных промывных вод, мазков, взятых во время бронхоскопии, непосредственно с измененных участков слизистой оболочки бронхов.

Сбор мокроты для исследования производит медицинская сестра (фельдшер). Процедура включает следующие этапы:

• обеспечить больного лабораторной посудой и направлением;
• объяснить особенности подготовки к исследованию: вечером, накануне исследования, перед сном тщательно почистить зубы; утром, после сна тщательно прополоскать рот кипяченой водой;
• обучить технике сбора мокроты: собирать мокроту только при кашле, а не при отхаркивании, собрать мокроту в количестве не менее 3–5 мл и закрыть посуду крышкой;
• указать место и время, куда доставить мокроту.

Мокрота для бактериологического анализа собирается в стерильную емкость для пробы с крышкой. Посуду для сбора следует взять в бактериологической лаборатории. Сбор мокроты целесообразно проводить до начала антибиотикотерапии. При невозможности немедленной доставки мокроты в лабораторию ее можно хранить в специальном холодильнике не более 1–2 ч при 4о С.

При исследовании на микобактерии туберкулеза мокроту собирают в чистую емкость в течение суток, а при необходимости (требуется не менее 15–20 мл) – в течение 3 суток, сохраняя ее в прохладном месте.

При анализе на атипичные (опухолевые) клетки исследуют свежевыделенную мокроту, поскольку эти клетки быстро разрушаются.

Исследование плевральной жидкости

Исследование плевральной жидкости применяется для диагностики и выяснения характера плеврального выпота. Плевральный выпот – это скопление патологической жидкости в плевральной полости, которая образуется практически при любых патологических процессах в плевре.

Основная цель исследования жидкостей, полученных при пункции, – определить, является ли доставленный в лабораторию пунктат транссудатом, т. е. отечной жидкостью, или экссудатом, т. е. воспалительным выпотом.

Плевральную жидкость исследуют для диагностики основного заболевания, которое вызвало плеврит или гидроторакс (злокачественные новообразования, туберкулез легких, аллергические заболевания, воспалительные заболевания органов дыхания и др.).

Противопоказаниями к проведению плевральной пункции являются:

• значительные нарушения свертывания крови и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза;
• наличие выраженной портальной гипертензии, нередко сопровождающейся варикозным расширением плевральных вен;
• тяжелое состояние больного.

Процедура выполняется врачом, специальной подготовки больного не требует.

Рентгенологические исследования

Рентгеновское излучение широко используется в диагностике. Оно отличается высокой информативностью, доступностью, простотой выполнения и занимает одно из ведущих мест в системе клинического и профилактического исследования населения.

Основными методами рентгенологической диагностики являются рентгеноскопия, рентгенография и флюорография. Эти методы позволяют:

• определить патологические изменения в органах дыхания: участки уплотнения в легочной ткани, обусловленные воспалительной инфильтрацией при пневмонии, абсцессе легкого;
• диагностировать опухоли, туберкулез органов дыхания, пневмосклероз, эмфизему легких и другие заболевания;
• выявить наличие жидкости или воздуха в плевральной полости;
• выявить грубые плевральные спайки.

Рентгеноскопия – просвечивание рентгеновскими лучами, позволяющее наблюдать на экране изображение органов.

Рентгенография – выполнение рентгеновских снимков в разных проекциях, позволяющих оценить состояние органа по негативному изображению.

Флюорография – фотографирование с рентгеновского экрана; предназначена для массовых профилактических и диагностических исследований.

К вспомогательным методам относятся методы искусственного контрастирования (бронхография), диагностический пневмоторакс, методы пространственного исследования (томография).

Бронхография – это дополнительный метод рентгенологического исследования состояния воздухоносных путей, трахеи и бронхов путем их контрастирования. Контрастное вещество вводят в бронхи под местной анестезией либо под наркозом. Такой способ исследования предпочтителен у детей, больных бронхиальной астмой, а также при легочных кровотечениях. Иногда прибегают к так называемой селективной (направленной) бронхографии, если необходимо изучить состояние определенной части бронхиального дерева.

 При бронхографии у больных с патологией бронхов можно обнаружить обратимые и необратимые изменения. Обратимые рентгенологические симптомы поражения бронхов обусловлены воспалительным отеком слизистой, гиперплазией слизистых желез и гиперсекрецией. Необратимые рентгенологические признаки свидетельствуют о грубых органических изменениях морфологии бронхов и имеют важное диагностическое значение. К этим изменениям относятся опухоли бронхов и бронхоэктазы.

 Кроме того, бронхография может подтвердить или отвергнуть диагноз врожденной аномалии бронхиальной системы.

 Основные показания к проведению бронхографии:

• объективные подтверждения наличия бронхоэктазов;
• врожденные аномалии бронхиальной системы;
• подозрение на опухолевый процесс в бронхах.

 Общие противопоказания к проведению бронхографии:

• острые воспалительные процессы;
• дыхательная недостаточность.

Не менее чем за сутки до проведения бронхографии необходимо собрать аллергологический анамнез больного и провести пробу на чувствительность к контрастному веществу.

Диагностический пневмоторакс основан на введении в полость плевры 400–600 мл воздуха или закиси азота. Этот метод позволяет установить локализацию и отношение выявленного патологического субстрата к легочной ткани, грудной стенке, средостению и диафрагме.

Томография – это послойная рентгенография с исследованием изображения только тех структур, которые расположены на определенной, заранее заданной, глубине. Томография используется для более детального изучения легочного рисунка и состояния легочного кровотока, облегчает выявление опухолей, воспалительных инфильтратов и других патологических образований.

 Компьютерная томография (КТ) – это новый высокоинформативный метод рентгенологического исследования, который получает все большее распространение в клинической практике. С ее помощью можно определить очаги размером до 1–2 мм, а также получить более точную и достоверную информацию о плотности тканей и представить полную рентгенологическую картину в виде тонких (до 1 мм) последовательных поперечных или продольных “срезов” исследуемых органов. КТ позволяет диагностировать более тонкие детали при любых заболеваниях органов дыхания (диффузные заболевания, хронические обструктивные болезни, эмфизема, опухоли, туберкулез и др.).

Рентгенологические исследования при заболеваниях органов дыхания (кроме бронхографии) не требуют специальной подготовки больного.

Эндоскопические исследования

Бронхоскопия – это метод исследования (осмотра) слизистой оболочки трахеи и бронхов с помощью бронхоскопа, вводимого в дыхательные пути пациента. Бронхоскопию применяют в диагностических и лечебных целях.

Во время диагностической бронхоскопии можно:

• визуально оценить анатомические особенности дыхательных путей, состояние трахеи и бронхов;
• провести биопсию интересующих участков трахеобронхиального дерева;
• получить материал для гистологического и цитологического исследований;
• с помощью аспирации промывных вод бронхов получить материал для цитологического, иммунологического и бактериоскопического исследований.

В лечебных целях бронхоскопия применяется для:

• введения лекарственных препаратов при ателектазе легкого;
• удаления из бронхов мокроты (аспирация);
• удаления инородных тел;
• прижигания кровоточащих сосудов;
• проведения санации бронхов, лаважа бронхов, т. е. длительного промывания бронхов при бронхиальной астме.

Показания для проведения бронхоскопии:

• клинические и рентгенологические признаки, подозрительные на наличие опухоли легкого;
• инородное тело в трахее и крупных бронхах;
• подозрение на стенозы трахеи и крупных бронхов,
• уточнение источника легочного кровотечения;
• необходимость получения аспирационного материала для уточнения этиологии заболевания (например, идентификации возбудителя инфекционного процесса в легком);
• необходимость в лечебных целях локального введения лекарственных препаратов (например, антибиотиков) непосредственно в зону поражения;
• осуществление лечебного лаважа бронхов (например, у больных с астматическим статусом).

Основными противопоказаниями к проведению бронхоскопии являются:

• острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия;
• выраженная недостаточность кровообращения IIб–III стадии;
• пароксизмальные нарушения ритма сердца;
• артериальная гипертензия с повышением АД выше 200 и 110 мм рт. ст. или гипертонический криз;
• острое нарушение мозгового кровообращения;
• другие сопутствующие заболевания, сопровождающиеся тяжелым общим состоянием больного;
• острые воспалительные заболевания или опухоли верхних дыхательных путей (острый ларингит, рак гортани и т. п.).

Бронхоскопию проводят в специализированных пульмонологических отделениях стационаров. Перед исследованием необходима подготовка:

• рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях;
• ЭКГ в 12 отведениях (у больных пожилого возраста, особенно страдающих ишемической болезнью сердца, ЭКГ должна быть зарегистрирована также непосредственно перед бронхоскопией);
• определение группы крови и резус-фактора;
• клинический анализ крови и мочи;
• исследование свертываемости крови;
• исследование функции внешнего дыхания.

 Накануне вечером и в день исследования пациенту дают один из транквилизаторов, при необходимости в сочетании с антигистаминным препаратом. Пациента следует попросить утром перед исследованием не принимать пищи, воды, лекарств, не курить. За 30–40 мин до начала исследования больному парентерально вводят 1 мл 0,1% р-ра атропина сульфата и 1 мл 2% р-ра промедола или 1 мл 1% р-а димедрола.

Во время бронхоскопии при необходимости больному можно произвести бронхографию. В таких случаях исследование проводят в рентгеновском кабинете. В соответствующий бронх через бронхоскоп вводят резиновый катетер и после заполнения бронхиального дерева контрастным веществом делают рентгеновский снимок.

Торакоскопия проводится для осмотра плевральной полости с помощью торакоскопа. Основные показания для проведения торакоскопии – спонтанный пневмоторакс неясной этиологии, подозрение на туберкулез или опухоль плевры.

Медиастиноскопия проводится для осмотра передне-верхнего средостения. Основные показания для медиастиноскопии – увеличение лимфатических узлов средостения неясной этиологии, легочная диссеминация неясного происхождения.

Функциональные исследования

Функции внешнего дыхания изучают для определения степени и характера поражений органов дыхания, а также для оценки эффективности проводимой терапии. Эти методы не позволяют диагностировать заболевание, которое привело к дыхательной недостаточности, но дают возможность выявить ее наличие до появления первых клинических симптомов, установить тип, характер и степень выраженности дыхательной недостаточности.

К методам функционального исследования относятся пневмотахометрия, пикфлоуметрия, спирография и спирометрия.

Методом пневмотахометрии исследуют механику дыхания. Этот метод основывается на определении максимальной скорости движения и объема вдыхаемого и выдыхаемого воздуха (максимальная объемная скорость воздуха при форсированном выдохе равна 4–8 л/с).

В амбулаторных условиях, особенно при наблюдении за больными бронхиальной астмой, используют метод пикфлоуметрии. Пикфлоуметры измеряют пиковую скорость выдоха (ПСВ), т. е. максимальную скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после полного вдоха. С помощью пикфлоуметра можно на ранних стадиях выявить обострение заболевания, что позволяет предупредить ухудшение состояния пациента.

Показатели ПСВ у больного сравнивают с нормальными величинами, которые рассчитывают для всех видов пикфлоуметров в зависимости от роста, пола и возраста пациента. Если ПСВ ниже нормы, то имеет место обструкция бронхиального дерева либо уменьшен объем легких.

Спирометрия и спирография являются наиболее распространенными методами исследования функции внешнего дыхания.

Основные цели исследований:

• определить степень отклонения функциональных показателей внешнего дыхания от нормы;
• определить тип выявленной дыхательной недостаточности.

Спирография позволяет не только измерить, но и графически регистрировать основные показатели вентиляции легких при спокойном и форсированном дыхании, физической нагрузке и проведении фармакологических проб. Методом спирографии исследуют функции легких путем измерения легочных дыхательных объемов, а также выявляют нарушения механики дыхания и резервы дыхательной функции.

Чаще всего рассчитывают следующие параметры:

• дыхательный объем;
• частоту дыхательных движений;
• минутный объем дыхания;
• резервный объем выдоха;
• резервный объем вдоха;
• жизненную емкость легких;
• максимальную вентиляцию легких;
• резерв дыхания;
• соотношение вдоха и выдоха и др.

Перечисленные показатели легочной вентиляции в значительной степени определяются полом, возрастом, ростом, весом, а также физическим состоянием пациента. Поэтому полученные величины необходимо сравнивать с должными, которые высчитываются или определяются по соответствующим таблицам.

Особенно важны показатели спирограмм при диагностике бронхиальной астмы, обструктивного бронхита, хронических обструктивных болезнях легких.

В последние годы применяют компьютерную спирографию, что позволяет ускорить диагностику заболевания и автоматически проанализировать спирографические показатели объемной скорости потоков воздуха при вдохе и выдохе.

Радиоизотопные исследования

 В зависимости от конкретных диагностических задач в клинике используются несколько радиоизотопных методов исследований легких с применением различных радиофармацевтических препаратов и способов их введения.

 Перфузионная пульмоносцинтиграфия с внутривенным введением изотопа применяется для диагностики тробоэмболии легочной артерии, хронических неспецифических заболеваний легких, эмфиземы легких, пневмосклероза, пневмонии, опухоли. Это наиболее распространенное радиоизотопное исследование.

Позитивная пульмоносцинтиграфия используется для выявления активного пролиферативного процесса (рак легкого, метастазы в легкие, туберкулез легких, лимфомы и др.).

 При пневмосцинтиграфии изотоп вводится при вдыхании газовой смеси. Такое исследование применяется для изучения регионарной воздушной вентиляции и диагностики тромбоэмболий, рака легких, хронических обструктивных болезней легких.

Ингаляционная бронхосцинтиграфия с ингаляционным введением изотопа позволяет диагностировать хронический бронхит, бронхоэктатическую болезнь, эмфизему легких, бронхогенный рак, т. е. выявляет нарушения вентиляционной и эвакуаторной функции бронхов. А при внутривенном введении изотопа выявляются нарушения проницаемости легочных капилляров у пациентов с респираторным дистресс-синдромом.

Материал проверен экспертами Актион Медицина