Cold agglutinin в анализе крови что
Холодовая агглютининовая болезнь (ХАБ) является редко встречающимся вариантом аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА), которая развивается, когда иммунная система атакует и разрушает эритроциты.
Людям с холодовой агглютининовой болезнью следует избегать переохлаждения и контакта с холодной водой.
Появление в организме тепловых аутоантител — наиболее частая причина развития аутоиммунной гемолитической анемии. «Тепловые» означает — антитело прикрепляется к эритроциту при нормальной температуре тела (37.5 °C). Как следует из названия, холодовая агглютининовая болезнь возникает вторично по отношению к холодовым аутоантителам. Это означает — антитело фиксируется на поверхности эритроцита только при низких температурах тела, обычно 28–31 °C. Прикрепленные к эритроцитам антитела заставляют их слипаться друг с другом. Агглютинация — термин обозначающий этот процесс склеивания эритроцитов, появление их конгломератов — агглютининов. Холодовая аглютеновая болезнь чаще встречается у женщин, особенно в пожилом возрасте.
Симптомы
- Ощущение постоянной усталости, недостатка энергии.
- Бледность кожных покровов.
- Головокружение и головные боли.
- Одышка, которая появляется при незначительной физической нагрузке.
- Акроцианоз: синюшная окраска кожи пальцев рук, ног, носа или ушей, связанная с недостаточным кровоснабжением мелких сосудов. Синюшность исчезает при нагревании участка, где возник акроцианоз. Может сопровождаться болью. Не следует путать с феноменом Рейно.
- Сыпь: ХАБ может вызвать ливедо — появление сетчатого синевато-фиолетового мраморного рисунка кожи.
Причины
Если причину появления холодовых антител установить не удаётся, то это первичная (идиопатическая) холодовая агглютининовая болезнь. Вторичная ХАБ может появиться на фоне следующих заболеваний:
- Инфекция:
- Mycoplasma pneumoniae — у 75% людей, зараженных этой бактерией, в крови выявляются повышенные титры холодовых агглютининов.
- Другие бактериальные инфекции, такие как болезнь легионеров и сифилис.
- Вирус Эпштейна-Барра (EBV, вирус, вызывающий мононуклеоз). Хотя у более чем 60% больных повышены титры холодовых агглютининов, тем не менее при этой инфекции анемия встречается редко.
- Причиной могут быть и другие вирусные заболевания, такие как цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ), гепатит С, ВИЧ, корь, эпидемический паротит и грипп. Возникшая на фоне этих инфекций ХАБ обычно разрешаются в течение трех недель.
- Некоторые паразитарные инфекции, например, малярия.
- Хронический лимфолейкоз.
- Лимфома.
- Множественная миелома.
Диагностика
Как правило, анемия легкой степени клинически себя никак не проявляет и выявляется случайно при прохождении общего анализа крови, когда он назначается по другим причинам. Как и при других гемолитических анемиях, при ХАБ часто обнаруживается макроцитоз (размеры эритроцитов больше нормы). А также характерен ретикулоцитоз (в крови выявляется большое количество незрелых эритроцитов), связано это с попыткой костного мозга возместить утрату разрушенных эритроцитов.
Прямой антиглобулиновый тест, также известный как прямая проба Кумбса, будет при ХАБ положительным, поскольку это аутоиммунная гемолитическая анемия.
Тест на холодовые агглютинины — основа диагностики ХАБ
Для подтверждения присутствия в крови холодовых агглютининов существует специальный анализ — тест на холодовые агглютинины. Результат теста обычно представлен в виде титра, начиная с 1:64 и заканчивая 1:512. Чем выше титр, тем больше в крови аутоантител.
Так как в большинстве случаев причиной ХАБ являются другие заболевания, то врач может назначить дополнительное тестирование, например, позволяющее выявить возбудителя инфекции.
Лечение
Если анемия легкой степени, то, как правило, никакого специального лечения не требуется. Если тяжелая или присутствуют симптомы анемии (учащенное сердцебиение, слабость, головокружение), то назначается гемотрансфузия (переливание донорской крови). Поскольку возмещение нехватки эритроцитов донорскими не устраняет присутствие в крови холодовых аутоантител, ее переливание должно учитывать подогрев. Это предотвращает агглютинацию донорских эритроцитов.
Очень важно! Чтобы свести к минимуму эпизоды появления болезненных ощущений в пальцах и чрезмерного разрушения эритроцитов (гемолиза), следует избегать или ограничить контакт с холодом. Чувствительность к низким температурам у людей с ХАБ различна; порой симптомы заболевания могут появиться даже в теплую погоду. Помимо ношения головного убора, перчаток и носков, следует не забывать, что спровоцировать гемолиз могут холодные напитки или контакт любого участка тела с холодной водой.
Ритуксимаб
Ритуксимаб (торговые наименования: Ритуксан, Ацеллбия, Мабтера, Реддитукс, Р-Маб) — препарат, который вводится внутривенно, он разрушает В-лимфоциты, продуцирующие антитела против эритроцитов. Применение лекарства обнадеживающее, у некоторых пациентов со времени нормальная работа В-лимфоцитов восстанавливается, они перестают вырабатывать антитела к эритроцитам. Ритуксимаб обычно применяется у пациентов с тяжелой формой заболевания.
Применение глюкокортикоидов и внутривенное введение иммуноглобулина, часто используемые при аутоиммунных заболеваниях, но в случае ХАБ — малоэффективны. Спленэктомия (хирургическое удаление селезенки), которая в большинстве случаев гемолитической анемии с тепловыми антителами имеет очень хороший эффект, при ХАБ не используется. При заболевании разрушение эритроцитов в основном происходит в печени, поэтому спленэктомия не дает положительного результата. Иммуносупрессивная терапия цитостатиками эффективна в 50% случаев.
Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.
Источник
[13-139]
Иммунологический тест определения холодовых агглютининов при гемолитических анемиях
Лабораторное исследование, направленное на выявление аутоантител, вызывающих агглютинацию и гемолиз эритроцитов при низких температурах.
Синонимы русские
Холодовые агглютинины, исследование полных холодовых агглютининов.
Синонимы английские
Cold agglutinins blood test, Cold Autoantibodies, Cold-Reacting Antibodies.
Метод исследования
Реакция агглютинации.
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Венозную кровь.
Как правильно подготовиться к исследованию?
- Не курить в течение 30 минут до исследования.
Общая информация об исследовании
Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) возникают в результате срыва вследствие ряда причин иммунологической толерантности и выработки антител против собственных эритроцитов. Различают тепловые и холодовые аутоантитела. Тепловые наиболее эффективно связываются с эритроцитарными антигенами при температуре 37 °С, а холодовые – при 4-18 °С. В зависимости от эффекта, который аутоантитела оказывают на эритроциты в пробирке, выделяют гемолизины (разрушают клетки) и агглютинины (вызывают склеивание эритроцитов между собой).
Аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми агглютининами – относительно редкая форма иммунных гемолитических анемий (по некоторым данным, 20% всех случаев АИГА). Может быть как идиопатической (причина возникновения неизвестна), так и симптоматической. Идиопатический вариант чаще встречается у лиц пожилого и старческого возраста (60-80 лет), в то время как симптоматический может возникать в детском и юношеском возрасте, осложняя течение микоплазменной пневмонии, инфекционного мононуклеоза, легионеллеза, а также системных аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит). У пожилых людей АИГА с холодовыми агглютининами часто ассоциирована с лимфопролиферативными заболеваниями, такими как хронический лимфолейкоз и макроглобулинемия Вальденстрема.
Холодовые агглютинины — это чаще всего IgM, реже — представлены смесью иммуноглобулинов разных классов. Они связываются с мембраной эритроцитов при низких температурах и присоединяют комплемент — семейство сывороточных белков, которые разрушают меченные антителами клетки. После присоединения комплемента на мембране эритроцита образуется мембраноповреждающий комплекс, формирование которого приводит к образованию большого количества пор в оболочке клетки, ее набуханию и разрушению.
В качестве лабораторного маркера аутоиммунного гемолиза, обусловленного холодовыми агглютининами, целесообразно использовать выявление в сыворотке крови пациента антител, приводящих к агглютинации эритроцитов в процессе инкубации при низких температурах.
Современным методом постановки теста на холодовые агглютинины является реакция агглютинации в геле. В микропробирки, содержащие нейтральный гель, добавляют взвесь донорских эритроцитов. Затем добавляют исследуемую сыворотку и инкубируют при температуре 2-8 °С. При наличии в исследуемой сыворотке холодовых агглютининов в процессе инкубации при низких температурах они связываются с эритроцитами и вызывают их агглютинацию. Оценка результата теста производится после центрифугирования, в процессе которого происходит разделение агглютинированных и неагглютинированных эритроцитов. Неагглютинированные эритроциты имеют размер, сравнимый с размером частиц геля, и свободно проходят сквозь них под действием центробежной силы, формируя на дне микропробирки компактный осадок красного цвета, а агглютинированные эритроциты ввиду больших размеров задерживаются на поверхности геля или в его толще.
Для чего используется исследование?
- Для выявления в сыворотке крови пациента антиэритроцитарных антител, вызывающих гемолиз при низких температурах.
Когда назначается исследование?
- При подозрении на аутоиммунную гемолитическую анемию с холодовыми агглютининами: характерная особенность заболевания – плохая переносимость холода, когда и проявляются основные симптомы.
Что означают результаты?
Референсные значения: не обнаружены.
- Отрицательный результат — клетки образуют компактный осадок на дне микропробирки — свидетельствует об отсутствии холодовых агглютининов в исследуемой сыворотке.
- Положительный результат — агглютинированные клетки образуют красный слой на поверхности или в толще геля — свидетельствует о наличии холодовых антител в исследуемой сыворотке.
Что может влиять на результат?
- В низких титрах холодовые агглютинины могут обнаруживаться и у здоровых людей.
Важные замечания
- При аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми агглютининами происходит аутоагглютинация эритроцитов при комнатной температуре, что создает проблемы и приводит к некорректным результатам при определении группы крови и подсчете параметров периферической крови (количество эритроцитов и эритроцитарные индексы). Такая агглютинация обратима при 37 °С, поэтому при нагревании крови до температуры тела проблемы при проведении исследований устраняются.
Также рекомендуется
Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоцитарная формула, СОЭ (с микроскопией мазка крови при выявлении патологических изменений)
Ретикулоциты
Билирубин общий
Билирубин прямой
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) общая
Иммунологический тест определения полиспецифических агглютининов при гемолитических анемиях
Кто назначает исследование?
Гематолог, терапевт, врач общей практики, ревматолог, педиатр.
Литература
Гематология: национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 155-157.
Williams Hematology. 9th edition. By: Kenneth Kaushansky, Marshall Lichtman, Josef Prchal, Marcel M. Levi, Oliver Press, Linda Burns, Michael Caligiuri. McGraw-Hill Education, 2016. Pages 835-836.
A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests, 9th Edition, by Frances Fischbach, Marshall B. Dunning III. Wolters Kluwer Health, 2015. Pages 697-698.
Источник
Пост обновлен янв. 11
Болезнь холодовых агглютининов — является причиной 15% всех аутоиммунных гемолитических анемий. При этом заболевании когда кровь подвергается воздействию холодных температур, антитела IgM (белки которые обычно атакуют бактерии), присоединяются к эритроцитам и связывают их вместе (реакция агглютинации). Это в конечном итоге приводит к преждевременному разрушению эритроцитов (гемолиз). Хотя гемолитическая анемия является основным проявлением, у пациентов также повышен риск развития венозной тромбоэмболии. Симптомы обычно ухудшаются в зимние месяцы.
Акроцианоз — один из симптомов болезни, когда руки и ноги приобретают голубоватый цвет при низких температурах.
Для понимания серьезности заболевания давайте ознакомимся со следующей историей болезни:
Клинический случай №1
У 11-летнего ребенка с приступами кашля, осмотр выявил: t — 39,4 ° С, ЧСС -140 уд./мин., Лабораторное обследование:
Уровень гемоглобина — 80 г/л.
Количество лейкоцитов — 20 тыс./мкл.
АЛТ — 86 ед./л.
Титр Mycoplasma pneumoniae — 1: 320.
Мазок периферической крови показал агглютинацию эритроцитов. Прямая проба Кумбса — положительна. Рентген грудной клетки показал двустороннюю инфильтрацию. Пациенту назначен эритромицин. Через два дня уровень гемоглобина у пациента составил 38 г/л, гаптоглобин не поддается измерению (ниже уровня чувствительности анализа), а уровень ЛДГ составил 1397 ед/л. Пациент получал нагретую эритроцитарную массу и внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ). Через 13 дней был выписан с уровнем гемоглобина 87 г/л. Уровень гемоглобина через 10 недель составил 133 г/л, а холодовые агглютинины через 6 недель уже не обнаруживались в сыворотке.
Это классическая постинфекционная холодовая агглютининовая болезнь. Такое заболевание может быть серьезным, но, как правило, лечится с помощью поддерживающей терапии, с ожидаемым полным выздоровлением.
Симптомы
Симптомы могут возникать внезапно, приводя к быстрому развитию тяжелой анемии и гемоглобинурии, или развиваться постепенно и незаметно. В ретроспективном анализе, проведенном в клинике Майо, средний возраст на момент постановки диагноза составлял 72 года, а наиболее распространенным симптомом был акроцианоз, который наблюдался у 44% пациентов. Вот наиболее частые жалобы, с которыми обращаются пациенты при холодовой гемолитической анемии:
Желтуха
Артралгия (боль в суставах)
Усталость
Мышечная слабость
Бледность
Ненормальный цвет мочи
Боль в спине
Понос (диарея)
Головная боль
Тошнота и рвота
После осмотра врач может выявить следующие особенности:
Гепатомегалию (увеличение размеров печени)
Лимфаденопатию (увеличение размеров лимфоузлов)
Спленомегалию (увелиение размеров селезенки)
Патофизиология
Холодовые агглютинины — это белки класса IgM, которые могут быть моноклональными или поликлональными. Белок IgM фиксирует комплемент на поверхности эритроцитов, который затем откладывается на поверхности эритроцитов и приводит к гемолизу.
Поликлональные IgM являются частью первичного иммунного ответа на инфекцию. Поликлональный холодовой гемолиз обычно наблюдается в педиатрии. Наиболее часто описываемыми инфекциями являются Mycoplasma pneumoniae и инфекционный мононуклеоз, вызываемый вирусом Эпштейна-Барр. Тем не менее, целый ряд инфекций может вызвать гемолиз — от гриппа до малярии. Поскольку уровень IgM является частью первичного иммунного ответа, он снижается в течение нескольких недель и, как следствие, гемолиз имеет тенденцию быть преходящим и требует только поддерживающего лечения.
Более распространенным сценарием является пожилой пациент, чей белок IgM является моноклональным. Этот моноклональный IgM обычно находится на низком уровне, и многие пациенты не соответствуют критериям для макроглобулинемии Вальденстрема (10% инфильтрация костного мозга клональными клетками). Присутствие сывороточного моноклонального IgM, который связывает комплемент с эритроцитами, приводит к хронической иммуногемолитической анемии. В ретроспективном анализе 4,2% пациентов с моноклональным белком IgM имели холодовую гемолитическую анемию. Обострения могут быть спровоцированы острыми вирусными инфекциями. Когда это происходит, могут быть признаки внутрисосудистого гемолиза, в том числе повышение содержания гемоглобина в моче.
Лабораторная диагностика
Если у пациента с анемией прямая проба Кумбса отрицательная , вероятность обнаружения холодового агглютинина составляет всего 1%.
Термин «холодовая агглютининовая гемолитическая анемия» немного ошибочен, поскольку он относится не к температуре внешней среды, а скорее к поведению эритроцитов in vitro в клинической лаборатории.
Были предприняты попытки определить нормальный диапазон титра для холодового агглютинина. Титр 1: 4 или ниже были почти всегда безвредными. Пациенты с титрами 1:64 или выше имели типичные признаки внесосудистого гемолиза.
Типичные лабораторные признаки заболевания:
Ретикулоцитоз
Повышение уровня ЛДГ
Повышение уровня непрямого билирубина
Снижение гаптоглобина
Поскольку практически все пациенты имеют моноклональный белок IgM, часто встречается клональная популяция В-лимфоцитов в костном мозге, ответственная за синтез моноклонального белка. Примерно у половины пациентов морфологический анализ представлял собой лимфоплазмоцитарную лимфому (болезнь Вальденстрема). Средний исходный гемоглобин при постановке диагноза составил 92 г/л. Общий анализ крови может быть ложным при использовании гематологического анализатора у пациента с холодовой агглютинацией, даже при полном отсутствии симптомов. Агглютинация приводит к ложному уменьшению количества подсчитанных эритроцитов. На измерение гемоглобина это не влияет, потому что гемоглобин измеряется после лизиса эритроцитов. Но при этом MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах) может быть выше 400 г/л.
MCHC рассчитывается как отношение концентрации гемоглобина к объему всех эритроцитов (гематокриту).
Гематокрит для гематологического анализатора это расчетный показатель: HCT = MCV (средний объем эритроцита) × RBC (концентрация эритроцитов). Так как, агглютинаты эритроцитов, анализатор не засчитывает, падает концентрация эритроцитов и резко увеличивается MCHC. MCHC также может быть повышен при хилезе и гемолизе. Для того, чтобы это проверить, необходимо чтобы пробирка стояла в вертикальном положении 30-60 минут (либо отцентрифугировать на низких оборотах).
После 30 минутного прогревания пробирки при 37℃ и последующего анализа уровень MCHC обычноприходит в норму. Это обязательно надо указывать в комментариях к анализу (например, так: «отмечается холодовая агглютинация эритроцитов»). Если после прогревания в течение 30 минут MCHC и концентрация эритроцитов не изменилась, необходимо поставить пробирку с пробой снова в термостат на более долгий срок: 1-3 часа. Гематологические анализаторы sysmex XN, которые оснащены каналом для измерения ретикулоцитов, имеют способность измерять MCHC-О. Если разница эритроцитарных индексов MCHC-О и MCHC значительна (>40 г/л), можно судить о холодовой агглютинации эритроцитов. Дело в том, что в ретикулоцитарном канале гематологического анализатора sysmex происходит быстрый нагрев эритроцитов и агглютинация уходит.
Микроскопия мазка крови пациента с холодовой гемолитической анемией. MCHC>400 г/л.
Клинический случай №2
67-летний мужчина с уровнем гемоглобина 96 г/л был направлен к местному онкологу. Онколог обнаружил моноклональный белок каппа иммуноглобулина М (IgM) с уровнем IgM 3,76 г/л. Во время мониторинга в течение следующих 17 лет уровень моноклонального белка IgM увеличился до 13,3 г/л. Местный онколог поставил диагноз макроглобулинемии Вальденстрема и порекомендовал химиотерапию, и пациент обратился за вторым мнением к другому врачу.
У пациента был уровень гемоглобина 102 г/л, количество ретикулоцитов 3%, пик моноклонального белка 10 г/л, уровень гаптоглобина не поддается измерению (ниже порога чувствительности), уровень общего билирубина 27 мкмоль/л и прямой уровень билирубина 5 мкмоль/л. Прямая проба Кумбса была положительна (2+). Титр холодового агглютинина составлял 1: 128. Биопсия костного мозга показала гиперплазию эритроцитов и инфильтрацию от 15% до 20% лимфоплазмоцитарной лимфомой, как узловой, так и интерстициальной. Было рекомендовано наблюдение. Уровень гемоглобина оставался стабильным в течение 6 месяцев. После 22 месяцев наблюдения у больного развился острый вирусный бронхит. Это привело к падению уровня гемоглобина 65 г/л и увеличению количества ретикулоцитов до 6%. Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) вырос до 339 Ед/л. Пациенту давали дексаметазон, что не привело к улучшению гемоглобина. Впоследствии пациент получал ритуксимаб в течение 4 недель. Через два месяца уровень гемоглобина составил 122 г/л, хотя гаптоглобин оставался неизмеримым. Титр холодового агглютинина был 1: 64. Прямая проба Кумбса оставалась положительной (2+). Уровень IgM упал до 3,75 г/л.
Лечение
Должны быть даны следующие рекомендации пациентам:
Избегайте холодной погоды
Все напитки должны быть комнатной температуры (или выше).
Приблизительно у половины пациентов с моноклональной IgM-опосредованной холодовой агглютинацией будет хроническая стабильная анемия, которая не требует активной терапии, кроме добавок фолиевой кислоты (как требуется для всех пациентов с хроническим гемолизом). Все начальные методы лечения были направлены на снижение производства моноклонального белка IgM, ответственного за фиксацию комплемента на мембране эритроцитов. Следует повторить, что кортикостероиды и спленэктомия не должны использоваться для лечения холодовой агглютининовой анемии. Большинство методов лечения, применяемых у этих пациентов, основаны на опыте лечения макроглобулинемии Вальденстрема. Ритуксимаб был первым эффективным препаратом. Примерно половина пациентов реагирует на монотерапию ритуксимабом. Тем не менее, ответы не являются длительными; средняя продолжительность ответа составляет менее 1 года. Обычно наблюдается повышение уровня гемоглобина на 20–30 г/л, а также снижение уровня IgM более чем на 50%, однако длительные ответы поступают редко. Бортезомиб, также используемый при макроглобулинемии Вальденстрема, оказался полезным у пациентов с холодовой гемолитической анемией. Тем не менее, объективный показатель ответов составляет менее 50%. Сообщалось, что комбинация флударабина и ритуксимаба дает 75% позитивного ответа, а полная ремиссия -в 20% случаев. Тем не менее, терапия флударабином может быть как миелосупрессивной, так и иммуносупрессивной в этой популяции, и ее использование необходимо тщательно сопоставить с рисками.
Также было показано, что ритуксимаб и бендамустин очень эффективны при хронической холодовой агглютининовой болезни. Ритуксимаб/бендамустин является высокоэффективным и безопасным препаратом и может рассматриваться как терапия первой линии.
Вторая стратегия лечения гемолитической анемии при холодовой агглютининовой болезни направлена не на выработку IgM, а на предотвращение фиксации компонента комплимента С3 на мембране эритроцитов. Сообщалось, что экулизумаб, ингибитор компонента C5, который используется для лечения пароксизмальной ночной гемоглобинурии, помогает пациентам с холодовой агглютининовой болезнью.
Экулизумаб — самый дорогой препарат в мире. Один флакон препарата стоит 177 тысяч рублей. В России разработан аналог подешевле.
Тем не менее, экулизумаб работает ниже по потоку от С3 и, с теоретической точки зрения, в первую очередь будет полезен тем пациентам, у которых гемолиз является внутрисосудистым и у которых происходит активация каскада комплемента через С9, что приводит к лизису эритроцитов.
Заключение
Болезнь холодовых агглютининов, представляет собой гемолитическую анемию, опосредованный комплементом, с положительными результатами прямого антиглобулинового теста (прямая проба Кумбса). У подавляющего большинства пациентов белок IgM отвечает за фиксацию комплемента. Поликлональная форма этого заболевания агглютинином представляет собой постинфекционный гемолиз, связанный с первичным иммунным ответом. Это может быть довольно серьезно, но обычно требует только поддерживающего ухода. Моноклональная форма заболевания обычно связана с лимфопролиферативным расстройством. Патофизиологическое лечение можно разделить на два вида: которое предотвращает выработку IgM, и которое предотвращает активацию каскада комплемента.
Источник
Gertz M. A. How I treat cold agglutinin hemolytic anemia //Clinical advances in hematology & oncology: H&O. – 2019. – Т. 17. – №. 6. – С. 338-343.
Источник