Анализ крови при ревматизме у детей
Ревматизм у детей – инфекционно-аллергическое заболевание, протекающее с системным поражением соединительной ткани сердечно-сосудистой системы, синовиальных оболочек суставов, серозных оболочек ЦНС, печени, почек, легких, глаз, кожи. При ревматизме у детей может развиваться ревматический полиартрит, ревмокардит, малая хорея, ревматические узелки, кольцевидная эритема, пневмония, нефрит. Диагностика ревматизма у детей основана на клинических критериях, их связи с перенесенной стрептококковой инфекцией, подтвержденных лабораторными тестами и маркерами. В лечении ревматизма у детей применяются глюкокортикоиды, НПВС, препараты хинолинового и пенициллинового ряда.
Общие сведения
Ревматизм у детей (ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского-Буйо) – системное заболевание воспалительного характера, характеризующееся поражением соединительной ткани различных органов и этиологически связанное со стрептококковой инфекцией. В педиатрии ревматизм диагностируется преимущественно у детей школьного возраста (7-15 лет). Средняя популяционная частота составляет 0,3 случая ревматизма на 1000 детей. Ревматизм у детей характеризуется острым началом, нередко длительным, на протяжении многих лет, течением с чередованием периодов обострений и ремиссий. Ревматизм у детей служит распространенной причиной формирования приобретенных пороков сердца и инвалидизации.
Ревматизм у детей
Причины ревматизма у детей
Накопленный в ревматологии опыт позволяет отнести ревматизм у детей к инфекционно-аллергическому заболеванию, в основе которого лежит инфекция, вызванная β-гемолитическим стрептококком группы А (М-серотип), и измененная реактивность организма. Таким образом, заболеваемости ребенка ревматизмом всегда предшествует стрептококковая инфекция: тонзиллит, ангина, фарингит, скарлатина. Этиологическое значение β-гемолитического стрептококка в развитии ревматизма у детей подтверждено обнаружением в крови большинства больных противострептококковых антител – АСЛ-О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы, антидезоксирибонуклеазы В, обладающих тропностью к соединительной ткани.
Важная роль в развитии ревматизма у детей отводится наследственной и конституциональной предрасположенности. В ряде случаев прослеживается семейный анамнез ревматизма, а тот факт, что ревматической лихорадкой заболевает только 1–3% детей и взрослых, перенесших стрептококковую инфекцию, позволяет говорить о существовании так называемого «ревматического диатеза».
Ведущими факторами вирулентности β-гемолитического стрептококка выступают его экзотоксины (стрептолизин-О, эритрогенный токсин, гиалуронидаза, протеиназа), обусловливающие пирогенные, цитотоксические и иммунные реакции, вызывающие повреждение сердечной мышцы с развитием эндомиокардита, нарушений сократимости и проводимости миокарда.
Кроме этого, протеины клеточной стенки стрептококка (липотейхоевая кислота пептидогликан, полисахарид) инициируют и поддерживают воспалительный процесс в миокарде, печени, синовиальных оболочках. М-протеин клеточной стенки подавляет фагоцитоз, оказывает нефротоксическое действие, стимулирует образование антикардиальных антител и т. п. В основе поражения кожи и подкожной клетчатки при ревматизме у детей лежит васкулит; ревматическая хорея обусловлена поражением подкорковых ядер.
Классификация ревматизма у детей
В развитии ревматизма у детей выделяют активную и неактивную фазы. Критериями активности ревматического процесса выступают выраженность клинических проявлений и изменения лабораторных маркеров, в связи с чем выделяют три степени:
- I (минимальная активность) — отсутствие экссудативного компонента воспаления; слабая выраженность клинических и лабораторных признаков ревматизма у детей;
- II (умеренная активность) – все признаки ревматизма у детей (клинические, электрокардиографические, рентгенологические, лабораторные) выражены нерезко;
- III (максимальная активность) – преобладание экссудативного компонента воспаления, наличие высокой лихорадки, признаков ревмокардита, суставного синдрома, полисерозита. Присутствие отчетливых рентгенологических, электро- и фонокардиографических признаков кардита. Резкие изменения лабораторных показателей – высокий нейтрофильный лейкоцитоз. Резко положительный СРБ, высокий уровень сывороточных глобулинов, значительное повышение титров антистрептококковых антител и пр.
Неактивная фаза ревматизма у детей отмечается в межприступный период и характеризуется нормализацией самочувствия ребенка, инструментальных и лабораторных показателей. Иногда между приступами ревматической лихорадки сохраняется субфебрилитет и недомогание, отмечается прогрессирование кардита с формированием клапанных пороков сердца или кардиосклероза. Неактивная фаза ревматизма у детей может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет.
Течение ревматизма у детей может быть острым (до 3-х месс.), подострым (от 3 до 6 мес.), затяжным (более 6 мес.), непрерывно-рецидивирующим (без четких периодов ремиссии длительностью до 1 года и более), латентным (скрыто приводящим к формированию клапанного порока сердца).
Симптомы ревматизма у детей
Клинические проявления ревматизма у детей многообразны и вариабельны. К основным клиническим синдромам относят ревмокардит, полиартрит, малую хорею, анулярную эритему и ревматические узелки. Для всех форм ревматизма у детей характерна клиническая манифестация спустя 1,5-4 недели после предшествующей стрептококковой инфекции.
Поражение сердца при ревматизме у детей (ревмокардит) происходит всегда; в 70-85% случаев – первично. При ревматизме у детей может возникать эндокардит, миокардит, перикардит или панкардит. Ревмокардит сопровождается вялостью, утомляемостью ребенка, субфебрилитетом, тахикардией (реже брадикардией), одышкой, болями в сердце.
Повторная атака ревмокардита, как правило, случается через 10-12 месяцев и протекает тяжелее с симптомами интоксикации, артритами, увеитами и т. д. В результате повторных атак ревматизма у всех детей выявляются приобретенные пороки сердца: митральная недостаточность, митральный стеноз, аортальная недостаточность, стеноз устья аорты, пролапс митрального клапана, митрально-аортальный порок.
У 40-60% детей с ревматизмом развивается полиартрит, как изолированно, так и в сочетании с ревмокардитом. Характерными признаками полиартрита при ревматизме у детей являются преимущественное поражение средних и крупных суставов (коленных, голеностопных, локтевых, плечевых, реже — лучезапястных); симметричность артралгии, мигрирующий характер болей, быстрое и полное обратное развитие суставного синдрома.
На долю церебральной формы ревматизма у детей (малой хореи) приходится 7-10% случаев. Данный синдром, главным образом, развивается у девочек и проявляется эмоциональными расстройствами (плаксивостью, раздражительностью, сменой настроения) и постепенно нарастающими двигательными нарушениями. Вначале изменяется почерк и походка, затем появляются гиперкинезы, сопровождающиеся нарушением внятности речи, а иногда – невозможностью самостоятельного приема пищи и самообслуживания. Признаки хореи полностью регрессируют через 2-3 месяца, однако имеют склонность к рецидивированию.
Проявления ревматизма в виде анулярной (кольцевидной) эритемы и ревматических узелков типично для детского возраста. Кольцевидная эритема представляет собой разновидность сыпи в виде колец бледно-розового цвета, локализующихся на коже живота и груди. Зуд, пигментация и шелушение кожи отсутствуют. Ревматические узелки можно обнаружить в активную фазу ревматизма у детей в затылочной области и в области суставов, в местах прикрепления сухожилий. Они имеют вид подкожных образований диаметром 1-2 мм.
Висцеральные поражения при ревматизме у детей (ревматическая пневмония, нефрит, перитонит и др.) в настоящее время практически не встречаются.
Диагностика ревматизма у детей
Ревматизм у ребенка может быть заподозрен педиатром или детским ревматологом на основании следующих клинических критериев: наличия одного или нескольких клинических синдромов (кардита, полиартрита, хореи, подкожных узелков или кольцевидной эритемы), связи дебюта заболевания со стрептококковой инфекцией, наличия «ревматического анамнеза» в семье, улучшения самочувствия ребенка после специфического лечения.
Достоверность диагноза ревматизма у детей обязательно должна быть подтверждена лабораторно. Изменения гемограммы в острую фазу характеризуются нейтрофильным лейкоцитозом, ускорением СОЭ, анемией. Биохимический анализ крови демонстрирует гиперфибриногенемию, появление СРБ, повышение фракций α2 и γ-глобулинов и сывороточных мукопротеинов. Иммунологическое исследование крови выявляет повышение титров АСГ, АСЛ-О, АСК; увеличение ЦИК, иммуноглобулинов А, М, G, антикардиальных антител.
При ревмокардите у детей проведение рентгенографии грудной клетки выявляет кардиомегалию, митральную или аортальную конфигурацию сердца. Электрокардиография при ревматизме у детей может регистрировать различные аритмии и нарушения проводимости (брадикардию, синусовую тахикардию, атриовентрикулярные блокады, фибрилляцию и трепетание предсердий). Фонокардиография позволяет зафиксировать изменения тонов сердца и шумы, свидетельствующие о поражении клапанного аппарата. В выявлении приобретенных пороков сердца при ревматизме у детей решающая роль принадлежит ЭхоКГ.
Дифференциальную диагностику ревмокардита проводят с неревматическими кардитами у детей, врожденными пороками сердца, инфекционным эндокардитом. Ревматический полиартрит необходимо отличать от артритов другой этиологии, геморрагического васкулита, СКВ. Наличие у ребенка церебрального синдрома требует привлечения к диагностике детского невролога и исключения невроза, синдрома Туретта, опухолей мозга и др.
Лечение ревматизма у детей
Терапия ревматизма у детей должна быть комплексной, непрерывной, длительной и поэтапной.
В острой фазе показано стационарное лечение с ограничением физической активности: постельный режим (при ревмокардите) или щадящий режим при других формах ревматизма у детей. Для борьбы со стрептококковой инфекцией проводится антибактериальная терапия препаратами пенициллинового ряда курсом 10-14 дней. С целью подавления активного воспалительного процесса назначаются нестероидные (ибупрофен, диклофенак) и стероидные противовоспалительные препараты (преднизолон). При затяжном течении ревматизма у детей в комплексную терапию включаются базисные препараты хинолинового ряда (гидроксихлорохин, хлорохин).
На втором этапе лечение ревматизма у детей продолжается в ревматологическом санатории, где проводится общеукрепляющая терапия, ЛФК, грязелечение, санирование очагов инфекции. На третьем этапе наблюдение ребенка специалистами (детским кардиологом-ревматологом, детским стоматологом, детским отоларингологом) организуется в условиях поликлиники. Важнейшим направлением диспансерного наблюдения служит антибиотикопрофилактика рецидивов ревматизма у детей.
Прогноз и профилактика ревматизма у детей
Первичный эпизод ревмокардита сопровождается формированием пороков сердца в 20-25% случаях; однако возвратный ревмокардит не оставляет шансов избежать повреждения клапанов сердца, что требует последующего кардиохирургического вмешательства. Летальность от сердечной недостаточности, обусловленной пороками сердца, доходит до 0,4-0,1%. Исход ревматизма у детей во многом определяется сроками начала и адекватностью терапии.
Первичная профилактика ревматизма у детей предполагает закаливание, полноценное питание, рациональную физическую культуру, санацию хронических очагов инфекции (в частности, своевременную тонзиллэктомию). Меры вторичной профилактики направлены на предупреждение прогрессирования ревматизма у детей, перенесших ревматическую лихорадку, и включают введение пенициллина пролонгированного действия.
Источник
Ревматизм – это форма воспалительного заболевания, которая действует на организм человека стрептококками (B-гемолитической группы А). Проявление недуга может иметь разную степень тяжести. Для точного диагноза нужно сделать обследование и пройти анализы на ревматизм.
Симптомы и диагностика заболевания
К стрептококкам организм человека не адаптирован. Он производит вещества (макрофаги), которые яростно борются с вредоносным вирусом. Сердечно-сосудистая система и опорно-двигательный аппарат накапливают эти вещества в большом количестве. Проверка крови на ревмопробы позволяет быстро выявить вирус.
Признаки заболевания могут выражаться по-разному. Развитие недомогания часто связано с предшествующей инфекцией носоглотки, спровоцированной стрептококками. Ангина, фарингит порой становятся причиной ревматизма.
Главными симптомами заболевания являются:
- лихорадка, пониженный иммунитет;
- головная боль, быстрая утомляемость, бессилие;
- хруст в суставах (ревматоидный артрит);
- одышка, сердцебиение, сердечные боли;
- аннулярная сыпь;
- ревматоидные узелки под кожей проявляются в тяжелой форме;
- в запущенной стадии – поражение органов (легких, почек, печени).
Диагностика ревматизма – одна из сложных задач во врачебной практике.
Ощущения боли в суставах и позвоночнике, ломота шеи – особенности, характерные по своей клинической картине десяткам болезней.
Чтобы поставить точный диагноз, врачу требуются разные методы, помогающие исследовать организм.
| Электрокардиограмма | Помогает выявить отклонения в работе сердечной мышцы и ее ритма. Ведь это нередко является сопутствующим осложнением ревматизма. |
| УЗИ сердца | У 90% страдающих ревматизмом результатом может стать поражение сердца. В этом случае повреждаются все три сердечные стенки. УЗИ поможет выявить проблему на ранней стадии болезни. |
| Рентген | Снимок выявляет степень повреждения суставов или костей, чтобы назначить более кардинальный подход в лечении. |
| Анализ | Общий анализ: Показатели СОЭ повышены, увеличена скорость оседания эритроцитов до 20-30 мм/ч, число лейкоцитов значительно повышено. Биохимический анализ: Повышаются показатели фибриногена до 10-12 г/л. Рост уровня альфа-глобулинов и снижение уровня гамма-глобулинов. Иммунологический анализ: Повышение антистрептококковых антител. Повышение числа иммуноглобулинов, снижение числа Т-лимфацитов. |
Какие анализы необходимо сдавать
Только полный осмотр организма поможет провести диагностику и выявит стадию развития болезни.
Для постановки правильного диагноза доктору понадобятся лабораторные анализы. В неактивной форме заболевания показатели исследований могут быть в норме, что усложняет задачу.
Какие нужно сдать анализы для диагностики ревматизма?
- Анализ мочи общий. Поможет исключить развитие гломерулонефрита из-за поражения почек стафилококком.
- Анализ крови общий.
- Определение Le-клеток крови.
- Определение С-реактивного белка. Реактивный белок выявит в организме воспалительный процесс.
- Определение уровня общего белка.
- Определение белковых фракций.
- Определение показателей стрептокиназы.
Диагностируя анализы, доктор берет во внимание плотность жидкости, количество эритроцитов, белка и лейкоцитов. Наличие антител стрептолизина информируют о воспалительном очаге. Это результат реакции организма на появление стрептококков. Кровь на ревмопробы обязательно обнаружит последствия действий вируса.
Показатели анализа крови при ревматизме
Для диагностики ревматизма используют те же методы, что и для других болезней, влияющих на соединительные ткани.
При острой стадии ревматизма показатели анализа крови имеют свои изменения:
- Может быть выявлен нейтрофильный лейкоцитоз. В фазе обострения болезни показатели достигают 18000-20000 в 1 мм. куб.
- При остром полиартрите РОЭ может достигать 60-70 мм/час. При заболевании показатели РОЭ передают степень обострения заболевания.
- При снижении очага воспаления в суставах, уменьшается и количество СОЭ. Но полное восстановление происходит не сразу.
- Активность РП можно определить по белку крови. Глобулин и фибриноген увеличиваются, альбумин снижается при остром развитии ревматизма, особенно при артрите.
- Уровень а2-глобулинов увеличивается с 11 до 23%.
- Повышение гамма-глобулинов с 19 до 25%.
- Очень высокий фибриноген плазмы до 1% вместо 0,5%.
- Количество мукопротеинов увеличивается в 2 раза, а в острой форме в 3 раза, если сравнить с нормой. Показатели повышаются при поражении суставов.
- Повышение титра антистрептолизина-О с 200-250 единиц до 2000-4000.
Рекомендуем почитать:
- Как протекает ревматизм при беременности и особенности лечения
- Классификация ревматизма по МКБ-10 и диагностика
- Обзор эффективных мазей от ревматизма
Расшифровка результатов
Только специалист может прокомментировать гемотест и дать название всем понятиям. Он знает течение болезни, картину жалоб и другие обследования. Здесь даны общие показатели:
- С-реактивный белок в здоровом состоянии равен 0. При воспалительном процессе максимально – 5мг/л.
- Норма ЦИК в любом возрасте составляет 30-90 ед/мл.
- РФ (ревматоидный фактор) у детей до 12 лет – 12,5 МЕ/мл, у взрослых до 50 лет – 14 МЕ/мл.
- Антистретолизин у здоровых пациентов до 14 лет – до 150 ед, у взрослых до 200 ед.
- Альбумин у ребенка до 14 лет – 38-54 г/л, у взрослых до 60 лет – 65-85 г/л, после 60 лет – 63-84 г/л.
- Белок крови до 15 лет – 58-76 г/л, до 60 лет – 65-85 г/л, после 60 лет – 63-84 г/л.
Часто почувствовав недомогание, больной не торопится в медицинское учреждение, а пытается самостоятельно справиться с симптомами болезни.
В случае с ревматизмом такой подход недопустим. Установить точный диагноз сможет специалист, а промедление грозит серьезными осложнениями в здоровье. Только анализ крови при ревматизме суставов поможет предотвратить серьезные последствия заболевания. А врач-ревматолог составит лечение на подавление стафилококковой инфекции, которая стала причиной плохого самочувствия.
Статья проверена редакцией
Источник
Ревматизм занимает одно из ведущих мест в структуре детской патологии. В связи с особенностью иммуногенеза ревматизм склонен к рецидивированию, прогрессированию и является одной из причин приобретенных поражений сердца у детей.
Ревматизм, который начинается в детском возрасте часто приводит к инвалидизации и увеличению числа нетрудоспособных среди взрослого населения.
Решающее значение в этиологии ревматизма имеет бета-гемолитический стрептококк группы А.
Рецидивы возникают чаще у детей с хронической носоглоточной инфекцией, в том числе и детей с тяжелым кариесом, ангинами, фарингитами.
Ревматизм — инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, склонное к рецидивирующему и прогрессирующему течению с формированием приобретенных пороков сердца.
Патогенез ревматизма
Существенная роль в механизмах возникновения заболевания придается наличию у штаммов стрептококка, выделенных от больных ревматизмом, общих антигенных субстанций с некоторыми тканями человека, и прежде всего с сердцем. Эта близость антигенного состава создает возможность длительного персистирования стрептококка в организме человека, так как может возникнуть состояние «частичной иммунологической толерантности», когда иммунокомпетентная система ребенка отвечает недостаточной выработкой антител к стрептококковому антигену.
Патогенез поражения сердца при ревматизме определяется двумя основными факторами:
— токсическим воздействием ряда ферментов стрептококка, обладающих кардиотоксическими свойствами (стрептолизины О и S, протеиназа и др.)
— наличием у некоторых штаммов стрептококка общих антигенных субстанций с сердечной тканью.
Наличие кардиотропности стрептококкового антигена (антигенов) создает принципиальную возможность для воздействия антител к этим антигенам не только на стрептококк, но и на сердце.
Не исключено, что реакция противострептококковых антител с сердцем возможна лишь при условии предшествующего изменения ткани сердца (эту роль могут выполнять токсины стрептококка, вирусы).
Определенное значение в механизме повреждения сердца при ревматизме может иметь тесная связь путей лимфотока глоточного кольца, ротовой полости и средостения, что создает предпосылки тесного контакта стрептококка с сердцем.
Повторные атаки ревматизма, вероятно, происходят по тем же механизмам, как и первая атака. Имеются данные в пользу значения наследственных факторов, как в возникновении самого заболевания, так и в особенностях его течения у отдельного больного.
Патоморфологические изменения при ревматизме прежде всего заключаются в поражении микроциркуляторного русла (васкулит), его соединительнотканных структур (дезорганизация), вслед за чем развертываются патологические реакции в соединительной ткани сердца, легких, печени, суставах, центральной нервной системе.
Выделяют 4 стадии дезорганизации соединительной ткани при ревматизме:
1) мукоидное набухание
2) фибриноидное набухание
3) гранулематозная
4) склеротическая
При ревматизме важно выделение стадии мукоидного набухания, поскольку при рано начатом лечении возможно обратное развитие патологического процесса.
При фибриноидном набухании происходит более глубокая деструкция соединительной ткани и вероятность обратного развития меньше. Обе стадии свидетельствуют об активном ревматическом процессе и морфологически выражаются неспецифическим эксудативным компонентом.
С неспецифическим экссудативным компонентом связана тяжесть клинических проявлений ревматизма (миокардит, полисерозиты, хорея). Две другие стадии ревматизма (гранулематозная, склеротическая) более связаны со склеротическими процессами в клапанном эндокарде, фиброзном кольце (формирование пороков сердца), перикарде, стенках сосудов и соединительнотканных образованиях других органов.
Классификация ревматизма
В настоящее время пользуются классификацией ревматизма А.И. Нестерова (1964 год):
I. фаза ревматизма
активная (1, 2, 3 степень активности)
неактивная
II. клинико-анатомическая характеристика поражений сердца:
при активной фазе — ревмокардит первичный без порока клапанов, ревмокардит возвратный с пороком клапанов (указание какой клапан поражен), ревматизм без явных сердечных изменений
при неактивной фазе — миокардиосклероз, ревматический порок сердца (какой?)
III. клинико-анатомическая характеристика поражений других органов и систем: полиартрит, серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром), хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, нервно-психические расстройства, нефрит, гепатит, пневмония, поражение кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит; последствия и остаточные явления перенесенных внесердечных поражений
IV. характер течения ревматизма — острое, подострое, затяжное, непрерывно-рецидивирующее, латентное
V. функциональная характеристика кровообращения (поскольку сердце чаще поражается при ревматизме):
Н 0 — нет недостаточности кровообращения
H 1 — недостаточность кровообращения I степени
Н 2 — недостаточность кровообращения II степени (Н2А, Н2Б)
Н 3 — недостаточность кровообращения III степени
Симптомы ревматизма у ребенка
Клинико-анатомическая характеристика поражений сердца при ревматизме в активной фазе может проявляется вовлечением в воспалительный всех трех оболочек — миокарда, эндокарда, перикарда, при этом развиваться:
— миокардит — очаговый, диффузный
— эндокардит — первичный, возвратный
— перикардит — экссудативный, фибринозный
Миокардит — самое частое проявление сердечной патологии при ревматизме и является основным критерием для постановки этого диагноза. Уже в самом начале заболевания при миокардите наблюдаются значительное ухудшение состояния ребенка, бледность кожных покровов, расширение границ сердца, тахикардия или брадикардия, глухость тонов, иногда их раздвоение, систолический шум, как правило, мягкий с максимумом в 5 точке и на верхушке.
На ЭКГ при ревматизме может наблюдаться удлинение атриовентрикулярной проводимости изменение конечной части желудочкового комплекса. Рентгенологически выявляются расширение границ сердца. Эти признаки более характерны для диффузного миокардита.
При очаговом миокардите общее состояние ребенка изменяется мало, при объективном обследовании удается обнаружить умеренную тахикардию, реже брадикардию. Перкуторно находят расширение границ сердца влево, аускультативно — I тон приглушен, короткий систолический шум. На рентгенограмме может незначительное расширение границы сердца влево.
Более чем у половины детей уже при первой атаке ревматизма в острый период выявляется поражение клапанного аппарата сердца — эндокардит. Чаще поражается митральный клапан, реже — аортальный. В начале атаки поражение митрального клапана характеризуется эндокардиальным шумом умеренной громкостью, лабильностью, относительно небольшой иррадиацией, выслушивается на верхушке сердца, может сопровождаться снижением звучности первого тона. Через 2-3 недели после начала ревматизма систолический шум приобретает грубый дующий характер с максимумом на верхушке сердца, начинается одновременно с I тоном, хорошо проводится в левую подмышечную область.
В 10-15% случаев ревматизма у детей наблюдается поражение клапанов аорты. В начале заболевания появляется аортальный диастолический шум, который лучше всего выслушивается в точке Боткина на глубоком выдохе, очень короткий, затем он выслушивается как льющийся диастолический шум вдоль левого края грудины, максимально в третьем-четвертом межреберье слева.
Клинически при ревмокардите (поражении сердца при ревматизме) реже всего в воспалительный процесс вовлекается перикард, если же вовлекается — свидетельствует о панкардите.
Как правило, перикардит при ревматизме сочетается с вовлечением плевры. Клинически появляются жалобы на резкие боли в области сердца, сухой и навязчивый кашель, дети занимают в постели вынужденное сидячее положение с наклоном вперед.
При сухом фибринозном перикардите над областью сердца выслушивается шум трения перикарда, напоминающий хруст снега (шум выслушивается в систолу и диастолу).
При накоплении выпота в полости перикарда (экссудативный перикардит) у детей наблюдаются:
— исчезновение или уменьшение раннее отмечавшейся пульсации в области сердца
— нарастание глухости тонов сердца
— быстрое увеличение границ сердца
— изменение конфигурации сердечной тени в виде трапеции на рентгенограмме
— снижение вольтажа комплексов QRS, подъём сегмента ST с деформацией зубца Т на ЭКГ
Одновременно при ревматизме нарастает тяжесть состояния, появляются набухание шейных вен, одышка, больной занимает вынужденное положение (ортопноэ).
У детей могут быть боли в животе, отеки, печень становится большой, плотной, болезненной. Серозный экссудат, сопровождающий наиболее острые формы ревматизма, обычно не бывает обильным и быстро рассасывается. Фибринозный экссудат рассасывается медленно, подвергаясь организации (может приводить к облитерации полости).
Помимо поражения сердца при ревматизме в процесс вовлекаются суставы. Изменения суставов (полиартрит) встречаются почти у 2/3 детей больных первичным ревмокардитом. При ревматическом полиартрите поражаются в основном крупные и средние суставы (коленные, голеностопные, локтевые), обычно симметричные. Поражения суставов летучее, мигрирующее — за 1-7 дней охватывает разные суставы, реже изменен один сустав. При ревматизме суставы опухшие, их контуры сглажены, пассивные и активные движения резко ограничены из-за болезненности, кожа над ними гиперимирована, на ощупь они горячие. Под влиянием лечения суставной синдром при ревматизме быстро исчезает, все изменения проходят бесследно.
Поражение нервной системы при ревматизме чаще всего проявляется в виде малой хореи. Вместе с тем, хорея может быть манифестацией ревматизма и всегда свидетельствует об активности процесса при нормальной температуре и лабораторных данных. Заболевание может возникнуть остро, но чаще проявляется постепенное развитие патологического процесса.
Морфологическим субстратом хореи при ревматизме являются васкулит и дистрофические изменения стриопалидарной системы головного мозга. Хореей болеют чаще девочки в пубертатном периоде. Быстрота и порывистость движений — начальные проявления хореи, затем начинают непроизвольные подергивания мышц лица и конечностей. Ребенок гримасничает, становится неловким, предметы падают из рук, изменяются внимание, память, почерк, походка, появляются плаксивость раздражительность, эмоциональная лабильность, неуживчивость.
При обследовании ребенка с ревматической хореей можно установить типичную триаду симптомов:
1) гиперкинез — непроизвольные дистальные размашистые движения
2) мышечная гипотония
3) расстройство координации движений
В неврологическом статусе при ревматической хорее у детей отмечаются повышение сухожильных рефлексов особенно коленных (рефлекс Гордона), симптомы Черни (западение передней стенки живота во время вдоха), неустойчивость в позе Ромберга, отрицательные пальце-носовая, колено-пяточные пробы, положительные симптомы дряблых плеч, глаз и языка Филатова (больной ребенок не может долго держать глаза плотно зажмуренными, отмечается подергивание высунутого языка).
Слабые гиперкинезы (самопроизвольные движения руками или ногами) можно выявить в процессе самостоятельного одевания ребенка, раздевания. Иногда гиперкинезы ограничиваются одной половины тела (гемихорея), гиперкинезы усиливаются при волнении, ослабевают во время сна вплоть до полного прекращения.
При паралитической (мягкой) хорее (chorea mole) из-за выраженной мышечной гипотонии гиперкинезы могут отсутствовать.
Обратное развитие симптомов ревматической хореи наступает в течение 2-3 месяца, хореические явления проходят бесследно, но может длительно сохранятся астенический синдром.
При ревматизме хорея рецидивирует и на ее фоне часто формируется порок сердца.
К более редким симптомам ревматизма относятся анулярная сыпь и ревматические узелки.
Анулярная сыпь при ревматизме представляет собой округлые розово-красные пятна, в центре бледные и расположены на боковых поверхностях грудной клетки живота внутренней поверхности плеч и бедер, шеи, спине. Сыпь появляется в самом начале заболевания, держится недолго, исчезает бесследно.
Ревматические узелки представляют собой округлые плотные единичные или множественные безболезненные образования размером 2-8 мм, располагаются в области сухожилий, апоневрозов, сохраняются от нескольких дней до нескольких месяцев.
Диагностика ревматизма
Для постановки диагноза ревматизм можно пользоваться диагностическими критериями предложенными Киселем — Джонсоном. Выделяют основные или «большие» и дополнительные или «малые» критерии
Основные:
а) кардит
б) полиартрит
в) хорея
г) кольцевидная эритема
д) ревматические узелки.
Дополнительные:
А. клинические:
а) предшествующая ревматическая атака или ревматическое поражение сердца
б) артралгия, лихорадка
б) утомляемость, носовые кровотечения
Б. лабораторные — острофазовые реакции (повышение СОЭ, С-реактивный белок, лейкоцитоз (повышенное количество лейкоцитов), повышение уровня сиаловых кислот, удлинение интервала Р-Q наЭКГ).
Диагноз ревматизма у ребенка считается достоверным при наличии двух основных критериев или одного основного и двух дополнительных.
В последние годы по рекомендации Всемирной организации здравоохранения для постановки диагноза ревматизм считается обязательным подтверждение предшествующей стрептококковой инфекции увеличение уровня стрептолизина-О (АСЛО), выделение из зева стрептококка группы А, перенесенная скарлатина.
Дифференциальный диагноз ревматизма
При ревматической атаке, протекающей с полиартритом дифференциальный диагноз проводится с реактивным и ревматоидным артритом. В этом плане, прежде всего, следует учитывать этиологический фактор.
При стрептококковой этиологии артриты следует относить к ревматической атаке, протекающей без клинических признаков поражения сердца. При другой этиологии (иерсиниоз, сальмонеллез и др.) диагноз реактивного артрита является сопутствующим основному заболеванию. Суставной синдром при ревматоидном артрите носит упорный характер, сопровождается деформацией суставов с нарушением функций, не имеет летучего характера. Рано появляется утренняя скованность.
Чаще приходится дифференцировать ревматические миокардиты от неревматических миокардитов.
Вирусный миокардит отличает от ревматического связь с ОРВИ, отсутствуют экстракардиальные проявления ревматизма, заболевание начинается в более раннем возрасте, ведущей является миокардиальная недостаточность. Лабораторные показатели нормальные, не формируются клапанные пороки, чаще бывают нарушения ритма сердца — экстрасистолии.
При хорее следует проводить дифференциальную диагностику с нев
