Анализ крови при болезни пертеса

В.А. Дударев, Н.Н. Куликов, К.И. Киргизов, В.П. Синюк, С.В. Кирпичев

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ им. В.Ф.Войно-Ясенецкого»
МУЗ «ГКБ №20 им. И.С. Берзона», г.Красноярск

Болезнь Пертеса (БП) — заболевание, характеризующееся остеохондропатией головки бедра, которое составляет от 3 до 18% от общего числа заболеваний с патологией тазобедренного сустава. Данное заболевание встречается у детей 3 — 15 лет, при этом возраст больных составляет в среднем 5-7 лет. БП характеризуется длительным стадийным течением и длится от 3 до 6 лет, приковывая ребёнка к постели или значительно ограничивая его подвижность. При этом в стадии исхода отмечается большой процент (до 25%) грубых остаточных деформаций тазобедренного сустава, требующих оперативной ортопедической коррекции и приводящих к развитию коксартроза и инвалидности уже в раннем детстве. Ведущим фактором в возникновении данного заболевания, по мнению большинства авторов, является локальная ишемия, объясняющая возникновение и развитие болезни как следствие первичного нарушения кровоснабжения головки бедренной кости. Дистрофические и некротические изменения во всех элементах тазобедренного сустава доказаны многими авторами [Капитанки А.Л., 1964, Mass P., 1957., Спиридонов Г.Т., 1959]. Glueck C.J. at. al. (1994) и Kealey W.D. at. al. (2000) связывают эти нарушения с патологией системы гемостаза, однако Hresko M.T. at al (2002) отрицают роль изменений свертывающей системы крови, как в возникновении, так и в прогрессировании заболевания.

Целью исследования явилось изучение системы гемостаза и оценка состояния регионарного артериального сосудистого русла у детей с болезнью Пертеса.

Было обследовано 15 детей страдающих болезнью Пертеса в возрасте 8-12 лет, которые были распределены на группы согласно стадии заболевания (классификация С.А. Рейнберга, 1964 г.). Первая стадия заболевания наблюдалась у 5 детей, вторая у 4, а третья у 6 заболевших. У всех детей наблюдалось одностороннее поражение сустава. Данные дети рассматривались, как исследуемая группа. На этапах лечения и катамнестического исследования, этим больным в четвертой и пятой стадии заболевания было также проведено гемостазиологическое исследование крови. Исследование коагуляционного гемостаза проводилось с помощью следующих тестов: активированного времени рекальцификации плазмы (АВРП), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени, тромбинового времени плазмы и концентрации фибриногена.

Оценка кинетики образования и активации тромбина производилось по данным аутокоагуляционного теста (АКТ). Анализ стандартизированного по контактной и фосфолипидной активации коагуляционного теста проводили с определением следующих параметров: свертывающей активности на 4-ой минуте инкубации гемолизат-кальциевой смеси (А4), на 10-ой минуте (А10), максимальной свертывающей активности (Ма), индекса инактивации тромбина (ИИТ). Определение ИИТ в АКТ позволяло оценить суммарную активность прогрессивных антитромбинов и в первую очередь, основного из них — антитромбина III (АТIII). Прямая активность АТIII оценивалась по методике Abildard J. и др. (1970) в модификации Бишевского К.М. (1983).

Для выявления внутрисосудистого свертывания крови и определения интенсивности фибринолиза применялись следующие методики: Определение внутреннего (XII-зависимого) фибринолиза по Еремину Г.Ф., Архипову А.Г. (1981), орто-фенантролиновый тест по Елыкову В.А., Момоту А.П. (1987). Контрольную группу по показателям системы гемостаза составили 15 здоровых детей в возрасте 8-15 лет.

Для визуальной оценки структуры костной ткани и суставного хряща, топографо-анатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе, а также оценки магистральных сосудов принимающих участие в кровоснабжении тазобедренного сустава нами был применён относительно новый метод: мультиспиральная компьютерная томография в сосудистом режиме. Исследование выполнялось на мультиспиральном компьютерном томографе LightSpeed 16 фирмы General Electric, с использованием мягкотканого режима, минимальной толщиной среза 0,6 мм с возможностью MIP и 3D реконструкции. Для усиления сосудистого рисунка использовался контраст «Оптирей», который болюсно вводился в периферическую вену в адекватной возрастной дозировке, с последующим сканированием изображения в артериальную фазу. Данный метод был выполнен у исследуемой группы детей (n=15). Группу сравнения в этом случае составили здоровые суставы этих же детей.

Данный метод является менее инвазивным и более безопасным, чем селективная ангиография сосудов тазобедренного сустава. Весь цифровой материал подвергнут необходимой статистической обработке. Показатели системы гемостаза на разных стадиях болезни Пертеса представлены на таблице 1.

Таблица 1

Изменение показателей гемостаза в зависимости от стадии БП

Из приведенной таблицы видно, что при первой стадии заболевания имеются достоверные отличия от контрольной группы. Значения гематокрита повысились на 6%, возрасло содержание фибриногена на 34%, время активированной рекальцификации плазмы (АВР) уменьшилось на 11%, а АЧТВ на 14%, протромбиновое время укоротилось на 18%, при этом тромбиновое время значительно не изменилось. Значительно возросло по сравнению с контрольной группой содержание РФМК в ортофенантролиновом тесте (на 293%), содержание фактора Виллибранда возросло на 94%, время Хагеман-зависимого фибринолиза удлиннился на 223%, физиологический антикоагулянт протеин С снизился на 27% в сравнении с контрольной группой. В сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза отмечается ускорение АДФ агрегации на 27%, при увеличение радиуса агрегации на 29%, АДФ агрегация также ускорялась на 24%. Таким образом, в первой стадии заболевания прослеживается тенденция к хронометрической гиперкоагуляции, как по внешнему, так и по внутреннему механизму активации протромбина, при угнетении внутреннего пути фибринолиза. Отмечаются признаки повышенной адгезии и агрегации тромбоцитов с явлениями эндотелиоза.

Данные изменения сохраняются и во второй стадии, но имеют несколько иную направленность. Так отмечалось удлинение АВР на 11% по сравнению с контрольной группой, АЧТВ также удлиннялось на 11%, значение протромбинового времени на 14% больше, чем в контрольной группе. При этом показатели сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и фибринолиза соответствовали изменениям первой стадии, но их отклонения менее выражены, чем в первой стадии. Направленность изменений в третьей стадии были схожими с изменениями во второй стадии, но более приближены к показателям контрольной группы. Показатели гемостаза в четвертой и пятой стадии, по нашим данным, достоверно не отличаются от контрольной группы.

Таблица 2

Сравнительная ширина внутреннего просвета артерий в области  
тазобедренного сустава

На томограммах в первую стадию отмечались, расширение суставной щели, утолщение капсулы тазобедренного сустава, заметное расширение прилежащих мышц, расширение межмышечных пространств, неравномерности хрящевой эпифизарной пластинки, признаки остеопороза головки и шейки бедренных костей. Данные изменения более отчетливо визуализируются при томографическом исследовании, чем на мягких рентгенограммах тазобедренного сустава. В таблице 2 представлена сравнительная ширина просвета артерий, питающих тазобедренный сустав, при различных стадиях болезни Пертеса

Таким образом, отмечалось уменьшение как общего диаметра артерий в области тазобедренного сустава, так и отдельно взятых артерий преимущественно, наружной и внутренней огибающей артерии бедра, запирательной артерии. Более значительное уменьшение диаметра определялось в дорентгенологическую стадию, достоверно эти изменения сохранялись во вторую стадию, но в третьей стадии показатели приближалсь к группе сравнения. Данные изменения коррелируют с изменениями показателей гемостаза, у этой группы детей.

В результате проведённого исследования отмечаетася, что в дорентгенологической стадии имеются признаки скрытой гиперкоагуляции как по внешнему, так и по внутреннему механизму активации протромбина, с легкой гиперфибриногенемией, с признаками дезагрегационной тромбоцитопатии, проявляющимися гиперагрегацией и адгезией, а также эндотелиозом в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза, что возможно является ключевым моментом в развитии заболевания. При наличии данных изменений на фоне угнетения фибринолиза складывается благоприятная ситуация к микротромбообразованию, которое в свою очередь и происходит, учитывая высокие показатели фибринмономерных комплексов в ортофенантролиновом тесте. В IV и V стадии показатели гемостаза восстанавливаются до нормальных величин, что говорит об ограничение процесса, его обратимости и временной зависимости. Следовательно можно сделать вывод, что данная патология относится к приобретенным ситуациям, в результате неблагоприятных факторов, что противоречит исследованиям некоторых авторов о врождённой тромбофиллии у детей с болезнью Пертеса (мутации лейден фактора V, мутациях гена протромбина, врожденная недостаточность протеина С и S) [2,3]. В результате скрытой гиперкоагуляции, соответственно, меняются показатели регионарного артериального бассейна, что подтверждается данными компьютерной томографии в сосудистом режиме.