Лихорадка неясного генеза анализ крови
«Дары природы» — человеку
В природе нет ничего лишнего и непродуманного. Человеческий организм — тоже часть природы, поэтому повышение температуры тела не просто неприятные ощущения, от которых мы зачастую стремимся избавиться, принимая лекарства, а сигнал о неполадках в системе и одновременно защитная реакция. Это неспецифический координированный ответ на болезнь.
При вторжении «чужака» (будь то бактерии, вирусы, простейшие или немикробные инородные вещества — антигены) активизируются клетки крови, ответственные за наш иммунитет, – лейкоциты. Эта «армия» защитников состоит из «подразделений», каждое из которых выполняет свою задачу. Лимфоциты, моноциты, нейтрофилы, эозинофилы вступают в борьбу и выделяют особое вещество — лейкоцитарный или эндогенный пироген. При воздействии этого вещества на центр терморегуляции, расположенный в головном мозге, а именно, в переднем гипоталамусе, повышается температура тела. На этом фоне включаются многочисленные механизмы защиты организма: возрастает фагоцитарная активность макрофагов, усиливается продукция интерферонов и антител. Это, так называемый «пирогенный» механизм повышения температуры тела. Вот почему врачи не рекомендуют снижать температуру тела без веских на то оснований.
Когда температура «ползет» вверх
Причиной повышения температуры тела не всегда является инфекционное заболевание. Клетки опухоли также способны продуцировать эндогенный пироген, который чаще всего является причиной лихорадки, а не воспаление или распад, сопутствующие опухолевому процессу.
В случае неинфекционной природы заболевания и возникновении асептического воспаления при механических и химических повреждениях также происходит миграция лейкоцитов к очагу повреждения и выработка эндогенного пирогена.
Во всех случаях механизм повышения температуры тела одинаков.
Когда диагноз ясен, проводится лечение основного заболевания и проблема повышения температуры тела разрешается просто: исчезла болезнь – нормализовалась температура тела. В этих ситуациях нормализация температуры тела является критерием выздоровления.
Лихорадка в процентах
Сложнее обстоят дела, когда врачи сталкиваются с заболеванием, именуемым «лихорадка неясного генеза» (ЛНГ).
В отличие от простого повышения температуры тела лихорадка характеризуется нарушением деятельности всех систем организма. Может появиться учащенное сердцебиение, обильная потливость, боли в суставах и мышцах, головные боли, отсутствие аппетита, повыситься артериальное давление.
О ЛНГ можно говорить в том случае, когда лихорадка является основным или единственным признаком заболевания, температура тела достигает 38 градусов по Цельсию и выше, держится на протяжении трех и более недель, при этом диагноз остается неясным даже после проведения недельного обследования с использованием рутинных (общепринятых) методов.
Врачам приходится иметь дело с разнообразной патологией, которая может быть обозначена вначале как ЛНГ. При более подробном обследовании до 50% случаев приходится на инфекционно-воспалительные процессы; 20-30% — на опухоли; сложная для диагностики патология, объединенная названием «системные поражения соединительной ткани» составляет от 10% до 20%; на различные по происхождению заболевания выпадает еще 10-20%; а на долю нерасшифрованных лихорадок остается 5-10%.
Человек есть, а диагноза нет?
Именно в последнем случае диагноз сохраняется как ЛНГ. Это официальный термин, и включен он в МКБ-10 (международную классификацию болезней десятого пересмотра), поэтому врач, поставивший такой диагноз по результатам обследования, часто, к неудовольствию пациента, абсолютно прав. Разумнее оставить пациента под динамическим наблюдением, чем лечить его от придуманного хронического бронхита или пиелонефрита, зачастую абсолютно безуспешно, а то и во вред пациенту.
ЛНГ влечет за собой ряд проблем: неясность диагноза и, как следствие, — задержку лечения на неопределенный срок, длительность пребывания в стационаре, большой (часто дорогостоящий) объем обследований, утрату доверия пациента к врачу.
Трясет, знобит, колотит… Чья вина?
Несколько подробнее остановимся на причинах ЛНГ.
Инфекционно-воспалительные заболевания — самый большой раздел, который включает в себя, помимо собственно инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями, вирусами, простейшими, грибками, и гнойно-воспалительные заболевания внутренних органов, такие как абсцессы брюшной полости, заболевания почек, желчевыводящих путей. Многие инфекционные заболевания сегодня протекают не так как десятилетия назад. В век антибиотиков, изменившейся экологии, модифицируются, приспосабливаясь к новым условиям и микроорганизмы. Вновь актуален туберкулез, который протекает не с изменениями в легких, а поражает другие внутренние органы, кости, лимфатические узлы, часто проявляясь лишь длительной лихорадкой. Забытая одно время болезнь – малярия — вновь заявила о себе лихорадкой. Только лихорадкой могут проявляться вирусные заболевания – герпес, мононуклеоз (вирус Эпштейн-Барр), гепатиты В и С, вирус иммунодефицита человека. В связи с активизацией иксодовых клещей участились заболевания лаймской болезнью, вызванной боррелией, которая передается при укусе клеща.
Среди опухолей лихорадками чаще манифестируют заболевания крови или гемобластозы, в частности, лимфопролиферативные заболевания (лимфогранулематоз, лимфосаркома), однако и опухоли различных органов могут сопровождаться лихорадкой.
Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системные васкулиты и другие) — большая группа заболеваний, при которых процесс может начинаться именно с лихорадки. В этих случаях нередко требуется длительное динамическое наблюдение, повторные лабораторные обследования.
Прочие патологии включают в себя разнообразные по этиологии заболевания кишечника, легких, печени, щитовидной железы, сосудов, а также аллергические заболевания, в том числе, и лекарственные лихорадки, возникающие в ответ на прием различных препаратов. Кроме того, существует группа наследственных заболеваний, проявляющихся в зрелом возрасте лихорадкой.
За диагнозом с пробиркой и микроскопом
Проблема ЛНГ затрагивает многие области медицины и требует внимания врачей различных специальностей. А поскольку механизм повышения температуры тела в подавляющем большинстве случаев одинаков (не будем обсуждать неясные субфебрилитеты, когда температура тела поднимается не выше 380С в течение длительного времени и в большинстве случаев является следствием вегетативной дисфункции или органического поражения головного мозга), то возникают значительные трудности в дифференциальной диагностике заболеваний.
Рекомендуется селективное, а не тотальное обследование. И только опытный врач может определиться с необходимым объемом обследования, после того, как проанализирует жалобы, историю заболевания, результаты осмотра.
Специалист обратит внимание на паранеопластические признаки, то есть симптомы, которые могут сопутствовать опухолевому процессу – специфические изменения кожи, суставов, сосудов (мигрирующие тромбофлебиты). В современной практике используются возможности лабораторных методов – исследование крови на специфические опухолевые маркеры.
Для уточнения диагноза, при подозрении на инфекционные заболевания, в дополнение к рутинным методам используется серологическое и бактериологическое исследования крови, мочи, кала, метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), обладающий 100% специфичностью.
Для подтверждения диагноза системного заболевания соединительной ткани могут потребоваться неоднократные дополнительные лабораторные обследования (ревматоидный фактор, антитела к ДНК и др.).
Да и для того, чтобы подтвердить синдром вегетативной дисфункции, то есть функциональные изменения при неясных субфебрилитетах, также требуется провести обследование для исключения более серьезной патологии.
Вопрос о лечении ЛНГ решается индивидуально в каждом конкретном случае. А пока диагноз неясен, от лечения следует воздержаться. Только в случаях плохой переносимости и возможных осложнений (у стариков, детей и при сопутствующей патологии) используют препараты для снижения температуры тела, предпочтительнее парацетамол в соответствующих дозах.
Качество + количество = залог успешного лечения
Таким образом, длительное повышение температуры — повод для обращения к врачу. Для того чтобы выполнить обследование в максимально короткие сроки с предельно информативным результатом, есть смысл обращаться в многопрофильные медицинские учреждения, каким и является ЦЭЛТ. Сочетание комплексного подхода к проблеме и высокого профессионального уровня специалистов в конкретных областях дает возможность лечащему врачу быть гибким в выборе средств. Если надо, одномоментно, без всякой бюрократии, для решения сложной «пограничной» задачи собираются медики самых разных специальностей. Но если надо — буквально в следующую минуту можно «переключить» эту задачу на «узкого» специалиста.
В лечебно-диагностическом отделении за 2-3 дня можно провести как рутинные исследования, такие как клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, ультразвуковую и рентгенологическую диагностику различных органов, эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта (эзофагогастродуадено- и колоноскопию), так и специальные исследования по показаниям (анализы крови на различные инфекции, гормоны, специфические онкомаркеры, иммунологические исследования, ревмапробы, посевы крови и мочи, компьютерную томографию, лапароскопическую диагностику и др.). Все консультации проводят грамотные узкопрофильные специалисты, способные правильно интерпретировать результаты исследований и либо исключить ту или иную патологию, либо назначить эффективное лечение. Но главное преимущество такого подхода заключается в участии терапевта, объединяющего, суммирующего всю приходящую к нему информацию о назначенном лечении и выбирающего оптимальную тактику борьбы с недугом.
Источник
Я бы даже уточнил — есть ли у больного шанс выжить в России? При этом я заведомо не говорю о Москве, а имею в виду ее обширную колониальную провинцию от МКАДа (или куда там перенесли границу?) до Владивостока, от коммунистической перестройки до путинской стабильности. Про Москву ничего сказать не могу, потому что считаю, что про нее благоразумно говорить только хорошее, а иначе лучше ничего не говорить.
Имею ли я право на обобщения, основанные на частном случае? Думаю, что да, поскольку живу в обычном городе и обращаюсь в обычные больницы. Впрочем, до сих пор благодаря помощи родных я имел возможность вкладывать в обследование и лечение отнюдь не самые маленькие суммы, а больницы, диагностические центры и поликлиники, услугами которых я пользовался, были далеко не самые худшие, скорее даже наоборот. Так что, я полагаю, что попал в те две трети больных моего возраста и моего диагноза, которые выживают в течение года, не так уж случайно. Хотя, с другой стороны, души тех, кто не попал в эти две трети, никакие статьи в интернет уже не пишут, поскольку находятся в местах слишком уж отдаленных. Но всему рано или поздно приходит конец – и моему везению, и деньгам на лечение, и работе, которая приносит деньги, и, главное, желанию врачей лечить неудобного пациента. Зато появляется повод поделиться опытом и задать себе и другим непростые вопросы.
Впрочем, изначальный повод, побудивший меня взяться за эту статью, был другим. Очень уж захотелось высказаться, когда я впервые в жизни столкнулся со случаем, который ранее счел бы недопустимым и невозможным. Вызванный мной на дом участковый врач не пришел. Разбираться я не стал, не было ни времени, ни сил. Когда температура ушла за 38 и продолжала подниматься, я сделал себе назначения сам. Беря во внимание опасности самолечения, приходится все же учитывать и вред от отсутствия всякого лечения, так что вариантов не было. Тем более, что медицинские знания после просмотренного сериала «Доктор Хаус» у меня накопились немалые. Шучу, конечно, но в этой шутке немалая доля горькой правды.
Вспоминается еще один случай, который помог мне познакомиться с аналогичным проявлением темной стороны медицинской помощи в нынешней России. Этой весной я лечился в стационаре инфекционной больницы по поводу хронического инфекционного мононуклеоза – так были интерпретированы положительные результаты обследования на наличие в крови ДНК вируса Эпштейна-Барра. Лечение шло успешно – медикаменты вливались, таблетки глотались, кровь на анализы регулярно откачивалась. Но вот температура почему-то при этом неуклонно поднималась, так что к концу месячной противовирусной терапии стала неприлично большой – каждый вечер около 38,5 градуса. И вот тогда очень приятная женщина, заведующая отделением, продемонстрировала свои навыки опытного врача. Не утруждая себя разбирательством в причинах подъема температуры, она сбила ее тремя инъекциями первого попавшегося антибиотика и поскорее выписала меня из больницы. Как говорится, нет пациента – нет проблемы. Ведь то, что температура дома у меня тут же снова подскочила – это уже была проблема не ее. А что прикажете – переводить меня туда, не знаю куда? Договариваться с терапией, хирургией, Бог знает, с кем еще? Только кому нужен кот в мешке? Дураку понятно, что никому. Вот то-то и оно, что лучше самой, втихую избавиться от лишней работы. И подобная практика, как мне позже рассказал друг, работающий врачом в этой же больнице, достаточно распространена.
Все это, однако, общие рассуждения и беллетристика, а я хотел бы сделать статью не только интересной любителям легкого чтения, но еще и полезной специалистам и больным, попавшим в аналогичную ситуацию. Поэтому постараюсь кратко изложить историю болезни.
Все началось 30.08.11 с резкого подъема температуры до 38,4°С после купания в холодной горной реке во время сплава. Других симптомов не наблюдалось. После курса антибиотика температура нормализировалась, но 11.09.11 вновь поднялась до 38,4°С. Участковый терапевт, подозревая бронхит (я обычных симптомов бронхита у себя не находил), назначил мне другой антибиотик, который также помог, но также лишь на непродолжительное время – до середины ноября 2011 г., когда появился субфебрилитет, постепенно перешедший в лихорадку с высокими значениями температуры (более 38°С).
Тогда мой клинический случай и был квалифицирован как лихорадка неясного генеза (ЛНГ). С тех пор я прошел обследования практически у всех основных специалистов, у многих не по одному разу: у кардиологов, кардиохирурга, у инфекционистов, онкологов, ревматологов, у гематолога, уролога, аритмолога, фтизиатра, невролога, ЛОР-врача, проктолога.
Диагностика причин лихорадки включала в себя:
общие анализы крови и мочи, коагулограммы (в т.ч. D-димер); анализы крови на ревмотесты; биохимические анализы крови (сахар, АЛТ, АСТ, общий белок, белковые фракции и т.д.); анализы крови на различные онкомаркеры (ПСА, Са 72-4, РЭА); кровь на ВИЧ, RW, HbsAg, гепатит В и C; многократно кровь на гемокультуру; кровь на малярию, на обнаружение клеток красной волчанки, на клещевой боррелиоз и энцефалит, на туляремию, на токсоплазмоз, на вирусы (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра, вирус герпеса); исследование крови на наличие антител «Миокардитный профиль» (аденовирус, вирус гриппа, парагриппа и т.д.); анализы на сальмонеллёз; анализы крови на антинуклеарные антитела, антитела к циклическому цитрулиновому пептиду, на циркулирующий иммунный комплекс; анализы на хламидиоз, лямблиоз, листериоз, микоплазмоз и т.д.; анализы кала, в том числе на гельминты сверхчувствительным методом и на описторхоз; реакцию Манту и Диаскинтест; рентгенографию грудной полости; КТ легких; ФГДС (со взятием биопсии); рентгеноскопию органов пищевода, желудка и 12-перстной кишки с пассажем бария по кишечнику; ЭКГ; эхокардиографию; абдоминальное УЗИ; ирригоскопию; КТ головного мозга; биопсию подмышечного лимфоузла.
В основном результаты обследований были отрицательны, однако попутно выявились заболевания, которые не могли по мнению специалистов явиться причиной ЛНГ. По поводу одного из таких заболеваний я и находился на лечении в стационаре в инфекционной больнице.
Резюмируя, можно сказать, что причина лихорадки так и не была установлена (где вы, доктор Хаус?). В качестве маловероятных были признаны генерализованные заболевания инфекционно-воспалительного характера, локальные – в качестве возможных; по-видимому, исходя из результатов соответствующих анализов и обследований, маловероятными стоит признать также системные воспаления соединительной ткани и онкологию. Мое заболевание, пожалуй, правильнее всего отнести к тем недиагностируемым случаям, когда лихорадка проходит после применения жаропонижающих или антибактериальных средств, поскольку на протяжение всего периода болезни явно прослеживалась эффективность антибактериальной терапии, а дважды подъемы температуры удалось остановить одним только приемом парацетамола. Спонтанно лихорадка не проходила ни разу. Однако, даже длительные курсы антибиотиков решали проблему лишь на время.
За прошедший год я провел дома в постели с высокой температурой в общей сложности несколько месяцев, более десяти раз приглашал участкового врача на дом, многократно вызывал скорую помощь по поводу аритмии, которая появлялась в период обострения лихорадки.
Чаще всего консультировавшие меня врачи рекомендовали госпитализацию в терапевтическое отделение для уточнения диагноза и подбора антибактериальной терапии. Подбором антибактериальной терапии никто до настоящего времени систематически не занимался. И предложение лечь в стационар со стороны наблюдавших меня терапевтов тоже ни разу не прозвучало. Хотя наблюдение в поликлинике, как уже очевидно, оказалось неэффективным, так как за год не привело к хоть сколько-нибудь заметному продвижению в решении проблемы. И я уже сомневаюсь, могут ли быть выполнены эти рекомендации по госпитализации в лечебном учреждении, в котором я наблюдаюсь, потому что не раз уже выслушал аргументы врачей типа «я не знаю, что с вами делать» или «с диагнозом ЛНГ я не могу вас положить» в качестве основания для отказа в направлении в стационар, то есть на практике, как оказалось, для отказа в реальной оперативной, систематической и квалифицированной медицинской помощи при непростом клиническом случае.
Так и хочется задать директору моей клиники, кстати входящей в структуру ФМБА России, практикуется ли в подведомственном ему учреждении проведение консилиумов и осуществляется ли помощь лечащим врачам со стороны работников расположенной в клинике кафедры? Знакомы ли его врачи с многочисленными публикациями своих коллег, а также с их выступлениями на конференциях на тему диагностики и лечения ЛНГ? Если нет, то имеют ли они практическую возможность ознакомиться с это информацией?
Или в обобщении многочисленных, часто несовпадающих между собой, мнений, рекомендаций и советов врачей-специалистов, а также в анализе противоречивых результатов обследований, я по-прежнему должен рассчитывать на себя, на свою интуицию, на собственную работу с научной литературой в сфере, далекой от полученного мной профессионального образования? И для чего нужно обязательное медицинское страхование, если крайне дорогостоящее, но жизненно важное обследование и лечение я должен осуществлять на свои средства?
Разумеется, все это риторические вопросы. В действительности, меня интересует сейчас другое. Прав ли я в предчувствии безнадежности своего положения? Или кто-то готов проголосовать за то, что в России еще осталось место милосердию, что клятва Гиппократа еще не для всех превратилась в пустой звук?
Источник
