Анализ крови при стенозе привратника

Что такое стеноз привратника (пилоростеноз) желудка

Стеноз привратника (пилоростеноз) является относительно редким заболеванием, поражающим выходное отверстие из желудка в двенадцатиперстную кишку (привратник) у новорожденных детей. Привратником называют мышечный клапан, функция которого состоит в удержании пищи в желудке до тех пор, пока она не будет готова к следующему этапу в процессе пищеварения. 

При пилоростенозе происходит утолщение мышцы привратника, что приводит к почти полной невозможности прохождения пищи в тонкий кишечник ребенка. Стеноз привратника проявляется упорной рвотой, обезвоживанием и потерей веса. Дети с этим заболеванием выглядят постоянно голодными. Стеноз привратника может быть вылечен только хирургическим путем. 

Нормальная анатомия нижнего отдела желудка и верхнего отдела тонкого кишечника: 

Анатомия пилоростеноза: 

Симптомы пилоростеноза

Первые признаки стеноза привратника обычно появляются в течение трех-шести недель после родов. Стеноз привратника редко начинает проявляться у детей старше 3 месяцев жизни. 

Наиболее вероятные симптомы: 

• Рвота. Стеноз привратника часто проявляется рвотой под высоким давлением (рвота фонтаном). При этом виде рвоты грудное молоко или адаптированная молочная смесь из желудка ребенка выбрасывается на расстояние до нескольких метров. Рвота обычно происходит через 30 минут после кормления ребенка. Первые рвоты у младенца могут быть довольно легкими (малым объемом и без высокого давления), но постепенно они становятся все более тяжелыми, по мере увеличения степени сужения отверстия привратника. Иногда в рвотных массах может содержаться кровь. 
• Постоянный голод. Дети со стенозом привратника постоянно хотят есть, особенно после рвоты. 
• Выраженные сокращения желудка. Вы можете заметить волнообразные сокращения желудка (перистальтику), в виде некоей волны на передней стенке живота в верхней его части, возникающие вскоре после кормления, но до рвоты. Они вызваны работой мышц стенки желудка, пытающихся с усилием протолкнуть пищу через суженный привратник, в кишечник. 
• Обезвоживание. Ваш ребенок может плакать без слез или стать слишком вялым. Вы можете обнаружить, что он мочится не так часто и не так много, как раньше. 
• Изменения в стуле ребенка. Пилоростеноз препятствует прохождению пищи из желудка в кишечник, это приводит к голодному стулу — длительным промежуткам между дефекациями (от одной дефекации в 2 дня до одной дефекации в 2 недели). 
• Проблемы с набором веса. Стеноз привратника может препятствовать набору веса младенцем, а иногда может приводить даже к потере веса. 

Когда обращаться к врачу  Вам следует как можно скорее связаться с вашим врачом, если Вы заметили у вашего новорожденного ребенка: 

• Частую рвоту после кормления 
• Рвоту фонтаном 
• Снижение активности (чрезмерную сонливость) или наоборот — необычную плаксивость и раздражительность 
• Крайне редкие мочеиспускания (один раз в 6-8 часов, и малым объемом мочи), или редкие кишечные звуки 
• Отсутствие прибавки в весе или даже убыль массы тела. 

Причины и факторы риска стеноза привратника

Точные причины стеноза привратника неизвестны, однако известно, что определенный вклад в его развитие вносят генетические и экологические факторы. 

Факторы риска  Факторы риска развития пилоростеноза включают в себя: 

• Пол. Стеноз привратника чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. 
• Семейный анамнез. Исследования показали наличие семей с высоким риском пилоростеноза, а также высокий риск развития пилоростеноза у детей, рожденных от матери, у которой уже был ребенок с пилоростенозом. 
• Раннее использование антибиотиков. Дети, в первые недели жизни получавшие определенные антибиотики, такие как эритромицин, имеют повышенный риск развития стеноза привратника. Кроме того, дети, рожденные от матерей, которым вводились некоторые антибиотики в конце беременности, также могут иметь повышенный риск развития стеноза привратника. 

Осложнения пилоростеноза

Стеноз привратника может привести к: 

• Задержке физического и нервно-психического развития младенца. 
• Обезвоживанию из-за частых рвот, дисбалансу электролитов в организме младенца. Электролитами называют соли, такие как хлориды и калий, которые циркулируют в жидкостях организма, и регулируют множество жизненно важных функций. Когда ребенок теряет больше жидкости со рвотой, чем получает с едой, происходит дисбаланс электролитов. 
• Раздражение желудка. Многократная рвота может раздражать слизистую оболочку желудка вашего ребенка. Это может привести даже к легкому кровотечению. 
• Желтуха. Иногда у младенцев с пилоростенозом появляется и нарастает желтуха: кожа и склеры глаз приобретают желтоватый оттенок, за счет отложения в них определенного вещества — билирубина. 

Подготовка к визиту врача Если вы подозреваете у своего ребенка стеноз привратника, вам следует показать ребенка педиатру или детскому хирургу. Вот некоторая информация, которая поможет Вам подготовиться к встречей с врачом. 

Запишите любые симптомы своего ребенка, в том числе те, которые, по Вашему мнению, не имеют отношения к предполагаемому пилоростенозу. Попробуйте отслеживать время возникновения рвоты у Вашего ребенка. Она всегда возникает после еды? 

Составьте список вопросов, которые хотели бы задать своему врачу, например: 

• Какова наиболее вероятная причина этих симптомов у моего ребенка? 
• Какие анализы и тесты необходимо провести моему ребенку, чтобы уточнить диагноз? Требуется ли какая-либо специальная подготовка ребенка перед проведением этих анализов и тестов? 
• Если хирургическое вмешательство необходимо — можно ли ожидать, что оно полностью исцелит ребенка? 
• Является ли операция единственным методом лечения? 
• Будут ли необходимы ограничения в диете ребенка после операции? Какие? Как долго? 
• Можете ли Вы порекомендовать какие-либо брошюры или печатные материалы, которые я могу взять с собой и изучить дома? Какие сайты Вы рекомендуете мне почитать? 

Что можно ожидать от Вашего врача?  Будьте готовы ответить на вопросы вашего врача; скорее всего он спросит: 

• Когда у Вашего ребенка впервые начались эти симптомы? 
• Эти симптомы повторяются регулярно? С какой частотой? Они возникают только после еды? 
• Не замечали ли Вы у ребенка сильный голод сразу после рвоты? 
• Бывает ли рвота фонтаном? 
• Каков был вес ребенка после рождения, и во все следующие измерения? 

Диагностика пилоростеноза

Часто врач сможет прощупать оливково-образное утолщение мышцы привратника мышцы при простом осмотре ребенка. Перистальтические волны на животе ребенка (т.н.песочные часы ) являются еще одним верным признаком пилоростеноза. 

Ваш врач может также назначить анализы крови, чтобы посмотреть степень обезвоживания. 

Как правило, окончательным методом подтверждения пилоростеноза является УЗИ брюшной полости. Иногда требуется рентгенография желудка с предварительным глотанием контрастного вещества (например, бариевой взвеси). 

Лечение стеноза привратника

Стеноз привратника обычно лечится хирургической операцией, называемой пилоромиотомией. Хирург подрезает внешний слой утолщенной мышцы привратника вдоль тела желудка, позволяя внутренней подкладке выбухать в разрез. Это открывает канал для прохода пищи в тонкий кишечник (см. картинку №3). 

Хирургическое лечение, как правило, не дает никаких осложнений и имеет быстрый заметный эффект. 

Хирургическое вмешательство нередко проводят в день выявления диагноза. Если Ваш ребенок обезвожен или имеет электролитный дисбаланс, то он получит внутривенные вливания до начала операции. 

Пилоромиотомия часто проводится с помощью мини-инвазивной хирургии. Хирург работает с помощью тонкого инструмента с видеокамерой (лапароскопа), который вводится через небольшой разрез возле пупка Вашего ребенка. Восстановление после лапароскопической операции происходит быстрее, чем восстановление после традиционной открытой операции, и шрам остается значительно меньших размеров. 

Техника операции: 

Хирург сделает разрез в стенке привратника. Подкладка из привратника начнет выпирать в этот разрез, открывая канал из желудка в тонкую кишку. 

После операции Вашему ребенку может понадобиться внутривенное введение растворов в течение тех нескольких часов, пока он не сможет есть самостоятельно. У многих детей рвота сохраняется несколько часов после операции, это не должно Вас настораживать. 

К основным возможным осложнениям этой операции относятся кровотечение и послеоперационная инфекция, однако частота осложнений является низкой. Пилоромиотомия не увеличивает будущий риск заболеваний желудка или кишечника. 

Большинство детей могут быть выписаны после операции домой спустя 48 часов. Восстановление после операции занимает около одной недели. Ваш ребенок после операции может просить есть чаще, чем вы привыкли — это совершенно нормально.

№1

Больной. 51 год поступил с жалобами на ощущение тяжести в эпигастральной области, бы­строе насыщение, отрыжку тухлым, резкое похудание. Недели три назад, появилась периодиче­ская обильная рвота с остатками пищи, съеденной накануне. На протяжении 7 лет страдает язвенной болезнью желудка с ежегодными обострениями. Объективно: истощен, кожа сухая, дряблая, собирается в складки. Живот мягкий, «шум плеска». АД -90/75 мм рт.ст. Положитель­ный симптом Хвостека.

1. О каком осложнении можно думать?

2. Что ожидается при рентгеноскопии желудка?

3. Оцените состояние водно-электролитного обмена. Какие

ожидаются изменения гематокрита, остаточного азота,

относительной плотности мочи’?

4. Какова тактика лечения данного больного?

5. Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
Эталоны ответов:

1. О декомпенсированном рубцовом стенозе привратника.

2. Расширение желудка, снижение тонуса, задержка эвакуации бария до 48 часов.

3. Гипогидратаци: сухость кожи, снижение тургора: обильные рвоты, снижение АД. Возможна гипонатриемия, гипокалиемия.

Увеличение всех показателей: гематокрита- за счет сгущения крови, остаточного азота -тоже + нарушение кровообращения в почках при гипотензии и олигемии; отнсительной плот­ности мочи — за счет олигурии и повышенной реабсорбции.

4. Подготовка к операции. Внутривенное введение солевых растворов в соответсвии с
данными исследования электролитов крови; белковые препараты.

5. Нетрудоспособность в течение 60-75 дней с момента пребывания в стационаре. При сроках нетрудоспособности более 30 дней дальнейшее продление больничного листа осуществляется клинико-экспертной комиссией. При блаигоприятном трудовом прогнозе, б/лист до 10-12 месяцев, при неблагоприятном трудовом прогнозе направляется на МСЭ для определения стойкой утраты трудоспособности.

№2

Больной 54 лет длительно страдает язвенной болезнью с локализацией язвы в антраль­ном отделе желудка с частыми рецидивами. Похудел. Последние 6 месяцев постоянные бо­ли в эпигастрии, не связанные с едой, иррадиирующие в поясницу, дисфагия, отрыжка «тухлым», рвота с примесью накануне съеденной пищей. Анализ крови: Нв — 102 г/ л. Эр.-3,2*1012/л, Лейкоц.-7,2* 109/л, СОЭ -38 мм/час. Анализ кала на скрытую кровь положительный.

1. О каких осложнениях можно думать?

2. Какой методы исследования необходимо провести?

3. Каким исследованиям дадите предпочтение и почему?

4. Какие метаболические нарушения превалируют у этой категории больных при

поступлении

5. Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.

Эталоны ответов:

1. О рубцовом стенозе привратника, малигнизации язвы, пенетрации.

2. ЭГДС с биопсией, рентгеноскопию желудка, биохимические анализы крови, электроли­ты крови, анализ желудочного сока.

3. Исследованию желудочного сока (объем резекции) и результатам биопсии.

4. Метаболический алкалоз.

5. Нетрудоспособность в течение 60-75 дней с момента пребывания в стационаре. При сроках нетрудоспособности более 30 дней дальнейшее продление больничного листа осуществляется клинико-экспертной комиссией. При благоприятном трудовом про­гнозе, б/лист до 10-12 месяцев, при неблагоприятном трудовом прогнозе направляется на МСЭ для определения стойкой утраты трудоспособности.

№ 3

Больной 27 лет госпитализирован с жалобами на чувство тяжести в верхних отделах жи­вота, обильную рвоту с неприятным запахом и остатками пищи, похудание. Эти жалобы поя­вились около 3-х недель назад. В анамнезе язвенная болезнь 12-ти перстной кишки. При обсле­довании в эпигастральной области отмечается «шум плеска» натощак. Анализ крови: Нв- 145 г/л, гематокрит — 50%. лейкоц.-6,4×10 /л, СОЭ— 20 мм/час, общий белок крови — 58 г/л. калий плазмы — 2,9 ммоль/л.

1. Какое осложнение язвенной болезни развилось?

2. Какие исследования позволяют уточнить диагноз и установить стадию заболевания?

3. Тактика хирурга?

4. Алгоритм. действий.

5. Прогноз, профилактика в лечении данного больного.

Эталоны ответов:

1. Стеноз выходного отдела желудка.

2. Рентгенологическое исследование желудка с пассажем бария, ЭГДС.

3. Лечение оперативное (объем зависит от состояния больного).

4. После подготовки, включающей в себя коррекцию белковых, водно-электролитных нарушений, аспирацию содержимого желудка, показана резекция желудка.

5. Прогноз для жизни благоприятный, соблюдение режима труда и отдыха, диета, санаторно-курортное лечение.

№4

Больному, 45 лет, установлен диагноз рубцовый декомпенсированный стеноз выходного от дела желудка. Считает себя больным в течении 6 месяцев. Похудел нa I5 кг. Общий анализ крови: Нв- 150 г/л, гематокрит — 55%, лейкоциты-7,4х10 /л. общий белок — 55 г/л. Калий плазмы — 2.0 ммоль/л.

1. Какое оперативное пособие показано.

2. В чём будет заключаться предоперационная подготовка?

3. Особенности подготовки желудка к операции?

4. Как объяснить изменения со стороны анализа крови?

5. Профилактика язвенной болезни и ее осложнений. Прогноз.

Эталоны ответов:

1. Больной нуждается в операции по абсолютным показаниям в плановом порядке. Объем операции будет зависеть от состояния больного (резекция желудка, селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой или гастродуоденоанатомозом).

2. В/венное введение белковых препаратов, аминокислот, электролитов, жидкости для кор рекции волемии, гипопротеинемии, гипокалиемии, и больной переводится на парентерально питание.

3. Аспирация содержимого желудка, промывание ежедневно в течение 7-10 дней.

4. Обезвоживанием и гемоконцентрацией.

5. Соблюдение диеты, контроль ФГС (1 раз в 6 месяцев), наблюдение гастроэнтеролога. Прием препаратов снижающих секрецию желудочного сока. Санаторго-курортное лечение Прогноз благоприятный.

№5

Больной, 26 лет в течение 2,5 недель находится на стационарном лечении по поводу язвы 12-перстной кишки размером до 1,8 см. В процессе лечения боли прошли полностью, однако в последние дни стала беспокоить тяжесть в эпигастральной области к концу дня. При контрольном эндоскопическом и рентгенологическом исследовании установлено, что язва зарубцевалась, однако бариевая взвесь задерживается в желудке на 14 часов

1. Сформулируйте развернутый диагноз.

2. Какое лечение показано больному?

3. Перечислите показания к выбранному методу лечения.

4. Профилактика язвенной болезни и ее осложнений.

5. Прогноз?

Эталоны ответов:

1. Язвенная болезнь луковицы ДПК. Субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка.

2. Оперативное лечение по абсолютным показаниям.

3. Объем операции зависит от состояния больного (резекция желудка: селективная прокси­мальная ваготомия с пилоропластикой или гастродуоденоанатомозом).

4. Соблюдение диеты, контроль ФГС (1 раз в 6 месяцев), наблюдение гастроэнтералога прием препаратов снижающих секрецию желудочного сока

5. Для жизни прогноз благоприятный, для трудоспособности благоприятный.

№6

У больного. 40 лет, направленного по поводу обострения язвенной болезни 12-перстной кишки, при обследовании выявлен постбульбарный стеноз. При рентгеноло­гическом исследовании желудок увеличен в размерах, перистальтика глубокая. Эвакуация из желудка запаздывает. Через 5 часов в желудке половина бария. Через 24 часа весь барий в толстой кишке. Эндоскопически выявлена несостоятельность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс и поверхностный дистальный эзофагит. В желудке, несмотря на его промывание, вече­ром накануне исследования, много жидкости. Луковица деформирована, сразу за ней имеется сужение с язвой в его зоне. Пройти сужение эндоскопом не удалось.

1. Какая стадия постбульбарного стеноза?

2. В каком лечении нуждается больной?

3. Какую операцию можно считать операций выбора в подобной ситуации?

4. Нужна ли предварительная, консервативная терапия?

5. Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.

Эталоны ответов:

1. Стадия субкомпенсации.

2. В оперативном.

3. Резекцию желудка.

4. По представленным данным в ней нет необходимости.

5. Нетрудоспособность в течение 60-75 дней с момента пребывания в стационаре. При сроках нетрудоспособности более 30 дней дальнейшее продление больничного листа осуществляется клинико-экспертной комиссией. При благоприятном трудовом прогнозе.

№7

В клинику доставлен больной 44 лет в тяжелом состоянии с периодическими присту­пами клонических судорог. Много лет страдает язвенной болезнью ДПK. В последние 2 ме­сяца ежедневно беспокоят рвоты кислым содержимым. За это время похудел на 8 кг. Больной истощен. В эпигастральной области определяется «шум плеска», нижняя граница желудка, на уровне гребешковой линии. Анализ крови: Эр.- 6,8×1 0%. Нв-174 г/л. лейкоцитарная формула не изменена. СОЭ -12 мм/час, общий белок — 44 г/л. Ионограмма; калий — 2.1 ммоль/л. кальций -1,6 ммоль/л, натрий — 118 ммоль/л., хлориды — 82 ммоль/л.

1. Какое осложнение язвенной болезни наступило у больного?

2. Что является причиной появления клонических судорог?

3. Что следует предпринять?

4. Реабилитационные мероприятия: рекомендации по лечению на амбулаторном этапе.

5. Третичная профилактика.

Эталоны ответов:

1. Стеноз выходного отдела желудка в стадии декомпенсации

2. Гипокальциемия, гипокалиемия (гипохлоремический синдром).

3. Введение жидкостей, растворов электролитов, плазмозаменителей, плазмы и белковых препаратов; аспирация содержимого желудка. Оперативное лечение.

4. Наблюдение хирурга по месту жительства, ограничение физической нагрузки в течение 3 месяцев, перевязки.

5. Диета, соблюдение режима труда и отдыха, санаторно — курортное лечение. Наблюдение у хирурга — гастроэнтеролога.

№8

Больной 45 лет госпитализирован с жалобами на резкую слабость, тяжесть в эпигаст-ральной области, ежедневные, обильные рвоты с неприятным запахом. Болен около 3-х меся­цев, состояние постепенно ухудшалось. В последние дни перед госпитализацией резко усили­лась мышечная слабость, появились головокружения, обмороки. Объективно: выраженная бледность кожных покровов. Пульс — 120 в минуту. АД 90/50 мм рт. ст. Диурез снижен. На ЭКГ удлинение интервала Q-T, уплощение зубца Т, появление зубца V. При аускультации сердца аритмия, систолический шум на верхушке.

1. О каком заболевании можно думать?

2. С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз?

Какие методы обследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Чем можно объяснить имеющуюся общую симптоматику и изменения на ЭКГ?

4. Тактика.

5. Третичная профилактика.
Эталоны ответов:

1. О стенозе выходного отдела желудка.

2. С раком выходного отдела желудка. Гастроскопия, рентгенологическое исследование желудка; определение общего белка, электролитов крови, желудочной секреции.

3. Наличием выраженной гипопротеинемии, гиповолемии, гипокалиемии.

4. После коррекции имеющихся нарушений, подготовка и проведение операции.

5. Диета, соблюдение режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение. Наблюдение у хирурга-гастроэнтеролога.

№ 9

У больного 45 лет, страдающего язвенной болезнью, уменьшился болевой синдром, появи­лась ежедневная рвота по вечерам. Больной сам, временами, вызывает рвоту для облегчения своего состояния. При осмотре в эпигастральной области наблюдается видимая глазом пери­стальтика.

1. Диагноз.

2. С чем, по Вашему, связано изменение в состоянии больного?

3. Какие нарушения происходят в обменных процессах?

4. Тактика.

5. Третичная профилактика.

Эталоны ответов:

1. Стеноз привратника при рубцевании пилородуоденальной зоны в стадии декомпенсации.

2. У больного со стенозом привратника при наполнении желудка возникает рвота, принося­щая больному облегчение. В рвотных массах обнаруживается пища, съеденная накануне. Яз­венные боли в это время уменьшаются или полностью исчезают.

3. Происходят нарушения всех видов обмена, в основном, водного, белкового и минерального (дегидратация, гипопротеинемия, гипохлоремия, гипокалиемия и т.д.).

4. При стенозе привратника обычно производится резекция желудка. При невозможности сделать резекцию желудка по каким-то причинам накладывается гастооэнтероанастомоз на длинной петле с брауновским соустием.

5. Диета, соблюдение режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.
Наблюдение у хирурга-гастроэнтеролога.

№10

В поликлинику обратился больной 40 лет. с жалобами на постоянное чувство тяжести и переполнение в эпигастральной области, боль, отрыжку воздухом, обильную рвоту через 1 час после еды, съеденной накануне пищей, похудание на 6 кг. Из анамнеза: страдает язвен­ной болезнью около 10 лет. В последние 2 мес. отмечает вышеуказанные жалобы. Объек­тивно: больной истощен, в эпигастральной области определяется «шум плеска».

1. Диагноз, тактика врача поликлиники

2. Тактика врача приемного покоя

3. Тактика хирурга в стационаре

4. Какое лечение применимо в данном случае?

5. Профилактика

Эталоны ответов:

1.Язвенная болезнь желудка, стеноз привратника, стадия субкомпенсации. Направить в
хирургический стационар.

2. Анализ крови общий и биохимический. ФГДС, рентген, исследование моторной функ­ции желудка. УЗИ.

3. Введение внутривенно солевых и белковых растворов, промывание желудка, оператив­ное лечение

4. При стенозе привратника обычно производится резекция желудка. При невозможности сделать резекцию желудка по каким-то причинам — накладывается гастроэнтероанаста-моз (ГЭА). ГЭА накладывается при наличии противопоказаний к резекции желудка (на­пример, тяжелое состояние больного, резкое истощение).

5. Наблюдение у гастроэнтеролога, диета, санаторно-курортное лечениe.