Анализ крови при гемофилии а

Лабораторная диагностика гемофилии — анализы

Лабораторное исследование при гемофилии показывает:

а) Тесты с нормальными результатами: число тромбоцитов, В.К., Т. тромбина, капиллярная резистентность, ретракция сгустка, Ф. VIII-Ag, Ф. VIII-vW и TQ. Из них, две пары тестов представляют чрезвычайную важность; число тромбоцитов и TQ, нормальность которых исключает из дифференциальной диагностики тромбопении и парагемофилии; уровни Ф. VIII-Ag, и Ф. VIII-vW, которые исключают болезнь фон Виллебранда.

б) Тесты с аномалийными результатами:

1) Т.Н., Р.Т.Т. и Р.Т.Т.К. значительно удлиненные. Чувствительность этих тестов повышается в порядке их перечисления, так что в легких случаях выделяется лишь Р.Т.Т. и Р.Т.Т.К., а в стертых формах лишь Р.Т.Т.К.

2) Т.E.G. показывает трассу со значительно удлиненными «r» и «к» и с нормальным «ma».

3) TGT — характерный тест, подтверждающий диагноз болезни и устанавливающий одновременно ее типологию: глобально, он удлинен при обоих типах гемофилии; плазматическое TGT удлиненное и сывороточное TGT нормальное указывает на гемофилию типа А; плазматическое TGT нормальное и сывороточное TGT удлиненное указывает на гемофилию типа В.

4) Определение уровня Ф. VIII или IX устанавливает степень суровости данной гемофилии (А или В).

5) Т.С.Р. всегда очень сокращенный.

6) Дозирование плазматического фибриногена дает либо нормальные, либо слегка повышенные цифры. Речь идет об умеренном гиперинозе, характерном для большинства гемофиликов.

7) T.L.C.E. нормальный или сокращенный; последняя возможность является часто реакцией на гипериноз и встречается главным образом у гемофиликов с повышенным фибриногеном.

Положительный диагноз гемофилии основывается с клинической точки зрения на обследовании существующего в данный момент состояния, обследование, которое объективирует острый геморрагический синдром, выраженный в одном из проявлений, приведенных нами в разделе симптоматологии.

Анамнез выявляет аномалийные, ранние и повторные кровотечения по поводу незначительных травм, с преобладающе суставными или мышечными явлениями. Гередоколлатеральное прошлое больного показывает заболеваемость только по мужской линии и передаваемость по женской линии.

факторы свертывания крови

Лабораторные исследования превращают предположение гемофилии в уверенность на основании вышеуказанных тестов. Дифференциальная диагностика производится по отношению к следующим заболеваниям: тромбопении, гемофилоидные синдромы, гипопротромбинемия, парагемофилии, болезнь фон Виллебранда и афибриногенемия; выделение при помощи специфических лабораторных тестов дефицитного фактора окончательно решает диагноз.

Следует упомянуть по этому поводу и о диагнозе носительниц гемофилического порока. Семейный опрос позволяет сгруппировать их в две категории: непременные и вероятные. Первые являются матерями, имеющими: либо 2 сыновей гемофиликов, либо одного сына гемофилика и одного члена семьи по боковой линии гемофилика (племянника, двоюродного брата от тетки по матери), либо, наконец, являются дочерями отца гемофилика.

Вторыми, вероятными, являются матери одного сына гемофилика или с одним родственником по боковой линии гемофиликом. (Вероятно они родительницы случаев «de novo»).

Их максимально достоверное выявление (в особенности вероятных носительниц) имеет важнейшее значение для профилактики гемофилии. Статистики крупнейших гематологических клиник мира показывают, что непременные носительницы не нуждаются в лабораторном исследовании, так как уже найдено стопроцентное подтверждение. Что касается вероятных носительниц, биологическое исследование дает положительные результаты в вариабильных процентнах в зависимости от использованных для выявления тестов. Так (для гемофилии А):

— На основании определения ф. VIII—С 60—65%

— На основании определения Ф. VIII—С/Ф. VIII—Аe 78—85%

— На основании определения фактора VIII-C/Ф.VIII-Ag с линейной дискриминацией 90%

Что касается носительниц гемофилического порока В, цифры несколько ниже, но с клинической точки зрения они представляют клинические проявления (различные кровотечения) намного чаще, чем носительницы гемофилического порока А.

В этой же связи следует рассматривать и диагноз появления ингибиторов (антител). Их появление наблюдается чаще при гемофилии А, чем при гемофилии В и является опасным осложнением подымающим серьезные терапевтические проблемы. Речь идет о появлении антитела-гомолога, нейтрализирующего действия на Ф. VIII—С (соответственно Ф. IX—С), со структурой типа IgG с легкими цепями. Частота его появления вариабильная от одной статистики к другой. Напр:, в США = 16%, в Канаде = 12%, в Западной Европе = 5%.

коагулограмма в норме

Риск появления антител чрезвычайно вариабильный; полученные до сих пор конкретные данные показывают следующее:

— Не существует никакого абсолютного семейного основания, хотя нельзя отрицать некоторую конституционную тенденцию в этом отношении.

— Не сучествует никакой связи с системой HLA; скорее, в рамках классических групп крови, весы склоняются в сторону группы АВ (IV).

— Возраст больных имеет некоторое значение: группы 1—5 лет и группы старше 40 лет наиболее уязвимы.

— Критической является не доза применяемого антигемофилического препарата, а большая продолжительность лечения.

— Клинические типы суровой и среднесуровой гемофилии имеют большую частоту (18%) по сравнению со средними и легкими (2%).

— Степень очищенности антигемофилического фактора, используемого в лечении прямо пропорциональна частоте появления ингибиторов; менее чистые препараты индуцируют меньший антителовый ответ.

Методология выделения появившихся ингибиторов развертывается в двух фазах:

— Качественная проба. Основывается на тесте РТТК. Определяется его значение у нормального контроля, у больного и смеси 1/1 плазмы обоих вышеуказанных лиц. Если значение РТТК этой смеси приближается к нормальному (макс, отклонение + 25%), тогда проба является отрицательной и значит больной не имеет ингибиторов. Если значение РТТК этой смеси ближе к значению РТТК больного (макс, отклонение—25%), это означает наличие ингибиторов, и следовательно проба является положительной; затем мы переходим к следующей фазе.

— Количественная проба. Это титрирование, в котором используется также техника РТТК, в виде группы серийных определений, в десятичных дилюциях Ф. VIII, соответственно Ф. IX. Дилюат — плазма больного, дилюент — плазма нормального контроля. Результат выражается в единицах Bethesda/мл. плазмы. На результатах этой пробы строится схема лечения больного.

— Также рекомендуем «Лечение гемофилии — схема»

Оглавление темы «Нарушения свертывания крови»:

Гипопроакцелеринемия — история изучения, причины
Клиника гипопроакцелеринемии — особенности кровотечений
Диагностика и лечение гипопроакцелеринемии
Гипопроконвертинемия — история изучения, причины
Клиника гипопроконвертинемии — лабораторная диагностика
Лечение гипопроконвертинемии — схема
Антигемофильные факторы свертывания крови А и В — факторы VIII и IX
Гемофилия — причины, механизмы развития
Клиника гемофилии — прогноз
Лабораторная диагностика гемофилии — анализы
Лечение гемофилии — схема
Профилактика инвалидности при гемофилии. Социальная реабилитация, трудоустройство гемофилика

Источник

Гемофилия представляет группу наследственных заболеваний, которые характеризуются патологическим кровотечением. В основе заболевания лежит дефект гена, отвечающего за синтез фактора свертывания крови. Всего существует 13 факторов свертывания крови. Вместе с тромбоцитами эти факторы обеспечивают свертывание крови, что является физиологической реакцией в ответ на повреждение и нарушение целостности кожного покрова. Нехватка одно из факторов свертывания, нарушает процесс гемокоагуляции, что приводит к длительным неостанавливающимся кровотечениям. Именно они свойственны гемофилиям. В зависимости от дефицита фактора VIII, IX, XI развиваются гемофилия А, В и С соответственно.

Типы гемофилии

Наиболее часто встречаются гемофилия типа А и В. Гемофилия C имеет самую низкую частоту. Заболевание проявляется на протяжении всей жизни и манифестирует в раннем возрасте. Мальчики болеют чаще, чем девочки, частота встречаемости 1 случай на 5000, что связано с особенностями типа наследования заболевания.

Причина заболевания

Гемофилия А и В является генетическим заболеванием и наследуется по Х-связанной рецессивной генетической схеме. Патологичный ген на Х-хромосоме проявляется только тогда, когда нет нормального гена. У женщин две Х-хромосомы, в то время как у мужчин одна. Мужчин болеют всегда, когда присутствует один дефектный ген на X-хромосоме; женщины страдают от недуга, когда дефектный ген присутствует на обеих Х-хромосомах. Те женщины, у которых есть только один измененный ген гемофилии являются здоровыми носителями и не болеют.

Гемофилия названа королевской болезнью или царской, поскольку часто встречалась среди царских и королевских дворов в предыдущие века. В основном, этот феномен связан с частыми близкородственными браками того времени.

Признаки гемофилии

Среди самых распространенных признаков следует назвать:

Обильные длительные кровотечения. Такие симптомы проявляются сразу же после различных травм, которые нарушают целостность кожного покрова. Многие больные гемофилией замечали самопроизвольное кровотечение из десен, которое длилось несколько часов. Постоянные кровотечения из носа также могут быть признаком гемофилии.
Большие гематомы. В основном они проявляются в тех местах, где ранее были травмы.
Кровоизлияния в суставы. Такие симптомы свидетельствуют о серьезном осложнении заболевания. Кровотечение сопровождается резкой болью.
Кал и моча со сгустками крови. При таких симптомах необходимо срочно обратиться к врачу, так как это свидетельствует о первых стадиях заболевания гемофилией.

Диагностика гемофилии

Большинство пациентов с гемофилией имеют известную семейную историю заболевания. Однако около трети случаев происходят в отсутствие таковой. Большинство случаев без семейной истории возникают из-за спонтанной мутации в пораженных генах. Другие случаи могут быть связаны с тем, что пораженный ген проходит через длинную линию женских носителей и отследить его историю не представляется возможным.

В условии отсутствия информации о семейных случаях заболевания, серия лабораторных исследований крови ответит на вопрос, на каком этапе процесс свертывания нарушен. Для этого достаточно сдать скрининговые тесты первого уровня и определить:

Количество тромбоцитов.
Протромбиновое время.
АЧТВ.

Нормальное число тромбоцитов, нормальное протромбиновое время и удлиненное время АЧТВ характерны для гемофилии А и гемофилии В. Тесты второго уровня включают измерение уровней фактора VII или фактора IX, а также выполнение генетического исследования для подтверждения диагноза.

Полностью вылечить данное заболевание достаточно сложно. Поэтому очень важно чтобы люди, страдающие гемофилией, соблюдали меры предосторожности, которые бы помогали не усугубить им свое положение. В первую очередь необходимо навсегда отказаться от внутримышечных инъекций, так как они могут привести к резким кровоизлияниям в мягкие ткани. Именно поэтому все возможные препараты нужно принимать только внутривенно или перорально. Больным гемофилией нужно очень внимательно подходить к выбору лекарственных средств, и исключить аспирин и ибупрофен.

Врачи рекомендуют придерживаться диеты: употреблять продукты питания, которые содержат много кальция и витаминов.

Источник

Общий анализ крови:специфических изменений нет. Вследствие кровотечений появляются признаки гипохромной анемии.

Биохимический анализ крови: специфических изменений нет. При гемартрозе возможно повышение гаптоглобина, серомукоида, сиаловых кислот (биохимические неспецифические маркеры синдрома воспаления), α2-γ-глобулинов. При почечной недостаточности — увеличение креатинина и мочевины.

Исследование гемостаза:

· увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (в норме 30-40 секунд);

· увеличение времени свертывания крови (в норме по методу Ли-Уайта 5-10 минут),

· снижение активности фактора VIII (при гемофилии А);

· снижение активности фактора IХ (при гемофилии В);

· снижение активности фактора ХI (при гемофилии С);

· увеличение времени рекальцификации плазмы (в норме 60-120 секунд).

Иммунологический анализ крови: специфических изменений нет. При вторичном ревматоидном синдроме определяются циркулирующие иммунные комплексы и ревматоидный фактор.

Инструментальные исследовательский приемы при гемофилии.

Рентгенография костей позволяет определять наличие и характер патологических изменений в суставах.

УЗИразрешает диагностировать наличие забрюшинных гематом.

Осложнение гемофилии.

Для гемофилии характерные следующие осложнения:

· Вторичный ревматоидный синдром;

· Оссификация гематом;

· Осложнение со стороны опорно-двигательного аппарата (подвывих, контрактуры);

· Компрессия гематомами и стенозирование внутренних органов;

· Инфицирование и нагноение гематом;

· Развитие ингибиторных форм гемофилии;

· Амилоидоз почек с развитием хронической почечной недостаточности.

· Тромбоцитопения и лейкопения;

· Аутоиммунная гемолитическая анемия;

· Инфицирование вирусами гепатита B, C, D, G и вирусом приобретенного иммунодефицита человека вследствие трансфузионной терапии.

Дифференциальная диагностика гемофилий.

Дифференциальная диагностика проводится с другими коагулопатиями:

1. Болезнь фон Вилебранда;

2. Афибриногенемия;

3. Дисфибриногенемия;

4. Дефицит факторов свертывания (V, VII, Х, ХI, ХII, ХIII), а также их комбинаций.

Учитывая значительную схожесть в клинических проявлениях коагулопатий, основу дифференциальной диагностики составляют заместительно-перекрестные пробы. В основе проб лежит коррекция дефекта коагуляции после добавления к плазме, которая исследуется, корригирующих факторов (сывороток доноров, которые содержат определенный набор факторов свертывания).

Лечение гемофилий.

Заместительная гемостатическая терапия.

· Показаниями для проведения заместительной терапии являются кровотечения, острый гемартроз, гематомы, болевой синдром при кровоизлияниях в разные ткани, прикрытие хирургических вмешательств. Применяются:

· Свежезамороженная плазма 50 мл/кг в/в струйно в сутки (за 3 раза). Применяется препарат для лечения любой гемофилии (А, В, С).

· Криопреципитат 20 ОТ/кг в/в струйно в сутки (за 2 раза). Одна доза содержит 100 ЕД активности фактора. Растворяется в 25 мл изотонического раствора натрия хлорида. Применяется препарат для лечения гемофилии А.

Расчет дозы криопреципітата осуществляется по формуле: доза криопреципитата в единицах (ЕД) = (масса тела в кг × нуженый уровень фактора VIII в %) / 1,3.

Для ликвидации большинства кровотечений нужен уровень фактора VIII в плазме 20% и больше, для ликвидации тяжелых кровотечений нужен уровень 40%, для помощи при массивных кровотечениях — 80%.

· Концентрат фактора VIII «Гемофил» 20 ЕД/кг в/в струйно в сутки (за 2 раза). Применяется препарат при лечении гемофилии А.

· Концентрат фактора IХ 50 ЕД/кг в/в струйно 1 раз в сутки. Применяется препарат при лечении гемофилии В.

· Концентрат протромбинового комплекса 75 ЕД/кг в/в в сутки (за 2 раза). Применяется препарат для лечения гемофилии В.

Лечение десмопрессином.

· Синтетический аналог вазопрессина — десмопрессин повышает высвобождение фактора VIII из эндотелия.

· Десмопрессин интраназально (1 доза назального спрея содержит 10 мкг препарата) 30 мкг в сутки (за 3 раза) или 0,3 мкг/кг в/в капельно в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Источник

Гемофилия А (классическая гемофилия) — генетически детерминируемое заболевание, вызванное врождённым дефицитом белка фактора свёртывания крови VIII[2]. Наиболее часто встречающаяся форма гемофилии (около 80 % случаев).

Диагностируется путём анализа крови (коагулограмма) на наличие фактора VIII в крови. Возможна пренатальная диагностика гемофилии А у плода в I триместре беременности.

Главным образом для профилактики гемофилии А используется заместительная терапия — регулярное введение препаратов, содержащих недостающий белок — фактор свертывания VIII. Полное излечение от гемофилии А с помощью лекарств невозможно, однако известны случаи, когда при пересадке пациенту донорской печени организм гемофилика в течение нескольких лет вырабатывал фактор VIII, но затем, в процессе обновления клеток печени данный эффект сошел на нет, поэтому эта методика лечения была признана неэффективной.

Наиболее известные препараты для лечения гемофилии А: октанат, иммунат, когенэйт-фс, рекомбинат, гемоктин, коэйт-дви. Все они вводятся только внутривенно. Для профилактики ингибиторных форм гемофилии А используется концентрат фактора свёртывания крови VII активированный (новосэвен, коагил-VII, фейба). Исторически раньше применялось переливание донорской крови, плазмы и криопреципитата (в России вплоть до начала XXI века, в отдельных странах применяется до сих пор).

Генетика[править | править код]

Наиболее частый случай X-сцепленного рецессивного наследования: от матери, которая является носителем, при здоровом отце.

X-сцепленное наследование рецессивного признака от отца, который является больным.

Гемофилия — заболевание, связанное с рецессивной мутацией в X-хромосоме. Встречается у мужчин и у гомозиготных женщин. Тем не менее, легкая форма гемофилии А (и В) встречается у гетерозиготных женщин из-за инактивации X-хромосомы, поэтому рекомендовано определять уровень фактора VIII и IX у всех носителей и потенциальных носителей перед хирургическим вмешательством и в случае клинически значимых кровотечений[3].

Гемофилия встречается примерно у 1 из 5000 мужчин[3]. Из них 85 % имеют гемофилию А и 15 % — гемофилию B[3].
У 5-10 % пациентов с гемофилией проблема с дисфункцией белка фактора VIII (качественная недостаточность), а у остальных — с недостаточным количеством производимого фактора VIII (количественный дефицит)[3]. Среди тех, кто имеет серьезный дефицит (определяемый как <1 % активности фактора VIII), 45-50 % имеют те же мутации, инверсии внутри гена фактора VIII, что приводит к полной ликвидации производства белка. Тем не менее, обе формы гемофилии могут быть вызваны различными мутациями, и первоначальный диагноз и классификация производится путём измерения активности белка, а не с помощью генетических тестов, хотя генетические тесты рекомендованы для однократной проверки членов семьи, имеющей один известный случай гемофилии B[3].
Примерно 30 % больных не имеют семейной истории болезни, их болезнь предположительно вызвана новой мутацией[4].

Тяжесть заболевания[править | править код]

Есть множество различных мутаций, которые приводят к гемофилии А. В связи с различиями в изменениях участвующих генов (и как следствие — в результирующем белке), у пациентов с гемофилией может наблюдаться различный уровень активного фактора свертываемости крови. Случаи с менее чем 1 % активного фактора классифицируются как тяжелая форма гемофилии, 1-5 % активного фактора относится к умеренной гемофилии, а легкая форма гемофилии характеризуется диапазоном 5-40 % от нормального уровня активного фактора свертывания крови[5].

Признаки и симптомы[править | править код]

Характерные симптомы зависят от тяжести заболевания. В целом характерны случаи внутренних или внешних кровотечений, которые называются «кровоточивостью»[6][7]. Пациенты с более тяжелой формой гемофилии страдают более тяжелыми и более частыми кровотечениями, в то время как для пациентов с легкой формой гемофилии характерны более мелкие симптомы, за исключением послеоперационного периода или серьезных травм. Больные умеренной формой гемофилии имеют переменные симптомы, которые проявляются в диапазоне между тяжелой и легкой формой.

Если при вагинальных родах используются щипцы или вакуум-экстракция, первым признаком гемофилии могут быть тяжелые синяки или гематомы головы, или даже внутричерепное кровоизлияние[8]. Длительное кровотечение из раны обрезания или после прокола вены или пробы их пятки новорожденного является ещё одним распространенным ранним признаком гемофилии. Эти признаки могут побудить сделать анализы крови, которые укажут на гемофилию. У других пациентов, особенно в случаях умеренной или легкой формы гемофилии, первое серьезное кровотечение возникнет в случае первой серьезной травмы.
Гемофилия сильно повышает риск длительного кровотечения при распространенных травмах, а в тяжелых случаях кровотечения могут быть спонтанными и не иметь очевидной причины. Кровотечение может возникнуть в любой части тела. Поверхностные кровотечения, например в результате ссадины, мелкой или рваной раны, могут продолжаться долго, а образующаяся корочка может быть легко повреждена из-за отсутствия фибрина, что приведет к повторному кровотечению. В то время как поверхностные кровотечения могут доставлять определенные неудобства, наиболее серьезными на сегодняшний день являются следующие группы опасных кровоизлияний:

в суставах
в мышцах
желудочно-кишечном тракте
в мозге

Кровоизлияния в мышцы и суставы свидетельствуют о гемофилии, в то время как кровоизлияния в пищеварительный тракт наблюдаются и при других нарушениях свертывания крови. Кровоизлияния в суставы являются одним из самых серьезных симптомов гемофилии, хотя обычно не угрожают жизни. Повторные кровотечения в суставную капсулу могут привести к необратимому повреждению суставов, хроническому артриту и инвалидности. Повреждение сустава не является результатом кровоизлияния в капсулу, а происходит в процессе заживления. Когда кровь в суставе расщепляется ферментами, кости в этой области также ухудшаются. Это в свою очередь приводит к сильным болям.

Диагностика[править | править код]

Стандартные анализы крови (общий и биохимический) не позволяют судить о количестве факторов свёртываемости крови.
Для диагностики гемофилии используют различные лабораторные методы. Диагноз гемофилия может быть заподозрен, если коагулологические тесты показывают повышение Активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени и времени кровотечения. АЧТВ тест — это первый анализ крови, который показан при подозрении на гемофилию. Диагноз ставится при наличии очень низкого (<10 МЕ) уровня фактора VIII.
Данные о семейном анамнезе часто учитываются, хотя и не являются решающими. В последнее время доступным для определения вероятности наличия или передачи гемофилии стало генетическое тестирование.
Диагностика гемофилии А также включает в себя определение тяжести заболевания, которая может варьироваться от легкой до тяжелой в зависимости от количества и активности фактора VIII, обнаруженного в крови. Уровень фактора VIII в крови обычно не меняется в течение жизни человека.

Дифференциальная диагностика[править | править код]

Дифференциальной диагностики чаще всего требуют два наиболее распространенных диагноза: гемофилия B (известная также как болезнь Кристмаса), которая характеризуется дефицитом фактора IX, и болезнь Виллебранда, которая характеризуется дефицитом фактора Виллебранда, необходимого для надлежащего функционирования фактора VIII. Гемофилия С также иногда требует дифференциальной диагностики.

Терапия[править | править код]

Пациенты с наиболее тяжелой формой гемофилии требуют регулярного внутривенного введения плазменного или рекомбинантного концентрата фактора VIII.
Режим профилактического лечения определяется индивидуально. Помимо «обычных» пищевых добавок, дополнительный концентрат фактора дается в период хирургических процедур и после травмы.

Осложнения[править | править код]

Особой терапевтической проблемой является развитие антител «ингибиторов» фактора VIII, вызванных его частым вливанием. Это проявляется тем, что организм принимает «нормальный» фактор VIII как чужеродный, так как не имеет его собственной «копии». У таких пациентов вливание фактора VIII становится малоэффективным. Недавно активированный фактор VII (NovoSeven) стал доступен для лечения кровотечений у пациентов с гемофилией и ингибиторами фактора.

См. также[править | править код]

Гемофилия

Коагулологические тесты:

Тромбоэластография
Тест генерации тромбина (тромбиновый потенциал, эндогенный тромбиновый потенциал)
Тест протромбинового времени (или Протромбиновый тест, МНО, ПВ)
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
Тромбодинамика

Примечания[править | править код]

Источник