Анализ крови вместо манту и диаскинтеста

ЧТО ВМЕСТО МАНТУ: ДИАСКИНТЕСТ, АНАЛИЗЫ КРОВИ, РЕНТГЕН
Как можно обследовать ребенка на туберкулез без реакции Манту? Это очень распространенный вопрос среди родителей. Многим родителям не нравится регулярно водить ребенка в туб. диспансер по результатам реакции Манту. Они ищут ей замену. Попробуем разобраться, существует ли на сегодняшний день более совершенный вариант массовой диагностики туберкулеза у детей.

Диаскинтест новое достижение современной медицины
Диаскинтест — это новый кожный диагностический препарат, официально зарегистрирован в августе 2008г. Применяется для диагностики инфицирования туберкулезом в России с 2009г. Принцип его действия такой же, как у туберкулина. Но этот препарат обладает более высокой специфичностью.

Диаскинтест — это белок, содержащий 2 антигена, присутсвующие в вирулентных штаммах Mycobacterium tuberculosis — возбудителя человеческого туберкулеза. Поэтому и реакция при внутрикожном введении этого препарата развивается, только если человек инфицирован Mycobacterium tuberculosis.

Поствакцинальный иммунитет после БЦЖ на этот тест не влияет, т. к. вакцина БЦЖ содержит другой вид M.bovis — Поэтому у привитых здоровых детей он будет отрицательным. Более того, этот тест положителен только у людей, в организме которых возбудитель находится в состоянии активного размножения. При стихании активности процесса реакция становится отрицательной. Это дает возможность применять его для оценки эффективности лечения. Самого возбудителя туберкулеза он не содержит, поэтому заболевание вызвать не может. Аналогично туберкулину он является неполным антигеном (гаптеном): на его введение иммунитет не вырабатывается, а уже имеющиеся в организме. готовые специфические антитела вступают с ним в реакцию. В остальном состав этого препарата аналогичен туберкулину (фенол, полисорбат 80 и т. д.) — препарат белковый, поэтому без консервантов не обойтись.

Техника проведения теста, техника его оценки, противопоказания и рекомендации при его проведении аналогичны таковым при Манту.

Оценка результатов
Положительным тест считается при наличии папулы любого размера.
Сомнительной реакцией считается гиперемия любого размера без папулы.
Отрицательной: след от укола.
Лица с сомнительной и положительной реакцией ( в соответствии с инструкцией к препарату) обследуются на туберкулез.

Диаскинтест является Российской разработкой, выпускается отечественным производителем, в настоящее время он активно рекламируется.

Манту официально признается неточной (точность ее результатов оценивается, как 50-70%), а у диаскинтеста — 90%. Обсуждается возможность заменить Манту диаскинтестом для массовой диагностике туберкулеза у детей. С октября 2009г. внесены изменения в приказ № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской федерации», согласно которым при отрицательных результатах диаскинтеста профилактическое противотуберкулезное лечение детям не назначается (но обследование в т.ч. рентгенологическое по этому же приказу все же проводится).

Почему же Манту до сих пор не заменили на этот современный тест ?
Потому что у него тоже есть недостатки. Если туберкулин достаточно часто дает ложно положительные результаты, то диаскинтест опасен ложно отрицательными:

1. Этот тест не чувствителен в отношении M.bovis — возбудителя коровьего туберкулеза, который также может вызывать болезнь у человека в 5 -15% случаях от всех форм заболевания, а также в отношении атипичных микобактерий, при вялотекущей инфекции. В разных источниках информация в отношении возбудителя коровьего туберкулеза и чувствительности к нему диаскинтеста расходится: из приказа 109 следует что тест чувствителен к наличию в организме вирулентных M.bovis, а из инструкции препарата — спавочник Vidal — следует, что тест чувствителен только к Mycobacterium tuberculosis — возбудителю человеческого туберкулеза. Хотя типичный возбудитель человеческого туберкулеза лидирует, как причина заболевания, другие патогенные для человека микобактерии туберкулеза не должны упускаться при диагностике заболевания. Поэтому рентгенологическое обследование детям с виражом по результатам Манту и отрицательным диаскинтестом — проводится.

2. Диаскинтест может быть отрицательным на ранних стадиях инфицирования, и на ранних стадиях развития туберкулезного процесса, поэтому при вираже Манту и отрицательном диаскинтесте, последний рекомендуется повторить через 2 месяца.

3. Ложно отрицательный результат может быть у больных с тяжелыми формами туберкулеза в стадии распада и у больных с иммунодефицитными состояними (ВИЧ, иммуносупрессивная терапия и т. д.), на фоне других тяжелых хронических заболеваний.

Поэтому не все фтизиатры настроены оптимистично в отношении этого препарата, как замены Манту для массовой туберкулинодиагностики.

Диаскинтест в настоящее время применяется в сети тубдиспансеров, как дополнительный метод в совокупности с другими, в том числе у детей направленных на консультацию к фтизиатру по поводу увеличения р.Манту — для уточнения активности бактерий.

Его можно проводить одновременно с Манту на разных руках, или после нее. Интервал между ними значения не имеет, т. к. то и другое — кожные пробы, а не прививки. При этом, если по результатам Манту выставляется вираж, то отрицательный результат диаскинтеста не снимает этот диагноз. В данном случае отрицательный результат говорит о том, что организм ребенка на данный момент успешно справляется с возбудителем попавшим извне и дополнительного лечения не требуется. Зато положительный результат является показанием к назначению профилактического лечения изониазидом.

Выводы
Как у любого медицинского препарата у диаскинтеста имеется 2 стороны: преимущества и недостатки.
Диаскинтест очень ценное достижение современной науки, но для скрининговой диагностики туберкулеза он не подходит из-за достаточно высокой вероятности ложно отрицательных результатов.
Знать о наличии этого препарата родителям очень полезно, чтобы иметь возможность грамотно задать вопросы фтизиатру, если этот метод диагностики Вам не предлагают.
Безопасные и эффективные ?
Многие родители не хотят делать ребенку кожные пробы и рентгенографию, считая это вредным. Они пытаются найти замену этим методам. Существует ли на сегодняшний день такой абсолютно достоверный и безопасный метод, который можно использовать для массовой диагностики туберкулеза?

Анализы крови
Остановимся на методах обследования, которые основаны на заборе крови (или других биологических жидкостей) у ребенка, следовательно являются безвредными.

ПЦР полимеразная цепная реакция
Этот метод основан на обнаружениии частичек ДНК возбудителя туберкулеза в биологических жидкостях: крови, моче, мокроте и т. д. Метод достаточно чувствителен, позволяет обнаружить возбудителя при наличии нескольких сотен микробов в 1 мл биологической жидкости. Но возбудитель может находиться внутри очажка или внутри клеток, в этом случае в биологических жидкостях невозможно обнаружить даже фрагментов его ДНК — следовательно ПЦР будет отрицательной.

У детей с клиничекким туберкулезом легких чувствительность этого метода колеблется от 25 до 83% т. е. при наличии клинически подтвержденного туберкулеза, а следовательно наличии возбудителя в организме, положительный результат ПЦР был от 25 до 83% больных детей, у остальных отрицательным.

А специфичность ПЦР — 90%, т. е. в 10% случаев возможны ложноположительные результаты. Отсюда следует, что отрицательный результат ПЦР не исключает диагноза туберкулез и как самостоятельный метод для диагностики туберкулеза не используется. Этот метод выгодно отличается от других тем, что он обнаруживает непосредственно антиген (частички ДНК бактерий), а не антитела, как все другие методы диагностики. Поэтому его с успехом можно применять в тех случаях, когда возбудитель в организме присутствует, а иммунитет к нему не вырабатывается. Этот тест применяют в основном у детей с тяжелыми формами туберкулеза, у детей с иммунодефицитами, при различных формах внелегочного туберкулеза, когда диагноз не удается установить другими методами.

РПГА Реакция непрямой гемаглютинации
Метод основан на выявлении специфических антител в крови больного тубекулезом. Для анализа используется кровь больного и препарат: Диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой — бараньи эритроциты, на которых осажден антиген микобактерий туберкулеза. При туберкулезе реакция бывает положительной в 70-90% случаев, т. е. возможны ложноотрицательные результаты. Используют его как иммунологический тест для определения активности процесса и эффективности лечения.

ИФА Иммуноферментный анализ
Метод основан на обнаружении антител к возбудителю туберкулеза в крови больного. У пациента берется кровь и тестируется на наличие антител, при этом используется: Тест система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза. Чувствительность метода составляет 60-70%, специфичность 90%, что не позволяет использовать метод для скринингового (массового), обследования населения на туберкулез. Метод используется для подтверждения диагноза и определения активности процесса.

Квантифероновый тест
Тест проводится в пробирке: у больного берется кровь из вены и исследуется. Широко применяется для диагностики скрытого (латентного) туберкулеза за рубежом. У нас так же проводится в крупных городах: Москве, Санкт-Петербурге, но широкого распространения пока не получил.

Этот метод основан на определении в крови пациента специфического интерферрона. Т-лимфоциты пациента стимулируются специфическими антигенами М.tuberculosis. Только у людей инфицированных именно этим видом микобактерий тест будет положительным. У вакцинированных БЦЖ, а также инфицированных возбудителем коровьего туберкулеза тест будет отрицательным.

Недостатки
Квантифероновый тест имеет чувствительность 89% (в 11% возможны ложноотрицательные результаты), т.е. отрицательный тест не исключает диагноз туберкулез, поэтому применяется он у нас в России не вместо Манту и рентгена, а вместе с ними для уточнения диагноза.

Специфичность у него 99,2 %, это выше, чем у других методов диагностики туберкулеза. Поэтому положительный тест практически в 100% случаев служит доказательством инфицированности человека туберкулезом. Именно инфицированности, а не болезни.

Для взрослого населения он не представляет большой ценности и для скрининговой диагностики туберкулеза использоваться не может, т.к. в России микобактерией туберкулеза инфицирована большая часть взрослого населения.

А для ребенка его положительный результат подтверждает инфицированность микобактерией человеческого туберкулеза, но не показывает интенсивность (активность) этой инфицированности. Для подтверждения или исключения диагноза туберкулез все-равно нужен рентген, а для решения вопроса о назначении ребенку профилактического лечения кожные пробы: Манту или диаскинтест.

Этот тест широко используется для диагностики скрытого туберкулеза у лиц с иммунодефицитами и ВИЧ-инфекцией, когда Манту может быть ложно отрицательной. Этот тест может помочь подтвердить или снять диагноз туберкулез в сомнительных случаях. Но заменой Манту он не является.

Выводы
Все выше перечисленные методы, включая диаскинтест, дают достаточно большой % ложно отрицательных результатов, при их массовом применении есть большая вероятность пропустить больных туберкулезом, поэтому для скринингового обследования детей ни один из них не подходит.
При всей своей неточности (50-70%), единственным методом подходящим для массового обследования детей на туберкулез по прежнему остается реакция Манту. Она дает много ложно положительных реакций, но минимум ложно отрицательных. Она выявляет всех детей у которых в организме присутствуют любые микобактерии туберкулеза: патогенные и не патогенные для человека; в любом состоянии: активном и дремлющем. Педиатр по результатам реакции Манту получает возможность выделить группу детей нуждающихся в дополнительном обследовании на туберкулез и отсечь не нуждающихся в этом детей, без риска пропустить больных и инфицированных.
У выделенной по результатам Манту группы детей проводится дальнейшее обследование, включающее традиционное рентгенологическое, которое хорошо дополняется перечисленными выше методами. По совокупности всех методов обследования выставляется окончательный диагноз.
Безопасный и 100% достоверный метод диагностики туберкулеза пока не изобрели.
Вместо Манту рентген
Среди взрослого населения России около 90% людей инфицировано туберкулезом, поэтому все мероприятия направлены на выявление явных клинических форм болезни, особенно легочных форм с бактериовыделением. Поэтому у взрослого населения скринингом служит обязательная флюрография, а другие методы являются дополнительными (уточняющими).

Родители, категорически не желающие делать ребенку реакцию Манту, а также родители детей, у которых есть противопоказания к Манту, обязаны обследовать детей рентгенологически не реже 1 раза в год. Обязательное обследование детей на туберкулез контролируется санитарными правилами Р.Ф. В случае отказа — ребенок может не допускаться в коллектив.

Рентгенологический метод обследования органов грудной клетки, с наибольшей долей вероятности, исключает выраженные клинические формы туберкулеза органов дыхания, т.е. исключает попадание в детский коллектив детей — бактериовыделителей, т.е. являющихся заразными для других.

Следовательно ответ на вопрос в заголовке статьи звучит так: Вместо Манту — только рентген.

Источники информации
Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1295-03 «Профилактика туберкулеза»
Приказ Министерства Здравоохранения РФ № 109 от 21марта 2003г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»
Инструкция к применению препарата: Диаскинтест.

Туберкулез – серьезное инфекционное заболевание, которое может появиться у человека любого возраста. Возбудителем является микобактерия туберкулеза (палочка Коха).

Обязательная иммунизация вакциной БЦЖ новорожденных с последующей ревакцинацией значительно снизила заболеваемость туберкулезом. В настоящее время все чаще встречаются латентные формы болезни, поэтому проблема ранней диагностики не теряет своей актуальности.

Туберкулез передается от больного человека воздушно-капельным путем. У детей младшего возраста превалирует алиментарный путь заражения. Наиболее распространенным и дешевым методом раннего выявления болезни является проведение реакции Манту. Часто применяются и другие, альтернативные способы.

Основной метод профилактического обследования детей на туберкулез – реакция Манту, но при наличии противопоказаний и желании родителей можно провести альтернативные анализы

Преимущества и недостатки пробы Манту

Пробой Манту называется метод исследования, при котором туберкулин вводится детям под кожу с внутренней стороны предплечья. Туберкулин не является вакциной, не содержит живую или инактивированную микобактерию туберкулеза.

Специфический иммунный ответ детского организма в виде папулы на коже вызывают продукты жизнедеятельности микобактерий. Проверка и оценка результата введения туберкулина производится через 72 часа, размер папулы измеряется прозрачной линейкой.

Согласно федеральным клиническим рекомендациям Российского общества фтизиатров выделяют несколько типов реакции:

• отрицательная реакция – папулы либо нет, либо ее размер менее 1 мм, ребенок никогда не контактировал с микобактериями туберкулеза;
• сомнительная реакция – до 5 мм в диаметре, не имеет диагностического значения;
• положительная реакция – уплотнение от 5 до 16 мм – первичный контакт с палочкой Коха состоялся, но болезнь не развилась;
• гиперергическая реакция – папула более 17 мм, гнойно-некротическое воспаление и увеличение регионарных лимфоузлов свидетельствуют о заболевании туберкулезом, требуется срочное обращение к врачу-фтизиатру.

Реакция Манту не дает представления о распространенности или локализации процесса. Помимо этого, достаточно велико количество ложноположительных результатов:

• при неправильном уходе за местом инъекции;
• при индивидуальной реакции организма малыша на вещества, содержащиеся в пробе, кроме туберкулина;
• при наличии массивной глистной инвазии.

Противопоказания к проведению Манту

Как и к любому методу диагностики, к проведению реакции Манту у детей имеется ряд противопоказаний:

• наличие серьезных поражений кожи, хронических болезней в момент манифестации, эпилепсии;
• аллергии во время обострения;
• индивидуальная гиперчувствительность к туберкулину;
• с момента выздоровления от последнего острого заболевания, либо после окончания карантинных мероприятий в детской организации, должно пройти не меньше месяца;
• проведение туберкулиновой пробы не рекомендуется в один день с плановой вакцинацией.

Перед проведением пробы Манту ребенка должен осмотреть педиатр, поскольку процедура имеет ряд противопоказаний

Альтернативные методы диагностики туберкулеза

Согласно федеральным клиническим рекомендациям Российского общества фтизиатров, с целью исключения туберкулеза у ребенка возможно использование альтернативных методов обследования. Заменить традиционные проверки могут следующие методики: Диаскинтест, Квантифероновый тест, Т-Спот исследование, обзорная рентгенография органов грудной клетки.

Анализы крови

Общеклинический анализ крови нельзя использовать вместо Манту. При заболевании туберкулезом в ОАК обнаруживается лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов выше нормы), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Такие изменения не являются специфическими для туберкулеза, и происходят при любом воспалительном процессе в организме. Результаты биохимического анализа крови также будут без заметных изменений.

Исследование сыворотки крови способом полимеразной цепной реакции (ПЦР) для скринингового обнаружения туберкулеза у детей не рекомендуется, поскольку выделить геномные фрагменты (части ДНК) возбудителей из крови возможно только при генерализованном туберкулезном процессе. Метод ПЦР пригоден для диагностических целей – выделения микобактерий туберкулеза в биологических образцах: мокроте, смывных водах бронхов, экссудате плевральной полости, спинномозговой и внутрисуставной жидкости. Использование ПЦР вместо проведения реакции Манту нецелесообразно.

Метод иммуноферментного анализа (ИФА) крови также не применяется при скрининге туберкулеза. Способ ИФА основан на обнаружении специфических антител в крови, а при туберкулезе действует другой патогенез иммунного ответа организма – антител в крови мало.

Анализ мочи

Анализ мочи также не является альтернативой туберкулиновым пробам, а лишь помогает в диагностике туберкулезного поражения мочевыводящей системы. В результатах исследования мочи можно обнаружить признаки амилоидных трансформаций только при внелегочных формах туберкулеза (изменения в почках, мочевом пузыре), а ПЦР мочи подтвердит диагноз.

Методика Диаскинтест

На сегодняшний день наибольшей восприимчивостью, избирательностью и минимальным аллергенным действием обладает проба с биопрепаратом «Диаскинтест». Он представляет собой аллерген туберкулезный рекомбинантный (АТР) и предназначается для внутридермального введения.

Методика инъекции и трактовка результатов аналогичны проведению пробы Манту, однако достоверность этого теста значительно выше. Тест считается положительным, если размер постинъекционной папулы превышает 3 мм. Крайне редко встречаются ложноположительные результаты при снижении у обследуемого общего иммунитета во время какого-либо сопутствующего заболевания.

Метод квантиферонового теста

Для проведения квантиферонового теста придется сдать кровь из вены. Способ QuantiFERON – TB Gold основан на иммуносорбентном анализе определения специфических антител, продуцируемых Т-лимфоцитами, с помощью меченых ферментов.

Квантифероновый метод обладает высокой чувствительностью. Крайне высокая стоимость этого анализа исключает возможность широкого применения.

Т-Спот исследование

Т-спот метод (T-SPOT.TB, спот-реакция) не менее информативен, чем квантифероновый анализ. Главным отличием является определение самих Т-лимфоцитов, которые продуцируют антитела в ответ на внедрение микобактерий. Это исследование позволяет проверить пациентов, подлежащих диагностике, из группы повышенной угрозы по возникновению туберкулезной инфекции (например, ВИЧ-инфицированных).

Рентген грудной клетки

В качестве альтернативы пробы Манту можно провести рентген грудной клетки с последующей консультацией врача-фтизиатра

Согласно Приказу Министерства Здравоохранения РФ № 951 2014 года возможно проведение рентгенологического исследования (обзорной рентгенограммы грудной клетки) для исключения заболевания туберкулезом. Рентгенография или КТ органов грудины также является альтернативой внутрикожным пробам и может использоваться вместо Манту. Однако необходимо помнить, что при использовании рентгенологического обследования организм ребенка получает достаточно вредную лучевую нагрузку.

Какой метод выбрать для ребенка вместо Манту?

Перед поступлением в детское дошкольное учреждение или школу, туберкулез должен быть исключен у абсолютно каждого ребенка согласно действующему законодательству. Основным методом скрининговой диагностики была и остается туберкулинодиагностика.

В федеральных клинических рекомендациях Российского общества фтизиатров четко прописан алгоритм ведения детей, поступающих (посещающих) в образовательные учреждения, в случае отказа от иммунодиагностики. По требованиям санитарно-эпидемиологических правил 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую образовательную организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания.

Следует помнить об опасности туберкулеза у детей, а также о том, что до сих пор не изобретен совершенно безопасный и абсолютно достоверный способ его диагностики. Именно поэтому ребенок должен быть обследован на туберкулез, а возможность выбора метода остается за родителями.