Направление на иммуногематологический анализ крови

К иммуногематологическим относятся исследования на определение группы крови, резус-фактора, а также анализ клеточного и гуморального иммунитета.

К иммунологическим исследованиям относятся определение непереносимости тех или иных аллергенов (то есть выявление антител класса G к каждому из них), определение аллоиммунных антител.

Определение группы крови

Все мы знаем, что в природе существует четыре группы крови. А в чем же состоит принципиальное отличие, на основании которого осуществляется градация?

Собственно, группа крови – это совокупность свойств крови иммуногенетического характера, позволяющая выделять на основании наличия или отсутствия агглютиногенов и антител людей со сходными признаками.

Еще в 1900 году австрийский иммунолог К. Ландштейнер в ходе эксперимента по смешиванию сыворотки крови разных людей отметил, что в некоторых случаев это вызывает свертываемость крови с образованием хлопьев. На основании исследования образцов крови ученый выделил три группы крови. Спустя семь лет, чешский врач Я. Янский выделил четвертую группу.

Для первой группы крови характерно отсутствие антигенов и наличие альфа- и бета- антител. Именно поэтому человек с первой группой крови – идеальный донор.

В крови второй группы содержится антиген А и антитела к агглютиногену В. Как следствие, перелить эту кровь можно тем группам, в которых отсутствует антиген В – то есть первой и второй.

У людей с третьей группой в крови есть антиген В и антитела к агглютиногену А (агглютинин альфа). Соответственно, она может перелита тем группах, у которых нет антиген А. А именно – людям с первой и третьей группой крови.

В четвертой группе крови антител (агглютининов) нет вообще, зато в ассортименте присутствуют антигены. Итак, люди с четвертой группой крови являются идеальными реципиентами, поскольку им может быть перелита кровь любой другой группы. В то же время стать донорами они могут только для собственных «одногруппников».

Резус-фактор

Антиген Rh может содержаться на поверхности эритроцитов или отсутствовать. В зависимости от этого, говорят о положительном (в случае наличия) или отрицательном (в случае отсутствия) резус-факторе.

Резус-фактор не может появиться или исчезнуть в течение жизни, не зависит от группы крови человека или каких-либо внешних факторов.

Определить резус-фактор можно уже на ранних сроках внутриутробного развития плода, а в период новорожденности соответствующий белок при его наличии определяется в больших количествах.

Определение резус-фактора в клинической практике важно для того чтобы избежать возникновения резус-конфликта в процессе переливания крови, а также важно для проведения терапии во время беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным ребенком.

Аллоиммунные антиэритроцитарные антитела

Антитела к резус-факторы, а также иным эритроцитарным антигенам могут возникнуть в крови человека только при определенных условиях, к которым относятся переливание донорской крови, являющейся иммунологически несовместимой, или в процессе беременности, когда плод наследует чужеродные для матери антигены отца, проникающие через плацентарный барьер в ее кровоток.

Иммунологи различают пять антигенов, основным из которых считается D(Rh), который, как правило, подразумевается под резус-фактором. Однако помимо D(Rh) существуют и другие эритроцитарные антигены, определение которых является клинически значимым, так как к ним также может возникать сенсибилизация, провоцирующая развитие осложнений в ходе переливания донорской крови или в периоде гестации.

Гемолитическая болезнь плода обусловлена иммунологическим конфликтом по эритроцитарным антигенам: по D, C, c, d, e-, а также ABO, Kell, Duffy, Kidd, M-антигенам. Теоретически любой из перечисленных антигенов вызывает при попадании в кровь матери образование антител, хотя на практике в подавляющем большинстве случаев несовместимость развивается по D-резус-антигену.

Определение иммуноглобулинов класса G к аллергенам

Такие антитела определяются очень часто при наличии пищевой аллергии. Однако эти же иммуноглобулины обнаруживаются у совершенно здоровых людей в тех случаях если они употребляют тот или иной продукт в больших количествах. Таким образом, однозначного ответа на вопрос, имеет ли определение этих антител в крови человека клиническую значимость при диагностике пищевой аллергии, пока не существует.

По большей части, такое исследование проводится в качестве дополнительного для включения (исключения) в диету пациента определенных компонентов. Расшифровка результатов анализа должна производиться врачом, который будет рассматривать е в совокупностями с иными исследованиями, опираясь на анамнез и данные о клинической картине заболевания, с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Это интересно

Врачи рекомендуют переносить один эмбрион при ЭКО

26.02.2020

922

Многоплодие связано с рисками для здоровья будущих детей.

Результаты ЭКО различны для свежих и замороженных ооцитов

18.02.2020

1886

Таков результат ретроспективного исследования, проведенного американскими врачами.

Ранняя менопауза повышает риск болезней в будущем

28.01.2020

2999

Преждевременное наступление менопаузы повышает вероятность развития ряда болезней у женщин старши

Источник

Б. Иммуногематологические исследования
у беременных

Б.1. Требования к образцам крови, взятым
для исследования.

Кровь на исследование берут из вены в
сухую пробирку без консерванта в
количестве 8-10 мл. Пробирку с кровью
маркируют в присутствии пациентки
[указывают фамилию, имя, отчество
(полностью), дату рождения, дату взятия
крови, номер обменной карты или истории
родов, наименование лечебного учреждения
и отделения]. Одновременно оформляют
направление на исследование. Кровь
годна для проведения исследования в
течение 3 дней при условии хранения при
+4°-8°С.

Б.2. Исследование групповой принадлежности
крови по системе АВ0. Первичное определение
группы крови проводят моноклональными
антителами или стандартными
изогемагглютинирующими сыворотками.
Подтверждающее исследование группы
крови АВ0 проводят в лаборатории
перекрестным способом на плоскости или
агглютинацией в геле. Для исследования
используют стандартные эритроциты 0, А
и В и реактивы на основе мо-ноклональных
антител или стандартные изогемагглютинирующие
сыворотки анти-А, анти-В, анти-АВ.
Заключение о групповой принадлежности
делают на основании первичного и
подтверждающего исследований группы
крови женщины.

Б.3. Определение резус-принадлежности
крови беременных.

Б.3.1. Резус-принадлежность крови беременных
определяют двумя сериями реактивов
анти-D следующими методами: методом в
пробирках без подогрева с использованием
универсального реагента анти-D, методом
агглютинации на плоскости с применением
моноклональных антител (реактив цоликлон
анти-D супер), методом конглютинации в
пробирках с желатином или 33% полиглюки-ном,
гелевым методом, антиглобулиновым
тестом (АГТ) с использованием сыворотки
анти-D. Для исключения ложноположительных
и ложноотрицательных результатов
используют соответствующие контроли.
При использовании реагентов, приготовленных
на основе моноклональных антител,
необходимо учитывать, что реагенты типа
«Цоликлон анти-D супер», содержащие
антитела класса иммуноглобулинов М. не
выявляют варианты антигена D (например,),
а также некоторые образцы D слабого
антигена. Поэтому все образцы крови
беременных, показавшие отрицательный
результат с реактивом «Цоликлон
анти-D супер», дополнительно исследуют
с реактивом анти-D, содержащим неполные
антитела (иммуноглобулины класса G),
желатиновым методом, экспресс-методом
в пробирках с 33% полиглюкином, агглютинацией
в геле или антиглобулиновым тестом
(реакцией Кумбса).

Б.3.2. В труднодиагностируемых случаях
определения резус-принадлежности крови
(расхождение в результатах при
использовании разных методов и реактивов)
проводят непрямой антиглобулиновый
тест (НАГТ).

Антиген D слабый обычно хорошо выявляется
в АГТ (характер реакции агглютинации
от 1+ до 3+). Резус-принадлежность крови
беременных, имеющих антиген D слабый,
считается положительной.

Б.3.3. Диагностика D вариантного (D partial)
антигена проводят при необходимости,
при этом используют специальную
тест-систему DiaMed с применением гелевого
метода. Если у беременной женщины выявлен
D вариантный антиген, то резус-принадлежность
считается отрицательной, так как лица,
имеющие указанный антиген, при беременности
плодом с резус-положительной принадлежностью
эритроцитов могут выработать анти-D
антитела.

Б.4. Определение аллоантител у беременных.

Сыворотки всех беременных исследуют
на наличие антител к антигенам эритроцитов
независимо от резус-принадлежности
крови. Исследование аллоантител проводят
в два этапа: скрининг антител и
идентификация (определение специфичности)
выявленных при скрининге антител.

Б.4.1. Тесты, применяемые для скрининга
антител, должны выявлять клинически
значимые антитела: метод с применением
10% желатина с микроскопированием
результата, антиглобулиновый тест при
+37°С либо его модификация (с раствором
низкой ионной силы соли, гелевый тест).
Наиболее чувствительным является метод
агглютинации в геле.

Б.4.2. Для скрининга антител используют
три образца эритроцитов группы 0
фенотипов:.
Эритроциты в панели должны также
содержать антигены:,
S, s (желательно гомозиготы по соответствующим
генам).

Б.4.3. Определение специфичности антител,
выявленных при скрининге (идентификация):
для установления специфичности антител
необходимо использовать панель
эритроцитов, включающую не менее 10
образцов. Панель стандартных эритроцитов
должна состоять из такого сочетания
фенотипов, которое позволяет определить
специфичности основных клинически
значимых антител: моноспецифических и
полиспецифических анти-D, -С, -с, -Е, -е,
-К. -k,,
-S, -s, -M.

Б.4.4. При установлении специфичности
антител в сложно диагностируемых случаях
целесообразно проводить типирование
антигенов эритроцитов беременной и
отца ребенка.

Б.4.5. Титрование антител. Определение
титра и специфичности антител, наряду
с данными об УЗ маркерах ГБП и акушерского
анамнеза, помогает решить вопрос о
необходимости и времени проведения
инвазивных исследований.

Б.4.5.1. Титрование антител проводят одним
из методов: АГТ в общепринятой постановке,
гелевым тестом или методом с применением
10% желатина. Желатиновый метод обычно
дает расхождение титров на две — три
ступени, по сравнению с антиглобулиновым
тестом. При использовании желатинового
метода для титрования антител не нужно
проводить микроскопирование результата.
Метод агглютинации в геле дает более
высокие титры антител, чем АГТ в обычной
постановке.

Б.4.5.2. При исследованиях важно выявить
возможное повышение титра антител.
Величина титра антител, полученная при
первом исследовании, рассматривается
как базовая. Повышение титра антител
на две и более ступеней разведения может
являться признаком ГБН.

Б.4.5.3. Повторные исследования целесообразно
проводить в одной лаборатории одним и
тем же методом. Сыворотка крови беременной
может сохраняться при +4° — 8°С
(консервированная 0,1% раствором азида
натрия) или замораживанием при -10° —
20°С. Вновь взятые и ранее заготовленные
образцы сыворотки можно исследовать
одновременно, что позволяет с большей
степенью достоверности судить о динамике
титра антител.

Б.5. Результаты исследования группы
крови, резус-принадлежности и аллоантител
беременной регистрируют в журнале
результатов исследования, вписывают в
бланк ответа, который выдается беременной,
а также в бланк ответа, который вклеивается
в обменную карту беременной или историю
родов. Данные о группе крови, резус-
принадлежности и аллоантителах выносятся
врачом на лицевую страницу обменной
карты или истории родов.

В. Иммуногематологические исследования
отца ребенка проводят:

1. При обнаружении у беременной группы
крови 0.

2. При выявлении у беременной
резус-отрицательной принадлежности
крови.

3. При обнаружении у беременной аллоантител
к антигенам эритроцитов.

В.1. Кровь отца ребенка исследуют на
группу крови, резус-принадлежность и
наличие антигенов эритроцитов, к которым
у беременной найдены антитела. Определение
фенотипа антигенов эритроцитов отца
позволяет прогнозировать вероятность
иммунологического конфликта «мать-плод»
по антигенам эритроцитов и начать раннюю
профилактику гемолитической болезни
плода (если мать не сенсибилизирована
к антигену D).

Г. Алгоритм иммуногематологических
исследований у женщин во время
беременности.

Перед проведением иммуногематологических
исследований собирают акушерский и
трансфузионный анамнез. Наличие
предшествующих беременностей, их
неблагоприятный исход (выкидыши,
мертворождение, рождение детей с ГБН),
а также наличие в анамнезе гемотрансфузий,
выделяет данную категорию женщин в
группу риска в отношении развития ГБП.
Данные об акушерском и трансфузионном
анамнезе вносят в карту иммуногематологиче-ского
обследования беременной, обменную карту
и в историю родов.

Г.1. При первом обращении беременных в
консультацию у них исследуют группу и
резус-принадлежность крови. Для исключения
ошибок в определении группы крови и
резус-принадлежности всем беременным
повторяют исследования в 28-30 недель
беременности. При несовпадении результатов
первого и повторного исследования кровь
направляют на исследование в
централизованную лабораторию или на
станцию переливания крови.

Г.2. Одновременно с определением групповой
и резус-принадлежности крови проводят
исследование антител к антигенам
эритроцитов системы Резус и другим
клинически значимым системам антигенов
эритроцитов (скрининг антител).
Исследование проводят независимо от
резус-принадлежности крови беременной:
как у лиц с резус-отрицательной, так и
резус-положительной принадлежностью
крови. Беременным с D-положительной
принадлежностью крови, у которых антитела
не выявились при первом обращении в
консультацию, проводят повторное
исследование в 28-30 недель.

Г.2.1. Если скрининг антител дал положительный
результат, то проводят идентификацию
антител. Клиническое значение в развитии
ГБП имеют только IgG антитела. IgM антитела
не вызывают ГБ плода и новорожденного,
так как они имеют большую молекулярную
массу и не проходят через плаценту. Если
у беременной выявлены IgM антитела и
специфичность антител направлена к
антигенам, которые могут вызывать ГБ,
необходимо в последующем проводить
выявление антител в динамике, так как
с увеличением срока беременности,
дополнительно к IgM могут выработаться
IgG антитела (особенно при наличии
акушерских и экстрагенитальных
заболеваний у беременной).

Г.2.2. При необходимости исследуют
принадлежность антител матери к
субклассам IgG с использованием
диагностической системы DiaMed (Швейцария).
Если в сыворотке присутствуют только
IgG1 антитела, то интенсивность гемолиза
эритроцитов у плода и новорожденного
будет зависеть от титра антител. Если
присутствуют только IgG3 антитела — гемолиз
не будет зависеть от титра антител.

В таблице 1перечислены антитела к антигенам
эритроцитов, вызывающие и не вызывающие
развитие ГБП и ГБН.

Таблица 1

┌──────────────┬────────────────────┬──────────────────┬────────────────┐

│ Система
│ Антитела часто │ Антитела могут
│ Антитела не │

│ антигенов
│ вызывают ГБН │ вызвать ГБН │
вызывают ГБН │

│ эритроцитов
│ │ │ │

├──────────────┼────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│АВ0
│анти-А,-В │ │анти-А_1
│

│МNS
│анти -S,-s,-U │анти-М
│анти-N │

│Р
│ │ │анти-Р1
│

│Резус
│анти- D,-с,-С,-С(w),│ │
│

│ │-Е,
-e, -G │ │ │

│Лютеран
│ │анти-Lu(a), -Lu(b)│
│

│Келл
│анти-К, -к │анти-Кр(b) │
│

│Левис
│ │ │анти-Le(a),
│

│ │ │ │-Le(b)
│

│Даффи
│анти-Fy(a) │анти-Fy(b) │
│

│Кидд
│ │анти-Jk(a), -Jk(b)│
│

└──────────────┴────────────────────┴──────────────────┴────────────────┘

Г.3. Беременным с группой крови 0, А, В,
имеющим супруга с иной группой крови,
проводят выявление IgG антител системы
АВ0. Для исследования используют метод
с применением унитиола (Приложение
4).

Г.4. Сроки исследования антител.
Исследование сывороток крови женщин
на наличие антител проводят несколько
раз в течение беременности. Первое
исследование проводят при первичном
обращении в женскую консультацию.
Последующие исследования приведены насхеме 1.

Все беременные после первичного
исследования на антитела распределяют
на две группы: сенсибилизированные и
несенсибилизированные.

Г.4.1. Сроки исследования антител у
сенсибилизированных женщин зависят от
специфичности выявленных антител.

Г.4.1.1. Женщинам, сенсибилизированным к
антигенам эритроцитов системы Резус
или имеющих клинически значимые антитела
к антигенам других систем, контроль
титра антител до 32 недель беременности
проводят 1 раз в 4 недели. После 32 недель
контроль титра проводят один раз в 2
недели.

Г.4.1.2. Контроль титра антител к антигенам
эритроцитов системы АВ0 проводят при
первичном обращении и в 36 недель
беременности. Тяжесть ГБ плода и
новорожденного, обусловленной АВ0
несовместимостью не коррелирует с
титром, поэтому нет необходимости часто
исследовать титр антител системы АВ0,
как это предусмотрено для антител к
антигенам эритроцитов системы Резус.

Г.4.1.3. Женщинам, у которых выявлены
антитела, не имеющие клинического
значения, контроль титра антител
повторяют в 28-30 недель беременности,
для исключения возможной выработки
клинически значимых антител.

Г.4.2. Несенсибилизированные женщины
распределяются на группы риска (имеющие
возможность сенсибилизации при
беременности) и остальных женщин, не
имеющих антител. Несенсибилизированным
женщинам, не входящим в группу риска,
исследование антител проводят повторно
в 28-32 недели.

Г.4.2.1. Женщинам, группа крови которых не
совпадает с группой крови мужа, контроль
титра антител проводят в 36 недель.

Г.4.2.2. Несенсибилизированным Rh (-) женщинам,
имеющим Rh(+) мужа исследование антител
проводят в 28 недель беременности. При
наличии клинических показаний скрининг
антител проводят ежемесячно.

Г.4.2.3. Несенсибилизированным женщинам,
имеющим в анамнезе выкидыши и
мертворождения, исследования антител
повторяют в 28-30 недель.

Г.4.2.4. При появлении аллоантител в
процессе наблюдения дальнейшие
исследования женщине проводятся так
же, как и сенсибилизированным беременным.

Г.4.3. Беременным с вариантами антигена
D (например)
исследования аллоантител проводят
также как беременным с резус-отрицательной
принадлежностью крови.

Г.5. По результатам исследования для
каждой сенсибилизированной беременной
или беременной группы повышенного риска
аллоиммунизации оформляют карту
иммунологического обследования
(вклеивают в обменную карту беременной).

Г.6. Несенсибилизированным женщинам,
имеющим резус- отрицательную принадлежность
крови, вводят иммуноглобулиндля профилактики последующей иммунизации
при условии, если отец ребенка и ребенок
имеет резус-положительную принадлежность
(двухкратная пре- и постнатальная
профилактика). Если ребенок имеет
резус-отрицательную принадлежность,
постнатальная профилактика не проводится.
Если пренатальная профилактика не
проводилась, а ребенок имеет
резус-положительную принадлежность
крови, проводят однократную послеродовую
профилактику.

Сроки введения и дозы препарата
определяются в соответствии с инструкциями
производителей. При наличии акушерских
осложнений профилактика проводится по
показаниям.

Исследование анти- D антител после
проведения профилактики проводится
отсроченно и только по клиническим
показаниям. В 36-38 недель целесообразно
провести у женщин, получавших иммуноглобулин
,
исследование антител к антигенам
эритроцитов другой специфичности для
обеспечения женщин в случае необходимости
совместимыми гемотрансфузиями.

Г.7. Иммуногематологические исследования
у беременных, обратившихся для
искусственного прерывания беременности.
Перед искусственным прерыванием
беременности женщинам проводят
определение: группы крови АВ0,
резус-принадлежности, антител к антигенам
эритроцитов. Требования к проведению
исследований такие же, как и для остальных
беременных. Если у женщины выявлена
резус-отрицательная принадлежность
крови, при этом антитела анти-D отсутствуют,
а резус-принадлежность отца ребенка
положительная или неизвестна, проводят
профилактику сенсибилизации
иммуноглобулином анти- Rh_o&D сразу
после искусственного прерывания
беременности (не позднее 48-72 часов после
прерывания беременности в зависимости
от рекомендаций производителя).

Д. Иммуногематологические исследования
у плода.

Проводят в специализированных стационарах.

Е. Иммуногематологическое обследование
новорожденного для диагностики конфликта
мать-ребенок по антигенам эритроцитов.

Е.1. Определение группы и резус-принадлежности
крови новорожденного позволяет исключить
или установить возможность иммунологического
конфликта матери и новорожденного.
Исследование группы крови проводят
изо-гемагглютинирующими сыворотками
или моноклональными антителами.
Исследование резус-принадлежности
крови новорожденных проводят двумя
сериями реактивов анти-D. Необходимо
учитывать, что новорожденные, которым
проводили внутрипуповинные трансфузии
rh- отрицательных эритроцитов, могут
иметь в циркуляции до 90% эритроцитов
доноров. Это может приводить к ошибочному
заключению о резус-принадлежности их
крови (как D-отрицательной или
слабоположительной).

Е.2. Прямой антиглобулиновый тест
новорожденным проводят при клинических
признаках ГБН, а также родившимся от
сенсибилизированных женщин и женщин
повышенной группы риска. Для проведения
исследования целесообразно использовать
моноспецифический анти-IgG реактив взамен
полиспецифической антиглобулиновой
сыворотки. Положительный результат
теста свидетельствует о присутствии
на эритроцитах новорожденного
фиксированных аллоантител. Прямой
антиглобулиновый тест обычно положительный
при ГБН, обусловленной анти-D антителами.
При ГБН, вызванной АВ0-антителами, ПАГТ
может быть слабоположительным или даже
отрицательным. У новорожденных, получавших
внутриутробные трансфузии, не исключен
слабоположительный ПАГТ.

Е.3. Выявление IgG антител к антигенам
эритроцитов в сыворотке матери и
новорожденного. Положительный результат
свидетельствует о возможном иммунологическом
конфликте мать-новорожденный по антигенам
эритроцитов.

Источник