Анализ крови при экссудативном плеврите
Плеврит – воспаление листов плевры, на первый взгляд, несложное заболевание служит явным признаком серьезных и даже коварных болезней, как онкология. Потому что относится преимущественно к вторичным поражениям, вследствие структурных и функциональных нарушений в окружающих органах. Протекает в форме сухого (фибринозного) и экссудативного (выпотного) плевритов.
Содержание:
- Классификация плевритов – причины возникновения
- Опрос и физикальные данные – основа верного диагноза
- Какие лабораторные анализы необходимы для диагностики плеврита?
- Диагностические возможности неинвазивных методов исследования
- Инвазивные методы – сочетание диагностики и лечения
Классификация плевритов – причины возникновения
По причинам возникновения делятся на:
плевриты инфекционного происхождения, возникают в результате проникновения возбудителя между листов плевры (контактным путем, через лимфу и кровь):
- бактериальные (туберкулез, бактериальное воспаление легких (пневмония), сифилис, бруцеллез, туляремия)
- вирусные и риккетсиозные (атипичная вирусная пневмония, орнитоз, Ку-лихорадка)
- грибковые (кокцидиомикоз, бластомикоз, кандидомикоз)
- протозойные (амебиаз)
- гельминтные (эхинококк, трематоды).
плевриты неинфекционные, вследствие патологических процессов в других органах:
- болезни сердца
- онкологические процессы
- нарушение функции почек
- болезни желудочно-кишечного тракта (цирроз печени, панкреатит, алиментарная дистрофия)
- аутоиммунные болезни соединительной ткани
- патология крови (тромбоцитопения, лейкозы)
- ателектаз легких
- фиброма яичников (синдром Мейгса)
Опрос и физикальные данные – основа верного диагноза
Совокупность характерных жалоб больного составляет основные симптомы, они будут отличаться при разных формах плеврита:
Сухой плеврит проявляется интенсивной, колющей, чаще, односторонней болью в зоне пораженного легкого, связанной со сменой положения тела; при кашле, чихании, максимально глубоком вдохе и движении в противоположную сторону она усиливается; лежа на больном боку боль уменьшается; дыхание поверхностное. Возможно повышенная температура, потливость, слабость, потеря аппетита.
Для экссудативного плеврита свойственна тяжесть в грудной полости, отдышка, кашель, цианоз. Боль присутствует при карциноматозном поражении плевры. Признаками гнойного плеврита служат фебрильная (38° С и выше) температура, боль при дыхании, симптомы общего недомогания, выраженная потливость и озноб.
Сбор анамнеза болезни относится к важному диагностическому этапу, в связи с вторичным характером плевритов. Врач тщательно расспрашивает пациента:
где проживает и работает пациент (для исключения заражения грибками, риккетсиями и вирусами в ходе личной и профессиональной деятельности);
особенности питания (исключить протозойные инфекции и гельминтозы);
о контактах с больными людьми (туберкулез, сифилис) и перенесенных инфекционных заболеваниях в прошлом;
жалобы и возможные недомогания со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек, крови, яичников (для женщин), соединительной ткани.
Физикальные данные включают осмотр больного, пальпацию, перкуссию и аускультацию.
У больного с сухим плевритом при осмотре видна асимметрия грудной клетки при дыхании, а у пациента с экссудативным плевритом — снижение экскурсии грудной клетки при дыхании и расширение межреберных промежутков на пораженной стороне.
Сухой плеврит пальпаторно выявляют за шумом трения плевры и нарушением голосового дрожания, боли в трапециевидных и грудных мышцах характерны для апикальной локализации сухого плеврита.
Звук при перкуссии (при постукивании) может оставаться без изменений у больного с сухим плевритом. Экссудативный плеврит проявляется притупленным или тупым звуком, верхняя линия которого имеет название Соколова-Эллисса-Дамуазо.
Аускультация (выслушивание) больного с сухим плевритом выявляет шум трения плевры, одинаковый на вдохе, выдохе и поднимании и опускании грудной клетки без вдыхания воздуха, сохраняется после кашля (в противоположность влажным хрипам при пневмонии). Экссудативный плеврит — ослабленное (над участком выпота) и бронхиальное дыхание (над сдавленной легочной тканью, выше экссудата).
На начальном этапе, после детального опроса больного, учитывая локализацию боли (где болит?), ее иррадиацию (куда распространяется?) и данные физикального обследования, у врача формируется мнение о форме плеврита, его природе (инфекционный или неинфекционный). Эти знания помогут в назначении следующих лабораторных и инструментальных методов исследования и постановке правильного диагноза.
Какие лабораторные анализы необходимы для диагностики плеврита?
Общий анализ крови при плевритах воспалительного происхождения характеризуются лейкоцитозом, сдвигом влево лейкоцитарной формулы, иногда анемией, возрастанием СОЭ и присущими для туберкулезного поражения моноцитозом и эозинопенией.
В анализе мочи можно определить незначительное количество белка, встречаются эритроциты и клетки эпителия.
Биохимический анализ крови обнаруживает повышение уровня сиаловых кислот и фибриногена в сочетании нормального количества общего белка. Возможно снижение уровня альбумина и возрастание глобулинов в острой фазе заболевания. Учитывая жалобы и состояние больного, определяют уровни глюкозы, холестерина, ревмо-фактор, печеночные пробы.
При возможной туберкулезной природе плеврита назначают пробу Манту – специфическая внутрикожная проба на чувствительность к микобактериям туберкулеза.
Для исключения сифилиса проводят анализ крови на RW (реакция Вассермана).
Полученные результаты лабораторных анализов помогают определить причину (этиологический фактор) возникновения плеврита и правильно подобрать инструментальные методы исследования.
Диагностические возможности неинвазивных методов исследования
С помощью инструментальных методов определяют область (маштабы) поражения и характер воспалительного процесса.
К неинвазивным методам исследования относятся рентгенологические, УЗИ, ЭКГ, ФВД.
Рентгенологические методы:
- рентгеноскопия – самая распространенная и обязательная к проведению, показывает присутствие в полости плевры жидкости, по типу однородного затемнения с четкой и косорасположеной линией сверху. Когда жидкости немного, визуально проявляется утолщением реберного края, в случае массивного поражения, средостение передвигается в здоровую сторону. Предоставляет возможность увидеть движение жидкости при свободном плевральном выпоте вследствие смены положения тела и дыхания пациента. Сухой плеврит проявляется: диафрагмальный купол высоко расположен, отстает при максимальном вдохе, нижние границы легких не имеют соответственной подвижности, уплотнены.
- рентгенография – проводиться в 2 проекциях: обзорная в прямой проекции может пропустить заболевание с объемом жидкости до 300 мл. Латерограмма (лежа пациента на боку) позволяет определить наличие выпота до 100 мл и отличить его от спаек, ранее перенесенных воспалительных процессов.
- рентгеновская компьютерная томография – характеризуется высокой диагностической ценностью: качественно определяет состояние легочной ткани (паренхимы), средостения, плевральной полости и самой плевры, уже на начальной стадии болезни обнаруживает наличие выпота. Использование контраста помогает выявить осумкованный плеврит с локальными выпотами, провести дифференциацию с поражением ткани легких, определить характер новообразований плевры. Узловатые с расходящимися окружностями утолщения плевры свидетельствуют о злокачественном характере изменений.
- Бронхография – контрастный метод исследования полости бронхов, применяется с целью дифференциальной диагностики для выявления онкопроцессов в бронхах.
- Ультразвуковое исследование – позволяет выявить незначительное количество плевральной жидкости (5 мл), отличить его от утолщения и фиброза плевры, обнаружить скрытый диафрагмальный купол под выпотом, достаточно информативный и удобный метод для проведения пункции, биопсии и использования дренажа.
- ЭКГ (электрокардиография) – с целью дифференциации плеврита с левой стороны и инфаркта миокарда, учитывая возможное смещение органов средостения и оси сердца при массивных плевритах и спайках.
- ФВД (функция внешнего дыхания) – жизненная емкость легких (ЖЕЛ) снижена за счет рестриктивных нарушений плевры.
Вышеперечисленные методы неинвазивной диагностики имеют свои преимущества и недостатки. Учитывая их, нужно грамотно использовать возможности метода при разных формах плевритов. Так, рентгеноскопия играет основную роль для диагностики экссудативных плевритов. При необходимости нужно сочетать применение рентгенологических с другими исследованиями для повышения диагностической точности метода.
Инвазивные методы – сочетание диагностики и лечения
К инвазивным методам диагностики относиться плевральная пункция торакоскопия.
Плевральная пункция: манипуляция заключается в проколе грудной клетки и плевры с целью диагностики и лечения. Перед процедурой проводится моральный настрой пациента и премедикация (подготовка к анестезии). В ходе ее проведения больной сидит, спиной к врачу, руки на столе, в тяжелых случаях – допускается в лежачем положении. В стерильных условиях, соблюдая правила асептики, сначала дезинфицируют место предполагаемого прокола йодом и хлоргексидином и высушивают его салфеткой. Кожу обезболивают 0,5% раствором новокаина. Шприц соединяют с тонкой иглой для пункции с помощью резиновой трубки с зажимом, он не допустит проникновение воздуха в полость плевры. Доктор осуществляет прокол в седьмом-восьмом межреберном промежутке по верхнему краю ребра (исключает повреждение нерва) с целью извлечь накопившуюся жидкость. Наполняет шприц медленно, выпот переносит в стерильную посуду для дальнейшего исследования. Кожу вокруг раны сжимают, дезинфицируют и заклеивают. Чтобы предупредить развитие осложнений, пациент сутки пребывает под наблюдением медперсонала.
Исследуют полученную жидкость, изучая биохимию, цитологию и флору.
Визуально можно отличить прозрачный желтоватого цвета транссудат (выпот невоспалительной застойной природы) и следующие разновидности воспалительного экссудата:
- Серозный – похожий на транссудат, прозрачный и без запаха;
- Гнойной – густой, мутный от сероватого до желто-зеленого, в основном без запаха, только зловонный при гангрене;
- Геморрагический – цвет от слегка розового до интенсивно бурого, что зависит от количества и срока проникновения крови в плевральную полость, содержит красные кровяные тельца (эритроциты) с изменениями и неизмененной структуры, соответствуют онкологическим процессам плевры и легких, туберкулезным и травматическим поражения плевры, редко пневмониям;
- Хилезный – молокообразный с большим количеством жира, связанный с нарушением циркуляции лимфы в грудном протоке из-за новообразований, увеличенных лимфоузлов, или ее разрыва;
- Холестериновый – от насыщенно-желтого до коричневого, достаточно густой, свидетельствует о давних локализованных процессах.
При биохимическом исследовании:
- у транссудатов определяется небольшое количество белка до 25 г/л и соответственно плотность в пределах 1,002-1,015;
- для экссудатов присущ высокий уровень белка ≥ 30 г/л (для гнойных до 70 г/л), относительная плотность 1,015 и выше, позитивная проба Ривальта;
- количество глюкозы до 3 ммоль/л определяется при туберкулезе, злокачественных новообразованиях, нарушение целостности пищевода, воспалении легких, аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит, ранняя стадия плеврита при волчанке);
- высокий уровень амилазы встречается выпотах в следствии панкреатита, разрыва пищевода, аденокарциномы легкого (редко);
- ревматоидный (ревматоидный артрит) и антинуклерный фактор (системная красная волчанка) можно выявить иммунологическими методами.
Микробиологическое (цитологическое) исследование проводят:
- нативных (неокрашенных) мазков для изучения качественного и количественного состава клеток (эритроциты, лимфоциты, опухолевые клетки, жировые капли, холестерин и др.);
- окрашенных мазков для определения процентного соотношения лимфоцитов отдельных видов, детального изучения строения клеток. Наличие эозинофилов характерно для аллергических процессов в легких и плевре, а мезотелий обнаруживаются в начальной стадии воспаленной реакции и при новообразованиях (мезотелиоме).
Изучение плевральной жидкости на наличие флоры позволяет идентифицировать возбудитель болезни и выявить его антибиотикорезистентность (чувствительность).
Торакоскопия – современный инвазивный эндоскопический способ диагностики и лечения. Осуществляется манипуляция под наркозом лежа больным боком вверх, телескоп вводят в 4,5 межреберном промежутке по средней аксиллярной линии для наиболее полного обследования. Применение фиброскопа позволяет осмотреть грудную полость, состояние легкого и плевры, отобрать биоптаты (материал для исследования) из всех подозрительных на патологические изменения мест. С лечебной целью применяется для эвакуации плеврального выпота, разрушения и прижигания спаек, плевральных поражений при пневмотораксе и новообразованиях. К преимуществам по сравнению с открытой операцией на органах грудной полости относится меньшая травматичность, меньшая болезненность, реже возникают осложнения (спайки), пациент быстрее поправляется после проведенной манипуляции.
Благодаря инвазивным методам исследования (плевральной пункции и торакоскопии) можно получить качественный материал для изучения и постановки правильного диагноза с расшифровкой причины болезни (установление этиологического фактора). Также улучшить состояние пациента путем эвакуации плевральной жидкости.
Узнайте о плеврите из видео подробнее.
Таким образом, для диагностики плеврита важно придерживаться этапности в проведении исследований. Следует добросовестно осуществить клиническое обследование больного с применением навыков доктора (опрос и физикальные данные). Второй этап – использование доступных в медицине современных инструментальных методов диагностики и их сочетание с лабораторными исследованиями поможет диагностировать плеврит, расшифровывая его причину, что обеспечит качественное лечение и выздоровление больного.
Источник
Экссудативный плеврит (код по МКБ10 – R09.1) – поражение плевры воспалительного характера с образованием выпота в её полости. В большинстве случаев экссудативный плеврит вторичен. Заболевание является осложнением различных патологических процессов в области лёгких, диафрагмы, грудной стенки, поддиафрагмального пространства и органов средостения. Для лечения пациентов с экссудативным плевритом в Юсуповской больнице созданы все условия:
- Комфортные палаты, оснащённые притяжно-вытяжной вентиляцией и кондиционерами, что позволяет создать оптимальный температурный режим в любое время года;
- Диагностика заболевания с помощью новейшей аппаратуры ведущих мировых производителей и современных лабораторных исследований;
- Применение в комплексной терапии плеврита антибактериальных препаратов последнего поколения, которые обладают высокой эффективностью и минимальным спектром побочных эффектов.
Тяжёлые случаи экссудативного плеврита обсуждают на заседании Экспертного Совета с участием профессоров, доцентов, врачей высшей категории. Ведущие пульмонологи коллегиально вырабатывают схему ведения тяжёлого больного. Медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям каждого пациента.
Причины и механизмы развития экссудативного плеврита
Причиной воспалительного процесса в плевре часто служит инфекция. Возбудители инфекционных заболеваний или проникают из лёгких, или поступают через кровеносную, либо лимфатическую системы. Микроорганизмы могут заноситься в плевральную полость при проникающих ранениях грудной клетки.
Экссудативный плеврит вызывают следующие возбудители:
- Стафилококки;
- Пневмококки;
- Микобактерии туберкулёза;
- Бледная трепонема;
- Легионелла;
- Кишечная палочка;
- Грибы;
- Вирусы.
Чаще всего экссудативные плевриты развиваются как осложнения острых пневмоний, абсцессов и гангрены лёгких или как проявление туберкулёза. Патологический процесс может локализоваться с одной или обеих сторон. Правосторонний экссудативный плеврит характеризуется образований выпота в плевральной полости правой половины грудной клетки.
Независимо от причины заболевания в патогенезе (механизме развития) экссудативных плевритов выделяют 3 три стадии, которые постепенно переходят одна в другую:
- Первая стадия называется экссудативной. В ответ на воспаление плевры в плевральной полости быстро накапливается стерильный экссудат. Плевральная жидкость характеризуется низким числом лейкоцитов. Увеличивается проницаемость кровеносных капилляров, происходит расширение лимфатических капилляров, возникает отёк. Через 48-72 часа наступает тромбоз капилляров, их проницаемость уменьшается;
- При отсутствии лечения, направленного на ликвидацию причины воспаления развивается фибринозная стадия заболевания. Уже в первой стадии на плевре откладывается фибрин в виде островков или сетчатой пленки. Во второй стадии они превращаются в сплошной слой фибрина. Всасывающий аппарат плевры блокируется. Наряду с участками анатомических и функциональных нарушений сохраняются отделы неизменённой плевры. Во второй стадии происходит осумкование выпота и образование плевральных спаек, нитей и тяжей. Плевральная жидкость содержит большое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов. При неблагоприятном течении заболевания развивается гнойный плеврит с появлением в плевральном содержимом бактерий и детрита (продукта распада тканей);
- В третьей стадии экссудативного плеврита происходит организация выпота. Количество жидкого содержимого постепенно уменьшается. Образующиеся фибробласты выходят в экссудат. Из фибриновой плёнки на париетальной и висцеральной плевре образуется плотная соединительная ткань – плевральная шварта. Формируются множественные сращения между листками плевры.
Экссудативный плеврит может служить одним из проявлений системных заболеваний соединительной ткани (ревматизма, системной красной волчанки), возникать вследствие тромбоэмболии и тромбоза легочных артерий, при травмах и операциях на грудной клетке. Причиной экссудативного плеврита могут быть новообразования плевры, блокирование метастазами опухоли лимфатических узлов, венозных и лимфатических и сосудов, прорастание опухоли из прилежащих органов. К развитию экссудативного плеврита предполагают следующие факторы: переутомление, малоподвижный образ жизни и неполноценное питание.
Симптомы и диагностика экссудативного плеврита
Клинические симптомы экссудативного плеврита появляются медленно и постепенно. Если экссудативному плевриту предшествовал сухой плеврит, пациенты предъявляют жалобы на сильные боли в грудной области, который усиливаются при глубоком дыхании. Постепенно появляется тяжесть в грудной клетке, возникает сухой кашель и одышка. Температура тела медленно повышается до высоких цифр. Появляется потливость, общая слабость, снижается аппетит.
Иногда экссудативный плеврит начинается с невыносимой боли в грудной области и высокой температуры. Пациенты вынуждены лежать на болезненной стороне. При внешнем осмотре пульмонолог отмечает следующие симптомы:
- Синюшный цвет кожных покровов;
- Набухшие шейные вены;
- Увеличение частоты дыхания;
- резкое увеличение объёма грудной клетки на стороне поражения;
- Приглаженность или выпирание межрёберных промежутков.
При осмотре видно снижение экскурсии нижнего края грудной клетки во время вдоха на стороне поражения. Редким патогномоничным признаком экссудативного плеврита является симптом Винтриха – утолщение складки кожи в области грудной клетке на стороне патологического процесса. Голосовое дрожание над областью локализации плеврального выпота резко ослаблено. При перкуссии (выстукивании) над местом скопления жидкости отмечается тупой бедренный звук. Если процесс имеет левосторонний характер, определяется исчезновение пространства Траубе (участка левой подреберной области, над которым в норме определяется при перкуссии тимпанический звук) и сдвиг границ сердечной тупости в здоровую сторону. При выслушивании лёгких пациента везикулярное дыхание не определяется. Иногда над зоной поражения можно выслушать бронхиальное дыхание. Над верхней границей выпота иногда слышен шум трения плевральных листков. Редко после обратного развития экссудативного плеврита у пациентов остаются спайки листков плевры. Их появление может повлечь за собой развитие осумкованного плеврита. Он очень плохо поддаётся обратному развитию.
Пульмонолог Юсуповской больницы ставит диагноз на основании жалоб пациента, клинических проявлений заболевания и данных дополнительных методов исследования:
- Клинического анализа крови (отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, фрагментация ядер лейкоцитов, повышение скорости оседания эритроцитов, нормохромная или гипохромная анемия);
- Клинического анализа мочи (во время острой фазы заболевания в моче появляется белок);
- Биохимического исследования крови (определяется нарушение соотношения протеинов, снижение содержания альбуминов, повышение показателей острой фазы и цитолитических ферментов).
Врачи выполняют плевральную пункцию, аспирируют экссудат и отправляют на лабораторное исследование. Рентгенологическое исследование лёгких позволяет выявить жидкость в плевральной полости при количестве выпота от трёхсот миллилитров. Компьютерную томографию лёгких выполняют с целью выявления осумкованных плевритов. Ультразвуковое исследование позволяет выявить наличие экссудата. Выполняется в различных положениях тела (сидя, стоя, лёжа).
Если вышеперечисленные методы не позволяют выявить причину возникновения экссудативного плеврита, проводится торакоскопия с помощью видеотехники. Во время процедуры врач имеет возможность не только осмотреть плевру, но также выявить опухолевые узлы, осуществить прицельную биопсию. Как свидетельствуют данных статистического анализа, у 20% пациентов, страдающих экссудативными плевритами, посредством обычных исследований не удаётся диагностировать причину развития заболевания.
Лечение экссудативного плеврита
При выявлении выпота в плевральной полости и установлении его причины пульмонологи Юсуповской больницы проводят комплексное лечение экссудативного плеврита. Пациентов госпитализируют в клинику терапии. При инфекционно-аллергических экссудативных плевритах назначают антибактериальные препарата. Если плеврит развился по другой причине, проводят целенаправленную химиотерапию. Антибиотики и химиопрепараты вводят внутримышечно и внутривенно, при наличии показаний –внутриплеврально.
Выполняют плевральную пункцию и эвакуацию экссудата из плевральной полости. При необходимости плевральную полость промывают антисептическими растворами. С целью десенсибилизации организма врачи назначают антигистаминные средства, препараты кальция. Проводят противовоспалительную терапию нестероидными противовоспалительными средствами при плевритах ревматического и туберкулёзного происхождения. Если исключена эмпиема плевры назначают глюкокортикоиды.
Неспецифическую и специфическую устойчивость организма в отношении инфекции, особенно при гнойном плеврите, повышают путём введения иммуноглобулинов, иммуномодуляторов, гипериммунной плазмы. Симптоматическая терапия включает согревающие компрессы, горчичники. При боли проводят иммобилизацию больной половины грудной клетки, выполнив тугое бинтование. По показаниям назначают противокашлевые препараты. Если у пациента, страдающего экссудативным плевритом, имеет место недостаточность кровообращения, проводят терапию кардиотоническими средствами. Для восполнения потери белка вводят плазмозамещающие растворы. Назначают аскорбиновую кислоту и витамины группы В для парентерального введения.
В остром периоде заболевания пульмонологи предписывают пациентам постельный режим, в дальнейшем режим подбирают индивидуально. Диета содержит достаточное количество белка, витаминов. Ограничивается потребление соли и воды.
В лечении экссудативного плеврита в Юсуповской больнице принимают участие пульмонологи, торакальные хирурги, фтизиатры, травматологи, кардиологи, ревматологи, онкологи. Реабилитологи рано применяют при экссудативном плеврите средства физической реабилитации, что значительно повышает эффективность комплексного лечения пациентов, способствует уменьшению инвалидизации и увеличению физической работоспособности. Лечебную гимнастику вводят в общий комплекс лечения пациента тогда, когда спайки только начинают развиваться. Показаниями для начала занятий лечебной гимнастикой считают затихание острого воспалительного процесса и начало периода выздоровления. Процедуры начинают проводить при наличии следующих клинических признаков стихания воспалительного процесса и начала организации экссудата:
- Снижения температуры;
- Уменьшения объёма экссудата;
- Появления шума трения плевры.
Повышение у пациента скорости оседания эритроцитов не является противопоказанием для начала занятий лечебной физкультурой. Если происходит обострение воспалительного процесса (повышается температура, увеличивается количество экссудата) лечебную гимнастику временно прекращают до стихания обострения.
Противопоказанием для начала занятий лечебной гимнастикой не является наличие у пациента болей при вдохе и движении в поражённой стороне грудной клетки. Ощущения сильной боли на занятиях лечебной гимнастикой не должно быть. После первых сеансов лечебной гимнастики пациенты отмечают некоторое усиление болей. В дальнейшем они быстро уменьшаются и исчезают вследствие рассасывания и растяжения спаек.
Под влиянием своевременного применения лечебной гимнастики у пациентов происходит быстрое рассасывание и исчезновение экссудата. При лечении пациентов, страдающих экссудативным плевритом с замедленным рассасыванием экссудата и с осумкованным плевритом, производят откачивание плевральной жидкости. Введение в общий комплекс лечения лечебной гимнастики приводит к быстрому уменьшению и исчезновению у больных экссудата, в результате чего исчезает необходимость в его откачивании.
Своевременная адекватная терапия экссудативного плеврита предотвращает переход заболевания в хроническую стадию и развитие инвалидности. При подозрении на плеврит немедленно звоните по телефону и записывайтесь на приём к пульмонологу. Специалисты контакт центра предложат удобное вам время консультации специалиста.
Автор
.jpeg)
Анестезиолог-реаниматолог, кардиолог, врач функциональной диагностики
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- Ревматология. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг..
- Багирова, Г. Г. Избранные лекции по ревматологии / Г.Г. Багирова. — М.: Медицина, 2011. — 256 c.
- Сигидин, Я. А. Биологическая терапия в ревматологии / Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина. — М.: Практическая медицина, 2015. — 304 c.
Наши специалисты
.jpeg "Врач-терапевт, гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук. Заместитель генерального директора по медицинской части.")
Врач-терапевт, гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук. Заместитель генерального директора по медицинской части.
Ревматолог, кандидат медицинских наук
Ревматолог, врач высшей категории
Цены на услуги *
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник
