Анализ крови при кисте поджелудочной
Киста поджелудочной железы – полость, которая окружена капсулой и заполнена жидкостью. Самой распространённой морфологической формой кистозных поражений поджелудочной железы являются постнекротические кисты. В Юсуповской больнице врачи выявляют кисты в поджелудочной железе благодаря применению современных инструментальных методов диагностики: ультразвукового исследования (УЗИ), ретроградной холангиопанкреатографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ). Обследование пациентов проводят с помощью новейшей диагностической аппаратуры ведущих мировых производителей.
Увеличению количества пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы способствует неукротимый рост заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, возрастание числа деструктивных и осложнённых форм заболеваний. Частота постнекротических кист поджелудочной железы увеличивается благодаря внедрению эффективных методик консервативной терапии острого и хронического панкреатита.
На фоне проведения интенсивной терапии терапевтам Юсуповской больницы всё чаще удаётся остановить процесс деструкции, снизить частоту гнойно-септических осложнений. Хирурги применяют инновационные методики лечения кист поджелудочной железы. Тяжёлые случаи заболевания обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Ведущие хирурги коллегиально принимают решение о тактике ведения пациентов.
Виды
Врождённые (дизонтогенетические) кисты поджелудочной железы образуются в результате пороков развития ткани органа и его протоковой системы. Приобретенные кисты поджелудочной железы бывают следующими:
Ретенционными – развиваются в результате сужения выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета новообразованиями, камнями;
Дегенерационными – образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, опухолевом процессе, кровоизлияниях;
Пролиферационными – полостные новообразования, к которым относятся цистаденомы и цистаденокарциномы;
Паразитарными – эхинококковыми, цистицеркозными.
В зависимости от причины заболевания выделяют кисты поджелудочной железы алкогольной природы и развивающиеся вследствие желчекаменной болезни. С увеличением количества участившихся террористических актов, дорожно-транспортных происшествий, природных и техногенных катастроф значение приобретает образование ложных кист поджелудочной железы при тяжёлых абдоминальных травмах. В зависимости от локализации кистозного образования различают кисту головки, тела или хвоста поджелудочной железы.
Истинные кисты составляют 20% кистозных образований поджелудочной железы. К истинным кистам относят:
Врождённые дизонтогенетические кисты железы;
Приобретенные ретенционные кисты;
Цистаденомы и цистаденокарциномы.
Отличительная особенность истинной кисты – наличие эпителиальной выстилки на внутренней её поверхности. Истинные кисты в отличие от ложных образований обычно не достигают больших размеров и нередко являются случайными находками во время операции.
Ложная киста наблюдается в 80% всех кист поджелудочной железы. Она образуется после травмы поджелудочной железы или острого деструктивного панкреатита, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, кровоизлияниями и выходом панкреатического сока за пределы железы. Стенки ложной кисты представляют собой уплотнённую брюшину и фиброзную ткань, изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а представлены грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена некротическими тканями и жидкостью. Её содержимое – серозный или гнойный экссудат, который содержит большую примесь сгустков изменённой крови и излившегося панкреатического сока. Ложная киста может располагаться в головке, теле и хвосте поджелудочной железы и достигать больших размеров. В ней выявляют 1-2 литра содержимого.
Среди кистозных образований поджелудочной железы хирурги выделяют следующие основные разновидности, которые отличаются механизмами и причинами образования, особенностями клинической картины и морфологии, необходимой в применении хирургической тактикой:
Экстрапанкреатические ложные кисты возникают на почве панкреонекроза или травмы поджелудочной железы. Они могут занимать всю сальниковую сумку, левое и правое подреберья, иногда располагаются в других отделах грудной и брюшной полостей, забрюшинном пространстве;
Интрапанкреатические ложные кисты обычно являются осложнением рецидивирующего очагового панкреонекроза. Они имеют меньшие размеры, чаще располагаются в головке поджелудочной железы и нередко сообщаются с её протоковой системой;
Кистозное расширение панкреатических протоков по типу их водянки наиболее часто встречается при алкогольном калькулёзном панкреатите;
Ретенционные кисты чаще исходят из дистальных отделов поджелудочной железы, имеют тонкие стенки и не сращены с окружающими тканями;
Множественные тонкостенные кисты неизмененной в остальных отделах поджелудочной железы.
Стадии
Процесс формирования постекротической кисты поджелудочной железы проходит 4 стадии. На первой стадии возникновения кисты в сальниковой сумке образуется полость, заполненная экссудатом вследствие перенесенного острого панкреатита. Эта стадия продолжается 1,5-2 месяца. Вторая стадия – начало формирования капсулы. В окружности несформировавшейся псевдокисты появляется рыхлая капсула. На внутренней поверхности сохраняются некротические ткани с полинуклеарной инфильтрацией. Продолжительность второй стадии 2-3 месяца с момента возникновения.
На третьей стадии завершается формирование фиброзной капсулы псевдокисты, прочно сращенной с окружающими тканями. Интенсивно протекает воспалительный процесс. Он носит продуктивный характер. За счёт фагоцитоза завершается освобождение кисты от некротических тканей и продуктов распада. Продолжительность этой стадии варьируется от 6 до 12 месяцев.
Четвёртая стадия – обособление кисты. Только спустя год начинаются процессы разрушения сращений между стенкой псевдокисты и окружающими тканями. Этому способствует постоянное перистальтическое движение органов, которые сращены с неподвижной кистой, и длительное воздействие протеолитических ферментов на рубцовые сращения. Киста становится подвижной, легко выделяется из окружающей ткани.
Симптомы и диагностика
Клинические признаки кисты поджелудочной железы обусловлены основным заболеванием, на фоне которого она возникла, наличием самой кисты и возникшими осложнениями. Киста небольших размеров может протекать бессимптомно. При остром и хроническом панкреатите во время очередного рецидива болезни врачи Юсуповской больницы определяют в зоне проекции поджелудочной железы малоболезненное округлое образование, которое может навести на мысль о кисте железы. Наиболее часто бессимптомно протекают кисты врожденного характера, ретенционные кисты и цистаденомы небольших размеров.
Боли в зависимости от величины кисты и степени давления ее на соседние органы и нервные образования, на солнечное сплетение и нервные узлы по ходу крупных сосудов могут быть следующего характера:
Приступообразными, в виде колики;
Опоясывающими;
Тупыми.
При выраженном болевом синдроме пациент иногда принимает вынужденное коленно-локтевое положение, ложится на правый или левый бок, стоит, наклонившись вперёд. Боли, вызываемые кистой, часто оцениваются больными как чувство тяжести или давления в подложечной области, которые усиливаются после еды.
Более резкие боли сопровождают острую форму кисты в начальной фазе её формирования. Они – следствие панкреатита травматического или воспалительного происхождения и прогрессирующего протеолитического распада тканей железы. Опухолевидное образование, которое прощупывается в подложечной области, является наиболее достоверным признаком кисты поджелудочной железы. Иногда оно возникает и вновь исчезает. Это связано с периодическим опорожнением полости кисты в панкреатический проток.
К более редким признакам кисты поджелудочной железы относятся следующие симптомы:
Тошнота;
Отрыжка;
Понос;
Повышение температуры;
Похудание;
Слабость;
Желтуха;
Зуд кожи;
Асцит (скопление жидкости в животе).
Определить наличие тени, положение которой соответствует границам кисты, иногда можно на обзорной рентгенограмме брюшной полости. Контуры кисты с наибольшей достоверностью выявляют при дуоденографии в состоянии искусственной гипотонии. Кисты тела и хвоста железы на рентгенограмме нередко деформируют контур желудка. Округлый дефект наполнения, который образуется при этом, позволяет заподозрить кисту. Большие, спускающиеся книзу кисты иногда выявляют во время ирригоскопии.
Хорошо контурируются кисты поджелудочной железы при ангиографии ветвей чревной артерии. Ценные данные для установления диагноза врачи Юсуповской больницы получают при ретропневмоперитонеуме и пневмоперитонеуме в сочетании с урографией. Некоторое значение для установления точного диагноза имеет определение уровня панкреатических ферментов (амилазы и липазы) в крови и моче. Нарушения секреторной функции поджелудочной железы встречаются при кистах очень редко.
Кисты поджелудочной железы часто приводят к осложнениям, которые проявляются в основном сдавливанием различных органов: желудка, двенадцатиперстной кишки и других отделов кишечника, почек и мочеточника, воротной вены, желчных протоков. При разрыве кисты поджелудочной железы развивается воспаление брюшины (перитонит). При проведении дифференциальной диагностики врачи Юсуповской больницы исключают опухоли и кисты печени, различные виды спленомегалии, гидронефроз и новообразования почек, опухоли и кисты забрюшинного пространства, брыжейки яичника, осумкованные гнойники брюшной полости и аневризму аорты.
Лечение и прогноз
Наличие кисты поджелудочной железы – показание к выполнению оперативного вмешательства. Характер операции зависит от следующих факторов:
Причины кистозного образования;
Срока существования кисты;
Локализации, размеров, характера её содержимого;
Степени взаимосвязи с системой протоков поджелудочной железы;
Возникновения осложнений;
Наличия сопутствующих поражений органов, смежных с поджелудочной железой.
В 8-15% случаев может наступить спонтанный регресс кист поджелудочной железы до полного их исчезновения под влиянием противовоспалительной терапии. По этой причине, невзирая на распространённое мнение о возможности применения консервативно-выжидательной тактики в стадии наличия сформированной панкреатической кисты в расчете на «самоизлечение», хирурги Юсуповской больницы его не придерживаются. Выявление у пациента, страдающего хроническим панкреатитом, сформированной кисты поджелудочной железы врачи клиники хирургии считают абсолютным показанием к оперативному лечению. Выбор оптимального срока, объёма и вида оперативного вмешательства проводят коллегиально.
Оперативные пособия при кистах поджелудочной железы условно разделяют на 5 групп:
Наружное дренирование кисты;
Внутреннее дренирование кисты (наложение внутренних анастомозов между стенкой кисты и различными отделами желудочно-кишечного тракта);
Наружновнутреннее дренирование кист;
Радикальные оперативные вмешательства (энуклеации кисты и различные по объему резекции поджелудочной железы с кистой);
Лапароскопические, эндоскопические и другие малоинвазивные пункционно-катетеризационные дренирующие вмешательства, которые направлены на наружное или внутреннее дренирование кист под контролем средств медицинской визуализации.
Чем более сформированной оказывается стенка кистозного образования, тем больше возможностей выполнить радикальное вмешательство. Наиболее благоприятные условия для оперативного лечения возникают через 5-6 месяцев после начала развития кисты, когда полностью формируется её стенка и проходит воспаление. В связи с этим в острой стадии заболевания хирурги стараются проводить полноценное консервативное лечение, которое направленно на предупреждение осложнений. Малоинвазивные вмешательства выполняют независимо от стадии развития кисты.
Аргументами в пользу срочного хирургического вмешательства являются следующие данные:
Наличие обоснованных подозрений на развитие тяжелых осложнений кистозного образования;
Прогрессивное увеличение размеров образования, несмотря на проводимое консервативное лечение;
Наличие убедительных признаков опухолевого характера кистозного процесса.
Чтобы пройти обследование и лечение кисты поджелудочной железы, запишитесь на приём к хирургу Юсуповской больницы, позвонив по телефону в любой день недели независимо от времени суток.
Автор
Заведующий онкологическим отделением, онколог, химиотерапевт, кандидат медицинских наук
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- Черенков В. Г. Клиническая онкология. — 3-е изд. — М.: Медицинская книга, 2010. — 434 с. — ISBN 978-5-91894-002-0.
- Широкорад В. И., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Состояние онкоурологической помощи в Москве // Онкоурология. — 2013. — № 4. — С. 10—13.
- Волосянко М. И. Традиционные и естественные методы предупреждения и лечения рака, Аквариум, 1994
- John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff’s Clinical Oncology — 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2013
Наши специалисты
Заведующий онкологическим отделением, онколог, химиотерапевт, кандидат медицинских наук
Онколог
Хирург-онколог
Онколог
Заведующая терапевтическим отделением. Врач-терапевт, врач-кардиолог, врач-онколог.
Цены на услуги *
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник
Перкуссия. Измененная форма живота, вызванная наличием опухолевидного образования в нем, требует не только тщательной пальпации, но и перкуссии. Отмечается явное притупление перкуторного звука над опухолью. При пальпации всегда определяется «пружинистость» стенки кисты, «тугая» флюктуация. Перкуссия и пальпация почти безболезненны для больного.
Перфорация, или разрыв, характерна не только для больших кист. Она может наступить при кистах средних и малых. В последнем случае жидкость в свободной брюшной полости не определяется, хотя выявление эпизода внезапного болевого синдрома в анамнезе, и некоторые симптомы раздражения брюшины позволяют предположить разрыв кисты. При разрыве кист поджелудочной железы болевой синдром локализуется обычно в эпигастральной области, реже — внизу живота.
Резкое ухудшение общего состояния больного, вплоть до развития коллапса, на фоне наличия кисты поджелудочной железы всегда подразумевает внезапно возникшее осложнение. Падение артериального давления, учащение пульса, бледность кожных и слизистых покровов в данной ситуации предполагает кровотечение в кисту, или одновременное с ним — вскрытие в брюшную полость.
При таких осложнениях или симптомокомплексах возникает вопрос о хирургическом вмешательстве. Предполагается срочная или неотложная операция.
Общеклинические лабораторные и биохимические исследования. Эти исследования позволяют судить о резервных возможностях организма, глубине наступивших патологических изменений в результате образования кист поджелудочной железы и их осложнениях (развернутый общий анализ крови с формулой белой крови, анализ мочи, биохимические показатели крови, показатели уровня глюкозы в крови, билирубина общего, свободного и связанного и др.)
Специальные методы обследования. На первом этапе обследования в настоящее время используются простейшие некровавые методы. К ним относятся УЗИ (сканирование и допплерография), рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости в наиболее болевых точках и в проекции поджелудочной железы (панкреатография), КТ и МРТ. Во многих случаях применяется ангиография (панаортография, селективная целиакография, суперселективная ангиография — a. lienalis, a. hepatica comunis, a.a. mesenterica sup. et inf.). Обзорная рентгеноскопия легких, сердца, брюшной полости позволяет дифференцировать этиологические элементы появления жидкости в животе и плеврита.
При этом определяются параметры сердечной деятельности: величина и форма сердечной тени, наличие выпота в перикарде, плевральных полостях или одновременно в них. Появление выпота в одной из плевральных полостей чаще характерно для вскрывшейся в нее кисты поджелудочной железы (рис. 29). Может наблюдаться и довольно редкий вариант — вскрытие кисты в обе плевральные полости (рис. 30). Парацентез и высокая активность амилазы в экссудате почти в 100% случаев подтверждают или опровергают это предположение.
Рис. 29. Панкреатический экссудативный плеврит в связи со свищем между плевральной полостью и кистой поджелудочной железы:
а — двухсторонний плеврит; б — односторонний плеврит; 1 — поджелудочная железа; 2 — киста тела поджелудочной железы; 3 — стрелками обозначены свищи между плевральными полостями и кистой; 4 — правая плевральная полость; 5 — сердце; 6 — левая плевральная полость; 7 — киста хвоста поджелудочной железы; 8 — стрелкой показан свищ между кистой и левой плевральной полостью; 9 — селезенка; 10 — пищевод
Рис. 30. Рентгенограммы. Паикреатоплевральный свищ с развитием экссудативного плеврита:
а — до операции; 6 — после ликвидации свища через 18 суток
Рентгенологическое исследование предусматривает тщательный осмотр легких и, прежде всего, определение или исключение метастазов в их тканях. Всякое сомнение в этом должно сопровождаться обзорной рентгенографией.
Рентгенография в обязательном порядке проводится в проекции поджелудочной железы при дифференцировке болевого синдрома в эпигастральной области. Исследование простое, но иногда дает очень точную информацию. Появление на рентгенограмме конкрементов часто указывает на вирсунголитиаз, иначе говоря — на ретенционную кисту вирсунгова протока (рис. 31). Считается, что появление множества теней конкрементов по всей железе больше говорит об их локализации в протоках, нежели в самой ткани, хотя и такой вариант исключить нельзя.
Рис. 31. Рентгенограммы брюшной полости. Вирсунголитиаз: а — конкременты в вирсунговом протоке в области головки поджелудочной железы; б — конкременты в теле и головке железы
Итак, рентгенографии при кистах поджелудочной железы придается большое значение.
Одним из элементов рентгенологического обследования является контрастное исследование желудка. Его особенность заключается в том, что киста может давить на стенку желудка, двенадцатиперстной кишки, деформируя просветы последних. Так, киста, расположенная позади желудка, особенно в сальниковой сумке, приводит к смещению задней стенки желудка кпереди (рис. 32). Характер выпячивания с учетом анамнеза заболевания позволяет наметить планы эндоскопического формирования внутреннего дренирования, т.е. создания цистогастростомы малоинвазивным способом без лапаротомии (об этом будет сказано ниже).
Рис. 32. Схема эндоскопической картины при гастродуоденоскопии:
а — в норме; 6 — при большой кисте головки поджелудочной железы
Информацию о деформациях, возникших в результате давления кисты из вне на полый орган брюшной полости, можно получить в результате контрастирования двенадцатиперстной кишки, желудка, ободочной кишки, тонкого кишечника.
Это дает возможность составления плана дальнейшего обследования и лечения больных. В отдельных случаях выявляется декомпенсированный пилородуоденальный стеноз пилородуоденальной зоны с заострением угла провисания (смещение желудка в малый таз). В одних случаях (сочетание кисты с псевдотуморозным хроническим панкреатитом) это требует выполнения панкреатодуоденальной резекции, в других — дренирования кисты (внутреннего или наружного), реконструктивных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке. Важную роль в выборе объема операции играет биопсия.
Эндоскопическое исследование. Этот вид исследования входит в обязательный реестр обследования больных с кистами брюшной полости вообще, и с кистами поджелудочной железы в частности. Косвенным признаком кисты является выпячивание задней стенки желудка. При этом складки слизистой как бы натягиваются, хорошо прослеживаются сосуды подслизистого слоя, а просвет желудка уплощается в виде щели (рис. 33).
Рис. 33. Вид просвета желудка при сдавлении извне задней стенки:
1 — киста тела поджелудочной железы; 2 — кардия; 3 — просвет желудка; 4 — препилорический отдел; 5 — двенадцатиперстная кишка
На основании ФГДС удается определить степень давления кисты из вне на стенку желудка и двенадцатиперстной кишки. Это позволяет уточнить технические аспекты выполнения цистогастроанастомоза эндоскопическим путем: дать оценку кровоснабжению слизистой, наметить точку создания цистогастроанастомоза. Особенно ценны сведения при стенозе двенадцатиперстной кишки, пилорического отдела. Возникновение в этих ситуациях рвоты может привести ко вторичному расправлению угла Гиса, появлению признаков скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, иначе говоря, проявлению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Все эти сведения можно получить при эндоскопическом исследовании пищевода и кардиального отдела желудка. Эндоскопические исследования исключают другие причины стеноза пилодуоденальной зоны (язвенный стеноз, опухолевидные образования), позволяют взять биопсию, определить уровень и степень стеноза. Очень важно установить факт дуоденостаза и его уровень перед стенозом.
К эндоскопическим исследованиям относятся ретроградная холангиография и ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Это одни из важнейших диагностических методов исследования. К сожалению, провести их не всегда возможно. Причина неудачного канюлирования большого дуоденального соска -расположенные рядом дивертикулы двенадцатиперстной кишки, полипы. При введении контрастного вещества обычно контрастируется не только холедох, но и вирсунгов проток, и даже добавочный проток Santorini. В норме вирсунгов проток — 3—4 мм в области головки поджелудочной железы, опорожняется в течение 1—2 мин. Это позволяет провести ряд рентгенограмм (рис. 34).
Рис. 34. Вирсунгография:
а — процесс ее выполнения фоброгастродуоденоскопом, б — конкременты в кистозно расширенном вирсунговом протоке в области поджелудочной железы; в — холангиография и вирсунгография; г — киста в области головки в вирсунговом протоке
Имеются два вида признаков хронического панкреатита и кист поджелудочной железы: ма-лые и большие. Первые определяют нарушение функций протоков — это задержка опорожнения, расширение диаметров протоков. К большим относится дилатация протоков и их кистозноподобное расширение. Расширение в виде так называемых озер с участками стенозирования. Важным «большим» симптомом является определение кист и конкрементов в протоках на рентгенограммах.
При холангиографии выясняется состояние желчевыводящих протоков (наличие в них конкрементов, деформация протоков и их проходимость). При резком сужении и значительном создании давления контрастным веществом в ампуле общего желчного протока все же удается законтрастировать вирсунгов проток. Избирательно законтрастировать протоки поджелудочной железы тяжело. Неудачная попытка контрастирования протоков еще не говорит об их блокаде. Тем не менее всегда следует иметь ввиду злокачественный характер неконтрастирования — наличие опухоли. Главные признаки рака вирсунгова протока следующие.
• Блокада главного протока поджелудочной железы.
• Сочетание стенозирования протока с престенотическим расширением.
• Неровность контуров протоков и их сужение.
• Аномальное строение ветвей главного протока поджелудочной железы.
Очень тонким методом обследования протоков поджелудочной железы является эндоскопическая ретроградная панкреатопапилоскопия, когда через основной эндоскоп в проток вводится дочерний, ультратонкий эндоскоп. Методика эта деликатная, но позволяет взять биопсию, увидеть конкременты. Всегда в местах предлежания конкрементов имеется воспаление. К сожалению, она выполняется довольно редко и прежде всего из-за отсутствия аппаратуры, естественно, и соответствующего опыта.
Следует думать, что причина появления конкрементов — нарушение оттока секрета поджелудочной железы и внутрипротоковое воспаление.
В комплекс обследования входят и данные гинекологического исследования и пальцевого определения состояния гениталий. Особое внимание при этом уделяется подвижности кистозного образования яичников. Киста может быть громадных размеров и располагаться кпереди от желудка и даже в эпигастрии, но исходить при этом из яичника.
В комплекс обследования входит и ректальное исследование. Основной его задачей является определение возможных метастазов.
И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Опубликовал Константин Моканов
Источник
