Комаровский почему лаборант делает анализы крови лучше чем анализатор

Авторы: Кузняк Ирина

Производители гематологических анализаторов сейчас соревнуются: у кого аппарат выдаст больше параметров, какой полностью сможет заменить человека в лаборатории… Но общеизвестный факт по-прежнему остается актуальным: лейкоцитарную формулу геманализатор считает очень посредственно. Много десятков лет ученые-медики открывали новые клетки крови, свойственные конкретным недугам, называли заболевания своими именами. Эпштейн со своей аспиранткой Барр (те, которые открыли одноименный вирус, продолжив исследования того, что увидели в крови Спрент и Эванс, — вироциты, «замечаемые» только очень-очень дорогими геманализаторами), возможно, очень бы удивились: почему эти люди не продолжают то, что мы начали? А плазматические клетки? Они, между прочим, вырабатывают антитела, и в большом количестве в ОАК являются признаком очень тяжелого заболевания.

Доверяя «железному роботу» здоровье человека, врачи очень рискуют — появляется все больше случаев до безобразия запущенных патологий, которые вроде бы исследовали, но «трошечки не так».

Использование гематологических анализаторов возможно только для наблюдения в динамике за течением болезни. Первичный же анализ должен быть выполнен ручными методами. Это утверждают все методические пособия, приказы по лабораторной диагностике. И это тот случай, когда инструкция жизненно важна.

Вот примеры того, из-за чего геманализатор может выдать ошибку: перепад напряжения в электросети, непроведенная калибровка перед каждым началом работы (допустим, из-за закончившейся контрольной крови, на которой многие умудряются экономить), микротромбозы в пробирке (они могут вывести из строя весь аппарат, и работа вообще остановится), пренебрежение регулярной мойкой на многодневных выходных… Отдельная тема — контрольная кровь, которая служит для проверки, калибровки аппарата, но не факт, что поведет себя так же, как кровь больного человека.

На фото — вид лейкоформулы человека (верхний снимок) и контрольной крови (используется для контроля качества работы геманализатора), в которой лейкоциты и тромбоциты — лишь имитация клеток латексными частицами, и она не обладает физическими свойствами крови (верхние стекла), что видно по тому, как выглядит сам мазок такой крови (нижнее стекло).

Можно еще долго перечислять причины «боков» геманализаторов — те, кто на них работает, не дадут соврать и могут добавить свои «картины маслом».

Попытки полностью заменить человека в проведении общего анализа крови (ОАК) — это не шаг вперед, а два шага назад в медицине. Да, 3-diff (определяет три популяции лейкоцитов) анализаторы — это очень нужная штука, если работают на них добросовестные люди, и если это не первичный ОАК, и если формулы ВСЕ считаются вручную. А вот 5-diff в различных усложненных модификациях (соответственно, пять популяций лейкоцитов определяет) — это уже перебор: стоит 18 тысяч евро (в три раза дороже 3-diff), естественно, обслуживание и реагенты тоже в разы дороже. Но даже это можно было бы пережить, если бы ко всем своим достоинствам, кроме отсутствия ошибок, аппарат еще и видел ВСЕ виды клеток, которые могут встретиться в крови человека, описывал немаловажную морфологию.

Поскольку когда выявляется грубая патология (выраженные тромбоцитопении, лейкоцитозы, подозрительно ненормальная лейкоформула), которую выдал геманализатор, и врачу нужно принимать решение о, допустим, трансфузии тромбомассы, подозрении на тот или иной вид лейкоза, назначении второго антибиотика при неэффективности первого, мы возвращаемся к тому, с чего все начиналось — специалисту, врачу-лаборанту. Тому самому, который ручными методиками посчитает тромбоциты на стекле по методу Фонио, холостой пробой проверит гемоглобин на фотоэлектроколориметре, посчитает лейкоформулу. А где гарантия, что кроме вот этих грубых патологий геманализатор не пропустил что-то в остальных случаях? Тромбоциты и тромбоцитарные индексы в анализаторах вообще можно отнести к категории экспериментальных исследований — взаимодействие крови с антикоагулянтом (нанесенным на стенки пробирки) не может отражать реальную ситуацию из-за непредсказуемости индивидуальных особенностей крови отдельно взятого человека. Врач хочет быть уверен в диагнозе, т.к. очень зависит от результатов, полученных из лаборатории. У хорошего врача главный девиз: «НЕ НАВРЕДИ!, и только потом «Излечи!. Так зачем выдумывать эти «одноколесные велосипеды» там, где на кону стоит здоровье человека?

Нынешний рынок геманализаторов уже напоминает «гонку вооружений»: чей аппарат круче и мощнее, в итоге некоторые уже не помещаются на большом лабораторном столе. Техническое обслуживание такой «бандуры» стоит баснословных денег. А без грамотного специалиста через полгода можно «ушатать» это «совершенство» в груду металлолома. Никому не интересно, сколько стоИт такой «красоты» в кладовках — аппаратов, ожидающих ремонта или уже не подлежащих ему?

А ведь все, что нужно для выполнения качественного ОАК в лаборатории, — это:

1) маленький 3-diff гематологический анализатор, с ежедневным контролем и регулярно промытый;

2) хотя бы один опытный врач-лаборант, к которому остальные смогут подойти и спросить «что это за клетка?» (телемедицина пока годится лишь для макродиагностики, потому что в микроскоп нужно смотреть глазами, а не камерой);

3) классные микроскопы;

4) лейкоцитарная формула НЕ из пробирки с ЭДТА, и для всех, кто пришел сдать анализ крови, а не тем, кого выбрал геманализатор (и ничего сложного в стерилизации предметных стёкол нет — обычная рутина для младших медсестер);

5) полностью в «боевой готовности» все ручные методики, то есть наличие реактивов на них, регулярно поверенный и откалиброванный фэк.

Конечно, в стационарах, например отделениях онкогематологии, стоят аппараты, которые занимают по полкомнаты. Это настоящий прорыв в диагностике лейкозов — благодаря им сейчас успешно излечиваются до стойких ремиссий. И в этих лабораториях работают настоящие асы клинической лабораторной диагностики, и эти Лаборанты с большой буквы ОБЯЗАТЕЛЬНО просматривают лейкоцитарные формулы, считают миелограммы. Но таких лабораторий нужны единицы на целый большой город либо даже страну.

Здесь также не идет речь о биохимических анализаторах, в которых исследуется только отцентрифугированная сыворотка крови.

В завершение хочу перейти на философию. Кровь — это такой же кусочек ткани организма, как, допустим, цитология эпителиальной ткани, что гинекологи отправляют на стекле в лабораторию. Кровь относится к соединительной ткани, но почему-то эпителиальную всегда смотрит человек, а кровь кто-то решил отнести ко «второсортным» тканям и просматривать выборочно. Только потому, что ОАК — наиболее часто выполняемый анализ? Но ведь с него начинается старт всех обследований организма. И именно от ОАК зависит, в правильном ли направлении вы двинетесь дальше.
Если вдруг это читают мои коллеги, хочу обратиться к ним. Добивайтесь, чтоб в вашей лаборатории все ОАК выполнялись с ручным подсчетом формулы. Вы, как никто другой, знаете, что на этом окрашенном стекле виден и лейкоцитоз с лейкопенией, и состояние красной крови помимо самой формулы. Перепроверить бланк с результатом из анализатора — это значит поддержать репутацию лаборатории. Техников, которые настраивают эти анализаторы (без сомнения, очень умных людей), попрошу сейчас не возмущаться — вы всего лишь наши помощники. А вся ответственность за выполненный анализ лежит на врачах-лаборантах. Ну а дальше идет цепочка, и вся ответственность за здоровье пациента ляжет уже на врача, который будет лечить по этому анализу.

Дорогие коллеги, и не надо верить сказкам, что «мы ломаем глаза в микроскопе», — это говорят люди, которые просто не любят свою работу. Вы много видели своих коллег в очках? Если это, конечно, не проблема, с которой они уже пришли в эту службу. Хочу вас обрадовать: микроскоп отлично тренирует зрение — именно когда мы микровинтом настраиваем резкость. Наши mm.dilatator et sphincter pupilla просто культуристы! Все знают зарядку для глаз: посмотреть на точку вблизи и потом — вдаль. Так вот лаборанты делают это по нескольку сот раз в день.
Мы должны понимать, что занимаем не последнее звено в цепочке пациент-врач-здоровье.

опубликовано 13/04/2018 18:04
обновлено 30/04/2019
— Анализы и обследования, Анализы и обследования

Источник

Авторы: Кузняк Ирина

Копрограмма — это анализ кала, который помогает врачу разобраться, хорошо ли работают ферментные системы органов пищеварения, нет ли воспалительных процессов в кишечнике, нет ли скрытой крови в кале, не очень ли рано начали вводить прикорм грудничку (возможно, его незрелую систему пищеварения еще рано нагружать мясом и жирами — ранняя нагрузка приводит к истощению компенсаторных механизмов, и появляются проблемы, если не принять меры). Например, наличие йодофильной флоры свидетельствует о дисбиоза кишечника. В общем, много чего можно выяснить в итоге, но это зависит от того, как «подкован» лаборант, поскольку не существует единого стандарта контроля качества копрограммы. Отсюда, собственно, «ноги растут» и у массового появления ярых противников этого исследования.

Чем меньше текста в копрограмме и больше аббревиатуры но (не обнаружено) — тем лучше. В идеале еда должна перевариться без остатка, но допускается незначительное количество некоторых элементов. Делая копрограмму, заодно проверят и наличие яиц паразитов или цист простейших (или самих глистов). Правда, не так тщательно, как в отдельном анализе на я/г (яйца глист).

Но чтобы получить максимум информации от результата копрограммы, нужно вспомнить, ел ли ваш ребёнок накануне «нужные продукты», либо же один-два дня (в зависимости от того, регулярный ли стул) пособлюдать диету. Таких диет, собственно, две — Шмидта и Певзнера (проще говоря, ребенок должен есть белки (мясо), жиры (сливочное масло), углеводы (яблоки и картофель), под которые «заточены» соответствующие реактивы). А если проигнорировать это требование и не обеспечить наличие полного набора питательных веществ из нормальных продуктов, то пользы от такой копрограммы врачу будет мало. Поскольку не получится достигнуть цели — выявить, на каком этапе пищеварения произошел сбой. Если копрограмма показывает норму, но человек питался несбалансированно, возможны варианты: может быть, пациент вместо мяса ест соевые полуфабрикаты, может, в эти дни из углеводов в живот попадали только булки и хлеб (которые перевариваются в недифференцируемый каловый детрит).

Есть еще такой момент, которому многие не придают значения. Копрограмму нельзя сдавать, если накануне использовались ректальные свечи (для стимуляции дефекации, жаропонижающие, противовоспалительные). В микроскопе будут присутствовать капли жира, а это один из достаточно важных пунктов в копрограмме — наличие нейтрального жира, который свидетельствует о проблемах (чаще всего) с поджелудочной железой. А если вы применяете детскую присыпку (тальк), то она будет маскироваться под «большое количество крахмала», который, уж поверьте, неопытный лаборант так и запишет в бланк:).

Конечно, есть много других исследований для того, чтобы узнать, как дела в животе. Это и биохимические исследования крови, кальпротектин, ANSA. Но старт должен быть от копрограммы, особенно у детей.

В центре — неперевариваемое мышечное волокно.

Активированный уголь.

Йодофильная флора.

Капли нейтрального жира.

Крахмал, окрашенный люголем.

Неперевариваемая клетчатка — сосуды растений.

опубликовано 18/10/2017 16:21
обновлено 06/03/2018
— Питание, витамины, Болезни желудочно-кишечного тракта

Источник

Авторы: Кузняк Ирина

Сегодня я хочу акцентировать внимание читателей на том, что, сдавая общий анализ крови (ОАК), не нужно пренебрегать и назначенным врачом общим анализом мочи (ОАМ).

ОАК и ОАМ являются стартом исследований организма. Причем независимо от того, болен человек или здоров. Если это обычный профосмотр, или, как врачи любят писать на бланке «обследование», особой роли не сыграет, что вы на кровь придете в одно утро, а мочу принесете на следующий день. Но если врач направил пациента в лабораторию по болезни, есть правило: ОАК (обязательно с лейкоцитарной формулой, и лучше сделанной ручными методами) и ОАМ (обязательно с определением кетоновых тел, то есть на ацетон) должны быть сданы в ОДНО УТРО, потому что только тогда их можно сопоставлять.

Допустим, если у ребенка в крови необычно высокий гемоглобин, и у врача на руках будет и анализ мочи, в котором высокий удельный вес (1030 и выше), врач поймет, что вы просто мало даёте дитю жидкости, и проконтролирует вас в этом вопросе, напомнив о необходимости отпаивания.

Удельный вес мочи измеряется урометром. Норма у взрослых — 1010–1020, у совсем малышни нормальным считается и 1004, и 1002.

На фото: плотность (удельный вес) дистиллированной воды — 1000.

Фото измерения удельного веса мочи.

Как собрать мочу: советы родителям

Часто родители говорят в лаборатории: «Ой, мы не смогли, у нас не получилось, у нас все протекло мимо мочеприемника». Никто не спорит, что собрать мочу на анализ грудничку или ляльке, которая еще не ходит на горшок, не так просто, как кажется. Чтобы у всех (врача, родителей и ребенка) все «состоялось», именно родителям нужно немного подготовиться.

Купите несколько мочеприемников (если с горшком еще не подружились). Кстати, горшок должен быть тоже «наготове» — сухой и чистый.
Дома всегда должно быть несколько контейнеров для мочи (пластиковых). Они разные — для кала и соскоба на энтеробиоз меньшего объема, чем для мочи. Запомните: чтобы ОАМ был сделан полноценно, принести нужно не меньше 50 мл. Во-первых, удельный вес можно, конечно, померять и с меньшим объемом (если развести дистиллированной водой и потом умножить на 2 или 3, соответственно), но это будет приблизительно, а не точно (т.к. урометр — внешне простенькая стекляшка, напоминающая градусник, но это довольно точный прибор, который лаборатории периодически сдают на поверку, если срок заводской поверки подходит к концу, либо заменяется новым). Во-вторых, перед тем как лаборант начнет выполнять анализ, моча должна постоять в покое час-полтора, т.к. для центрифугирования собирается пипеткой осадок со дна контейнера, чтобы максимально отконцентрировать «сухой остаток». Также в течение этого времени «выпадают в осадок», или выкристаллизовываются, соли, если они есть, но были растворены (т.к. температура тела выше, чем окружающей среды). Кстати, если баночку несли по морозу, родители очень удивляются, достав ее из сумки: «Дома она была абсолютно прозрачная!!!» Как просветлить поля зрения в микроскопии от этих солей — это уже технические моменты, которыми владеют лаборанты, но пройти незамеченными соли не должны. А если мочи будет мало, то и процентное соотношение концентрации элементов осадка будет неточным.
Это уже от меня совет отчаявшимся родителям, которые безуспешно пытаются собрать мочу грудничку. Мне рассказали находчивые пациенты, как они собирают своему малышу мочу для анализа. Надевают на ножки НОВЫЙ кулек-маечку, повыше, укутывают в одеяло, и носят ребенка на руках, пока ЭТО не произойдет.
Большая просьба — отнеситесь серьезно к чистоте банки, если это не аптечный контейнер. Она не должна быть стерильной (это же не бакпосев), но обязательно — чистой и сухой (а не с остатками мёда, варенья, крупы или муки с амбарными клещами:)). Потому что те артефакты, которые потом видны в микроскопе (а иногда полностью перекрывают все поля зрения), отнимают и время для их дифференциации, и могут ввести в заблуждение неопытных лаборантов, и на бланке будет то, чего в действительности нет. Вот фото того, в чем часто приносят мочу на анализ родители. Фото полной литровой банки (так делают веселые подростки, когда классами приходят по направлению военкомата) я выкладывать не буду)).

Старайтесь, чтобы в моче не было примеси кала, иначе в графе «Бактерии» будет то, что может расстроить и вас, и врача. Нормальная моча стерильна, а у грудничков вообще может не содержать элементов микроскопии, просто как вода:), тогда мы ищем хоть одну клетку эпителия или хоть один лейкоцит, чтобы не попасться на уловки шутников, которые принесли в лабораторию воду или чай:).
Не нужно собирать мочу, выжатую из куска ваты, который вы положили в памперс!!! Вот когда будет море артефактов! И плюс вата отфильтрует то, что мы, лаборанты, должны собрать из осадка.
Вечером ребенка желательно подмыть. Но это большое заблуждение, что лейкоцитов (а особенно белка!) будет много потому, что ребенок не был нормально подмыт — у здорового и неподмытого человека (уж простите за подробности:)) в микроскопии будет много эпителия, слизи, но никак не лейкоцитов. Много лейкоцитов — это уже патология, а для ее дифференциации или степени тяжести существуют отдельные названия анализов (трехстаканная проба, по Нечипоренко).
Моча должна быть утренняя, т.к. она самая концентрированная, но грудничков-памперсников это не касается.
Если вы собрали мало мочи (7–10 мл), принесите хотя бы это. Белок, ацетон, какую-никакую микроскопию тоже можно будет сделать. Грубая патология и в этом случае будет определена, но приготовьтесь к тому, что придется пересдать анализ.

И еще о наболевшем. Часто, приводя ребенка на ОАК, родители приносят свои перчатки, чтоб лаборант надел их. Это очень хорошая инициатива! Потому что поликлиника действительно не может себе позволить отдельные перчатки для каждого человека. По всем приказам и инструкциям совершенно законно перчатки обрабатываются антисептиками (чаще 70% спиртом) после и перед каждым пациентом. Отдельно хочу сказать, что перчатки — это вообще-то защита медработника от пациента, а не наоборот. Без перчаток лаборанты (работающие с кровью, мочой и т.д.) давно бы вымерли как класс:). Частные лаборатории в этом смысле в выигрышном положении, поскольку в цену анализа внесено ВСЁ. Возможно, и в обычной районной поликлинике когда-нибудь будет так. Поэтому, родители, пациенты, прошу вас учесть, что в лабораториях чаще всего работают женщины с хрупкими и тонкими кистями. И размер этих кистей называется «S» (#6). И не нужно приносить то, что изображено на трёх остальных фотографиях коллажа. Потому что в первую очередь должно быть удобно лаборанту, а потом вам. И если эта «красота», в которую вы предлагаете «переодеться» медработнику, будет слетать, а ребёнок при этом будет еще и яростно сопротивляться двум взрослым, то время забора крови возрастёт в разы. Перчатки на руках медика должны быть «второй кожей», которую он не будет даже замечать.

Почему температурящий человек параллельно с ОАК и СРБ должен сдавать ОАМ, ОСОБЕННО ребёнок? Естественно, с ручной микроскопией осадка.

Что получает врач:

1. Исключить (диагностировать) ИМВП

(одно другому не мешает, наоборот орз часто провоцирует обострение или возникновение, часто гематогенным путём, к тому же выбор из групп антибиотика будет принципиально разным, и часто ИМВП бывает для врача неприятным сюрпризом при повышенной температуре тела, т.к. кровь изменится в худшую сторону намного позднее).

2. Гипертермии часто запускают необычные процессы в организме, могут «сдвинуть» соли из межтканевых пространств, врач узнает о склонности к мочесолевым диатезам, откорректирует питание.

3. ОАМ может показать проявления побочных эффектов УЖЕ принимаемых препаратов (например соли фосфатов (фосфалюгель), оксалатов).

4. Врач не пропустит опасные соли: мочевой кислоты, мочекислого аммония, биллирубина, лейцина, тирозина и т.д.

5. Часто протеинурия при гипертермии требует наблюдения в динамике состояния ренальной системы, даже после выздоравления после ОРЗ, и будет рекомендовано избегать посещения бассейнов, переохлаждения первое время и т.д.

6. Наличие цилиндров требует немедленно «промыть почку», при застое и скудном питьевом режиме.

7. Наличие кетонурии и глюкозурии требует отдельного «разбора полётов».

8. При отсутствии желчных пигментов не пропустит гепатит (который имеет маску ГРВИ на начальных стадиях).

9. При бактериальном осадке его всегда можно покрасить по Грамму и не терять времени, дожидаясь бакпосева. Единственное, что чувствительности к антибиотикам не будет.

10. Не пропустит гломерулонефрит.

11. Удельный вес покажет адекватность отпаивания.

12. Самое главное. Врач. Будет. Спокойно. Спать. Ввиду завершённости мероприятия. А если получит норму в ОАМ, то ещё и улыбнётся лишний раз.

И хочу напомнить, почему нужна ручная микроскопия осадка, — тест-полоски не «видят» солей (вообще никаких), цилиндров (вообще никаких), изменённые или нет эритроциты, Гр+ флору, клетки эпителия (какого? это важно), мицелий и споры грибов, часто дают погрешности в рН и плотности (удельном весе), очень редко и белке.

И последнее. Лаборанты, принимающие в детских поликлиниках, с БОЛЬШИМ удовольствием осуществляют забор крови взрослым людям, т.к. не каждый лаборант, работающий только со взрослыми пациентами, захочет и сможет делать это детям. С детьми всё сложнее: сначала нужно попытаться установить контакт, затем делать всё очень быстро, «мысленно» прикрыть свои барабанные перепонки (дети тоже умеют переходить на ультразвук, а не только дельфины — это шутка, конечно)), и таких «дельфинов» за утро приходит и 30, и 40), при этом родители должны понимать, что держать все остальное, кроме кисти ребёнка, придется им (как бы руки, ноги, плюющийся рот и кусающиеся зубы ни возмущались). Потому что чаще всего такое поведение вызвано не болью и страхом, а проявлением темперамента и артистизма малыша. Так что, родители, помните: врач без анализа не сможет правильно помочь ребенку выздороветь. Намного больше настораживает спокойное и молчаливое поведение ребёнка — лаборант тогда постоянно следит за глазами маленького пациента, поскольку именно такие «молчуны» и падают в обмороки.

Все вышесказанное было предисловием. А теперь очень серьезные вещи. Запомните: если ребенку еще не исполнилось трех месяцев, и у него температура выше 38 градусов — это ситуация, при которой не может быть отлагательств при обращении к врачу. И, например, жаркая погода за окном, поверьте, тут ни при чем. И чем меньше ребенок, тем все серьезнее. Именно в этом случае как можно раньше ищите лабораторию, где вы сделаете ОАМ (кровь станет «плохой» на несколько дней позже, если начался воспалительный процесс в мочевыделительной системе). Также не стоит все эпизоды повышенной температуры у грудничка списывать на «режущиеся зубки». Сдайте ОАК и ОАМ. И только когда в бланке пришла норма — спите все спокойно, давайте питье и жаропонижающие по надобности. Это золотое правило: если человек температурит, а респираторных проявлений (или других видимых причин) никаких нет, — нельзя тянуть с получением результатов ОАМ.

В целом показатели ОАК свидетельствуют о состоянии организма непосредственно в момент взятия (забора) крови. А показатели мочи немного запаздывают и говорят о том, что было с человеком несколько часов назад. Ведь моча — это попросту профильтрованная кровь, а на эту «фильтрацию» нужно время, плюс еще моча накапливается в мочевом пузыре перед тем, как человек сходит в туалет. И бывает, что в анализе мочи ацетон (+++), а ребенку уже заметно лучше, он «оживает» после периода сонливости и вялости, и родителей такой анализ может напугать.

опубликовано 01/10/2018 17:15
обновлено 30/05/2019
— Анализы и обследования, Врачи и больницы

Источник