Анализ крови при анальной трещине
Анальная трещина кровит в момент прохождения плотного калового комка через спазмированный внутренний анальный сфинктер. Поскольку дном дефекта слизистой оболочки почти всегда является стенка геморроидального узла, то анальная трещина без крови практически не бывает. Проктологи Юсуповской больницы проводят консервативную терапию анальной трещины свечами, мазями, диетой, регулирующей стул.
Не всегда причиной прямокишечного кровотечения является анальная трещина. Для того чтобы исключить злокачественную опухоль толстого кишечника, неспецифический язвенный колит, геморрой врачи отделения проктологии после стихания острых явлений проводят местное обезболивание анального канала анестетиками локального действия и проводят аноскопию или ректороманоскопию. Если в течение шести недель анальная трещина не заживает, продолжает кровить, проктологи Юсуповской больницы применяют малоинвазивные хирургические методики лечения. При продолжающемся прямокишечном кровотечении и после исключения другой причины появления крови на поверхности кала или туалетной бумаге после дефекации проводят иссечение анальной трещины с помощью лазерного или хирургического скальпеля в сочетании со сфинктеротомией.
Причины, виды и критерии анальной трещины
Анальная трещина представляет собой спонтанно возникающий линейный или эллипсовидный дефект слизистой оболочки анального канала. Она возникает при наличии спазма внутреннего сфинктера, который приводит к нарушению кровоснабжения анодермы и появлению длительно незаживающего язвенного дефекта слизистой оболочки анального канала. Проктологи различают острую и хроническую анальную трещину. По локализации дефекта выделяют следующие виды анальных трещин:
- Заднюю;
- Переднюю;
- Боковую.
Анальная трещина может протекать со спазмом и без спазма внутреннего сфинктера заднего прохода. Пациенты, страдающие анальной трещиной, предъявляют жалобы на боли в области заднего прохода во время и после дефекации, выделения крови во время дефекации в виде полоски на кале и туалетной бумаге. Во время опроса проктологи устанавливают факторы, которые спровоцировали возникновение острой анальной трещины:
- Недостаточное употребление пищевых волокон;
- Богатая углеводами и жирами острая пища;
- Поносы или запоры;
- Занятие велосипедным спортом;
- Роды и поднятие тяжестей.
Затем проктолог проводит пальцевое обследование пациента в коленно-локтевом положении или на спине, в гинекологическом кресле. Профилометрию выполняют в положении больного на боку. После предварительной калибровки врач вводит катетер в прямую кишку пациента на глубину 6 см, устанавливает скорость перфузии жидкости по катетеру, равную 1 мл в минуту. С помощью специального устройства (пулера) катетер вытягивают из прямой кишки со скоростью 1 мм в секунду. При этом происходит регистрация давления на всём протяжении его перемещения. Данные анализируются с помощью компьютерной программы с построением графика. На нём отражается распределение давления в анальном канале.
Проктологи считают анальную трещину хронической при наличии хотя бы одного из следующих критериев:
- Длительности заболевания с момента первого эпизода болевого синдрома более трёх месяцев;
- Сторожевого бугорка.
- Рубцовых краёв;
- Наличия волокон внутреннего сфинктера в дне дефекта;
- Фиброзного полипа анального канала.
Анальная трещина может не кровить или протекать с повторяющимися кровотечениями.
Нехирургическое лечение анальной трещины
При наличии острой анальной трещины, которая кровит, проктологи начинают лечение с комплексной терапии:
- Диеты;
- Тёплых сидячих ванночек;
- Послабляющих средств.
Для нормализации стула проктологи назначают препараты, которые содержат пищевые волокна в виде оболочек семян подорожника: фитомуцил, метамуцил, мукофальк, файберлекс, метамуцил. Такое лечение позволяет у половины пациентов остановить кровотечение и добиться заживления анальной трещины.
При хронической анальной трещине в схему лечения включают препараты для медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки: 0,4% нитроглицериновую мазь, блокаторы кальциевых каналов (крем дилтиазема, нифедипина). После лечения наступает заживление анальной трещины, и она прекращает кровить. В случае неэффективности препаратов первой линии в качестве второй линии терапии применяют ботулотоксин. У 60-80% пациентов после ведения препарата происходит эпителизация анальной трещины и прекращается кровотечение.
Оперативное лечение кровоточащей анальной трещины
Если кровь при анальной трещине при применении этих методов продолжает выделяться из прямой кишки, врачи отделения проктологии проводят хирургическую релаксацию внутреннего сфинктера прямой кишки. При наличии выраженных рубцово-воспалительных изменений (сторожевого бугорка, гипертрофированного анального сосочка, выраженных рубцовых изменений края трещины) хирургическую релаксацию внутреннего анального сфинктера дополняют иссечением анальной трещины.
Боковую подкожную сфинктеротомию проктологи проводят закрытой или открытой методикой. Закрытая операция производится так:
- Хирург вводит в анальный канал указательный палец левой кисти;
- Под контролем пальца, который расположен в анальном канале, вводит узкий глазной скальпель между внутренним и наружным сфинктером через межсфинктерное пространство до зубчатой линии и производит рассечение сфинктера одним движением, извлекая скальпель наружу;
- Пальцем, который находится в анальном канале, проктолог определяет расхождение краёв рассеченного сфинктера, что свидетельствует о правильно выполненной манипуляции.
При применении открытой методики хирург в 0,5 — 1,0 см от края ануса на 3 часах по циферблату производит полуовальный разрез кожи длиной около 1,0 см. В подслизистый слой стенки анального канала для отслоения её от внутреннего сфинктера вводит новокаин. Затем ножницами или зажимом отделяет внутренний сфинктер от слизистой оболочки анального канала, а также внутренний сфинктер от наружного. Высоту рассечения ограничивает зубчатой линией. После проведения сфинктеротомии хирург накладывает на кожу 2 кетгутовых шва. Боковая подкожная сфинктеротомия – это метод выбора в случае неэффективности консервативной терапии.
Поскольку в ходе боковой подкожной сфинктеротомии проктолог не имеет возможности контролировать визуально ход манипуляции, довольно часто развиваются осложнения. По этой причине проктологи Юсуповской больницы отдают предпочтение хирургической релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки путём его растяжения, без рассечения. После манипуляции анальная трещина недолго кровит. Пневмодивульсия позволяет достичь устойчивой релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки и не сопровождается повреждением запирательного аппарата прямой кишки.
Иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего проводится при наличии следующих показаний:
- Наличия высокого риска развития анального недержания после сфинктеротомии;
- Разрывов промежности во время родов у женщин;
- Клинических признаков опущения тазового дна;
- Возраста пациента старше 60 лет.
При наличии признаков прямокишечного кровотечения звоните по телефону Юсуповской больницы. Врачи отделения проктологии не проводят консервативную терапию, если анальная трещина кровит более двух месяцев. В этом случае хирурги индивидуально подбирают оптимальный метод оперативного вмешательства.
Автор
Акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- Кайзер А.М. Колоректальная хирургия. М.: Издательство Панфилова, 2011. — 755 с.
- Воробьев Г.И., Царьков П.В. Основы хирургии кишечных стом. М.: Стольный град, 2002.
- Воробьев Г.И., Халиф И.Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. Миклош, 2008.
Наши специалисты
Заместитель генерального директора, хирург-онколог, кандидат медицинских наук
Проктолог, хирург
Цены на услуги *
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник
Содержание
- Хроническая анальная трещина
- Причины хронической анальной трещины
- Симптомы хронической анальной трещины
- Диагностика хронической анальной трещины
- Лечение хронической анальной трещины
Хроническая анальная трещина – длительно незаживающий дефект слизистой оболочки в зоне анального канала. Проявляется жгучими болями, возникающими в момент испражнения и сохраняющимися в течение нескольких минут или часов. У пациентов наблюдаются зуд, повышение тонуса сфинктера и выделение капель крови во время акта дефекации. Хроническую анальную трещину диагностируют на основании жалоб, осмотра перианальной области, аноскопии, ректороманоскопии, ирригоскопии и других исследований. Лечение – диета, лекарственные препараты общего и местного действия, физиотерапевтические процедуры, боковая сфинктеротомия, реже – изолированная фиссурэктомия.
Хроническая анальная трещина
Хроническая анальная трещина – широко распространенная патология, сопровождающаяся образованием длительно незаживающего дефекта, раны или язвы в зоне перехода анодермы в слизистую оболочку отверстия заднего прохода. Хроническая анальная трещина диагностируется у 2-2,5% жителей Земли в возрасте старше 18 лет. Является третьим по распространенности проктологическим заболеванием после геморроя и парапроктита. Доля данной патологии в общей структуре проктологической заболеваемости колеблется от 12 до 15%. О хронической форме болезни говорят в случаях, когда длительность существования трещины превышает 6-8 недель. После существования в течение означенного времени дефект слизистой приобретает черты, характерные для хронических процессов и препятствующие заживлению. Лечение хронической анальной трещины осуществляют специалисты в сфере проктологии.
Причины хронической анальной трещины
Функция сфинктера заднего прохода по удерживанию газов и каловых масс реализуется, благодаря двум мышечным компонентам: наружному сфинктеру, состоящему из поперечно-мышечной ткани, и внутреннему сфинктеру, образованному гладкомышечными волокнами. Деятельность наружного сфинктера регулируется произвольно, деятельность внутреннего обеспечивается за счет тонуса гладких мышц. Повышение тонуса мышц, обусловленное различными патологическими и физиологическими воздействиями, влечет за собой сдавление сосудов и ухудшение кровоснабжения тканей в области заднего прохода. Особенно сильно страдает задняя стенка анального канала, в которой обычно располагается меньше сосудов, чем в других участках ануса.
Ухудшение кровоснабжения данной анатомической зоны и травмы при прохождении каловых масс через суженный анальный канал становятся причиной образования длительно незаживающего дефекта (хронической анальной трещины). Из-за повышенного тонуса сфинктера дефект скрывается в складках ткани и плохо очищается естественным путем. Возникает воспаление, провоцирующее дальнейшее повышение тонуса внутреннего сфинктера и усугубляющее возникшие нарушения. Образуется порочный круг. Спустя 1,5-2 месяца с момента появления дефекта края трещины уплотняются, в дистальной части возникают разрастания грануляций, на дне появляются гладкомышечные волокна.
Причиной повышения тонуса внутреннего сфинктера и образования хронической анальной трещины являются травмы при прохождении слишком твердых каловых масс либо при поносах, чрезмерное натуживание при запорах, повышение давления в области сфинктера при поднятии тяжестей, анальный секс, нарушение техники промывания прямой кишки при использовании клизмы и грубое введение медицинского инструментария. У женщин факторами, провоцирующими развитие хронической анальной трещины, также могут стать родовая деятельность, неправильное ведение послеродового периода и травматизация слизистой во время первого акта дефекации после родов (при отказе от клизмы или слабительных средств).
Симптомы хронической анальной трещины
Классическая триада симптомов хронической анальной трещины включает в себя спазм сфинктера, болевой синдром и кровотечение во время акта дефекации. Иногда при хронической форме заболевания один или несколько симптомов из перечисленной триады слабо выражены либо появляются нерегулярно. При типичном течении болезни в процессе дефекации у пациента с хронической анальной трещиной возникают жгучие острые боли, сохраняющиеся в течение нескольких минут либо часов. Выраженный болевой синдром может сопровождаться страхом акта дефекации, из-за которого больной «откладывает» посещение туалета, что влечет за собой уплотнение фекальных масс и дальнейшую травматизацию области анального прохода.
Кровотечение при хронической анальной трещине незначительное. Обычно кровянисто-слизистые выделения обнаруживаются в виде мазков на туалетной бумаге или нижнем белье либо становятся видны при попадании кала в унитаз из-за изменения окраски воды. Спазм сфинктера выявляют при проведении пальцевого ректального исследования. Больным с хронической анальной трещиной, сопровождающейся выраженным болевым синдромом, перед началом исследования осуществляют анестезию. При продвижении пальца обнаруживают сильное давление. Палец продвигается с трудом, при отсутствии предварительной анестезии пациенты сообщают об усилении боли.
При длительном существовании патологии возможны осложнения хронической анальной трещины в виде нагноения или ригидного сужения анального канала. При нагноении могут образовываться абсцессы или свищи прямой кишки. При ригидном сужении анального канала возникают нарушения акта дефекации. Больной с хронической анальной трещиной может опорожниться только при сильном натуживании, кал отходит в виде узкой ленты. Развиваются запоры. Для нормального опорожнения кишечника пациентам приходится постоянно использовать клизмы или слабительные средства.
Диагностика хронической анальной трещины
Заболевание диагностируют на основании жалоб, данных осмотра анальной области, ректального исследования и аноскопии. Для выявления вторичных изменений прямой кишки, обусловленных хронической анальной трещиной, а также для проведения дифференциальной диагностики проктологи используют ректороманоскопию, ирригоскопию, проктоскопию, проводят анализ кала на бакпосев и другие исследования. Хроническая анальная трещина располагается по оси кишки, как правило – на задней стенке анального канала. Реже выявляются передние трещины и «зеркальные» дефекты, находящиеся друг напротив друга на передней и задней стенке.
В большинстве случаев наружная часть хронической анальной трещины просматривается при разведении ягодиц. У полных больных и пациентов с интенсивными болями результаты осмотра анальной области могут быть нерезультативными. Пальпаторно в области поражения определяется уплотненный болезненный участок. При проведении аноскопии хроническая анальная трещина просматривается как дефект щелевидной, эллипсовидной либо линейной формы. Края дефекта уплотненные, неровные, на дне видны грануляции и сероватый налет.
Дифференциальную диагностику хронической анальной трещины осуществляют с тромбозом геморроидальных узлов, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, проктитом, ректосигмоидитом, сифилитическим и туберкулезным поражением прямой кишки, а также с ВИЧ-инфекцией. При подозрении на сифилис и СПИД во время опроса акцентируют внимание на половой ориентации и сексуальных привычках пациента, при необходимости направляют больного на консультацию к венерологу.
Лечение хронической анальной трещины
Для лечения данной патологии применяются консервативные и оперативные методики. Поскольку основной причиной постоянной травматизации области анального прохода обычно является отхождение слишком плотных каловых масс, определенную роль в лечении хронической анальной трещины играет нормализация стула при помощи диеты и правильно подобранных слабительных средств. Хронические дефекты тканей плохо поддаются заживлению даже после устранения травмирующих факторов, поэтому перечисленные мероприятия сами по себе (в отличие от острых трещин) не обеспечивают выздоровления и являются лишь необходимой основой для использования других методов лечения.
Для снижения тонуса внутреннего анального сфинктера при хронической анальной трещине используют ботулотоксин в виде инъекций, донаторы оксида азота в виде мазей и блокаторы кальциевых каналов перорально. Заживления дефекта при использовании блокаторов кальциевых каналов и донаторов оксида азота удается добиться у 40-70% пациентов, страдающих хронической анальной трещиной, при этом у половины больных выявляется рецидив болезни в течение 1 года. В остальных случаях медикаментозная терапия не обеспечивает желаемого результата, либо лечение приходится прерывать из-за появления побочных эффектов.
Заживление хронической анальной трещины после трехмесячного курса инъекций ботулотоксина отмечается у 80-90% больных. Рецидивы наблюдаются реже, чем при использовании других консервативных методов. У 4-10% пациентов с хронической анальной трещиной в процессе терапии возникает недержание кала и газов, исчезающее после завершения курса лечения. Недостатком методики является ее высокая стоимость. При неэффективности консервативных методов лечения осуществляют боковую сфинктеротомию. В ряде случаев выполняют иссечение анальной трещины (изолированную фиссурэктомию).
Источник
Симптомы анальных трещин и геморроя2,3
Болевой синдром
Острая боль возникает, если есть тромбоз наружных геморроидальных узлов, и достигает максимума через 2-3 суток после образования тромба, а на четвертый день начинает уменьшаться. При тромбозе геморроидальные узлы набухают, становятся более плотными и болезненными на ощупь.
Тупые постоянные боли в области копчика
Характерны для длительного течения заболевания с частыми обострениями.
Боли при дефекации
Могут быть связаны с острым тромбозом внутренних узлов и анальной трещиной.
Выделение крови
При анальной трещине из прямой кишки в течение дня может выделяться кровь. Кровоточивость усиливается во время стула.
Дискомфорт и анальный зуд
Характерные признаки поздних стадий геморроя встречаются у пациентов с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта — например, синдромом раздраженного кишечника.
Анальный зуд
Как правило, появляется, когда кожные покровы раздражены слизью: она покрывает узлы, которые выпадают из анального канала. Зуд также могут провоцировать компоненты свечей и мазей.
Перианальный отек
Кожи встречается, если уже есть анальные трещины. Это чувство дискомфорта и тяжести: его ошибочно принимают за позыв к стулу. При хроническом геморрое перианальный отек может быть вызван выпадением геморроидальных узлов. Когда узлы начинают выпадать, это может сопровождаться кровоточивостью и выделением слизи.
Выделение слизи из прямой кишки
Неспецифический симптом для анальной трещины. Обычно этот симптом говорит о том, что узлы начали выпадать или появились сопутствующие заболевания3.
Трещины при геморрое опасны тем, что приводят к осложнениям. Среди них2:
- геморроидальное кровотечение из варикозно расширенных вен;
- инфекционные осложнения (парапроктит);
- прямокишечные свищи;
- хроническая геморроидальная трещина.
Геморрой и трещины требуют своевременного лечения. Острую трещину можно вылечить, если обратиться к врачу. Хроническая трещина — более грубая, на ней могут образоваться рубцы и мелкие бугры: её можно удалить только хирургически1.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Общая диагностика: осмотр и анализы
Врач начинает лечение геморроидальных трещин после тщательной диагностики. Он изучает историю болезни и определяет, есть ли сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта. После этого осматривает и пальпирует прямую кишку. Специалист может оценить характер язвы: размер, глубину и расположение. Проктолог также оценивает, насколько нормально сокращается ректальный сфинктер2. Обычно трещина — это вытянутый дефект на слизистой прямой кишки. После осмотра пациент сдает общий анализ крови, биохимию, коагулограмму (анализ на свертываемость крови), общий анализ мочи и кала2.
Инструментальная диагностика
Оптимальный метод диагностики — ректороманоскопия. Ректороманоскоп вводят в прямую кишку; если пациент страдает от болей, врач проводит такую процедуру с использованием специального обезболивания. Если у пациента есть сопутствующие заболевания (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), назначают колоноскопию4.
В некоторых случаях врач проводит профилометрию: в прямую кишку вводят катетер и проводят компьютерную диагностику — измеряют давление жидкости на разных участках прямой кишки4.
Как лечить геморрой с анальной трещиной
На первом этапе врач предлагает пациенту диету для облегчения симптомов. Обычно из рациона исключают продукты с крахмалом (они способствуют запорам), слишком твердую пищу (орехи, семечки), блюда со специями. Оптимальный режим питания — 5-6 раз в день, небольшими порциями. При запорах можно пользоваться мягкими слабительными средствами и есть продукты со слабительным эффектом (кисломолочные продукты, чернослив)2,4.
Консервативная терапия
трещин и геморроидальных узлов включает2,4:
Ректальные свечи
Ректальные свечи содержат компоненты, способные сужать сосуды, восстанавливать слизистую и снижать болевые ощущения при геморрое и анальных трещинах1.
Препараты «Релиф» способны оказывать лечебное действие при анальных трещинах, например, препарат Релиф Адванс. Благодаря бензокаину в составе, он обладает обезболивающим действием, что снижает чувствительность тканей, облегчая процесс опорожнения кишечника. Релиф с фенилэфрина гидрохлоридом обладает сосудосуживающим действием, что уменьшает кровоточивость зуд и отек, а Релиф Ультра с гидрокортизоном и цинком оказывает противовоспалительный и подсушивающий эффект. Свечи линейки «Релиф» способствуют лечению геморроя и анальных трещин. Основа свечей из масла какао растворяется уже за 4 минуты5 под воздействием температуры тела5, и обладает дополнительным мягчительным эффектом7.
Мази «Релиф» с бензокаином и фенилэфрином способствуют снятию боли, отека и зуда, а также уменьшени расширенных варикозных вен6.
Препараты для снятия спазма сфинктера
Показаны при геморроидальных трещинах, если присутствует спазм сфинктера. При выраженном спазме местно применяют нитраты, ботулотоксин4.
Народные средства для лечения геморроя и трещин
Альтернативные средства стоит применять в комплексе с классической терапией. Чтобы снять зуд и жжение в прямой кишке, врач может назначить компрессы или ванночки с отварами лекарственных трав на воде около 30-40 градусов. Применять микроклизмы и самодельные свечи на лекарственных травах можно только в случае, если такое лечение обсуждено с врачом2, 4.
Оперативное лечение
Операцию назначают, если4:
- консервативная терапия не показала результатов в течение 6 недель и более (за этот период острая трещина может перейти в хроническую)1;
- сформировался фибринозный полип, который выпадает из прямой кишки;
- человек страдает от постоянного спазма сфинктера: он провоцирует фиброзные изменения;
- появились другие осложнения — например, кровотечение.
Лечение анальных трещин проводят разными способами2,4:
- боковая подкожная сфинктеротомия (снижает тонус сфинктера);
- контролируемая пневмодивульсия анального сфинктера (расслабляет сфинктер и убирает спазм);
- медикаментозная релаксация прямокишечного сфинктера с последующим иссечением трещины.
После операции пациент проходит курс реабилитации, в который входят физиотерапия и лекарственное лечение, облегченный режим труда и отдыха, диета2,4.
Профилактика анальных трещин
Для профилактики нужно правильно питаться, следить за состоянием кишечника и избегать запоров. Необходимо регулярно заниматься физкультурой, избегать слишком больших физических нагрузок, регулярно посещать проктолога и своевременно лечить появившиеся геморроидальные трещины. После лечения пациент обычно регулярно посещает врача в течение года2,4.
Источник
