Анализ крови при печеночной колике
Печеночная колика – наиболее распространенное клиническое проявление желчнокаменной болезни, острый приступ висцеральной боли, причиной которого является обтурация конкрементом пузырного протока. Данное состояние имеет типичные симптомы: интенсивная боль в правом подреберье или эпигастрии, которая продолжается от пятнадцати минут до 5-6 часов и сопровождается рвотой. Диагностика основана на анализе клинической картины, данных физикального обследования и ультразвуковой диагностики. Лечение направлено на купирование болевого синдрома и спазма. После приступа решается вопрос о целесообразности удаления желчного пузыря с конкрементами.
Общие сведения
Печеночная колика у 75% пациентов является первым клиническим признаком холелитиаза. Согласно данным статистики в гастроэнтерологии, рецидивирующие приступы печеночной колики диагностируют у каждого десятого пациента с конкрементами желчного пузыря. У мужчин данное осложнение ЖКБ встречается в два раза чаще, чем у женщин, несмотря на то, что женский пол более предрасположен к формированию конкрементов. С возрастом риск развития желчной колики у пациентов с бессимптомным камненосительством повышается: в течение первых пяти лет заболевания приступы возникают у 20% пациентов, спустя десять лет — у 25%.
Печеночная колика характеризуется типичной клинической картиной, основным признаком является выраженный болевой синдром. Интенсивность боли зависит как от размера конкремента, так и от его расположения. При локализации камня в области дна и тела желчного пузыря и при отсутствии воспаления боль не возникает. Умеренная интенсивность болевого синдрома характерна для расположения камня ближе к шейке пузыря. Область протоков – это зона, наличие конкремента в которой сопровождается интенсивным приступом боли; резким нарушением оттока желчи, спазмом протоков, ишемическими изменениями их стенки. Вышележащие отделы протоков чрезмерно растягиваются, что является причиной дополнительного усиления перистальтики. Этот порочный круг приводит к непрекращающимся болям вплоть до отхождения конкремента.
Печеночная колика
Причины печеночной колики
Наиболее часто печеночная колика провоцируется погрешностью в питании: употребление слишком жирной пиши, большого количества пряностей вызывает спастические сокращения стенки желчного пузыря и миграцию конкрементов в протоковую систему. При обтурации камнем пузырного протока нарушается отток желчи и повышается внутрипузырное давление. Именно это является причиной выраженного болевого синдрома. Также печеночная колика может возникнуть при употреблении алкоголя, интенсивных физических нагрузках, психоэмоциональном перенапряжении, в период беременности. Но у многих пациентов не удается выяснить провоцирующий фактор; в трети случаев приступ печеночной колики развивается ночью.
Следует разграничивать печеночную колику и приступ калькулезного холецистита. Если причиной болевого синдрома является повышение внутрипузырного давления и спазм мускулатуры пузыря, идет речь о печеночной колике. Если же имеет место и воспалительный процесс – это острый калькулезный холецистит.
Симптомы печеночной колики
Симптоматика печеночной колики типична. В большинстве случаев на фоне полного покоя возникает приступ интенсивных болей. Боль локализуется в области правого подреберья, чаще всего в проекции желчного пузыря (точка Кера), реже – в эпигастрии, может иметь режущий, колющий, раздирающий характер. Во время приступа пациент мечется в постели, не может найти положения тела, при котором боль уменьшится. Характерна иррадиация боли в область правой лопатки, ключицы, надключичную зону, шею, плечо. Иногда боль отдает в область сердца и имитирует приступ стенокардии.
Эпизод печеночной колики сопровождается тошнотой, возможна необильная рвота желчью, не приносящая облегчения, вздутие живота. Неукротимая рвота при печеночной колике является диагностическим критерием вовлечения поджелудочной железы в патологический процесс.
Наибольшая интенсивность боли наблюдается у пациентов с мелкими конкрементами в желчном пузыре. Это связано с тем, что возникновение болевого синдрома обусловлено не столько растяжением стенки пузыря камнями, сколько ее перерастяжением при закупорке протоков камнем и значительном повышении внутрипузырного давления.
Приступ печеночной колики может продолжаться от пятнадцати минут до 5-6 часов. Более длительный приступ болей может быть признаком осложнений, в частности – острого холецистита. Об этом же свидетельствует и значительная гипертермия – более 38°С. Обструкция желчевыводящих путей может привести к механической желтухе.
Диагностика печеночной колики
На консультации гастроэнтеролога у пациента с подозрением на печеночную колику проводится детальное физикальное обследование, изучение анамнестических данных. В анамнезе практически всегда имеются сведения о предшествующих приступах болей в правом подреберье различной интенсивности и продолжительности. По мере прогрессирования желчнокаменной болезни эпизоды печеночной колики все чаще рецидивируют, интенсивность болевого синдрома нарастает, приступы приобретают затяжной характер. У многих пациентов в анамнезе имеют место неспецифические признаки: диспепсические жалобы, ощущение тяжести в правом подреберье, особенно после погрешностей в диете.
При осмотре пациента определяется бледность кожных покровов, возможна иктеричность кожи и склер. Характерно вынужденное положение тела пациента: на боку с приведенными к животу ногами. Пальпация живота позволяет выявить симптом мышечной защиты (напряжение мышц передней брюшной стенки), боль при прощупывании точки проекции желчного пузыря на вдохе (позитивный симптом Кера) и при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (признак Грекова-Ортнера); при глубокой пальпации точки Кера на вдохе пациент непроизвольно задерживает дыхание (позитивный симптом Мерфи). По окончании приступа (выходе конкремента) данные симптомы отсутствуют.
Высокоинформативным методом диагностики печеночной колики является УЗИ печени и желчного пузыря, желчевыводящих путей. При визуализации конкрементов, характерных признаков увеличения размеров пузыря и растяжения его стенок и наличии типичной клинической картины диагноз не вызывает затруднений.
В лабораторных анализах при печеночной колике у трети пациентов выявляется лейкоцитоз, у половины – увеличенная СОЭ. Результаты общего анализа мочи без изменений, после приступа возможно обнаружение желчных пигментов (это является ранним признаком механической желтухи). У 20% пациентов определяется повышение амилазы мочи. Однако лабораторных признаков, подтверждающих печеночную колику без присоединения холецистита, не существует.
Определенную роль в верификации диагноза играет обзорная рентгенография органов брюшной полости (но при наличии желчных конкрементов информативность данного метода не превышает 15% ввиду рентгеннегативности камней); также могут применяться радионуклидные методы. При проведении внутривенной холецистографии признаком обструкции пузырного протока конкрементом является «отключенный» желчный пузырь. Для уточнения диагноза, определения количества камней и их примерной плотности выполняется КТ, МРТ печени и желчного пузыря.
Дифференциальная диагностика печеночной колики проводится в первую очередь с острым некалькулезным холециститом или обострением хронического, болевым синдромом при патологии почек и кишечника (почечной коликой, инвагинацией, спазмом кишечника и пр.), аппендицитом, панкреатитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Лечение печеночной колики
Пациенты с диагнозом печеночной колики подлежат госпитализации в отделение гастроэнтерологии. В период приступа и в течение еще суток назначается полный голод, затем – диета №5. Со спазмолитической целью вводится один из препаратов: атропина сульфат, папаверин, платифиллин, дротаверин, гиосцина бутилбромид, мебеверин. В случае тяжелого затянувшегося приступа применяется комбинация двух спазмолитиков с метоклопрамидом. Для купирования болевого синдрома внутримышечно вводится метамизол натрия, кетопрофен, кеторолак. Если в течение шести часов болевой синдром не купируется, пациент должен быть госпитализирован в хирургическое отделение, где после консультации хирурга решается вопрос об оперативном лечении.
При частых рецидивах печеночной колики проводится холецистэктомия. Лапароскопическое вмешательство является стандартом лечения данной патологии и применяется в большинстве случаев. Данный метод позволяет существенно сократить сроки лечения, обладает малой травматичностью, лучшим косметическим эффектом, а также предупреждает рецидивирование. Операция проводится в отдаленном периоде после приступа – через шесть-восемь недель. При единичном эпизоде печеночной колики оправдана выжидательная тактика.
Прогноз и профилактика печеночной колики
При адекватном медикаментозном купировании приступа и своевременном проведении лапароскопической холецистэктомии прогноз благоприятный. Профилактика печеночной колики заключается в нормализации массы тела пациента, адекватном режиме физической активности, соблюдении рекомендаций по рациональному питанию (исключение жирной пищи, избытка сладостей), в том числе по кратности приемов пищи (пациентам с диагностированными конкрементами в желчном пузыре необходимо принимать пищу каждые три-четыре часа). Обязателен достаточный водно-питьевой режим (следует употреблять не менее полутора литров воды в сутки) и исключение продолжительных периодов голода.
Источник
Общие сведения
Желчная колика – это патологическое состояние, сопровождающееся острыми резкими болями в области правого подреберья. Как правило, является сигналом о желчнокаменной болезни, других патологий желчного пузыря и желчевыводящих путей, которые составляют до 11% от общего числа нарушений пищеварительной системы.
Патогенез
Желчной или печеночной колике (код по мкб-10: К80.5) чаще всего предшествует желчнокаменная болезнь, в результате которой происходит нарушение оттока желчи, образование песка, камней, слизистых пробок — холелитиаз и как следствие закупорка билиарной системы — внутрипеченочных и/или общих протоков (холедохолитиаз). Билиарные боли возникают в результате обструкции билиарного тракта(частичной или полной закупорки), связаны с повышением давления в нем и как следствие – расширения и спазма гладкой мускулатуры.
Строение желчевыводящих путей и виды их обструкции
Когда желчные камни находятся в теле или на дне желчного пузыря патология не имеет клинической картины, но движение по пузырным протокам вызывает приступ печеночной колики и вероятное присоединение инфекции. В зависимости от места остановки камня может возникать водянка, эмпиема, перитонит, перфорация. При полной закупорке холедоха происходит развитие восходящей инфекции и холангита.
При холедохолитиазе обычно наблюдается триада Вилляра — желчная колика, лихорадка и желтуха. В случаях внезапной закупорки желчных путей может отсутствовать инфекция и как следствие – не возникает повышение температуры.
Классификация
Желчная колика бывает схваткообразной или постоянной, с присоединением инфекционного процесса или без него. Длиться от 15 минут до нескольких часов и возникает преимущественно в ночное либо вечернее время.
Причины
Провоцировать развитие желчной колики могут различные патологии печени и желчевыводящих путей, к ним относят:
- дискинезию желчевыводящих путей;
- желчнокаменную болезнь;
- хронический бескаменный холецистит;
- нарушения работы сфинктера Одди.
Провоцирующими факторами желчной колики являются:
- резкие движения и подъем тяжестей;
- употребление жирных, жареных, пряных, копченых или слишком острых блюд, а также другие погрешности в диете;
- злоупотребление алкоголем;
- малоподвижный образ жизни;
- возраст старше 40 лет;
- прием гормональных эстрогенсодержащих препаратов;
- случаи психического, физического перенапряжения и стрессы;
- работа и другие виды деятельности в согнутом состоянии.
Симптомы желчной колики
Главные симптомы печеночной колики – это внезапно и резко возникшие под правым ребром сильные острые боли, которые могут распространяться (иррадиировать) по всему животу и достигать межлопаточного пространства и правого плеча. Желчная колика может длиться несколько часов (примерно 2-6) и в отличие от других видов колик и болей не изменяет своей интенсивности. Характер болевого синдрома колющий, режущий и раздирающий, может сопровождаться:
- лихорадкой (температура повышается до субфебрильной);
- ознобом;
- кожным зудом;
- изменением цвета мочи, в сторону потемнения из-за присутствия билирубина и обесцвечивания кала – в связи с отсутствием уробилина;
- развитием желтушности кожных покровов спустя 12-24 ч;
- тошнотой и приступами рвоты, причем в рвотных массах могут встречаться примеси желчи;
- нарушениями вкуса – сухостью и горечью во рту;
- вздутием живота;
- диспептическими расстройствами, тяжестью, метеоризмом и неустойчивостью стула;
- беспокойством и возбужденным поведением с криками, стонами и желанием метаться из стороны в сторону.
Печеночные колики у мужчин могут сочетаться с признаками сердечной недостаточности: с одышкой, цианозом, тахикардией, артериальной гипотензией, такими признаками нарушений микроциркуляции как «мраморный кожный окрас». В связи со спастическими сокращениями сфинктеров, повышенного внутрипузырного давления и перерастяжения стенок желчного, болевые ощущения могут быть ноющими и ослабленными.
Симптомы печеночной колики у женщин обычно не отличаются, но встречаются в 2-3 раза реже, не смотря на то, что женский организм более предрасположен к формированию конкрементов.
Анализы и диагностика
Для установления диагноза печеночная колика лечащему врачу необходимо изучить клиническую картину и индивидуальные особенности состояния пациента. У больных обычно наблюдается ожирение, ксантоматоз и ксантелазмы (наличие желтоватых липидных отложений на коже), области гиперезтезии, сухость слизистых рта и языка, вздутие живота, напряжение мускулатуры брюшной стенки, пузырные и другие симптомы, включая Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси. При пальпации зоны, находящейся в проекции желчного пузыря, возникают болезненные ощущения.
Ксантоматоз кожных покровов
При подозрении на желчнокаменную болезнь необходимо провести ультразвуковые исследования печени с желчным пузырем, дуоденальное зондирование, а также рентгенографию для обнаружения желчных камней или конкрементов.
В список дообследований обычно включены:
- анализы крови, позволяющие выявить лейкоцитоз, повышенное СОЭ, гипербилирубинемию, повышение активности щелочной фосфатазы, нуклеотидазы, γ-глутамилтранспептидазы, увеличение количества холестерина, триглицеридов, β-липопротеинов, γ-глобулинов;
- общий анализ проб мочи, который обычно демонстрирует выраженную билирубинурию;
- посев желчи для выявления инфекционного процесса.
Лечение желчной колики
При острых болях в правом подреберье больному необходима госпитализация. В хирургическом отделении проводится мониторинг состояния и для ослабления болевого синдрома назначают анальгетики и спазмолитики.
Неотложная помощь и купирование приступа желчной колики сводится к введению периферических М-холинолитиков, миотропных спазмолитиков. При первых проявлениях справиться с синдромом помогает нитроглицерин (0,005 г подъязычно). При отсутствии эффекта дальнейшее лечение печеночная колика требует назначения ненаркотических анальгетиков, а затем и наркотических препаратов. В некоторых случаях с коликами помогает справиться паранефральная блокада.
Если у больного наблюдается воспалительный инфекционный процесс, ему могут быть показаны антибиотики широкого спектра действия (тетрациклины), при выявлении кокковой инфекции назначают фуразолидон, палочковой – бисептол, смешанной – трихопол.
Доктора
Лекарства
- Атропина сульфат – спазмолитическое и мидриатическое средство, способное блокировать периферические центральные М-холинорецепторы. Вводят 1 мл 0,1-процентного раствора.
- Метацин – спазмолитик (М-холинолитик), помогает при спазмах гладкой мускулатуры. Возможны различные пути введения, высшая разовая доза – не более 5 мг.
- Платифиллин – миотропный спазмолитик с дополнительным вазодилатирующим седативным действием. При печеночной колике достаточно введения 1 мл 0,2-процентного раствора подкожно.
- Хлорозил – противоязвенный холинолитический препарат, действие направлено на блокировку м-холинорецепторов холинергических периферических структур и снятие спазмов. Можно вводить подкожно и внутримышечно 0,1-процентный раствор, начиная с дозы 1 мл.
- Папаверина гидрохлорид – вазодилататор и миотропный спазмолитик. Помогает при спазме гладкой мускулатуры в дозе — 2 мл 2-процентного раствора.
- Но-Шпа – проверенный спазмолитический препарат, который применяют при различных нарушениях пищеварительного тракта и мочеполовой системы. Вводят подкожно либо внутривенно 2 мл 2-процентного раствора.
- Анальгин – НПВС с анальгезирующим, жаропонижающим и слабым противовоспалительным действием, угнетает синтез простогландинов. Начальная доза составляет 2 мл при внутримышечном или внутривенном введении.
- Баралгин – препарат с противовоспалительным, жаропонижающим, спазмолитическим и анальгезирующим действием. Достаточно дозы 5 мл внутримышечно.
- Промедол – опиоидный анальгетик назначают при постоянной некупирующейся боли. Рекомендовано внутримышечное введение 2 мл 2-процентного раствора.
- Дроперидол – нейролептик, который также обладает противорвотным и противошоковым эффектом. Для купирования интенсивных болей вводят 200-300 мл 0,25-процентного раствора с 5-процентным раствором глюкозы внутривенно капельно.
Процедуры и операции
- Тепловые процедуры – использование грелок, нагретого песка, горячих ванн. Для этого с утра натощак нужно выпить 50 г напитка, в котором 20 г глюкозы и лежать на правом боку, например, с грелкой.
- Плановые хирургические вмешательства по удалению желчного – холецистэктомии либо желчных камней лекарственным, лазерным, ультразвуковым или другим методом.
Лечение народными средствами
Предупредить увеличение размеров и образование желчных камней помогает фитотерапия. Чаще всего используют растения с противовоспалительным, желчегонным и спазмолитическим действием:
- одуванчик лекарственный – лучшее проверенное желчегонное средство;
- применение с осторожностью в малых дозах льнянки, душицы, кукурузных рылец, пижмы, горца почечуйного – повышает тонус гладкой мускулатуры желчного пузыря;
- сборы и отвары из цветков ромашки лекарственной, зверобоя, корней синюхи лазурной, чернобыльника, цветков календулы, льнянки, душицы, плодов шиповника, брусничного листа (в пропорции 2:1:1:2:2:3:1:2:1) либо из мяты перечной, полыни горькой, цветков бессмертника песчаного, коры крушины, корня одуванчика, коры марены красильной (1:1:1:1:1:4).
Печеночная колика у женщин
Может возникать при менструации, приема эстрогенсодержащих препаратов и контрацептивов, а также во время беременности и после родов.
Симптомы: многократно рецидивирующая боль проецируется на эпигастральную, правоподреберную и область расположения желчного пузыря. Характер болей может быть различным – колющим, режущим, ноющим распространенным или сконцентрированным в определённой области, но обычно не отличается у разных полов.
При беременности
Желчные колики обычно вызваны смещением внутренних органов вследствие увеличения матки и развития плода.
Диета при печеночной колике
Диета 5-й стол
- Эффективность: лечебный эффект через 14 дней
- Сроки: от 3 месяцев и более
- Стоимость продуктов: 1200 — 1350 рублей в неделю
Особам, имеющим проблемы с желчным, рекомендована Диета стол «№ 5» с молочно-растительным меню. Правильный рацион помогает снять симптомы и предотвратить образование желчных камней.
В первую очередь исключают все жирные блюда и продукты и обогащают меню овощами, фруктами и желчегонными продуктами, в список которых входят:
- такие виды зелени как ревень, укроп, шпинат, сельдерей;
- низкоуглеводные и богатые витаминами свежие овощи – различные виды капусты, помидоры, морковь, свекла, артишоки;
- различные цитрусовые фрукты, и салаты из них — грейпфруты, апельсины, лимоны;
- цельнозерновые каши с инжиром, курагой, ягодами и тосты с авокадо.
Под строжайшим запретом животные жиры, специи, соусы, маринады, копченые, пряные масла и маринады.
Также рекомендован длительный прием холеретиков – Аллохола, Холосаса и пр., посещение бальнеологических курортов и регулярное употребление таких природных минеральных вод как Ессентуки №4 и Боржоми. Важен жесткий контроль водно-солевого баланса и употребление – 1,5-2 л чистой воды.
Последствия и осложнения
Болевой синдром печеночной колики может распространяться не только в зону правого подреберья, но и в область шеи, за грудину, провоцируя ложную стенокардию либо:
- истинную коронарную недостаточность;
- комплекс нарушений билиарно-коронарного синдрома;
- деструктивный холецистит;
- эмпиему желчного пузыря;
- панкреатит.
При отсутствии своевременного адекватного лечения происходит развитие холангиогепатита, перитонита и вторичного билиарного цирроза печени.
Прогноз
По окончании приступа печеночной колики больные обычно чувствуют себя абсолютно здоровыми. В результатах исследований желчного и печени отклонений обычно нет, возможен выход камня небольшого размера в кишечник, а затем вместе с каловыми массами.
Список источников
- Д. Трухан, И. Викторова, Е. Лялюкова. Глава 4. Желчнокаменная болезнь // Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей. — СПб.: СпецЛит, 2011. — С. 55—57.
- Садов Алексей. Болезни печени и желчного пузыря: лечение и очищение. Питер, 2012, -С. 46-47.
Источник