Анализ крови при болезни гоше

Болезнь Гоше

По возрасту дебюта и особенностям клинической картины выделяют три типа болезни. Первый тип наиболее распространен, имеет хронический характер течения. Симптомы чаще проявляются к 30-40 годам, реже болезнь манифестирует в детском возрасте. Увеличение размеров печени и селезенки начинается сразу после рождения, но клинически проявляется позже. Первыми признаками патологии становятся анемия, повышенная кровоточивость. Угнетение системы кроветворения сопровождается снижением уровня гемоглобина и тромбоцитов. Изменения со стороны опорно-двигательного аппарата представлены болями в костях и суставах, частыми переломами, деформациями (как правило, изменяется бедренная кость). У взрослых заметна гиперпигментация на лице и ногах: кожа темнеет, приобретает оттенок от желтоватого до желто-коричневого. Возможно появление плоских красных пятен с типичной локализацией в области вокруг глаз. Рост пациентов ниже среднего.

Второй тип болезни (острый инфантильный или острый нейропатический) встречается очень редко, развивается в промежутке от рождения до полутора лет, чаще всего симптомы дебютируют в первые три месяца жизни. Характеризуется стремительным течением, плохим откликом на лечение. На первый план выходят неврологические расстройства, спровоцированные скоплением клеток Гоше в центральной нервной системе. Дети слабо кричат, вяло сосут. Нарушен глотательный рефлекс, нередко отмечаются сбои цикла дыхания. Наблюдается заметная задержка психического и физического развития. На начальной стадии заболевания мышечный тонус снижен, через 9-12 месяцев после дебюта возникает гипертонус, особенно в мышцах шеи и конечностях. Развиваются судороги, косоглазие, спастический паралич. Печень и селезенка увеличены. Дети часто болеют тяжелой пневмонией.

Третий тип – ювенильный или подострый нейропатический. Первые признаки – увеличение селезенки и печени – возникают в 2-3 года. Полная симптоматика разворачивается в период с 6 до 15 лет. Клинические проявления поражения ЦНС включают гипертонус мышц, паралич спастического типа, косоглазие, непроизвольные спазмы, судороги, затрудненный цикл дыхания с трудностью вдоха, проблемы при глотании. Имеются расстройства психического развития: снижение интеллектуальных функций, несформированность речи и письма, эмоциональная неустойчивость, психозы. Дети отстают в половом развитии. Течение болезни неуклонно прогрессирующее.

Сбор анамнеза и физикальное обследование выполняется врачом-эндокринологом и неврологом, дополнительно назначаются консультации генетика, гематолога, офтальмолога, педиатра, психиатра. Анамнестические данные включают наличие болезни Гоше у родственников. При осмотре выявляются типичные признаки: низкий рост, патологии костей, неврологические симптомы (косоглазие, атаксия, паралич), геморрагический синдром, гиперпигментация кожи. Иногда подозрение на заболевание возникает после случайного выявления увеличенной селезенки на снимках УЗИ, угнетении кроветворной системы по данным общего анализа крови. Для подтверждения диагноза, исключения других метаболических наследственных патологий, остеомиелита, костного туберкулеза, вирусного гепатита и онкологических поражений крови проводится специфическая диагностика:

• Клиническое, биохимическое исследование крови. У большинства больных определяется тромбоцитопения, лейкопения, анемия, которая у детей обычно имеет железодефицитное происхождение. В результатах биохимического анализа обнаруживается сниженная активность глюкоцереброзидазы.
• Ферментный анализ клеток. При болезни Гоше в образцах сухой крови и в фибробластах кожи выявляется недостаточная активность глюкозидазы. Степень дефицитарности фермента не имеет прямой корреляции с выраженностью симптомов. Дополнительный биохимический маркер – хитотриозидаза. Этот фермент синтезируется активированными макрофагами, характерно повышение его активности в 6-10 раз.
• Морфологическое изучение костного мозга. Подтверждается наличие специфических для данного заболевания структур – клеток Гоше. Результат позволяет исключить гемобластоз и лимфопролиферативное заболевание.
• Исследование структуры костной ткани. С целью оценки тяжести поражения костно-суставной системы выполняется денситометрия, рентгенография и/или МРТ костей скелета. Возможен диффузный остеопороз, могут визуализироваться колбы Эрленмейера, очаги остеолизиса, остеосклероза и остеонекроза. На ранних стадиях болезни отмечается остеопения, инфильтрация костного мозга.
• Визуализирующее исследование селезенки, печени. Проводится УЗИ и МРТ внутренних органов. По результатам устанавливается наличие или отсутствие очаговых поражений, измеряется объем увеличенного органа. Исходные показатели в последующем позволяют контролировать эффективность терапии.
• Молекулярно-генетические исследования. ДНК-диагностика является необязательной процедурой. Подтверждение мутации в гене GBA бывает необходимо при неоднозначности биохимических исследований, а также в рамках пренатальных и преимплантационных обследований.

Специализированная помощь больным с первым и третьим типом болезни направлена на устранение симптомов и компенсацию первичного генетического дефекта – увеличение количества недостающего фермента, усиление катаболизма гликосфинголипидов. При 2 типе патологии терапевтические мероприятия оказываются недостаточно эффективными, усилия врачей сводятся к облегчению клинических проявлений – болей, судорог, дыхательных расстройств. Общая схема включает следующие направления:

• Ферментозаместительная терапия. Основным методом лечения является пожизненная ферментная заместительная терапия (ФЗТ) с применением рекомбинантной глюкоцереброзидазы. Эффективность достаточно высока – симптомы полностью купируются, качество жизни больных повышается. ФЗТ целесообразна при третьем и первом типе заболевания. Препараты вводятся внутривенно. Частые инфузии иногда становятся причиной воспалительных заболеваний вен (флебитов).
• Субстрат-редуцирующая терапия. Данное направление является новым в лечении болезни Гоше, относительно широко распространено в США и странах Европы. Нацелено на снижение скорости производства субстрата гликосфинголипидов и ускорение катаболизма накапливающихся макромолекул. В качестве препаратов выступают специфические ингибиторы глюкозилцерамидсинтазы. Метод показан при заболевании 1 типа с легкими и умеренными симптомами.
• Симптоматическая терапия. При явлениях остеопороза назначается комплексная терапия, включающая прием кальцийсодержащих препаратов, витамина D и соблюдение диеты, обогащенной кальцием. Эти меры позволяют замедлить потерю костной массы, повысить прочность костей, предотвратить переломы. При скелетных осложнениях применяются анальгезирующие средства (НПВС), антибактериальная терапия. Симптомы неврологических нарушений купируются противоэпилептическими препаратами, ноотропами, миорелаксантами.

В октябре в России, как и во всем мире, отмечается Международный день болезни Гоше. Это заболевание названо в честь французского врача Филиппа Гоше, который в 1882 году первым обнаружил и подробно описал это заболевание.

Дефицитный фермент

Болезнь Гоше — редкое наследственное заболевание, которое связано с нарушением метаболизма в особых структурах клеток — лизосомах. Эти структуры участвуют в расщеплении сложных молекул. Но из-за дефицита у пациентов с болезнью Гоше фермента, который участвует в переработке продуктов клеточного метаболизма, в клетках накапливаются не переработанные «отходы» метаболизма. Перегруженные «отходами» клетки накапливаются в селезенке и печени, а также в костях, костном мозге, почках, нарушая их нормальное функционирование.

Современным ученым известно несколько сотен мутаций, влияющих на выработку фермента, и с этим связано то многообразие симптомов, которое отмечается у пациентов. Наиболее ранний и часто встречающийся признак заболевания — увеличение селезенки. Считается, что при отсутствии терапии селезенка может увеличиваться до 20% от общей массы тела. Кроме того, болезнь Гоше поражает опорно-двигательную систему: у пациентов развивается остеопороз, деформируются кости, их мучают сильные хронические костные и суставные боли.

Долгое время лечение болезни Гоше было симптоматическим: больным давали обезболивающие, переливали кровь, удаляли селезенку. Но это не помогало остановить развитие болезни. Ситуация начала меняться, когда в 1966 году исследованиями в области ферментозаместительной терапии занялся доктор-биохимик из Национальных институтов здравоохранения США в Бетесде (штат Мэриленд) Роско Брэди. Разработанный им препарат был успешно введен первому пациенту, принявшему участие в экспериментальной терапии, Брайану Берману. После начала лечения новым препаратом, состояние Брайана стало улучшаться. У него вдвое повысился уровень гемоглобина, а печень и селезенка уменьшились до нормальных размеров.

По статистике, на сегодняшний день распространенность болезни Гоше в мире составляет 1 случай на 50 тысяч населения. В Российский регистр больных с болезнью Гоше включено 456 человек, из них около 100 — дети. В большинстве стран мира пациенты с этим диагнозом уже в течение нескольких десятилетий получают ферментозаместительную терапию — внутривенное введение недостающего фермента глюкоцереброзидазы. С 2006 года болезнь Гоше была внесена в государственную российскую программу «7 нозологий», и для граждан России лечение этого заболевания также стало доступным и бесплатным.

Алексей, 37 лет.

Первые отклонения в моем здоровье мои родители заметили, когда мне было 4 года: у меня были частые носовые кровотечения, быстро уставал, становился вялым. Родители обратились к врачу. Мне повезло, что врачи поставили верный диагноз достаточно быстро. Ведь в 90-е годы мало что было известно о болезни Гоше. Мне, как и многим людям с подобным диагнозом, удалили селезенку: на тот момент считалось, что это было единственно правильным решением приостановить развитие заболевания. Кровотечения из носа у меня действительно стали происходить гораздо реже. Но начали разрушаться кости. Все сильнее стали болеть ноги, суставы. В 1999 году пришлось согласиться на операцию по замене сустава. О том, что это — следствие болезни Гоше, я узнал только в 2008 году, когда сломал вторую ногу. К тому моменту у меня резко ухудшилось состояние здоровья и практически год я провел в Московском гематологическом центре. Там я и получил свою первую терапию, необходимую при болезни Гоше. Сейчас, благодаря современной терапии, все изменилось. Конечно, без двух суставов приходится ходить с палочкой. Тем не менее, стараюсь получать от жизни все.

Юрий, 49 лет.

Я узнал о своем диагнозе в 33 года, хотя симптомы этой болезни у меня проявлялись уже в детстве: часто носом шла кровь, чувствовал вялость. Потом стал увеличиваться в объеме живот, как потом оказалось, из-за активного роста объема селезенки. С годами живот вырос так сильно, что мне физически было тяжело: мне трудно было завязывать шнурки, иногда не мог вздохнуть полной грудью. С возрастом симптомы становились все более явными. Правда, усталость я списывал на работу, но носовые кровотечения становились все более частыми: иногда в течение часа я должен был менять ватные тампоны одни за другими. Лечение болезни Гоше стало доступным в России только с 2007 года. До этого времени никакого лечения я не получал. Это было самый сложный период в жизни — осознавать, что твое здоровье ухудшается с каждым днем, и лечение где-то существует, но получить ты его не можешь. Это твое время. А болезнь прогрессирует. Инъекции я начал получать в Москве. Конечно, в отношении пациентов с диагнозом Гоше сейчас все иначе: в клинике постоянно проводятся плановые обследования, состояние организма рассматривается в комплексе. Сегодня я чувствую себя практически здоровым, не сравнить с тем периодом, когда лечения не было.

Евгения, 55 лет.

Мне диагноз поставили в 20 лет. Случайно, во время медицинского осмотра, у меня обнаружили увеличенную селезенку. Анализ крови оказался ужасным. В городе Орле, где мы жили, врачи поставить диагноз не могли. Анализы крови были такими плохими, что врачи спрашивали у моей мамы: «Девочка уже лежит?» Но я в целом в это время жила полной жизнью и сдавала сессию. И вроде не чувствовала никаких ухудшений здоровья. Правда, стоило мне пораниться, кровь могла очень долго не останавливаться. Во время одного из приемов врач-гематолог посоветовал моей маме увезти меня в большой город. Мы переехали в Санкт-Петербург, где после пункции костного мозга диагноз Гоше был поставлен сразу. Лечением в то время был единственный метод — удаление селезенки. В 1993 году она у меня была удалена. На этом лечение закончилось до 2007 года. Не могу сказать, что меня тревожили боли или какие-то еще симптомы, сопутствующие этой болезни. Если не считать частых переломов: тазобедренный сустав, шейка плеча, фаланга мизинца. Но поскольку я знала об этой своей особенности, я старалась быть осторожной. Сейчас я регулярно получаю препарат, показатели крови относительно нормализовались, значительно уменьшилась печень. И проблем, связанных именно с Гоше, я никаких не чувствую.

Жизнь без ограничений

«Чаще всего диагноз ставится на основе клинической картины, а именно изменение показателей крови, увеличения внутренних органов в области селезенки, патологии костей, слабости, повышенной утомляемости. Несмотря на то, что заболевание является генетическим, наследуемым, клиническая картина может проявится в различном возрасте. Самое главное, чтобы врачи, к которым обращается пациент с характерными симптомами, могли вовремя распознать заболевание и направить на лабораторную диагностику», — говорит исполнительный директор «Союза пациентов и пациентских организаций по редким заболеваниям» Денис Беляков. При этом, по его словам, система лекарственного обеспечения при диагнозе Гоше, которая сложилась в России, работает очень эффективно.

«Заболевание Гоше было включено в федеральную программу лекарственного обеспечения и уже более десяти лет, согласно этой программе, Минздрав РФ каждый год закупает эти лекарства и осуществляет их поставку в регионы, — продолжает он. — Безо всяких финансовых сложностей, без перерывов, благодаря этой системе сотни человек имеют возможность получать терапию от такого серьезного заболевания». Как говорит Денис Беляков, многим пациентам лечение помогает возвращаться к обычному образу жизни, работать и даже заниматься экстремальными видами спорта.

Заместитель директора Института гематологии, иммунологии и клеточных технологий Национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии, иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава РФ (НМИЦ ДГОИ), профессор Наталия Сметанина утверждает, что постановка диагноза в России осуществляется с учетом всех международных стандартов, абсолютно бесплатно и в кратчайшие сроки. Но, по ее словам, единственную сложность в ряде случаев представляет распознавание заболевания на ранних стадиях.

При этом НМИЦ ДГОИ предпринимает все возможное для решения этой проблемы. «Ежемесячно специалисты нашего Центра выезжают в регионы, где читают лекции врачам разных специальностей (педиатрам, онкологам, гематологам, хирургам), консультируют пациентов. В беседе с врачами из регионов мы акцентируем их внимание, что увеличение печени, селезенки, изменения анализа крови — не всегда означает злокачественное заболевание, что это может быть и редкая патология, в том числе и болезнь Гоше», — уточняет Наталия Сметанина.

Что касается лечения, то, по словам профессора, российские пациенты получают такие же препараты для ферментозаместительной терапии, как и в любой другой стране мира. «У нас уже много лет существует государственная программа «7 нозологий», по которой все пациенты, не зависимо от возраста, обеспечиваются современными лекарственными препаратами в полном объеме. Поэтому, безусловно, мы можем говорить о хороших результатах лечения: цели ферментзаместительной терапии достигаются в ожидаемые сроки — как правило, в течение года-полутора. И если человек относится к своему лечению ответственно, он выглядит вполне здоровым, ведет привычную жизнь, учится, работает. Дети, родители которых соблюдают рекомендации врача, нормально растут и развиваются, и могут позволить себе совершенно все то же самое, что и их сверстники», — подчеркнула Наталия Сметанина.