Клинический анализ крови при целиакии

Целиакия (глютеновая энтеропатия) – заболевание с выраженной наследственной предрасположенностью, которое возникает из-за нарушения иммунных механизмов организма человека, вызывая поражение ворсинок тонкого кишечника белком глиадином.

Глиадин поступает с пищей в составе глютена, представляющего собой группу белков, входящих в состав злаковых растений. В состав глиадина в больших количествах входит аминокислота глутамин.

Антитела к тканевой трансглутаминазе при целиакии

Тканевая трансглутаминаза относится в группе ферментов, которые катализируют образование связей между аминогруппами аминокислот и карбоксиамидными группами глутамина. Этот фермент находится во многих тканях. Под его действием происходит дезаминирование глутамина и образование измененных форм глиадина, запускающих Т-клеточную иммунную реакцию.

У людей, предрасположенных к целиакии, активность тканевой трансглутаминазы повышена в слизистой кишечника. Эти реакции вызывают воспалительный процесс стенки кишечника, атрофию стенок кишечника и развитие многочисленных клинических проявлений. Выявление антител к тканевой трансглутаминазе (anti-TG2/ IgA) является одним из наиболее чувствительных и специфичных способов в подтверждении диагноза целиакия.

Существует несколько изоформ данного фермента, но именно изоформа трансглутаминазы, которая вырабатывается в кишечнике, является мишенью для образования аутоантител характерных для целиакии. Этот феномен стал основой для создания тестов, направленных на выявление антител к тканевой трансглутаминазе, что в результате дает возможность подтверждения диагноза целиакия.

Считается, что определение антител класса IgA к трансглутаминазе является наиболее чувствительным и специфичным способом диагностики заболевания по сравнению с определением антител класса IgG.

Определение титра антител используется и для контроля при лечении целиакии. Показано, что при лечении целиакии при помощи безглютеновой диеты через несколько месяцев (обычно около 6 месяцев) происходит выраженное снижение количества аутоантител, что свидетельствует об адекватности лечения.

При этом следует учитывать, что у ряда пациентов имеется нарушение выработки иммуноглобулина А (врожденный иммунодефицит имуноглобулина А), вследствие чего, применяя метод определения аутоантител по IgA при подозрении на целиакию можно получить ложноотрицательный результат.

При подозрении на изолированный дефицит по иммуноглобулину А у пациентов необходимо провести обследование на иммуноглобулин А-общий. В ситуации изолированного дефицита иммуноглобулина класса А целесообразно провести исследование с применением наборов для выявления аутоантител к тканевой трансглутаминазе по IgG. Отсутствие антител по IgA при наличии нормального синтеза общего класса IgA ставит под сомнение диагноз целиакии.

Следует учитывать, что серологическая диагностика целиакии строится не только на основании определения титра аутоантител к маркерам этого заболевания, но обязательно с учетом клинических, морфологических и инструментальных данных. Следует иметь в виду, что умеренное повышение титра антител возможно при инфекционных заболеваниях, онкологии, других аутоиммунных заболеваниях.

Антитела к эндомизию при целиакии

Эндомизий представляет собой неоформленную соединительную ткань в скелетных мышцах, расположенную в виде прослойки между волокнами мышц. Прослойка этой ткани окружает каждое их мышечных волокон и содержит кровеносные сосуды для обеспечения мышечных волокон питанием. Белки коллаген и эластин являются основными элементами, из которых состоит эндомизий. Таким образом, эндомизий является сложным образованием, который необходим для обеспечения нормальных мышечных сокращений.

В 1983 году было обнаружено, что при целиакии в циркулирующей крови пациентов с установленным диагнозом целиакия появляются аутоантитела к структурным компонентам эндомизия. Основанием для проведения анализа на антитела к эндомизию являются клинические признаки глютеновой энтеропатии. Тест также может использоваться в качестве подтверждающего после проведенных серологических тестов на обнаружение антител к глиадину.

Многочисленные исследования свидетельствуют, что определение аутоантител к эндомизию является наиболее точным методом лабораторной (серологической) диагностики целиакии (глютеновой энтеропатии).

Появившиеся тест-системы для обнаружения таких антител были названы «Антитела к эндомизию/Anti-Endomysial Antibodies, EMA». В настоящее время считается, что выявление антител к эндомизию класса IgA методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием срезов ткани гладкой мускулатуры дистального отдела пищевода приматов (обезьяны) является предпочтительным методом в диагностике целиакии.

При оценке результатов следует учитывать, что концентрация аутоантител у больных, соблюдающих безглютеновую диету более девяти месяцев, приводит к их существенному снижению. Нарушение диеты приводит к повышению титра антител к эндомизию. Антитела к эндомизию класса IgA отличаются от других серологических тестов высокой чувствительностью и специфичностью – 95% и 98% соответственно.

Следует также учитывать, что определение антител к эндомизию применяется и для диагностики герпетиформного дерматита Дюринга.

Значительно позже было выяснено, что основным антигеном, на который вырабатываются аутоантитела к эндомизию является фермент тканевая трансглутминаза, а не все компоненты эндомизия. Этот фермент осуществляет реакции превращения коллагена и эластина, входящих в состав эндомизия. Такая ферментативная модификация этих белков приводит к упрочнению архитектоники соединительной ткани. Дальнейшее усовершенствование методов диагностики целиакии привели к разработке тест-систем, направленных на выявление аутоантител именно к тканевой трансглутаминазе.

Анализ на антитела к глиадину при целиакии

Определение антител к глиадину является скрининговым тестом в диагностике глютеновой энтеропатии (целиакии), а также используется для контроля эффективности лечении этого заболевания.

Ранее мы говорили, что глиадин (белок) представляет собой фракцию белка глютена, являющегося компонентом некоторых белков, содержащихся во многих злаковых растениях. Повышенная чувствительность людей к глиадину, вызванная генетической предрасположенностью и нарушениями в процессе усвоения фрагментов этих белков приводят к развитию целиакии.

Увеличение активности фермента тканевой трансглутаминазы, находящейся в стенке кишечника, сопровождается дезаминированием молекулы глиадина с образованием пептидов, устойчивых к дальнейшему протеолизу (разрушению) в кишечнике. При этом тканевая трансглутаминаза и образовавшиеся фрагменты глиадина приобретают иммуногенные свойства, что приводит к образованию аутоантител. Образовавшиеся дезаминированные фрагменты глиадина называют — «дезаминированные пептиды глиадина».

В процессе изучения образования антител к этим структурам выяснилось, что первые тест-системы, направленные на выявление аутоантител различных классов к глиадину (IgG и IgM) оказались не достаточно специфичными. Тесты нового поколения направлены на выявление антител именно к деаминированным пептидам глиадина классов IgA и IgG.

Применение таких методов существенно улучшило качество диагностики в связи с повышением чувствительности и специфичности. Хотя все же следует учитывать, что по этим основным характеристикам, предъявляемым к тест-системам подобного рода, данный метод уступает тестам, разработанным для обнаружения аутоантител к тканевой трансглутамизе. Объяснение низкой специфичности тестов первого поколения заключалось в том, что аутоантитела к глиадину выявлялись при многих других заболеваниях – вирусных и бактериальных инфекциях, многочисленных воспалительных заболеваниях, болезнях желудочно-кишечного тракта.

Использование тестов второго поколения, где в качестве антигенов использовали линейные дезаминированные пептиды глиадина, повысило чувствительность до 95% и специфичность до 98%.

Следует учитывать, что использование тестов первого поколения приводит к гипердиагностике глютеновой энтеропатии и не рекомендуется для клинического применения.

• Общие анализы
• Биохимия крови
• Гормоны

Одной из причин, побуждающей вас сдать анализ на целиакию, может быть — появившаяся симптоматика заболевания — диарея, потери веса, неврологические проблемы или другие проявления глютеновой болезни. Другая причина — рекомендация врача пройти обследование на целиакию, если диагноз подтвержден у вашего близкого родственника. А также не будет лишним провериться на целиакию, если у вас имеются проблемы с щитовидной железы или сахарный диабет 1 типа. Исследования показали, что целиакия чаще встречается у людей с этими заболеваниями.

Важно! Вы должны продолжать потреблять глютен, даже если у вас предполагается целиакия. Если вы проходите обследование по поводу заболевания, то «не садитесь» на безглютеновую диету, пока не завершиться сдача всех анализов.

Основные сведения о патологии

Целиаки́я (греч. κοιλιακός — «брюшной»; глютеновая болезнь или глютеновая энтеропатия) —  это аутоиммунное заболевание, характеризующееся неадекватным иммунным ответом на глютен (клейковина, от лат. Gluten — клей). Это белок содержится в семенах злаковых растений, особенно его много в пшенице, ржи, овсе и ячмене. «Извращенный» ответ иммунной системы приводит к воспалению тонкой кишки, повреждению и разрушению ворсинок слизистой кишечника.

Ворсинки — это своеобразные выступы, небольшие складки ткани, которые увеличивают площадь поверхности кишечника, что помогает ему более эффективно всасывать в организм питательные вещества, витамины, минералы, жидкости и электролиты. У восприимчивых к глютену людей, когда он попадает в организм, запускаются процессы иммунного ответа. Клетки иммунной системы атакуют кишечные ворсинки, повреждая их, а также вырабатываются иммунные белки, называемые аутоантитела.

Пока в организм человека попадает этот белок, у него вновь и вновь будет запускаться иммунный ответ, продуцироваться аутоантитела. Повреждение ворсинок приводит к ухудшению переваривания пищи, организм в  недостаточном количестве усваивают питательные вещества. Появляются симптомы недоедания, указывающие на нарушение пищеварения и всасывания в желудочно-кишечном тракте.

Целиакия наиболее распространена среди лиц европеоидной расы, регистрируется один случай на 100-150 человек, несколько чаще заболевание встречается у женщин, чем у мужчин. Заболеть целиакией можно в любом возрасте. Но чаще патология диагностируется у младенцев и лиц в возрастном промежутке между 30-40 годами. Раннее заболевание в основном регистрировалось у младенце, но в последнее время демография болезни поменялась, и сейчас она чаще выявляются у взрослых.

В развитии глютеновой болезни присутствует генетическая составляющая. Считается, что наследственная предрасположенность, взаимодействуя с экологическим, эмоциональными или физическим факторами, реализует свой потенциал, хотя точный механизм не полностью понят. По данным статистики, примерно у 4-12% родственников первой линии (родители, братья и сестры или дети) человека с целиакией развивается заболевание.

Признаки и симптомы

Проявления целиакии достаточно полиморфны. У младенцев и детей младшего возраста преобладает клиническая картина поражения ЖКТ, в то время как для взрослых более характерно внекишечные проявления заболевания (например – склонность к кожной геморрагии и кровоточивости слизистых оболочек, малокровие, гормональный дисбаланс). Поскольку симптомы не специфичны (часто целиакию путают с пищевой аллергией), то это затрудняет своевременность постановки диагноза. Довольно часто изначально ставится диагноз другого заболевания, и только через время (иногда это занимает годы) подтверждается непереносимость глютена.

Примеры наиболее часто встречающихся клинических проявлений при глютеновой болезни:  

• Боль в животе и его вздутие.
• Хроническая диарея или запор.
• Жирный, дурно пахнущий стул.
• Рвота.
• Железодефицитная анемия, которая не реагирует на терапию препаратами железа.
• Геморрагический синдром (склонность к кожной геморрагии и кровоточивости слизистых оболочек).
• Боль в костях и суставах.
• Хроническая усталость.
• Нарушение способности к концентрации внимания.
• Эрозии слизистой в ротовой полости.
• Потеря веса.
• Дефекты зубной эмали
• Остеопороз (кости теряют прочность и становятся хрупкими).

Дети с глютеновой болезнью могут отставать в психическом и физическом развитии от своих сверстников, часто у них позднее наступление полового созревания и низкий рост.  При целиакии часто встречается бесплодие.

У многих людей с целиакией развивается так называемый герпетиформный дерматит, поражение кожи, характеризующаяся появлением зудящих волдырей. Существует также повышенный риск развития лимфома тонкого кишечника и редких видов рака.

Диагностика

Обычно первоначальная диагностика  включает выявление специфических аутоантител с последующей биопсией для подтверждения диагноза целиакии. В последующем определение аутоантител проводится с целью мониторинга заболевания, главным образом у пациентов с симптомами. Тестирование на аутоантитела также может использоваться для скрининга, то есть раннего выявления заболевания у близких родственников.

Доступны тесты на выявление двух разных классов аутоантител, IgA и IgG, но тесты IgA более специфичны. Во многих лабораториях используются только IgA, которые является основным антителом, присутствующим в желудочно-кишечном секрете. Однако около 2-3% людей с целиакией имеют дефицит IgA, что может привести к ложноотрицательным результатам теста. В этих случаях могут быть назначены тесты на аутоантитела IgG.

Наиболее часто используемые тесты на антитела

• Антитела против тканевой трансглутаминазы (anti-tTG), IgA: это наиболее чувствительный и специфический анализ крови на целиакию, который обычно назначается первым. Тест на IgG против tTG менее чувствителен и специфичен, чем IgA, но может быть назначен, когда у человека дефицит IgA.
• Количественная оценка иммуноглобулин А (IgA): этот тест иногда назначается в сочетании с тестом на anti-tTG, чтобы подтвердить дефицит IgA.
• Антитела к деамидированным пептидам глиадина (DGP), IgA: тест может быть положительным у людей с глютеновой болезнью, кто отрицателен по anti-tTG; Тестирование на DGP IgG совместно с anti-tTG IgG рекомендовано тем, у кого низкий IgA или дефицит IgA.

Редко используемые тесты на аутоантитела

• Антиэндомизиальные антитела (EMA), IgA: могут предоставить дополнительную информацию, если результаты первичного теста не ясны.
• Антитела против ретикулина (ARA), IgA: не столь специфичны и чувствительны, как другие тесты и редко назначаются.

Чтобы подтвердить диагноз глютеновой болезни, должна быть произведена биопсия слизистой тонкого кишечника, которая выполняется во время проведения эндоскопического исследования.

Генетические тесты

Цель генетического тестирования найти маркеры, которые тесно связаны с целиакией. Генетическими маркерами заболевания являются гены DQ2 и DQ8 системы тканевой совместимости человека (англ. HLA, Human Leukocyte Antigens), или человеческие лейкоцитарные антигены. Тесты используются редко, они наиболее полезны при скрининге среди членов семьи, которые попадают в категорию высокого риска, а также в ситуациях, когда другие диагностические тесты неубедительны.

• Положительный результат не подтверждает диагноз (у 30% населения присутствуют эти маркеры).
• Однако отрицательный результат по существу исключает целиакию в ситуациях, когда данные других исследований, включая биопсию, не позволяют подтвердить диагноз.

«Неспецифичные» анализы, применяемые при целиакии

Определённая группа анализов может быть назначена доктором с целью оценки тяжести заболевания (степени недоедания, мальабсорбции) и поражения органов. Этот набор тестов может включать

• Антитела к F-актину, IgA: присутствие этого аутоантитела в крови указывает на тяжелое повреждение кишечника.
• Общий клинический анализ крови (ОАК) для подтверждения анемии.
• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) для выявления воспаления.
• С-реактивный белок (СРБ), более чувствительный индикатор воспаления.
• Комплексная метаболическая панель (КМП) для определения уровня электролитов, белка и кальция, оценка состояния почек и печени.
• Витамин D, витамин B12 и фолат для выявления дефицита витаминов.
• Сывороточное железо, железосвязывающая способность или трансферрин, ферритин для выявления дефицита железа.
• 72-часовой анализ кала на жиры, чтобы оценить мальабсорбцию.

Также могут назначаться анализы, которые позволяют исключить другие заболевания:

• Тесты на непереносимость лактозы.
• Абсорбция ксилозы.
• Тесты на воспалительные заболевания кишечника.

Лучевая диагностика

Рентгенография тонкого кишечника после приема бария может показывать характерные признаки, указывающие на повреждение кишечника.

Лечение

Рекомендуется придерживаться безглютеновой диеты на протяжении всей жизни. Следует проконсультироваться с диетологом, совместно с ним анализ продуктов, которые следует исключить из рациона. Как только пищевые продукты содержащие глютен будут исключены, уровень аутоантител начнет падать и кишечник заживет. В подавляющем большинстве случаев повреждение кишечника,вызванные целиакией, обратимы. Последствия длительного недоедания и мальабсорбции, такие как низкий рост и атрофия костей практически не поддаются коррекции, —  вот почему важно своевременно выявлять и лечить как можно скорее целиакию.

В большинстве случаев люди, соблюдающие строгую безглютеновую диету, остаются здоровыми и могут вести относительно нормальную жизнь. Тем не менее, если человек снова начнет употреблять глютен-содержащие продукты, через короткое время симптомы целиакии вернутся. Даже при минимальных проявлениях болезни происходит повреждение ворсинок кишечника, что со временем приводит к осложнениям, например, возникает дефицит питательных веществ и снижается минерализация костей.

Небольшой процент больных не реагирует на безглютеновую диету или могут иметь необратимые повреждения кишечника. В каких ситуациях может потребоваться дополнительные лечебные мероприятия и парентеральное питание.