Бланк для анализа крови на гормоны
101
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР
БЛАНК
102
ЗАБОРНАЯ КАРТА
БЛАНК
103
Направление в детскую краевую больницу
БЛАНК
104
Операция № Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала матки и полости матки
БЛАНК
105
Направление сыворотки крови на антитела к ВИЧ
БЛАНК
106
Анализ крови ф. 045
БЛАНК
107
ЗАКЛЮЧЕНИЕ медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождение
БЛАНК
108
Прием гинеколога
БЛАНК
109
Осмотр врачей при поступлении на работу
БЛАНК
110
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА работающего с профвредностью
БЛАНК
111
Направление в консультативно-диагностическую поликлинику
БЛАНК
112
ГОДОВОЙ ЭПИКРИЗ
БЛАНК
113
Эпиданамнез
БЛАНК
114
Направление беременной на…
БЛАНК
115
В ВИЧ лабораторию направляется сыворотка крови на МПР+ИФА
БЛАНК
116
Анализ крови № ф 045
БЛАНК
117
ПЛАН индивидуальной медицинской реабилитации
БЛАНК
118
Информационное согласие пациента на медицинское амбулаторное лечебное, диагностическое вмешательство
БЛАНК
119
Товарная накладная
БЛАНК
120
МЕНЮ
БЛАНК
121
ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ НА СИФИЛИС
БЛАНК
122
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
БЛАНК
123
ЖУРНАЛ учета сильнодействующих лекарственных средств подлежащих предметно-количественному учету
ЖУРНАЛ
124
Направление в клиническую инфекционную больницу
БЛАНК
125
КАРТА снятия с учета больного сахарным диабетом
БЛАНК
126
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ, план обследования
БЛАНК
127
КАРТА УЧЕТА ЛЕКАРТСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ГРАЖДАНИНА, ИМЕЮЩЕГО ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
БЛАНК
128
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
БЛАНК
129
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЯ К ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
БЛАНК
130
Предоперационный осмотр анестезиолога. Протокол анестезии
БЛАНК
131
Водительская комиссия
БЛАНК
132
Рецепт
БЛАНК
133
ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе замене страховой медицинской организации
БЛАНК
134
Табель учета использования рабочего времени и расчета заработной платы
БЛАНК
135
Температурный лист
БЛАНК
136
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
БЛАНК
137
ОСТАТОК лекарственных средств, подлежащих суммарному учету
БЛАНК
138
ВКЛАДЫШ В ИСТОРИЮ БОЛЕЗНИ
БЛАНК
139
ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО
БЛАНК
140
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу освидетельствовать меня (моего ребенка )
БЛАНК
141
Исследование мочи
БЛАНК
142
Справка по результатам освидетельствования
БЛАНК
143
ВЕДОМОСТЬ учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома
БЛАНК
144
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
БЛАНК
145
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
БЛАНК
146
Накладная
БЛАНК
147
ТРЕБОВАНИЕ — НАКЛАДНАЯ ф. М-11
БЛАНК
148
ДОГОВОР НА ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
БЛАНК
149
Рецепт1
БЛАНК
150
НАПРАВЛЕНИЕ на госпитализацию обследование консультацию
БЛАНК
Источник
Для удобства наших партнеров и клиентов мы разместили образцы наших направительных бланков на нашем сайте. Их можно использовать при назначении анализов в лабораториях СИТИЛАБ.
Уважемые коллеги! Обратите внимание на особенности работы с направительными бланками.
В лаборатории СИТИЛАБ представлено несколько видов бланков-направлений на лабораторные исследования.
Для удобства использования бланки различают по цветовой гамме.
Лабораторные исследования крови (цельная кровь, сыворотка, плазма) на бланках выделены в соответствии с цветовой кодировкой пробирок.
На оборотной стороне либо на развороте внизу бланка представлена расшифровка условных обозначений (температурный режим, условия взятия, хранения и доставки биоматериала, сокращенных наименований контейнеров для биоматериалов).
Обязательными к заполнению графами на бланке являются:
- фамилия пациента (для облегчения идентификации и удобства пациента рекомендуется указывать имя и отчество)
- дата рождения
- пол
- дата и время взятия пробы
- фамилия врача
При необходимости указывается срок беременности, телефон врача. Необходимый вид исследования отмечается «галочкой».
При исследованиях суточной мочи, обязательно указывают диурез.
Детям при сдаче суточного анализа мочи на креатинин указывают вес и рост.
При исследованиях на половые гормоны обязательно указывают фазу цикла (фолликулиновая – 1-12 д. ц., овуляция – 13-15 д. ц., лютеиновая – 16-28 д. ц.).
При сдаче анализ на ВИЧ-инфекцию указывают паспортные данные пациента (номер, серия, кем, когда выдан, адрес регистрации). По желанию пациента возможно проведение данного вида исследования анонимно.
При направлении на бактериологические исследования необходимо указать диагноз, применяемые антибиотики и дату отмены препарата.
Для получения максимально информативного заключения по молекулярно-генетическим исследованиям необходимо указать полную информацию о заболеваниях ближайших родственников пациента.
Сервисные возможности:
- Если пациент желает получить результаты по электронной почте, необходимо указать адрес пациента
- Если пациент желает получить смс-уведомление о готовности исследования, необходимо указать сотовый телефон пациента
- Если врач желает получать результаты исследований пациентов по электронной почте, необходимо однократно сообщить об этом менеджеру СИТИЛАБ
При необходимости консультации по назначению исследований и интерпретации результатов врач или пациент может обратиться врачу-консультанту СИТИЛАБ.
Правила работы с направительными бланками можно изучить здесь.
Уважаемые коллеги! С апреля 2020 года предлагаем бланки нового образца. При этом бланки старого образца действительны для заполнения и предоставления в лабораторию.
- Бланк «ТОП-100» (наиболее востребованные исследования)
- Общий направительный бланк 2020
- Бланк «Инфекционная серология»
- Бланк «Аутоиммунные исследования»
- Специальный направительный бланк 2020
- Бланк «Специализированные методы исследования»
- Бланк «ПЦР-исследования»
- Бланк «Бактериология»
- Бланк «Аллергология»
- Бланк «Генетика»
- Бланк «Цитология»
- Бланк «Направление на иммуноцитохимические исследования»
- Бланк «Гистология/Иммуногистохимия»
- Бланк «PRISCA»
- Бланк «Направление на исследование клещевых инфекций методом ПЦР»
- Бланк «Гастропанель»
Внимание! Тесты, размещенные ранее на общем и специальном направительных бланках, перешли в тематические новые бланки по следующим направлениям:
Общий направительный бланк:
→ «ТОП-100» (наиболее востребованные услуги);
→ «Общий направительный бланк 2020»;
→ «Инфекционная серология».
Специальный направительный бланк:
→ «Инфекционная серология»;
→ «Аутоиммунные инфекции»;
→ «Специальный направительный бланк 2020»;
→ «Специализированные методы исследования».
Обращаем внимание, что направительные бланки выполнены в формате PDF, и на компьютере должна быть установлена программа Adobe Reader или Adobe Acrobat. Если вы не можете открыть файл бланка, то данную программу можно бесплатно скачать на сайте производителя по адресу: https://get.adobe.com/reader/. Двухсторонние бланки должны быть распечатаны в цвете, на обеих сторонах одного листа. Во избежание проблем с отображением бланков, рекомендуем открывать их не в браузере, а предварительно сохранив на диск (правая кнопка мыши на ссылке, меню «Сохранить объект как…»).
Источник
Источник
51 | ПЛАТЕЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ | БЛАНК |
52 | ЛИСТ ПРОФОСМОТРОВ | БЛАНК |
53 | Биохимический анализ крови | БЛАНК |
54 | План ведения беременной | БЛАНК |
55 | НАПРАВЛЕНИЕ на ВК для решения вопроса продления больничного листа | БЛАНК |
56 | Направление в ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР детская больница | БЛАНК |
57 | Медицинская карта амбулаторного больного | БЛАНК |
58 | Осмотр окулиста | БЛАНК |
59 | РЕЕСТР СДАЧИ ДОКУМЕНТОВ | БЛАНК |
60 | ПАМЯТКА о предупреждении распространения ВИЧ-инфекции | БЛАНК |
61 | ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА | БЛАНК |
62 | ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ (женская консультация) | БЛАНК |
63 | СОЦИАЛЬНО-БЫТОВОЙ ПЕРВИЧНЫЙ ПАТРОНАЖ | БЛАНК |
64 | направление на консультацию с отрывным талоном | БЛАНК |
65 | Информационное добровольное согласие на осмотр детского гинеколога | БЛАНК |
66 | ОСМОТР ТЕРАПЕВТА | БЛАНК |
67 | Информированное согласие | БЛАНК |
68 | ДОГОВОР на оказание платных медицинских услуг , ношения оружия | БЛАНК |
69 | КАРТА регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом | БЛАНК |
70 | КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА | БЛАНК |
71 | Карта выбывшего из стационара | БЛАНК |
72 | Заключение врача о нуждаемости беременной женщины в полноценном питании | БЛАНК |
73 | ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ | БЛАНК |
74 | Ведомость посещений ФАП | БЛАНК |
75 | НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ , с обратным талоном | БЛАНК |
76 | ТРЕБОВАНИЕ — НАКЛАДНАЯ № | БЛАНК |
77 | Карта углубленной диспансеризации 14-летнего подростка | БЛАНК |
78 | Осмотр врачей при прохождении мед. комиссии на управление автотранспортным средством | БЛАНК |
79 | АКТ списания | БЛАНК |
80 | Обратный талон | БЛАНК |
81 | УВЕДОМЛЕНИЕ об обработке персональных данных | БЛАНК |
82 | Путевой лист грузового автомобиля | БЛАНК |
83 | Медицинская справка 086 | БЛАНК |
84 | Анализ крови на ПИ | БЛАНК |
85 | Первичный осмотр | БЛАНК |
86 | Путевой лист автобуса | БЛАНК |
87 | АМБУЛАТОРНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО ф. № 43 | БЛАНК |
88 | Выписка из истории болезни амбулаторного, стационарного (подчеркнуть) больного | БЛАНК |
89 | Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому | БЛАНК |
90 | МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО | БЛАНК |
91 | ВКЛАДНОЙ ЛИСТ К ИНДИВИДУАЛЬНОЙ КАРТЕ БЕРЕМЕННОЙ | БЛАНК |
92 | ЭПИКРИЗ ДОРОДОВОГО ДЕКРЕТНОГО ОТПУСКА | БЛАНК |
93 | Этапный эпикриз (гинеколог) | БЛАНК |
94 | Лабораторные и функциональные исследования | БЛАНК |
95 | Лист назначений | БЛАНК |
96 | ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА | БЛАНК |
97 | Этапный эпикриз | БЛАНК |
98 | ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ НА БЕРЕМЕННУЮ | БЛАНК |
99 | КАРТОЧКА-СПРАВКА Форма 0504417 | БЛАНК |
100 | Осмотр акушер-гинеколога | БЛАНК |
Источник
