Какой анализ крови при эритремии
Эритремия — это патология системы крови из группы лейкозов хронических. Характеризуется данное заболевание высоким количественным показателем эритроцитов в крови. Эритремию еще называют болезнью Вакеза-Ослера, а также истинной полицитемией. Развивается и прогрессирует патология медленно, протекает доброкачественно.
Что происходит в организме при эритремии?
Красный костный мозг человека
Стволовые клетки костного мозга являются родоначальниками развития всех клеток лимфатической и кровеносной систем. Стволовые клетки могут делиться до клеток предшественников миелопоэза, из которых, в свою очередь, формируются эритроциты, тромбоцитарные клетки и лейкоциты. Скорость деления данных клеток-предшественников обычно контролируется на генетическом уровне.
Когда происходит генетический «сбой», образуются клоны анормальных клеток кровяного ростка, которые не попадают под влияние регуляторных систем организма, отвечающих за клеточный состав крови. В результате, в костномозговой ткани образуется два типа клеток, из которых будут формироваться эритроциты — аномальная и нормальная клетки. За счет бесконтрольного деления аномальных клонов число эритроцитов в крови растет и развивается эритремия (повышается вязкость крови, увеличивается концентрация гемоглобина).
Распространенность заболевания
Полицитемия может носить «семейный» характер
Поражает эритремия (в большинстве случаев) население в возрастном диапазоне от 60 до 70 лет, реже встречаются эпизоды развития заболевания в более молодом и детском возрасте. Мужчины несколько чаще страдают данной патологией, нежели женский пол. Существует понятие «семейной полицитемии», по данным статистики научного исследования в США заболеваемость наследственной эритремией составляет 0,38 к 100 случаев.
Отмечается сравнительно высокая заболеваемость наследственной эритремией в США, среди евреев и в странах Западной Европы.
Классификация эритремии
Наличие бластных клеток — признак полицитемии
Классифицируют эритремию в зависимости от значения лабораторных показателей и причины их изменений следующим образом:
- истинная (когда значительно возрастает количество красных клеток крови);
- ложная полицитемия (число эритроцитов не меняется, но снижается объем плазменной жидкости, что может наблюдаться при потере жидкости организмом, кровопотере).
Истинная полицитемия бывает первичной и вторичной. Первичная форма заболевания спровоцирована изменениями в геноме, а вторичная обычно развивается на фоне тяжелых заболеваний с хроническим течением (патология легочной системы, системы мочевыделительной, новообразований).
Клиническая картина эритремии может выглядеть различным образом, поэтому патологию дифференцируют на острый эритролейкоз и хроническую форму эритремии.
Стадии эритремии
Образование тромбов во 2-й стадии опасно для здоровья пациента
Различают следующие стадии эритремии:
- Начальная (длится до 5-10 лет), в крови отмечается несколько повышенная концентрация гемоглобина и красных кровяных клеток (от 5 до 7*1012на литр крови).
- Стадия эритремическая, для нее характерен количественный рост эритроцитов в кровяном русле (на 1 литр свыше 8*1012эритроцитов), которые образуются из аномальных клеток-предшественников.
На данном этапе растет количество не только эритроцитов, но и тромбоцитов, лейкоцитарных клеток. Вязкость крови увеличивается, начинают формироваться тромботические наложения на стенках сосудов, что небезопасно для пациента. В результате ускорения утилизации форменных элементов селезенкой в крови растет количество продуктов разрушения клеток. Вторую стадию развития условно классифицируют на два периода:
- период тотальной гиперплазии всех ростков в костном мозге, мегакариоцитоза без изменений в селезенке;
- метапластические изменения в ткани селезенки и начальные фиброзные изменения костного мозга.
- Стадия анемическая, когда в результате интенсивной работы костный мозг замещается соединительной тканью (происходит фиброз), в крови снижается количество форменных элементов. В некоторых случаях компенсаторно формируются очаги кроветворения за пределами тканей костного мозга (это связано с миграцией аномальных костномозговых клеток и интенсивным непрерывным их делением).
Причины
Мутации в геноме человека могут стать причиной эритремии
Окончательно причины развития гемобластозов, к которым относится эритремия, не установлены. Однако существует ряд гипотез:
- теория мутационная, которая заключается в том, что изменения в геноме человека провоцируют трансформацию костномозговой ткани в организме;
- вирусная теория: существует 15 типов вирусов, способных при проникновении в клетки лимфатических узлов и костного мозга вызывать их патологическую пролиферацию.
Факторы, предрасполагающие к развитию эритремии:
- контакт с источниками рентгеновских, ионизирующих лучей;
- контакт с лакокрасочными изделиями;
- стрессовые ситуации;
- ослабленный иммунитет и вирусные инфекции.
Группы риска
Лица с нестабильным генетическим аппаратом находятся в группе риска
Наиболее часто эритремия встречается у людей с врожденными генетическими дефектами, такие пациенты относятся к группам риска развития патологии. Возможно развитие эритремии у таких пациентов из-за нестабильности генетического аппарата, который более подвержен влияниям неблагоприятных факторов.
Риск развития истинной полицитемии высокий при следующих патологиях:
- синдром Марфана (проявляется нарушением развития соединительной ткани в организме);
- синдром Клайнфельтера (проявляется умственной отсталостью и непропорциональным телосложением);
- синдром Блума, для которого характерны низкорослость и повышенная пигментация кожных покровов;
- синдром Дауна (отсталость в развитии физическом и умственном).
Симптомы заболевания
Головная боль как неспецифический признак эритремии
Начальные этапы развития болезни могут никак клинически не проявляться. В большинстве случаев пациенты выявляют первые признаки ретроспективно. К таким признакам могут относиться гиперемия кожи и видимых слизистых оболочек, болезненные ощущения в пальцах стоп и рук. Изменение цвета кожи связано с большим количеством эритроцитов в крови, а боли в конечностях — с гипоксическими явлениями, вызванными высокой вязкостью крови. Может болеть голова, что связано с изменениями микроциркуляции головного мозга (в мелких сосудах).
Среди симптомов эритремической стадии можно выделить следующие:
- гиперемия и сильный зуд (более выраженные, чем на начальных стадиях) кожи;
- некротические изменения кожи пальцев конечностей;
- болезненность суставов;
- увеличение в размерах паренхиматозных органов, участвующих в кроветворении;
- возникновение тромбозов в сосудах внутренних органов, инсульты, инфаркты;
- развитие эрозий и язвенных дефектов на слизистой органов ЖКТ;
- кардиомиопатия (дилатационная);
- повышение цифр кровяного давления;
- жгучие периодические боли в кончиках пальцев, мочках ушей, кончике носа, которые купируются ацетилсалициловой кислотой (эритромелалгии);
- частые кровотечения;
- прогрессирование мочекислого диатеза.
Высокое давление начинает беспокоить пациента в анемической стадии
Для анемической стадии развития эритремии характерны следующие клинические проявления:
- высокие цифры кровяного давления (вызваны нарушением кровообращения в почках и высоким сопротивлением стенки периферических сосудов);
- усиливается кожный зуд при контакте с водой;
- прогрессируют нарушения микроциркуляторные во внутренних органах (учащаются приступы эритромелалгии, а нарушения свертываемости крови могут проявляться как тромбозами мелких сосудистых ветвей, так и внутрисосудистым диссеминированным свертыванием);
- развивается анемия (бледность кожи, головокружение, тахикардия);
- частые, обильные кровотечения (повышение количества «дефектных» тромбоцитов, не выполняющих свою функцию).
Диагностика
Лабораторные исследования как этап диагностики эритремии
Диагностикой эритремии зачастую занимаются уже врачи гематологического профиля. Для того, чтобы предположить диагноз, необходимо выполнить общеклинический анализ крови, анализ крови на биохимию, исследование общей железосвязывающей способности сыворотки крови, а также определить уровень эритропоэтина. Как дополнительный метод обследования используется ультразвуковое сканирование внутренних органов и допплерография.
Лабораторные критерии диагностики эритремии:
- эритроцитоз (7*1012 на литр и более);
- тромбоцитоз;
- лейкоцитоз;
- снижение показателя СОЭ;
- увеличение гематокрита;
- повышение печеночных проб;
- снижение уровня железа крови.
Для уточнения диагноза выполняется анализ пунктата костного мозга (миелограммы).
Лечение эритремии
Лабораторные исследования как этап диагностики эритремии
В лечении эритремии важно добиться снижения гемоглобина до уровня 140 г/литр и снижения показателя гематокрита до 47%.
Принципы лечения эритремии:
- Немедикаментозные способы терапии: кровопускание (способствует временному снижению вязкости крови, что связано с более быстрым восстановлением объема плазмы нежели клеточного состава после кровопотери), эритроцитоферез (избирательное удаление красных клеток из крови).
- Назначение антикоагулянтов непрямого действия (гепарина) и антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота или курантил) для улучшения реологических свойств крови.
- Используют цитостатические лекарственные средства (миелосан и др.), угнетающие клеточную пролиферацию.
- Назначение препаратов железа при его дефиците.
- Применение противоподагрических лекарственных средств при наличии показаний.
Обратите внимание! Поддерживающая терапия симптоматического характера назначается при необходимости как на первой стадии течения заболевания, так и в терминальной стадии.
Прогноз и возможные осложнения
Опасное осложнение эритремии — тромбооразование
Возможные осложнения:
- тромбозы сосудов (периферических, коронарных артерий, сосудов головного мозга);
- развитие частых обильных кровотечений;
- синдром гиперурикемии (МКБ, подагра);
- острый миелоидный лейкоз.
Своевременно начатая и правильно подобранная терапия эритремии способна продлить жизнь человеку на десятилетия. При отсутствии необходимой терапии наиболее вероятно, что заболевание трансформируется в злокачественную форму и приведет к летальному исходу.
Источник
Эритремией называют болезнь, поражающую кроветворную систему и сопровождаемую превышением нормы концентрации эритроцитов в крови. Эритремию относят к коду C94 по МКБ-10.
Что представляет собой эритремия?
Эритремия – опухолевое заболевание крови, проявляющееся преимущественно после пересечения пациентом 40-50-летнего возрастного рубежа. Для недуга характерно продолжительное течение и появление осложнений на поздних стадиях. Усугубление симптоматики связано с переходом эритремии в злокачественную форму.
Классификация эритремии
В зависимости от характера течения заболевания диагностируются острая или хроническая эритремия.
Исходя из клинических проявлений и результатов исследований крови, выделяют следующие стадии эритремии:
- Начальную. Развивается в течение нескольких (до пяти) лет. Протекает бессимптомно или со слабо выраженной симптоматической картиной, проявляющейся незначительным повышением содержания эритроцитов в крови (не более 7×1012/л).
- Эритремическую (полицитемическую). Прогрессирует в течение 5-15 лет. Концентрация эритроцитов в крови достигает 8×1012/л (возможно превышение этого показателя), возрастает содержание свободного гемоглобина, мочевой кислоты. Обнаруживается лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышается риск закупорки сосудов тромбами. Селезёнка, печень увеличиваются в размерах. По мере развития эритремической стадии возможно снижение уровня тромбоцитов в крови, сопровождаемое учащающимися кровотечениями. Происходит рубцевание костного мозга.
- Анемическую (терминальную). Обнаруживается спустя 10-20 лет после начала развития эритремии. Объёмы продуцируемых костным мозгом клеток снижаются до опасного уровня, что объясняется замещением клеток костного мозга соединительной тканью. Функции кроветворения «перекладываются» на селезёнку и печень, испытывающие перегрузки. Хроническая эритремия сопровождается многочисленными нарушениями в жизнедеятельности органов и систем.
Анализируя факторы, влияющие на симптоматику эритремии и динамику изменения эритроцитарной массы, диагностируют:
- Истинную полицитемию. Концентрация эритроцитов в крови пропорциональна степени тяжести недуга.
- Ложную (относительную) эритремию. Неблагоприятные симптоматические явления связаны не с эритроцитарным всплеском, а со снижением объёма кровяной плазмы, объясняемым обезвоживанием, пагубным воздействием других факторов.
Причины развития заболевания
Точные причины эритремии не определены. Врачи, изучая каждый из клинических случаев, принимают во внимание потенциальные факторы риска.
Повышение вероятности развития эритремии обуславливается:
- Генетическими аномалиями (генными мутациями).
- Пагубным воздействием ионизирующего излучения (повышенные дозы получают пациенты, работающие в сфере атомной энергетики, проходящие курсы лучевой противораковой терапии, проживающие в зоне аномального радиационного фона).
- Попаданием в организм ядовитых (токсических) веществ.
- Систематическим использованием сильнодействующих цитостатиков.
- Тяжёлыми болезнями сердца, лёгких.
Несмотря на то, что перечисленные причины эритремии относятся к разряду гипотетических, многочисленные медицинские исследования смогли объяснить, почему заболевание провоцирует ряд осложнений. При эритремии повреждается (искажается) регулирующий механизм продуцирования кровяных клеток (их число становится чрезмерным). Нарушается кровоток, дестабилизируется тканевое кровоснабжение, возникают функциональные сбои различной тяжести.
Основные признаки и симптомы
Преобладающая симптоматика определяется стадией эритремии.
Признаки начальной стадии
На начальных этапах патология протекает бессимптомно. По мере развития эритремия проявляется:
- Изменением оттенка (покраснением, порозовением) слизистых оболочек, кожи вследствие накопления эритроцитов в сосудах. Признаки выражены слабо, жалобы отсутствуют, поэтому диагностирование и лечение эритремии проводится далеко не в каждом клиническом случае.
- Головными болями. Появление симптома объясняется дестабилизацией мозгового кровообращения.
- Болями в пальцах конечностей. Неприятные симптомы возникают вследствие нарушения процесса транспортировки кислорода к тканям, ишемии.
Проявления эритремической стадии
Эритремическая стадия сопровождается:
- Болезненными ощущениями в суставах (объясняются скоплением продуктов распада кровяных клеток в суставных тканях).
- Увеличением селезенки, печени.
- Гипертензивной симптоматикой.
- Покраснением, зудом кожных покровов, интенсифицирующимся при контактах с водой.
- Расширением сосудов.
- Некрозами пальцев.
- Повышенной кровоточивостью (после стоматологических вмешательств, нарушения целостности кожи).
- Обострениями язв органов пищеварительного тракта (связаны со снижением барьерных функций слизистых оболочек на фоне циркуляторных нарушений). Пациенты жалуются на тошноту, рвоту, изжогу, болезненные ощущения в животе.
- Увеличением печени (следствие переполнения органа кровью), болями, тяжестью в области правого подреберья, пищеварительными сбоями, дыхательными нарушениями.
- Анемической симптоматикой (искажением вкусового восприятия, пищеварительными нарушениями, расслоением ногтевых пластин, ломкостью волос, пересушенностью слизистых и кожи, появлением трещин в уголках рта, снижением сопротивляемости инфекционным агентам).
- Образованием тромбов, создающих препятствия для транспортировки крови.
- Сбоями в функционировании миокарда, растяжением сердца, аритмией, инсультом, инфарктом (сформировавшиеся тромбы закупоривают сосудистые просветы, ткани мозга и сердца испытывают острый дефицит питательных веществ и кислорода).
Симптомы терминальной стадии
Распространённое проявление наиболее тяжелой стадии эритремии – кровотечения, появляющиеся без воздействия внешних факторов или в результате травмирования мышечных, суставных тканей, кожных покровов. Ключевая причина развития кровотечений при эритремии заключается в существенном снижении концентрации тромбоцитов в крови.
На фоне прогрессирующей анемии ухудшается самочувствие, что проявляется ощущениями нехватки воздуха (даже при минимальных нагрузках), утомляемостью, слабостью, обмороками, побледнением слизистых и кожных покровов.
При отсутствии действенных терапевтических мероприятий возможен летальный исход.
Что входит в диагностику эритремии
Перечень диагностических процедур, предписываемых врачом-гематологом, определяется клинической картиной эритремии, результатами осмотра и изучения анамнеза.
Лабораторные исследования крови
Анализ крови – первостепенное обследование, проводимое при подозрении на диагноз «эритремия». Для получения наиболее достоверных результатов забор биоматериала производят натощак в утреннее время суток.
Уровни тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина, гематокрит повышаются на средней стадии, снижаясь на анемической стадии. СОЭ снижается на эритремической стадии, характеризуясь повышенными показателями на терминальной стадии эритремии.
При проведении биохимии крови обнаруживается снижение концентрации железа, повышение содержания мочевой кислоты (чем тяжелее стадия эритремии, тем существеннее отклонение от нормы). Возможно незначительное увеличение билирубиновых показателей крови, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы.
Оценка железосвязывающей способности сыворотки крови помогает определить прогрессирующую стадию болезни. На средней стадии эритремии обнаруживается существенный рост параметра ОЖСС. Если анемическая стадия эритремии сопровождается кровотечениями, показатель снижается. Для фиброза костного мозга характерно повышение ОЖСС.
Иммуноферментный анализ крови проводится для подсчёта концентрации эритропоэтина (гормона, активизирующего выработку эритроцитов) в крови. Применяют раствор, содержащий антитела к антигену гормона (эритропоэтину). После подсчёта количества антигена оценивается содержание эритропоэтина.
Пункция костного мозга
Пункцию при эритремии проводят для получения максимальной информации о состоянии костного мозга. В кость (ребро, тазовую кость, позвонковый отросток или грудину) вводят полую иглу, производят забор материала, изучая его при помощи микроскопа.
Процедура сопровождается болезненными ощущениями, риском повреждения внутренних органов, располагающихся в зоне прокола. Во избежание искажения результатов пункции процедуру проводят без применения обезболивающих препаратов. Для предотвращения попадания инфекции проводится дезинфицирование (стерилизация) места прокола до и после забора костного биоматериала.
В ходе микроскопического анализа подсчитывают количество каждого из подтипов кровяных клеток, обнаруживают раковые клетки, идентифицируют очаги патологического роста соединительной ткани.
УЗИ органов брюшной полости
Показанием для проведения обследования служит увеличение размеров печени или селезёнки. Эритремия сопровождается:
- Накоплением крови в органах.
- Идентификацией очагов гиперэхогенности (признак фибротических процессов).
- Инфарктами (поражённые участки соответствуют конусовидным участкам повышенной эхогенности).
Допплерография
При помощи ультразвуковых волн определяется скорость кровотока, степень тяжести инфаркта, инсульта. Обнаруживаются участки, где кровообращение нарушено или отсутствует.
При необходимости комплекс обследований дополняется исследованием глазного дна, радиоизотопной, дифференциальной диагностикой эритремии (для исключения артериальной гипоксемии, заболеваний почек, различных форм миелозов).
Современное лечение и народная медицина
От того, насколько своевременно будет начато лечение эритремии, зависит прогноз и вероятность развития осложнений болезни.
Лекарственная терапия
В ходе лечения эритремии применяют:
- Противоопухолевые комплексы (цитостатики). Способствуют уничтожению мутировавших клеток крови. Предпосылками для прохождения лечебного курса служат тромбозы, инфаркт, инсульт, увеличение печени, селезёнки, критические (существенно превышающие допустимые значения) показатели содержания кровяных клеток. Длительность курса лечения, сопровождаемого постоянным контролем состояния пациента, составляет от нескольких недель до нескольких месяцев.
- Сосудорасширяющие, противовоспалительные препараты, медикаменты, которые угнетают факторы свертывания крови. Обеспечивают повышение текучести крови.
- Препараты железа (восполняют дефицит микроэлемента).
- Лекарственные средства, нарушающие процесс выработки мочевой кислоты, ускоряющие её выведение из организма с уриной. Результат – устранение обострений суставной симптоматики.
- Препараты, нормализующие артериальное давление (при гипертензии).
- Антигистаминные комплексы. Способствуют устранению зуда и других аллергических проявлений.
- Сердечные гликозиды, нормализующие жизнедеятельность сердца.
- Гастропротекторы, минимизирующие вероятность развития язвенной болезни желудка.
Коррекция кровотока
Улучшить клиническую картину эритремии помогает флеботомия (кровопускание), в ходе которой из кровотока удаляется до 300-400 мл. крови. Процедура, проводимая по методике забора венозной крови, способствует оптимизации кровообращения, снижению вязкости крови, нормализации состава крови, показателей давления, улучшению состояния кровеносных сосудов.
Эритроцитаферез, применяющийся в качестве альтернативы флеботомии, предусматривает пропускание крови через аппарат, удаляющий из нее эритроциты, с последующим возвращением крови в организм. Регулярность проведения манипуляции – еженедельно (курс – 3-5 процедур).
При необходимости производится переливание донорской крови.
В случае отсутствия эффекта от консервативных методик терапии на тяжелых стадиях эритремии проводят операцию по удалению поражённой эритремией селезёнки.
Средства народной медицины
Для улучшения состояния пациентов, страдающих от эритремии, по разрешению врача допускается употреблять:
- Сок из цветков конского каштана (снижает интенсивность тромбообразования).
- Настойку из лекарственного донника (нормализует давление, устраняет нарушения сна, проявления мигрени).
- Отвары на основе могильника, грабной травы, крапивы, барвинка (улучшают состояние сосудов, оптимизируют кровообращение).
- Спиртовую настойку на коре козьей ивы (способствует снижению содержания гемоглобина в крови).
Схемы приёма каждого из фитосредств необходимо согласовывать с медицинским специалистом.
Для получения эффекта, аналогичного флеботомии (эритроцитаферезу), проводят гирудотерапию, способствующую уменьшению объема, оптимизации состава циркулирующей крови.
Детская эритремия
Эритремия у детей встречается гораздо реже, чем во взрослом (пожилом) возрасте. К перечню потенциальных факторов риска развития эритремии относят обезвоживание (следствие ожогов, интоксикации), гипоксию, сердечные пороки, лёгочные недуги.
Родителям необходимо внимательно следить за симптоматикой, проявляющейся утомляемостью, общей слабостью, нарушениями сна, покраснением, посинением, кровоточивостью кожи и слизистых оболочек, кожным зудом, изменением формы пальцев, приобретающих вид барабанных палочек. При первых проявлениях эритремии следует проконсультироваться с педиатром.
Помимо четкого следования лечебному курсу, важно не допускать физических, психоэмоциональных перегрузок, проводить максимум времени на свежем воздухе, исключая солнечные ванны.
Возможные осложнения
Изменения состава крови, сопровождающие эритремию, провоцируют осложнения:
- Язвенную болезнь.
- Сосудистый тромбоз.
- Инсульт.
- Инфаркт селезёнки, сердца.
- Цирроз печени.
- Истощение организма.
- Мочекаменную, желчнокаменную болезнь.
- Подагру.
- Нефросклероз.
- Тяжёлые формы анемии, при которых требуются постоянные переливания крови.
- Злокачественное перерождение эритремии.
Особенности питания
Диетическое питание – один из важных элементов лечебных процедур. Диета при эритремии направлена на разжижение крови, минимизацию выработки эритроцитов, что положительно сказывается на состоянии больного.
Независимо от стадии заболевания, врачи рекомендуют воздержаться от употребления:
- Алкоголя, разрушающего ткани и органы.
- Фруктово-овощных блюд (на основе плодов красных оттенков).
- Пищи, богатой консервантами, красителями.
- Говядины, печени.
- Рыбных блюд.
- Продуктов, богатых аскорбиновой кислотой (при высоких гемоглобиновых показателях крови).
- Простых (рафинированных) углеводов.
В рацион разрешается включать:
- Цельнозерновые продукты.
- Яйца.
- Молокопродукты (с невысоким уровнем жирности).
- Белую фасоль.
- Зелень.
- Орехи.
- Зеленый чай.
- Изюм, курагу (в ограниченных объёмах).
Рекомендуемая частота приемов пищи при эритремии – 4-6 раз в сутки (маленькими порциями). Норма суточного потребления очищенной воды, способствующей разжижению крови, – не менее 2 литров.
Профилактика и прогноз
Отсутствие специфической профилактики эритремии объясняется не полной изученностью механизмов развития заболевания. Рекомендации профильных специалистов сводятся к:
- Отказу от вредных привычек, потребления лекарств без согласования с медицинскими специалистами.
- Ограничению пребывания на открытом солнце.
- Недопущению воздействия вредоносных видов излучения.
- Укреплению иммунной системы.
- Поддержанию водного баланса.
- Повышению двигательной активности.
- Проведению диагностики (в том числе самодиагностики эритремии), направленной на своевременное выявление патологии.
Прогноз на продолжительность жизни зависит от того, на какой стадии идентифицирована эритремия, а также от своевременности и эффективности лечебных процедур. При чётком выполнении предписаний врача, касающихся терапии эритремии, диеты, образа жизни, прогноз благоприятен: продолжительность жизни составляет 20 и более лет с момента диагностирования заболевания.
Если вы хотите поделиться своим мнением о материале, изложенном в статье, оставьте свои комментарии при помощи специальной формы.
Источник