Общий анализ крови при перитоните

Введение и исторические факты о перитоните

Перитонит описывали люди, жившие ещё до нашей эры. Существует немало исторически подтверждённых фактов, что лекари и «хирурги» древнего Египта, Греции, Персии, Китая, Индии воспринимали и трактовали этот процесс как заболевание кишок, и даже делали попытки излечить его как консервативно, так и хирургическим путём.

Древнегреческий врач Гиппократ в одной из сотен своих работ подробно описал все стадии клинической картины перитонита. Сегодня в медицине существует так называемое «лицо Гиппократа» — запавшие глаза и щёки, заострение черт лица, бледная или цианотичная кожа, покрытая потом.

Первые удачные попытки профилактики и хирургического лечения перитонита были осуществлены только в 19-м  веке (российскими, польскими и американскими хирургами).

Открытие и массовое распространение антибиотиков в 1928-м г. — наиболее значимый вклад в лечении бактериальных воспалительных заболеваний, в том числе и перитонита.

Общие сведения о заболевании

Перитонит — воспаление брюшины (серозной оболочки, которая покрывает органы и стенки брюшной полости).  Современная медицина трактует эту нозологию как тяжёлое осложнение различных воспалительных заболеваний, травматических и токсических повреждений органов брюшной полости (в редких случаях — других анатомических областей), затрагивающее брюшину, глубокие слои жировой клетчатки, органы брюшной полости и забрюшинного пространства с постепенным проникновением микроорганизмов в кровеносную систему и генерализацией инфекции.

Этиология

Наиболее частые причины развития перитонита:

1. Аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфорация отростка) — 30 – 40%.
2. Прободная язва желудка или 12-перстной кишки — 10 – 15%.
3. Холецистит, панкреатит с осложнениями в виде кровотечений, выпотов в брюшную полость — 5 – 12%.
4. Гнойные инфекции женских внутренних половых органов — 5 – 7 %
5. Другие воспалительные заболевания органов брюшной полости и послеоперационные перитониты.

Микроорганизмы, вызывающие перитонит:

• кишечная палочка;
• золотистый стафилококк;
• синегнойная палочка;
• протей;
• клебсиеллы;
• фузобактерии;
• гонококки;
• туберкулёзная палочка;
• гемолитические стрептококки.

Патогенез и патоморфология

Инфекционный агент попадает из ограниченного воспалительного очага на поверхность брюшины. Экзотоксины бактерий немедленно вызывают локальное воспаление, нарастает отёк, приток крови к органам брюшной полости увеличивается. Токсины и медиаторы воспаления оказывают прямое цитопатическое действие на стенки капилляров, венул, артериол, повреждая их.  Жидкая часть крови выходит из сосудистого русла в брюшную полость.

Бактерицидные вещества, содержащиеся в этой жидкости, губительно действуют на флору. Из повреждённых и мёртвых бактерий высвобождаются эндотоксины, что ещё больше усугубляет воспалительную реакцию. Брюшина быстро покрывается серозно-фибринозным налётом.

Ещё одним важным элементом в патогенезе перитонита выступает парез и паралич кишечника, и, как следствие, — его тотальная непроходимость. Нарушение отхождения продуктов обмена из кишечника, массивный приток артериальной крови, повышение проницаемости капилляров создают условия для проникновения токсических веществ и инфекции в кровеносную систему.

Следующим звеном в развитии перитонита является нарушение всех видов обмена (углеводного, жирового, белкового, водно-солевого, энергетического и т.д.). Токсические вещества, образующиеся в процессе неполноценного обмена, приводят к функциональным и структурным повреждениям внутренних органов, вегетативной нервной системы, головного мозга.

Значительная потеря жидкости, солей и белка, перераспределение крови в сосудах брюшной полости (феномен пустых сосудов), а также бактериемия (септический шок) провоцируют нарастание полиорганной недостаточности. На этой стадии летальность превышает 80 – 90 %. Смерть наступает от общей гипоксии организма, недостаточной функции сердца, почек, печени, необратимых повреждений головного мозга.

Классификация перитонита

По механизму возникновения:

1. Первичный — проникновение флоры гематогенно и лимфогенно (редкий вариант).
2. Вторичный — обусловлен попаданием инфекционного агента из повреждённого воспалённого органа (перфорация желудка, аппендикса, разрыв кишечника, открытая травма передней брюшной стенки и т.д.).
3. Третичный — постоперационный (менее 2% случаев).

По клиническому течению:

1. Острый (наиболее частая форма).
2. Подострый.
3. Хронический рецидивирующий.

По этиологическому фактору:

1. Вызван флорой из желудочно-кишечного тракта (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные бактерии).
2. Вызван флорой, не имеющей отношения к желудочно-кишечному тракту (гонококк, пневмококк).
3. Асептический — возникает при попадании в брюшную полость мочи, желчи, секрета эндокринных желёз (редкая форма).

По типу воспалительного экссудата:

• серозный;
• фибринозный;
• фибринозно-гнойный;
• гнойный;
• геморрагический;
• гнилостный.

По распространённости процесса:

1. Локальный — одна анатомическая область (обычно представляет собой абсцесс —гнойное воспаление, ограниченное соединительнотканной капсулой).
2. Разлитой (диффузный) — 2 – 3 анатомические области.
3. Общий — поражена вся брюшина.

Клиническая картина

Принято выделять 3 стадии развития перитонита:

1. Реактивная — длится от нескольких часов до суток. Начинается с появления боли в животе (интенсивность болевого синдрома всегда зависит от причины перитонита). На стадии локального перитонита человек может точно указать локализацию боли. Температура тела может быть нормальной или слегка повышенной (37 – 37.5°С). Учащается дыхание, увеличивается число сердечных сокращений, больной выглядит тревожным, усиливается потоотделение. В половине случаев наблюдается рвота, иногда многократная. Сознание в эту фазу всегда сохранено, типичным симптомом начинающегося воспаления в брюшной полости, в том числе перитонита, является вынужденное положение человека на боку с приведёнными к груди конечностями. Живот при пальпации болезненный, присутствует реакция напряжения мышц живота (симптом Щёткина-Блюмберга).
2. Токсическая — длится до 72 часов. Состояние больного тяжёлое. Экссудация жидкости в брюшную полость вызывает постоянную жажду, слабость. Кожный покров и видимые слизистые бледные, черты лица заостряются, западают глаза (лицо Гиппократа). Нос, губы, уши, стопы — бледные или синюшные, холодные. Появляется многократная рвота тёмными массами со зловонным запахом, сухость во рту. Учащение пульса до 140 ударов в минуту, тоны сердца и пульс ослабляются, снижается артериальное давление. Наиболее выражена симптоматика со стороны живота. Мышцы передней брюшной стенки в постоянном напряжении, пальпация крайне болезненна. Определяются положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Маккензи и другие. Почечная недостаточность проявляется значительным снижением мочевыделения (олигурия). Сознание больного чаще подавлено, угнетено, иногда интоксикация может вызвать бредовый приступ.
3. Терминальная — длится до 5 суток. Если оказать неотложную хирургическую помощь на этой стадии, шансы пациента выжить составляют около 15 – 20 %. Состояние крайней степени тяжести, сознание спутано, эйфория, полная дезориентация во времени и пространстве. Кожа желтушная или бледная. Возможен так называемый симптом «мнимого благополучия» — полное исчезновение боли в животе на некоторое время. Параллельно нарастающая полиорганная недостаточность проявляется анурией (отсутствием выделения мочи), синдромом диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (тромбоз сосудов микроциркуляторного русла и ишемия тканей, сменяющаяся внутренними кровотечениями), нарушением дыхания, падением артериального давления. Пальпация живота не болезненна, при аускультации симптом «гробовой тишины» — полное отсутствие перистальтического шума в брюшной полости. Терминальная стадия чаще всего оканчивается выраженной полиорганной недостаточностью и смертью.

Диагностика

Лабораторная диагностика перитонита

Общий анализ крови — обнаруживаются признаки гнойной интоксикации: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилёз. Биохимический анализ крови — повышение уровня билирубина, креатинина, белков острой фазы воспаления, фибриногена В.

Клинические признаки

1. Прогрессирующее ухудшение общего состояния.
2. Абдоминальная боль.
3. Бледность, цианоз кожи.
4. Тахикардия (свыше 120 уд/мин).
5. Снижение мочевыделения.
6. Напряжение мышц живота.
7. Положительные перитонеальные симптомы:

Симптом Щёткина-Блюмберга — глубокая пальпация области живота с резким отдёргиванием руки пальпирующего вызывает сильнейшую боль у пациента (во всём мире данный приём является наиболее используемым и важным в диагностике перитонита).

Симптом Менделя — при перкуссии (постукивании) пальцами по передней брюшной стенке возникает сильная боль (симптом раздражения брюшины, наиболее характерный для перитонита при прободной язве).

Френикус симптом — при надавливании пальцем в область между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы появляется боль (это связано с ветвями диафрагмального нерва, которые раздражаются в брюшной полости при воспалительных процессах).

Перитонит часто возникает на фоне отсутствия своевременной медицинской помощи, когда больной длительно не обращается к врачу. При появлении таких симптомов, как боль в животе, повышение температуры тела, повторная рвота, диарея — немедленно посетите хирурга, чтобы предотвратить жизнеугрожающие осложнения!!!

Инструментальные методы исследования

Чаще всего клинические критерии и лабораторные данные позволяют верифицировать диагноз перитонит и немедленно приступить к лечению. Однако в некоторых сомнительных случаях используют инструментальные методы диагностики.

УЗИ, компьютерная томография — визуализируется свободная жидкость в брюшной полости, ослабление или отсутствие перистальтики кишечника, расширение петель кишок, признаки морфологических повреждений печени, почек, поджелудочной железы и т.д.

Диагностическая релапароскопия — путём прокола брюшной стенки и введения металлической полой трубки, внутри которой проходит видеокамера, на экране визуализируется непосредственное состояние органов брюшной полости. Признаками перитонита будут выступать: гиперемия брюшины, кишечника, наличие жидкости (в том числе гемморагической, гнойной), видимые абсцессы, спайки (спайки при перитоните образуются крайне быстро, т.к. брюшина хорошо кровоснабжается и происходит массивный выброс белков в брюшную полость).

Дифференциальная диагностика перитонита

Дифференциальная диагностика перитонита наиболее важная в реактивную фазу, когда оперативное лечение будет максимально эффективно.

Заболевания, схожие по клинической картине с перитонитом:

1. Острый аппендицит.
2. Прободная язва желудка.
3. Острый панкреатит.
4. Острая кишечная непроходимость.
5. Апоплексия яичника.
6. Другие воспалительные заболевания органов брюшной полости.

Критерии, позволяющие отдифференцировать перитонит от других патологий:

• быстро прогрессирующее ухудшение общего состояния;
• выраженная тахикардия, тахипноэ — увеличение числа дыханий в минуту (признаки генерализованной интоксикации);
• олигурия, анурия (признаки почечной недостаточности);
• выраженный симптом Щёткина-Блюмберга (при локализованных воспалениях типа аппендицита, панкреатита и других этот симптом чаще всего слабоположительный или отсутствует);
• распространение боли по всем областям живота с течением времени;
• лабораторные и инструментальные подтверждения диагноза.

Осложнения перитонита

Межкишечные, кишечно-органные спайки — соединительнотканные тяжи, образующиеся в пролиферативную фазу воспаления. Спайки могут нарушать проходимость полых органов, функционирование паренхиматозных органов, вызывать хроническую и острую ишемию тканей.

Одиночные и множественные абсцессы — гнойные очаги воспаления с капсулой (чаще всего под печенью, диафрагмой, между петлями кишок, в Дугласовом пространстве, боковых фланках брюшной полости).

Острый тромбоз воротной вены печени — частое осложнение перитонита. Сопровождается желтухой, интоксикационным синдромом, умеренной болезненностью в правом подреберье. Прогноз неблагоприятный даже при неотложной помощи.

Септический шок — наиболее грозное осложнение. Шок вызывается попаданием значительного количества бактерий и их токсинов в кровоток из очага воспаления. Резко нарушается кровообращение всех жизненно важных органов, затем в условиях ишемии ткани начинают гибнуть, появляются симптомы полиорганной недостаточности. Летальность при таком состоянии свыше 90 – 95%.

Лечение перитонита

Перитонит является абсолютным показанием к оперативному вмешательству!!!

Предоперационная подготовка:

• внутривенное введение антибиотиков за час до операции (цефуроксим, ампициллин);
• внутривенное введение дезинтоксикационных растворов (раствор Рингера, глюкоза 5%, NaCl 0,9%, реосорбилакт);
• установка желудочного зонда для питания;
• катетеризация мочевого пузыря;
• обработка живота спиртовым раствором йода.

Оперативное вмешательство:

• производится лапаротомия (продольный разрез посередине живота) для наиболее широкого доступа ко всем областям брюшной полости;
• первичный гнойный очаг (если он присутствует) удаляется радикальным способом;
• многократно промывается брюшная полость антисептическими растворами;
• устанавливаются дренажные трубки;
• рана ушивается, накладывается стерильная повязка.

Послеоперационный период:

1. Антибиотикотерапия (Метронидозол, Ципрофлоксацин).
2. Анальгетики «по требованию» (1 сутки — наркотические анальгетики, 2 – 3 сутки – ненаркотические анальгетики).
3. Стимуляция кишечной перистальтики (Прозерин, Сорбилакт, Метоклопрамид).
4. Переход на энтеральное (физиологическое, через рот) питание на 4-е сутки.

Профилактика перитонита

1. Своевременное обращение пациента к хирургу и адекватное оперативное лечение.
2. Использование антисептических растворов во время оперативных вмешательств.
3. Максимально радикальное удаление гнойных очагов инфекции.
4. Диагностика дополнительных возможных источников инфекции в организме.
5. Соблюдение всех правил постоперацинного режима.
6. Динамическое наблюдение за больным после оперативного вмешательства.

Заключение

1. Перитонит остаётся актуальной проблемой хирургии во всём мире, несмотря на достижения в антибактериальной терапии и технических возможностях современных систем поддержания жизненных функций.
2. Перитонит — это не только локальное воспаление брюшины, а общий тяжёлый патологический процесс.
3. Наиболее значимыми методами в диагностике перитонита остаются: физикальный осмотр больного, общий и биохимический анализы крови, диагностическая релапароскопия.
4. Крайне важно не допустить перитонит у постоперационного больного, т.к. лечение не всегда заканчивается благополучно.
5. Перитонит — абсолютное показание к безотлагательному хирургическому вмешательству.