Бланк анализа крови на вич скачать бесплатно

101

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР

БЛАНК

102

ЗАБОРНАЯ КАРТА

БЛАНК

103

Направление в детскую краевую больницу

БЛАНК

104

Операция № Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала матки и полости матки

БЛАНК

105

Направление сыворотки крови на антитела к ВИЧ

БЛАНК

106

Анализ крови ф. 045

БЛАНК

107

ЗАКЛЮЧЕНИЕ медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождение

БЛАНК

108

Прием гинеколога

БЛАНК

109

Осмотр врачей при поступлении на работу

БЛАНК

110

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА работающего с профвредностью

БЛАНК

111

Направление в консультативно-диагностическую поликлинику

БЛАНК

112

ГОДОВОЙ ЭПИКРИЗ

БЛАНК

113

Эпиданамнез

БЛАНК

114

Направление беременной на…

БЛАНК

115

В ВИЧ лабораторию направляется сыворотка крови на МПР+ИФА

БЛАНК

116

Анализ крови № ф 045

БЛАНК

117

ПЛАН индивидуальной медицинской реабилитации

БЛАНК

118

Информационное согласие пациента на медицинское амбулаторное лечебное, диагностическое вмешательство

БЛАНК

119

Товарная накладная

БЛАНК

120

МЕНЮ

БЛАНК

121

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ НА СИФИЛИС

БЛАНК

122

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

БЛАНК

123

ЖУРНАЛ учета сильнодействующих лекарственных средств подлежащих предметно-количественному учету

ЖУРНАЛ

124

Направление в клиническую инфекционную больницу

БЛАНК

125

КАРТА снятия с учета больного сахарным диабетом

БЛАНК

126

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ, план обследования

БЛАНК

127

КАРТА УЧЕТА ЛЕКАРТСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ГРАЖДАНИНА, ИМЕЮЩЕГО ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

БЛАНК

128

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

БЛАНК

129

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЯ К ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

БЛАНК

130

Предоперационный осмотр анестезиолога. Протокол анестезии

БЛАНК

131

Водительская комиссия

БЛАНК

132

Рецепт

БЛАНК

133

ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе замене страховой медицинской организации

БЛАНК

134

Табель учета использования рабочего времени и расчета заработной платы

БЛАНК

135

Температурный лист

БЛАНК

136

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

БЛАНК

137

ОСТАТОК лекарственных средств, подлежащих суммарному учету

БЛАНК

138

ВКЛАДЫШ В ИСТОРИЮ БОЛЕЗНИ

БЛАНК

139

ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО

БЛАНК

140

ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу освидетельствовать меня (моего ребенка )

БЛАНК

141

Исследование мочи

БЛАНК

142

Справка по результатам освидетельствования

БЛАНК

143

ВЕДОМОСТЬ учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома

БЛАНК

144

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

БЛАНК

145

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

БЛАНК

146

Накладная

БЛАНК

147

ТРЕБОВАНИЕ — НАКЛАДНАЯ ф. М-11

БЛАНК

148

ДОГОВОР НА ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

БЛАНК

149

Рецепт1

БЛАНК

150

НАПРАВЛЕНИЕ на госпитализацию обследование консультацию

БЛАНК

Источник

Приложение

УТВЕРЖДЕНА
приказом Росстата
от 14.02.2020 N 66

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

Нарушение порядка предоставления первичных статистических данных или несвоевременное предоставление этих данных, либо предоставление недостоверных первичных статистических данных влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.1992 N 2761-1 «Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности»

ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ

			СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ НА АНТИТЕЛА К ВИЧ за ________________ 20____ г.
			(месяц)

Предоставляют:	Сроки предоставления	Форма N 4
юридические лица — медицинские организации (полный перечень респондентов приведен в указаниях по заполнению формы федерального статистического наблюдения): — центру по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями или иной уполномоченной специализированной медицинской организации, осуществляющей организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции в субъекте Российской Федерации;	7 числа после отчетного периода, за год — 20 января		Приказ Росстата:
			Об утверждении формы
			от 14.02.2020 N 66
			О внесении изменений (при наличии)
			от __________ N ___
			от __________ N ___
центры по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями или иные уполномоченные специализированные медицинские организации, осуществляющие организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции в субъекте Российской Федерации: — органу исполнительной власти в субъекте Российской Федерации, осуществляющему полномочия в сфере охраны здоровья, — территориальному органу Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации;	15 числа после отчетного периода, за год — до 25 января		Месячная, годовая
	15 числа после отчетного периода, за год — до 25 января
территориальный орган Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации: — Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (по установленному им адресу)	20 числа после отчетного периода, за год — до 25 марта

Наименование отчитывающейся организации _____________________________________________________________________
Почтовый адрес _____________________________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО
1	2	3	4
0609374

1. Сведения о результатах обследования на антитела к ВИЧ

(1000)

по ОКЕИ: человек — 792

Контингент обследованных	N строки	Код контингентов	Всего обследовано на ВИЧ	В том числе обследовано				Обследовано анонимно (из гр. 4)	Проведено анализов обследованным (из гр. 4)	Выявлено положительных результатов при референс-исследовании у обследованных (из гр. 4)
				Среди взрослых		Среди детей				в ИФА	в ИБ или ПЦР	В том числе ИБ-позитивный или выявлены РНК/ДНК ВИЧ
				Мужчины	Женщины	Дети (0-14)	Подростки (15-17)					Среди взрослых		Среди детей
				Мужчины	Женщины	Дети (0-14)	Подростки (15-17)					Мужчины	Женщины	Дети (0-14)	Подростки (15-17)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
Граждане Российской Федерации, всего (сумма строк 02 + 06),	01	100
в том числе:
Обследованные в плановом порядке (сумма строк 03-05)	02	119
Доноры (крови, биологических жидкостей, органов и тканей)	03	108
Медицинский и иной персонал, работающий с больными ВИЧ-инфекцией или инфицированным материалом	04	115
Лица при призыве на военную службу, поступающие на военную службу (приравненную службу) по контракту, поступающие в военно-учебные заведения	05	111
Обследованные добровольно (сумма строк 07-15 + 19 + 20 + 23)	06	126
Обследованные добровольно по инициативе пациента (при отсутствии других причин обследования)	07	101
Лица, употребляющие психоактивные вещества	08	102
Мужчины, имеющие секс с мужчинами	09	103
Лица с подозрением или подтвержденным диагнозом инфекций, передаваемых половым путем	10	104
Лица, занимающиеся оказанием коммерческих сексуальных услуг	11	105
Беременные	12	109
Мужья, половые партнеры женщин, поставленных на учет по беременности	13	110
Лица, находящиеся в местах лишения свободы	14	112
Обследованные по клиническим показаниям (сумма строк 16-18)	15	113
Больные с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, СПИД-индикаторных заболеваний	16	114
Обследованные на ВИЧ при обращении за медицинской помощью (в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи), кроме больных гепатитами В, С	17	116
Лица с подозрением или подтвержденным диагнозом гепатита В или гепатита С	18	117
Прочие	19	118
Обследованные при проведении эпидемиологического расследования (сумма строк 21 + 22)	20	120
Контактные лица, выявленные при проведении эпидемиологического расследования (кроме детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями)	21	121
Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями	22	124
Участники аварийной ситуации с попаданием крови и биологических жидкостей под кожу, на кожу и слизистые	23	125
Иностранные граждане и лица без гражданства	24	200
ИТОГО (сумма строк 01 + 24)	25	300

(1100)

Проведено исследований на ВИЧ с применением простых/быстрых тестов в отчетный период, всего 1 ________, из них среди мужчин 2 ______________,

в том числе у обследованных выявлены позитивные результаты тестирования 3 __________, из них выявлены позитивные результаты у мужчин 4 ___________.

Должностное лицо, ответственное за предоставление первичных статистических данных (лицо, уполномоченное предоставлять первичные статистические данные от имени юридического лица)
(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)
E-mail: ________________	«___» ________ 20__ год
(номер контактного телефона)	(дата составления документа)

Указания по заполнению формы федерального статистического наблюдения

1. Форму федерального статистического наблюдения N 4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ» (далее — форма) предоставляют:

юридические лица — медицинские организации всех профилей, любой ведомственной подчиненности и форм собственности, имеющие в своем составе лаборатории, проводящие исследования крови на антитела к ВИЧ или осуществляющие исследования на антитела к ВИЧ среди населения с применением простых/быстрых тестов, независимо от их организационно-правовой формы, иные уполномоченные специализированные медицинские организации, осуществляющие организационно-методическую работу по ВИЧ-инфекции в субъекте Российской Федерации;

центры по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями в субъекте Российской Федерации или иные уполномоченные специализированные медицинские организации, осуществляющие организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции;

территориальный орган Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации.

Юридические лица, относящиеся к субъектам малого предпринимательства, предоставляют форму на выборочной основе.

2. По обособленным подразделениям* (территориальным отделам и филиалам) отчитываются территориальные органы Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и центры гигиены и эпидемиологии, обеспечивающие деятельность территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, соответственно.

3. Порядок и сроки представления формы указаны на титульном листе формы.

4. В адресной части формы указывается полное наименование отчитывающегося юридического лица в соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в установленном порядке, а затем в скобках — краткое наименование.

По строке «Почтовый адрес» указывается место нахождения отчитывающегося юридического лица с почтовым индексом в соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в установленном порядке.

5. При заполнении кодовой зоны титульного листа отчитывающиеся юридические лица проставляют код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО) на основании Уведомления о присвоении кода ОКПО, размещенного на Интернет-портале Росстата по адресу: https://websbor.gks.ru/online/#!/gs/statistic-codes.

6. Содержательная часть формы заполняется в соответствии с утвержденной Роспотребнадзором Инструкцией по заполнению формы федерального статистического наблюдения N 4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ».

7. Форма подписывается руководителями соответствующих отчитывающихся органов и учреждений Роспотребнадзора.

Источник

201	Информированное согласие oбследования на ВИЧ-инфекцию	БЛАНК
202	ЛАБОРАТОРИЯ анализ крови на сахар	БЛАНК
203	ЛИСТ учета дозовых нагрузок при рентгенологических исследованиях	БЛАНК
204	ЖУРНАЛ регистрации санаторно-курортных карт	ЖУРНАЛ
205	ПРОФИЛАКТИКА КОРИ	МАКЕТ
206	ЗАЯВЛЕНИЕ об информационном согласии пациента на условия пребывания	БЛАНК
207	Направление в туб. кабинет	БЛАНК
208	ПЛАН ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ	БЛАНК
209	АБРИС	БЛАНК
210	ПЕРВИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА пораженного (больного) в чрезвычайной ситуации	БЛАНК
211	ЛИЦЕВОЙ СЧЕТ на начисление и удержание заработной платы	БЛАНК
212	СПРАВКА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ	БЛАНК
213	Направление на исследование сыворотки крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека	БЛАНК
214	НАПРАВЛЕНИЕ в лабораторию КВД отделение медицинских осмотров	БЛАНК
215	Справка — поступила в приемное отделение	БЛАНК
216	КАБИНЕТ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ	БЛАНК
217	Врач бактериолог	БЛАНК
218	Лист для заключительных (уточненных) диагнозов	БЛАНК
219	ОТКАЗ ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ	БЛАНК
220	НАПРАВЛЕНИЕ на КЭК для решения вопроса продления больничного листа, выдачи справки для перевода на легкий труд, освобождения от уроков	БЛАНК
221	Карта экстренной оценки медицинской помощи	БЛАНК
222	График отделения стационара	БЛАНК
223	САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА	БЛАНК
224	ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ	БЛАНК
225	ЗАКЛЮЧЕНИЕ КЭК	БЛАНК
226	Система финансово-экономических расчетов «Эффект» Форма № Э-21	БЛАНК
227	ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА РАБОТНИКА	БЛАНК
228	Переливание крови и ее компонентов ЭР массы, замороженной плазмы	БЛАНК
229	Направление на ФГ	БЛАНК
230	ДОГОВОР на оказание платных медицинских услуг — ОБСЛЕДОВАНИЕ ЛИЦ НА НОШЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ОРУЖИЯ	БЛАНК
231	ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА	БЛАНК
232	ЛИСТОК РАСШИФРОВКА таблица Ф. № 13-а	БЛАНК
233	КАРТА ВЫЗОВА	БЛАНК
234	Заявление об информированном согласии на операцию в условиях общей анестезии	БЛАНК
235	ОБЯЗАННОСТИ ПАЦИЕНТОВ	БЛАНК
236	Дневник работы медицинского учреждения	БЛАНК
237	ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА САНАЦИИ ПОЛОСТИ РТА ШКОЛЬНИКА	БЛАНК
238	Справка о наличии ЛПХ на территории сельского поселения	БЛАНК
239	Сведения о наличии больных, состоящих на питании	БЛАНК
240	ВЕДОМОСТЬ ОПЛАТ УСЛУГ ТАКСИ	БЛАНК
241	Психоневрологическое отделение	БЛАНК
242	НАПРАВЛЕНИЕ больного в поликлинику краевого кожно-венерологического диспансера	БЛАНК
243	Лаборатория серологической и культуральной диагностики	БЛАНК
244	ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЭНОСКОПИЯ	БЛАНК
245	НАПРАВЛЕНИЕ в детское отделение ГУЗ «Клинический кожно-венерологический диспансер»	БЛАНК
246	ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОСМОТРА	БЛАНК
247	СТАЦИОНАР ОДНОГО ДНЯ	БЛАНК
248	Отчет о расходе медикаментов предметно-количественному учету	БЛАНК
249	НАКЛАДНАЯ №	БЛАНК
250	Отказа от прививки	БЛАНК

Источник